Wykład - Cukrzyca - Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna
Wykład
Dobór badań laboratoryjnych w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej Copyright by dziku
Nazewnictwo i kryteria rozpoznania stanów hiperglikemicznych:
1. Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG – Impaired Fasting Glycaemia) - stan przedcukrzycowy, w
przedziale 100 – 125 mg/dL, wskazanie do wykonania doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) –
krzywa cukrowa
2. Upośledzona tolerancja glukozy (IGT – Impaired Glucose Tolerance) – glikemia w 120 min. OGTT w
przedziale 140 – 199 mg/dL
Glikemia – obecnośd glukozy we krwi
Glukozuria – obecnośd glukozy w moczu
Glikemia prawidłowa – prawidłowy poziom glukozy we krwi na czczo (3,5 – 5,5 mmol/L)
Glikemia - zakres wartości prawidłowych wg WHO:
1. Krew żylna:
3,30 – 5,00 mmol/L
60 – 95 mg/dL
2. Krew włośniczkowa:
3,60 – 5,50 mmol/L
65 – 100 mg/dL
3. Surowica lub osocze:
3,85 – 6,00 mmol/L
70 – 110 mg/dL
Jednostki glikemii:
1. mg/dL
2. mg/100 ml
3. mg%
4. mmol/L
Nietolerancja glukozy - gdy stężenie glukozy we krwi na czczo jest prawidłowe, ale w dwie godziny
po posiłku (lub po podaniu 75 g glukozy doustnie) jest podwyższone > 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
Badania laboratoryjne stosowane do wykrywania nietolerancji glukozy:
1. Poziom cukru (glukozy) we krwi na czczo
2. Poziom cukru (glukozy) we krwi 2 godz. po posiłku
3. Cukier w moczu
4. Ciała ketonowe w moczu
5. Poliuria
6. Mikroalbuminuria
7. Doustny test tolerancji glukozy (d.t.t.g.) – tzw. krzywa cukrowa
8. Insulina i peptyd C
9. Próba głodowa
10. Profil dobowy
11. Kwasica ketonowa
12. Hemoglobina glikowana
13. Fruktozamina
14. Hiperlipidemia
15. Autoprzeciwciała antyinsulinowe
Hipoglikemia – obniżony poziom glukozy we krwi < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L)
Hiperglikemia – podwyższony poziom glukozy we krwi > 110 mg/dL (> 6,0 mmol/L)
Przyczyny hipoglikemii:
1. Wrodzony hiperinsulinizm
2. Insulinoma – nowotwory wywodzące się z wysp trzustkowych
3. Przedawkowanie insuliny
4. Glikogenozy (niewydolnośd wątroby)
5. W zatruciach (wymioty)
6. W chorobach nerek (glikozuria kanalikowa)
7. W niedoczynności kory nadnerczy
8. W niedoczynności tarczycy (także zespoły poresekcyjne)
9. W błędnym pobraniu próbek do badania i zbyt długim transporcie do laboratorium (NaF
zapobiega glikolizie)
Przyczyny hiperglikemii:
1. Nietolerancja glukozy
2. Cukrzyca
Cukrzyca (Diabetes mellitus) - jest przewlekłą chorobą spowodowaną brakiem lub nieprawidłowym
działaniem hormonu nazywanego insuliną. Cukrzyca jest chorobą, która dotyczy wszystkich ras ludzi,
na wszystkich kontynentach. Może ujawnid się w każdym wieku, występuje także w świecie
zwierząt.
Przyczyny cukrzycy:
1. Skutek braku insuliny
2. Występowanie czynników działających przeciwstawnie do insuliny
Czynniki predysponujące do rozwoju cukrzycy:
1. Genetyczne defekty działania insuliny
2. Genetyczne defekty komórek β
3. Choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki
4. Zaburzenia endokrynne tarczycy i przysadki
5. Niektóre leki i związki chemiczne
Objawy kliniczne cukrzycy:
1. Wzmożone pragnienie
2. Zapach acetonu z ust
3. Poliuria
4. Osłabienie, sennośd (z powodu odwodnienia)
5. Zmniejszenie masy ciała (w cukrzycy typu 1)
6. Otyłośd (w typie 2)
7. Zmiany ropne na skórze
8. Stany zapalne narządów moczopłciowych
Objawy laboratoryjne cukrzycy:
1. Ewidentne – hiperglikemia na czczo i glukozuria
2. Utajone – hiperglikemia i glukozuria tylko po posiłkach oraz po doustnym obciążeniu glukozą
Laboratoryjna diagnostyka cukrzycy (rozpoznanie cukrzycy bez wskazania na typ):
1. Hiperglikemia na czczo > 120 mg/dL
2. Hiperglikemia 2 godz. po posiłku > 200 mg/dL
3. Profil dobowy – nieprawidłowy
4. Krzywa cukrowa – co najmniej dwa punkty nieprawidłowe
5. Glukoza i ciała ketonowe w moczu
6. Mikroalbuminuria (+)
7. Wskaźnik albuminowo–kreatyninowy – podwyższony
8. Hemoglobina glikowana > 7%
9. Fruktozamina – podwyższona
10. Insulina i C-peptyd – obniżone
11. Cholesterol całkowity – podwyższony
12. TG – podwyższone
13. Ch-LDL – podwyższony
Badania przesiewowe w cukrzycy:
- poziom glukozy na czczo
- badanie ogólne moczu
- glukoza z DZM
- białkomocz z DZM
- hemoglobina glikowana
- mikroalbuminuria
- klirens endogennej kreatyniny
- gospodarka lipidowa:
- cholesterol całkowity > 175 mg/dL (> 4,5 mmol/L)
- cholesterol LDL (podwyższony)
- HDL (obniżony)
Typy cukrzycy:
1. Cukrzyca insulino-zależna (typ 1) – wrodzona lub nabyta:
- o podłożu immunologicznym
- o podłożu genetycznym
2. Cukrzyca insulino-niezależna (typ 2) – nabyta
3. Cukrzyca ciężarnych
4. Cukrzyca idiopatyczna
Cukrzyca typu 1 (zwana także cukrzycą młodzieoczą, bądź insulinozależną) – wywołana jest
zniszczeniem komórek β trzustki, odpowiedzialnych za produkcje i wydzielanie insuliny i występuje
częściej u ludzi młodych i dzieci
Wskaźnikiem destrukcji komórek są autoprzeciwciała:
- skierowane przeciwko komórkom wysepek β trzustki (ICAs)
- skierowane przeciwko insulinie (IAAs)
- skierowane przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD65)
- skierowanie przeciwko fosfatazom tyrozynowym (IA-2 i IA-2β)
Objawy cukrzycy typu 1:
1. Hiperglikemia
2. Glukozuria z poliurią
3. Kwasica metaboliczna
4. Kwasica ketonowa
5. Ciała ketonowe w moczu – obecne
6. Autoprzeciwciała p/insulinie we krwi
7. HbA1, HbA1c – podwyższona
8. Fruktozamina – podwyższona
9. Insulina – brak
10. C-peptyd – brak
Cukrzyca typu 2 (cukrzyca insulinozależna dorosłych) - w tym rodzaju cukrzycy przyczyną
podwyższonego poziomu glukozy we krwi nie jest brak insuliny, ale jej nieprawidłowe działanie lub
opornośd na insulinę
- najczęściej cukrzycy typu 2 towarzyszy otyłośd oraz nadciśnienie tętnicze
- ten rodzaj cukrzycy występuje najczęściej u ludzi starszych
Objawy cukrzycy typu 2:
1. Długi okres utajenia
2. Otyłośd
3. Poliuria
4. Hiperglikemia nieznacznego stopnia
5. Insulinopornośd (opornośd na insulinę może ulec zmianie po redukcji masy ciała i w trakcie
leczenia)
6. Względny niedobór insuliny
7. Kwasica ketonowa
8. Hiperlipidemia
Zespół metaboliczny:
- jest to występowanie otyłości brzusznej, definiowanej jako obwód talii ≥ 80 cm u Europejek i ≥ 94
cm u Europejczyków oraz 2 z 4 następujących czynników:
1. Zwiększone stężenie triglicerydów > 150 mg/dL lub leczenie hipertriglicerydemii
2. Zmniejszone stężenie HDL < 40 mg/dL u mężczyzn i < 50 mg/dL u kobiet lub leczenie
tego zaburzenia
3. Ciśnienie tętnicze ≥ 130/85 mmHg
4. Glikemia na czczo > 100 mg/dL lub cukrzyca typu 2
Cukrzyca ciężarnych - po raz pierwszy rozpoznana w ciąży i występuje do momentu urodzenia
dziecka
Objawy cukrzycy ciężarnych:
1. Wzmożone pragnienie
2. Poliuria z glukozurią
3. Wzmożony apetyt
4. Szybkie przybieranie na wadze (otyłośd)
5. Obrzęki
6. Duża ciąża (duży płód)
7. Zmiany skórne
8. Swędzenie narządów moczopłciowych
Laboratoryjna diagnostyka cukrzycy ciężarnych:
Test przesiewowy – pomiar glukozy w surowicy krwi na czczo wykonuje się u wszystkich kobiet w
ciąży przy okazji pierwszej wizyty u ginekologa. Test może byd wykonany o każdej porze dnia
zarówno u kobiet będących na czczo jak i po posiłku.
Wykonanie testu – polega na doustnym podaniu 50 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody i
wypiciu w ciągu 5 min. Pomiar stężenia glukozy wykonany po 1 godz.
Test diagnostyczny – test diagnostyczny stosujemy kiedy test przesiewowy jest dodatni
Wykonanie testu - przez 3 dni stosowad nieograniczoną dietę zawierającą minimum 150 g
węglowodanów na dobę przy normalnej aktywności fizycznej. Test wykonad na czczo:
75 g glukozy rozpuścid w 300 ml wody i wypid w ciągu 5 min.
Rozpoznanie cukrzycy ciężarnej:
Test przesiewowy dodatni – tzn. > 180 mg% w pierwszej godzinie po doustnym obciążeniu 50 g
glukozy
Test diagnostyczny dodatni – tzn. gdy przynajmniej jedna wartośd glikemii przekracza podane
normy:
- 105 mg/dL na czczo
- 180 mg/dL po 1 godz.
- 140 mg/dL po 2 godz.
Cukrzyca idiopatyczna:
- charakteryzuje się niskim poziomem insuliny oraz skłonnością do kwasicy ketonowej (przy braku
dowodów na obecnośd podłoża autoimmunologicznego)
- często występuje jako choroba dziedziczna
- nie stwierdzono powiązao z układem HLA
Doustny test tolerancji glukozy (OGTT) – pomiar glikemii na czczo, a następnie po 1 godz. i po 2
godz. po spożyciu 75 g glukozy
Norma: do 140 mg/dL po 2 godz.
Test dożylnego obciążenia glukoza – pomiar glikemii na czczo, podanie 0,33 g glukozy/kg m.c., a
następnie oznaczenie glikemii po 3, 5, 10, 15 i 30 min.
Wskazanie do wykonania OGTT:
- graniczne wartości glikemii na czczo
- cechy zespołu metabolicznego
- glikozuria bez hiperglikemii
- podejrzenie poposiłkowej hipoglikemii reaktywnej
- przewlekłe zakażenie skórne
- powikłania ciąży o niejasnej etiologii (poronienie, masa urodzeniowa powyżej 4,5 kg)
- niewyjaśniona neuropatia, retinopatia
Przeciwwskazania do wykonania OGTT:
- objawowa cukrzyca
- ketonuria bez glukozurii
- zaburzenia jelitowe: zespół złego wchłania, biegunka, wrzód żołądka i dwunastnicy, marskośd
wątroby
- zaburzenia pozajelitowe: hipokaliemia, hipomagnezemia, nadczynnośd tarczycy, mocznica,
gorączka, ciąża
Przygotowanie pacjenta do d.t.t.g. (krzywej cukrowej):
- nie zmieniad diety
- normalna aktywnośd fizyczna
- odstawid leki
- badanie wykonad rano na czczo (po 12h przerwie od ostatniego posiłku oraz przespanej nocy)
- w przeddzieo nie należy pid alkoholu
Wykonanie krzywej cukrowej:
- pobrad krew żylną na czczo
- rozpuścid glukozę w 300 ml wody (75 g - dorośli, dzieci - 1,75 g/kg m.c., ale nie więcej niż 75g)
- roztwór glukozy należy wypid w ciągu 5 min.
- po wypiciu glukozy pacjent pozostaje w spoczynku w pozycji siedzącej
- pobrad krew po 1 godz. i po 2 godz.
- oznaczyd stężenie glukozy we wszystkich 3 próbkach
- wykreślid krzywą cukrową
Interpretacja wyników – 2 godz. po obciążeniu glukozą:
1. Normalna tolerancja glukozy: < 140 mg/dL (< 7,8 mmol/L)
2. Obniżona tolerancja glukozy: 140 – 200 mg/dL (7,8 – 11 mmol/L)
3. Cukrzyca: > 200 mg/dL (> 11 mmol/L)
Insulina i peptyd C:
- proinsulina jest rozszczepiana na insulinę i peptyd C
- wydzielanie insuliny jest stymulowane przez glukozę, a hamowane przez głodzenie
- w wyspiakach trzustki występuje autonomiczne wydzielenie insuliny, utrzymujące się również w
okresie głodzenia oraz najczęściej prowadzące do objawowej hipoglikemii
- wskazania do oznaczenia: podejrzenie insulinoma i hipoglikemii pozornej
- materiał do badania: surowica (krew pobrad po 12 godz. na czczo)
- zakres normy insuliny i peptydu C: w zależności od stosowanej metody
Insulina, peptyd C – interpretacja wyników:
- stężenia insuliny i peptydu C zachowują się biologicznie tak samo, a różnice w stężeniu zależą od
różnych czasów ich półtrwania
- ocena stężenia obu parametrów może byd prowadzona tylko w odniesieniu do stężenia glukozy we
krwi
- chorzy z cukrzycą typu 2 mają najczęściej opornośd na insulinę z hiperglikemią
Próba głodowa:
- w stanie zdrowia spadek stężenia glukozy we krwi wywołany głodzeniem prowadzi do
zahamowania wydzielania insuliny
- przy autonomicznym (ekotopowym) wydzielaniu insuliny jej stężenie pozostaje nieadekwatnie
wysokie mimo niskiej glikemii
- na wynik badania ma wpływ opróżnianie żołądkowe, jelitowe, wchłanianie glukozy i funkcja
wątroby
Wskazania:
- samoistna glikemia (gdy wartości glikemii na czczo, insuliny i peptydu C są graniczne)
- podejrzenie insulinoma
- podejrzenie hipoglikemii pozornej
Profile dobowe:
1.Fizjologiczny:
- rano na czczo
- w ciągu dnia przed każdym głównym posiłkiem
- 120 min. po każdym głównym posiłku
- przed snem
- 24:00
- 3:30
2. Regularny:
- 6:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 2:00
Cukrzyca niewyrównana - objawy:
- apatia
- sennośd
- odwodnienie
- hiperwentylacja płuc
- niskie ciśnienie tętnicze krwi
- bóle brzucha
- kwasica ketonowa
- oddech o zapachu acetonu
Rozpoznanie kwasicy ketonowej:
- hiperglikemia
- wysokie stężenia Na+ i K+
- równowaga kwasowo-zasadowa, z niskim stęż. HCO3- podwyższony poziom mocznika
- kreatynina – nieznacznie podwyższona
- ciała ketonowe – obecne w moczu
- morfologia krwi – leukocytoza
Hemoglobina glikowana – retrospektywny wskaźnik glikemii – ponieważ błona komórkowa
erytrocytu jest przepuszczalna dla glukozy, to stężenie HbA1 odzwierciedla stężenie glukozy we krwi
w ciągu poprzednich 120 dni (czas życia erytrocytów)
Hemoglobina glikowana HbA1 – połączenie glukozy z wolnymi grupami aminowymi globiny (norma:
5-7 %)
Hemoglobina glikowana HbA1c – powstająca przez połączenie glukozy do N-koocowej grupy
aminowej łaocucha β–globiny, posiada wyższą wartośd diagnostyczną (norma: 4-6 %)
HbA1 – oznaczenie:
Materiał do badao:
- krew żylna pobrana na EDTA lub heparynę
- krew włośniczkowa – kapilary lub próbówki zawierające odczynnik hemolizujący
- badanie wykonad w świeżo pobranej próbce krwi lub przechowad w + 4⁰C (nie dłużej niż
tydzieo), pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania
Zakres normy: 5-7 %
Wskazania do oznaczania: cukrzyca niewyrównana
Interpretacja wyników HbA1:
Norma: 5-7 %
- norma/cukrzyca wyrównania: 6-8 %
- cukrzyca dobrze wyrównana: 8-10 %
- częściowo wyrównana: 10-12 %
- niewyrównana > 12 %
HbA1 – czynniki interferujące:
- obecnośd we krwi tzw. pre-HbA1
- niedokrwistośd hemolityczna, hemoglobinopatie
- niewydolnośd nerek, mocznica
- niektóre leki, alkohol
- hiperbilirubinemia
Fruktozamina – białka glikozylowane osocza (albumina: T1/2= 2 tygodnie, IgG)
Materiał do badao: surowica
Zakres normy: 200 – 285 µmol/L
Wskazania do oznaczania:
- u kobiet ciężarnych z cukrzycą
- u pacjentów z niestabilnym przebiegiem cukrzycy
- u pacjentów z zółtaczką hemolityczną
Śpiączka cukrzycowa:
- hiperglikemiczna - skutek kwasicy i ketonemii - wysokiego poziomu ciał ketonowych we krwi, jest
to zatrucie zagrażające życiu
- hipoglikemiczna - następstwo znacznego spadku stężenia glukozy we krwi, np. po przedawkowaniu
insuliny
Osoby z grupy wysokiego ryzyka:
- pacjenci z nadwagą (BMI > 25)
- osoby z cukrzycą występującą w rodzinie
- u osób mało aktywnych fizycznie
- z epizodem glikemii na czczo
- u osób z przebytą cukrzycą w czasie ciąży
- z nadciśnieniem tętniczym > 140/90 mmHg
- z hiperlipidemią TG > 250 mg/dL