WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1 farmakologia UKŁAD AUTONOMICZNY RECEPTORY – Białka w: błonie komórkowej (łączy się z nimi większość hormonów, neuroprzekaźników i leków), cytoplazmie komórki (łączą się z nimi hormony sterydowe), jądrze komórkowym (łączą się z nimi hormony tarczycy) W wyniku pobudzenia receptora dochodzi do zmian w komórce: zmiana przepuszczalności kanałów jonowych m.in. dla Na, K, Ca; aktywacja lub dezaktywacja enzymów komórkowych katalizujących procesy metaboliczne w komórce; synteza aminokwasów i białek w jądrze komórkowym. RODZAJE SUBSTANCJI łączących się z receptorem: AGONIŚCI / ANTAGONISCI (blokery, inhibitory) Agoniści – duże powinowactwo do receptora i duża aktywność wewnętrzna Antagoniści- duże powinowactwo, mała aktywność wewnętrzna Ale: beta-bloker z własną aktywnością wewnętrzną – acebutolol (mniej korzystny w chorobie wieńcowej niż beta-blokery bez własnej aktywności wewnętrznej, ponieważ w chorobie wieńcowej i zawale serca dążymy do zmniejszenia obciążenia serca pracą, aby sercu wystarczało zmniejszone ukrwienie jakie ma miejsce w chorobie niedokrwiennej; beta bloker z własną aktywnością pobudza serce do pracy) PODZIAŁ UKŁADU NERWOWEGO Ośrodkowy i obwodowy (somatyczny i autonomiczny=wegetatywny) UKŁAD AUTONOMICZNY: Współczulny=adrenergiczny=sympatyczny Przywspółczulny=cholinergiczny=parasympatyczny Współczulny: ośrodki w rdzeniu kręgowym (Th1-L3), nerw przedzwojowy (krótki), zwój pnia współczulnego położony wzdłuż kręgosłupa, nerw pozazwojowy (długi) Przywspółczulny: ośrodki w pniu mózgu (dla nerwów czaszkowych) i w rdzeniu kręgowym (S1-S4), nerw przedzwojowy (długi), zwój (zwoje przywspółczulne leżą w pobliżu unerwianych narządów), nerw pozazwojowy (krótki) Połączenie nerwu przedzwojowego z pozazwojowym w zwoju: neuroprzekaźnik Acetylocholina ; receptory N i M Połączenie nerwu pozazwojowego z komórką efektorową (komórka mięśnia gładkiego, komórka gruczołowa itp.) : neuroprzekaźnik w układzie współczulnym – Noradrenalina, w ukł. przywspółczulnym – Acetylocholina (receptor M) Nerwy pozazwojowe dochodzą do narządów wewnętrznych , mięśni gładkich, naczyń krwionośnych, serca, gruczołów. ADRENALINA – siła działania : β2 > β1 > α2 > α1 (działanie na serce>na naczynia) NORADRENALINA - siła działania : α1 > α2 > β1 > β2 (działanie na naczynia>na serce) Adrenalina (1:1000) – drogi podania w reanimacji: i.v. (1mg), dotchawiczo (do rurki intubacyjnej) (2-3mg w 10 ml 0.9%NaCl), ewentualnie w innych sytuacjach (np. wstrząs anafilaktyczny): s.c., i.m. 1 WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1 farmakologia LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD AUTONOMICZNY SYMPATYKOMIMETYKI=ADRENOMIMETYKI (pobudzają ukł. współczulny) SYMPATYKOLITYKI=ADRENOLITYKI (hamują ukł. współczulny) PARASYMPATYKOMIMETYKI=CHOLINOMIMETYKI (pobudzają ukł. przywspółcz.) PARASYMPATYKOLITYKI=CHOLINOLITYKI (hamują ukł. przywspółczulny) Zjawisko up regulation i down regulation dotyczące receptorów – naturalną reakcją organizmu na blokowanie receptorów jest zwiększenie ich liczby aby zachować czynność narządu; reakcją na stymulację jest zmniejszanie receptorów aby tą stymulację zmniejszyć, (up regulation - znaczenie przy odstawianiu beta-blokerów!: w wyniku stosowania beta blokerów dochodzi w sercu do zwiększenia ilości receptorów beta; w chwili nagłego odstawienia leków z tej grupy dochodzi do nadmiernej stymulacji współczulnej co u pacjenta z chorobą wieńcową może doprowadzić do niedokrwienia serca lub nawet zawału; aby tego uniknąć należy leki te odstawiać stopniowo) (down regulation – znaczenie przy stosowaniu np. beta-mimetyków bez sterydów wziewnych w astmie: stosowanie samych beta mimetyków długodziałających prowadzi do zmniejszenia liczby receptorów beta2 w drogach oskrzelowych co wymaga stosowania większych dawek tych leków bo dotychczasowe przestają być skuteczne; aby tego uniknąć należy jednocześnie stosować sterydy wziewne, które zapobiegają zjawisku down regulation). ADRENOMIMETYK : efedryna, pseudoefedryna. Uwalnia NA (noradrenalinę); pobudza receptory α i β. Pobudza cun (centralny układ nerwowy); stosowana m.in.w leczeniu narkolepsji; obkurcza naczynia krwionośne (np. w lekach stosowanych w katarze, zapaleniu zatok). Amfetamina, kokaina : zwiększają uwalnianie NA i D (dopaminy). Uzależniają. Dopamina jest neuroprzekaźnikiem w cun, w tzw. układzie nagrody warunkującym poczucie szczęścia. Amfetamina: amina sympatykomimetyczna pobudzająca pośrednio układ współczulny. Pobudza zwłaszcza korę mózgową, ośrodek oddechowy i naczynioruchowy, zmniejsza zmęczenie i odczuwanie głodu, poprawia nastrój, poprawia koncentrację. Objawy zatrucia: bóle i zawroty głowy, bezsenność, przyspieszenie mowy, rozszerzenie źrenic, drżenia mięśniowe, pobudzenie psychoruchowe, halucynacje, wymioty, biegunka, tachykardia, arytmia, bladość, potliwość. W silnym zatruciu utrata przytomności, drgawki, spadek ciśnienia i zgon (porażenie ośrodka oddechowego). Do kilku godzin od zatrucia należy wykonać płukanie żołądka lub sprowokować wymioty, potem podać węgiel aktywowany (1g/kg m.c.); można podać np. benzodiazepiny (np. diazepam Relanium) w celu zniesienia objawów z cun (centralny układ nerwowy). Układ współczulny warunkuje pobudzenie cun i dobry nastrój. Działania uboczne beta-blokerów przenikających do cun (propranolol) – depresja. UKŁAD WSPÓŁCZULNY – AKTYWACJA, MOBILIZACJA, WYSIŁEK, EMOCJE, WYDATKOWANIE ENERGII. Aminy katecholowe: adrenalina, noradrenalina, dopamina – produkowane w neuronach i rdzeniu nadnerczy (D→NA→A). Epinefryna to odpowiednik adrenaliny produkowany syntetycznie. UKŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY – SPOCZYNEK, REGENERACJA, GROMADZENIE ENERGII. Acetylocholina – produkowana w neuronach. 2 WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1 farmakologia ADRENALINA (Epinefryna), NORADRENALINA (Norepinefryna, preparat Levonor): złożone działanie: Podnosi ciśnienie przez skurcz naczyń (rec. α) i stymulację serca (rec. β1) Obniża ciśnienie przez odruch z baroreceptorów w zatoce szyjnej (wzrost ciśnienia → odruch z baroreceptorów przez cun i nerw błędny → rozkurcz naczyń i zwolnienie rytmu serca) oraz przez pobudzenie rec. β2 w naczyniach i rec. α2 presynaptycznych. W sumie przyspieszają skurcze serca i zwiększają ich siłę oraz podnoszą ciśnienie. Dawki: w pompie: epinefryna 1-2µg/min podnosi ciśnienie, 4µg/min przyspiesza rytm serca i zwiększa siłę skurczu, stosowana też w większych dawkach; norepinefryna 210µg/min zwiększa ciśnienie, przyspiesza rytm i zwiększa siłę skurczów serca. Oba leki mogą pogarszać przepływ nerkowy oraz spowodować niedokrwienie tkanek i narządów. Ich okres półtrwania to ok. 1-2 min. DOPAMINA (jej syntetyczna pochodna to DOBUTAMINA, która jednak nie pobudza układu współczulnego ale stymuluje rec. β1): poprawiają kurczliwość serca bez nadmiernego przyspieszenia rytmu, poprawiają przepływ wieńcowy a dopamina nerkowy, zmniejszają opór obwodowy (naczyń tętniczych) - stosowane razem poprawiają wydolność serca przy utrzymaniu ciśnienia tętniczego i zapewniają dobry przepływ nerkowy co zapobiega niewydolności nerek. Stosowane gdy trzeba zwiększyć siłę skurczów serca bez przyspieszania rytmu i gwałtownego podnoszenia ciśnienia tętniczego (czyli przy ciśnieniu nie mniejszym niż 80-90mmHg). Dawki: w pompie: dobutamina 2-7µg/kg/min i więcej aby trochę zwiększać ciśnienie tętnicze, dopamina 2-4µg/kg/min zwiększa przepływ nerkowy (>5µg/kg/min przyspiesza rytm serca i podnosi ciśnienie). Okres półtrwania tych leków jest b. krótki (ok. 2 min; max efekt po 10 min od podania i.v.) więc dawkę zmienia się na bieżąco obserwując stan kliniczny chorego (tętno, ciśnienie…). UKŁAD WSPÓŁCZULNY RECEPTORY α α1 – naczynia; mięśnie gładkie prostaty i szyi pęcherza moczowego - skurcz α2 – autoreceptor w błonie presynaptycznej (zakończenie nerwu pozazwojowego); jego pobudzenie zmniejsza wydzielanie NA czyli w efekcie hamuje działanie układu współczulnego Selektywni agoniści rec. α1 → skurcz naczyń Substancje farmakologiczne: ksylometazolina (Xylogel), oksymetazolina (Nasivin, Afrin), nafazolina (Oculosan), tetryzolina stosowane w kroplach obkurczających naczynia w błonie śluzowej nosa oraz naczynia spojówek. Fenylefryna stosowana w tabletkach (leki podnoszące ciśnienie oraz stosowane w katarze np. Coldrex). Działania uboczne: ↑ RR. Ostrożnie w NT, chorobie wieńcowej, zwężeniu naczyń obwodowych!. Selektywni agoniści rec. α2 – klonidyna – zmniejsza wydzielanie NA z neuronów → ↓ HR (heart rate – rytm serca) i RR (ciśnienie tętnicze). Nie wolno nagle odstawiać (down regulation rec. α2). Rzadko stosowana z powodu silnych działań ubocznych. Antagoniści rec α1 : prazosyna, doksazosyna, terazosyna; stosowane w NT (nadciśnieniu tętniczym) i BPH (łagodnym rozroście prostaty) z utrudnionym oddawaniem moczu. Podajemy wieczorem, zaczynamy od małych dawek bo leki te mogą wywołać nagły ↓ RR. 3 WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1 farmakologia Antagoniści α1, α2 - fentolamina ( (-)α1; (-) α2 → ↑NA → (+) rec β1, β2) ostatecznie przeważa działanie rozkurczające naczynia (blok rec. α1) – lek stosowany dożylnie lub domięśniowo w celu obniżenia RR w guzie chromochłonnym rdzenia nadnerczy. RECEPTORY β β1 – serce β2 - naczynia, oskrzela, macica β3 – tkanka tłuszczowa Serce β1 > β2 (↑HR) β2 – rozkurcz naczyń, rozszerzenie oskrzeli, rozkurcz macicy β1 i β2 agonista - izoprenalina, orcyprenalina; stosowane w ataku astmy i w reanimacji (↑RR) β1 agonista – dobutamina stosowana w ostrej niewydolności serca; zwiększa siłę skurczu serca i nieznacznie przyspiesza rytm serca, nie wpływa na RR. β2 agoniści – stosowane w astmie (najczęściej wziewnie poza Salbutamolem, który ma też postać syropu i tabletek): krótkodziałający (szybki początek działania i krótki czas działania, stosowane doraźnie w napadzie duszności): salbutamol (Salbutamol, Ventolin), fenoterol (Berotec, Berodual), długodziałający (różnie długi początek działania, stosowane regularnie 2 razy dziennie): formoterol (Foradil, Zafiron, Oxis), salmeterol (Serevent); - fenoterol (tabletki) w zagrażającym przedwczesnym porodzie. DZIAŁANIE β2 agonistów: rozkurcz oskrzeli i macicy. Działania uboczne: ↑ HR, arytmia, kołatanie serca, drżenie mięśniowe. β antagoniści (beta-blokery): Nieselektywni (β1 i β2 antagoniści) (propranolol). Kardioselektywni (β1 antagoniści) (metoprolol, acebutolol, bisoprolol, atenolol). Acebutolol – z aktywnością wewnętrzną. Stosowane w NT, zaburzeniach rytmu serca, jaskrze, nadczynności tarczycy, chorobie niedokrwiennej serca (chorobie wieńcowej); u każdego pacjenta po zawale serca. DZIAŁANIE (blokowanie rec. β1): zwolnienie HR, zmniejszenie kurczliwości serca, ↓ RR. Działania uboczne (blokowanie rec. β2) : skurcz oskrzeli, skurcz naczyń obwodowych (niedokrwienie np. kończyn), skurcze macicy. Działania uboczne: rzadkoskurcz, zaburzenia przewodzenia w sercu, ↓ RR, skurcz oskrzeli, impotencja, pogorszenie nastroju. Przeciwwskazania: bradykardia, blok przewodzenia w sercu, chromanie przestankowe, astma, depresja. Złożone blokery układu współczulnego – α1, β1 antagoniści – Labetalol, Carvedilol (zastosowanie jak beta blokery ale mniej działań ubocznych). Astma – generalnie beta-blokery przeciwwskazane, ewentualnie lepsze beta-blokery kardioselektywne. Angina Prinzmetala (skurcz naczyń wieńcowych) – beta-blokery przeciwwskazane bo blokują rozkurczowe działanie rec. β2. Pheochromocytoma (guz chromochłonny) – wyrzut adrenaliny z nadnerczy → stymulacja rec α i β. Beta-bloker nieskuteczny. Leczenie: fentolamina (α1 α2 antagonista). Blok przewodzenia w sercu – leczenie: atropina (0.5-1mg jednorazowo do dawki łącznej 3mg), orcyprenalina, izoprenalina. 4