Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości Prevention
advertisement
PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(1):15-28 artykuł przeglądowy review article Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości Prewention and management in delirium Tadeusz Parnowski II Klinika Psychiatryczna IPiN Słowa kluczowe: zaburzenia świadomości, czynniki ryzyka, LPPIG, LPPIIG Key words: delirium, risk factors, Ist and IInd generation antipsychotics Streszczenie Zaburzenia świadomości definiowane są jako przejściowo występujące stany zaburzeń procesów poznawczych i uwagi. Stwierdza się je u ok. 30% chorych hospitalizowanych i związane są ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością, przedłużeniem hospitalizacji i późniejszym pogorszeniem stanu funkcji poznawczych. Zaburzenia świadomości mogą występować w każdym wieku, a czynnikami predysponującymi do ich wystąpienia jest spektrum poważnych chorób somatycznych i o.u.n. Do najczęstszych czynników ryzyka zab. świadomości należą: nasilone infekcje, niepożądane objawy polekowe, wpływ leków na o.u.n., zabiegi chirurgiczne i zaawansowany wiek (np. powyżej 75. r.ż.), szczególnie gdy towarzyszy im niesprawność funkcji poznawczych. Neurofizjologiczny mechanizm zab. świadomości nie jest do końca znany; dowody wskazują na obecność deficytów neuroprzekaźnictwa cholinergicznego. W próbach leczenia zab. świadomości rozważa się różne metody oddziaływań, włączając stosowanie oddziaływań behawioralnych,stosowanie benzodiazepin i neuroleptyków. W ostatnim przeglądzie badań Cochrane’a stwierdzono brak standaryzacji i poprawności metodologicznej w przeprowadzanych badaniach, a także nie stwierdzono istotnego wpływu oddziaływań wielodyscyplinarnych na zmianę przebiegu zab. świadomości u chorych. Z leków przeciwpsychotycznych najczęściej stosowany był haloperidol. W zab. świadomości spowodowanych odstawieniem alkoholu stosowane były także benzodiazepiny, lecz z powodu depresyjnego działania na o.u.n., nie mogą być zalecane jako bezpieczne leki I rzutu. Ostatnio ukazują się wyniki badań wskazujące, że z powodu mniejszego ryzyka objawów niepożądanych niż po haloperidolu, leki przeciwpsychotyczne II generacji – risperidon, kwetiapina i olanzapina mogą być efektywną alternatywą leczenia, jednak nadal brak jest badań kontrolowanych. Z powodu braku systematycznych i długotrwałych badań brak jest zaleceń co do sposobów prewencji i leczenia zab. świadomości. W zaleceniach postępowania leczenie zaburzeń świadomości związane jest z wpływem na wyzwalające je przyczyny, np. zabiegi operacyjne,zespoły abstynencyjne lub stany zatruć. PGP 94 Adres do korespondencji: doc. dr hab. med. Tadeusz Parnowski II Klinika Psychiatryczna Instytut Psychiatrii i Neurologii [email protected] Copyright © 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego 16 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości Summary Delirium is defined as temporal acute impairment in consciousness and cognition, cognitive impairment and attention,and is one of the most frequent symptoms of diseases in the elderly(30%). Delirium is present in any age,and the most frequently is due to physical disease and CNS impairment. The most frequent predisposing factors are infections, side effects, chirurgical operations and age over 75. Neurophysiological mechanism is not well known; it is possible neurotransmitter system deficiency. Management of delirium include behavioural approach,benzodiazepines and neuroleptics. Although haloperidol and benzodiazepines are still in use, it seems, second generation antipsychotics are more safe due to unwanted effects profile. Because of lack of longitudinal studies there is no strict guidelines, how to prevent and treat this syndrome. I. Definicja Zaburzenia świadomości są zbyt rzadko rozpoznawanymi zaburzeniami psychicznymi, mogą występować w każdym wieku, ale szczególnie często u chorych starszych. W wieku podeszłym mogą być objawem choroby układowej lub zaburzeń spowodowanych chorobą mózgu i/lub toksycznym wpływem leków (zwłaszcza antycholinergicznych), co może być sygnałem niekorzystnego rokowania. Wystąpienie zaburzeń świadomości u chorych hospitalizowanych pogarsza możliwość leczenia choroby podstawowej, zaburza funkcjonowanie oddziału i powoduje powstawanie komplikacji prawno-etycznych. Kryteria diagnostyczne zaburzeń świadomości uwzględniają: • przymglenie świadomości ze zmniejszeniem możliwości rozpoznawania otoczenia oraz ze zmniejszoną możliwością do skupienia, trwałości i zwiększonej przerzutowości uwagi, • zaburzenia procesów poznawczych dotyczących pamięci, orientacji, mowy; objawy te nie są uzasadnione wcześniej występującymi zaburzeniami (np.otępieniem), • zaburzenia psychoruchowe, • zaburzenia rytmów biologicznych, • nagły początek objawów i zmienność w ciągu doby [1, 2]. Zaburzenia świadomości występują u ok. 15-20% chorych przyjmowanych do szpitali; częściej występują u chorych z wcześniejszą obecnością zaburzeń funkcji poznawczych, u 25-65% chorych leczonych chirurgicznie i aż u 80% chorych przebywających w oddziałach intensywnej terapii [3]. Dokładna ocena częstości występowania zab. świadomości jest trudna z powodu zmienności występowania, nasilenia i odmiennych obrazów klinicznych. Szczególnie brak jest precyzyjnych danych dotyczących częstości występowania zaburzeń świadomości w otępieniu, co jest istotne w kontekście gorszego rokowania i zwiększonej śmiertelności [4]. Gdy w kryteriach diagnostycznych uwzględnia się obecność przymglenia i zaburzenia uwagi (zgodnie z sugestiami ICD-10 i DSM-IV) oraz dokonuje się analizy różnicowej z otępieniem, rzetelność i trafność rozpoznania znacząco wzrasta. Dlatego w rozpoznawaniu zaburzeń świadomości postuluje się uwzględnianie różnych kryteriów diagnostycznych [5]. II. Czynniki ryzyka Dla wystąpienia zaburzeń świadomości charakterystyczna jest duża ilość czynników ryzyka. W sytuacjach typowych czynniki predysponujące i wyzwalające współwystępują, co łącznie z licznymi dodatkowymi czynnikami wzmacniającymi ich działanie wpływa na przebieg i nasilenia zaburzeń świadomości. Obecność 2-6 czynników jest wystarczająca do wyzwolenia zaburzeń świadomości. Dane o ilości i nasileniu czynników są więc istotne do oceny ryzyka wystąpienia zab. świadomości; czynniki ryzyka tworzą powiązania pomiędzy specyficznymi stanami/cechami pacjenta, czynnikami farmakologicznymi 17 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości i środowiskowymi. Do najsilniejszych należy wiek, wcześniej występujące zaburzenia procesów poznawczych, nasilona współchorobowość, stosowanie leczenia; związek pomiędzy tymi czynnikami jest interakcyjny – istotna więc jest początkowa liczba czynników ryzyka [6]. Mimo że wiele czynników ryzyka związanych jest ze stanem chorego, niektóre z nich mogą być modyfikowane w celu zapobieżenia wystąpieniu zab. świadomości. Dotyczy to głównie stosowania leków. Wskazania do leczenia występują u ok. 20-40% chorych, a większość przepisywanych leków może wyzwolić zaburzenia świadomości, szczególnie dotyczy to pochodnych benzodiazepin, leków narkotycznych i leków z działaniem antycholinergicznym (leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki). W leczeniu depresji z lękiem, zaburzeń snu, przewlekłego zespołu lękowego za wystąpienie zab. świadomości odpowiedzialne są metabolity leków z działaniem antycholinergicznym, szczególnie ma to istotne znaczenie u chorych w wieku podeszłym. Działaniem antycholinergicznym charakteryzują się nie tylko leki psychotropowe,ale także leki stosowane często u chorych z chorobami somatycznymi, jak np. m.in. teofilina, digoksyna, warfaryna [7]. Wśród wielu czynników związanych z ogólnym stanem zdrowia poprawa w zakresie deficytów zmysłowych, aktywizacja, zmniejszenie zaburzeń snu, nawodnienie i zmniejszenie zaburzeń procesów poznawczych zmniejsza nasilenie zaburzeń świadomości i czas trwania [8]. Do szczególnie istotnych czynników ryzyka wystąpienia zaburzenia świadomości w wieku podeszłym należą zaburzenia procesów poznawczych. Chociaż ogólna charakterystyka kliniczna zaburzeń świadomości współwystępujących z otępieniem jest podobna do występującej w młodszym wieku, to jednak zaburzenia świadomości występują częściej z pobudzeniem psychoruchowym i większą dezorientacją [9]. Wystąpienie zaburzeń świadomości u chorych z otępieniem jest niezależnym czynnikiem, który znacząco pogarsza procesy poznawcze i możliwość funkcjonowania [10]. Podsumowanie czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń świadomości znajduje się w tabeli 1. Wyniki badań wskazują na obecność dużych trudności w diagnostyce zaburzeń świadomości oraz niejasności dotyczące rokowania. W badaniu 460 chorych w wieku powyżej 70. r.ż. u 39% chorych stwierdzono poprawę procesów poznawczych i jasną świadomość, mimo, że w pierwszym badaniu u 80% chorych nie rozpoznano zaburzeń świadomości, a u 81% nie stwierdzono otępienia. Czynnikami predyktywnymi dla przejściowych zaburzeń poznawczych były: wyższe wykształcenie, dysfunkcja procesów poznawczych przed hospitalizacją i większe nasilenie zaburzeń. Wnioski z tego badania wskazują, że często u chorych występuje stan nie spełniający kryteriów ani otępienia, ani zaburzeń świadomości. Stan ten w ciągu roku ulega poprawie [11].Także w badaniu przeprowadzonym w hospicjum u 299 chorych w średnim wieku 78 lat, przebywających z powodu choroby nowotworowej, stwierdzono, że zaburzenia świadomości występowały u 50% chorych, a u 36% ich nasilenie utrudniało możliwości samodzielnego funkcjonowania chorego. Jednak tylko 14% z badanej grupy chorych spełniało kryteria rozpoznania zaburzeń świadomości [12]. Próbą zwiększenia trafności rozpoznań jest porównanie definicji zaburzeń świadomości w różnych systemach klasyfikacyjnych – najrzadziej rozpoznanie to stawia się na podstawie ICD-10, najczęściej – zgodnie z klasyfikacją DSM-IV. Jednak zgodnie z tą klasyfikacją, niestety, można rozpoznawać zaburzenia świadomości także u chorych z jasną świadomością [13]. Problemem kryteriów klinicznych rozpoznawania zaburzeń świadomości jest więc niewystarczająca specyficzność i czułość. Szczególnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym jest wystąpienie zaburzeń świadomości po operacjach, zarówno dotyczących klatki piersiowej,jamy brzusznej i układu kostnego (zwłaszcza kości udowej) [14]. W badaniu Marcantonio i wsp. u 41% chorych hospitalizowanych z powodu złamania kości udowej po przyjęciu do szpitala wystąpiły zaburzenia świadomości, stopniowo liczba chorych z zaburzeniami świadomości zmniejszała się do 6% po 6 miesiącach. Czynnikami ryzyka wystąpienia zaburzeń świadomości była obecność nieprawidłowych procesów poznawczych przed złamaniem, wiek powyżej 80. r.ż., upośledzenie codziennej aktywności i obecność chorób somatycznych. Czas trwania zaburzeń świadomości był czynnikiem odpowiedzialnym za rokowanie po 6 miesiącach [15]. 18 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości Tabela.1. Czynniki ryzyka zaburzeń świadomości. Table 1. Risk factors. Czynniki związane z chorym 1. Indywidualne: a. wiek b. obecność wcześniejszego deficytu zab. procesów poznawczych c. znaczna współchorobowość d. wcześniej występujące zab. świadomości e. osobowość przedchorobowa 2. okołooperacyjne: I. przebieg okresu pooperacyjnego II. rodzaj operacji (np. operacja kości udowej) III. nagłość operacji IV. czas trwania operacji 3. stany szczególne: I. odparzenia; AIDS; złamania: hipoksemia; niewydolność układowa; infekcje II. zab. metaboliczne, np. hipoalbuminemia, odwodnienie Czynniki farmakologiczne 4. Leczenie wieloma lekami 5. Uzależnienie od leków lub alkoholu 6. Stosowanie leków psychoaktywnych lub alkoholu 7. Szczególne leki powodujące problemy I. Benzodiazepiny II. Leki antycholinergiczne III. Narkotyki 8. Czynniki środowiskowe 9. Nasilone zaburzenia odbioru czuciowego np. hipotermia 10. Deficyty w zakresie słuchu lub widzenia 11. Brak ruchu lub obniżenie aktywności 12. Izolacja społeczna 13. Nowe środowisko 14. Stres Wyniki badań dotyczących obecności predykcyjnych czynników ryzyka przed operacją analizował Litaker i wsp. [16] w grupie 500 chorych po 50. r.ż. poddanych dużym operacjom. W zależności od nasilenia czynników ryzyka (BWD) częstość występowania zaburzeń świadomości wynosiła od 11-35% chorych. W ocenie ryzyka zastosowano system ważenia przedoperacyjnych czynników, który oceniono jako bardzo przydatny: jego czułość wynosiła 62%, a specyficzność 83%. 19 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości III. Obraz kliniczny Do czynników utrudniających rozpoznanie zaburzeń świadomości należą więc: niewielkie nasilenie objawów, duża zmienność w czasie, krótkotrwałość występowania, nieprzewidywalność występowania mimo obecności czynników ryzyka oraz podobieństwo objawów do występujących w innych zaburzeniach psychicznych. Szczególnym utrudnieniem jest występowanie zaburzeń świadomości w czasie obecności innych zaburzeń psychicznych lub choroby o.u.n. („nakładanie się objawów”) - (tabela 2). Tabela 2. Rozpoznanie różnicowe zaburzeń świadomości [4] Table 2. Differential diagnosis of delirium Zab. świadomości Otępienie Depresja Schizofrenia Początek Ostry Podstępny Zmienny Zmienny Przebieg Falujący Powoli postępujący Dobowe wahania Zmienny Świadomość i orientacja Przymglenie; Dezorientacja Jasna aż do ostatnich etapów Ogólnie niezmieniona Niezmieniona, ale chory może być w trudnym kontakcie w ostrej psychozie Uwaga i pamięć Zab. pamięci krótkotrwałej, zab. uwagi Zab. pamięci krótkotrwałej, bez znaczących zab. uwagi Zaburzenia uwagi, ale pamięć niezmieniona Zaburzenia uwagi, ale pamięć niezmieniona Częste (objawy psychotyczne są zmienne i dość proste) Rzadsze Występują rzadko (obj. psychotyczne powiązane treściowo i wtórne do nastroju) Częste (występują w formie zespołu, często paranoidalne) Nieprawidłowy w 80-90%; uogólnione zwolnienie czynności podstawowej w 80% Nieprawidłowy w 80-90%; uogólnione zwolnienie czynności podstawowej w 80% Prawidłowy Prawidłowy Obecność obj. psychotycznych Electroencefalogram W rozpoznawaniu i różnicowaniu zaburzeń świadomości powinno się więc zwracać uwagę na charakterystykę kliniczną. Ponieważ liczba, czas wystąpienia i kumulacja wpływu czynników ryzyka nie przesądza o obecności zaburzeń świadomości, samo określenie („zważenie”) jest niewystarczające [17]. Rokowanie w zaburzeniach świadomości zależne jest od nasilenia objawów, w badaniach katamnestycznych wykazano, że mniejsze nasilenie objawów („subkliniczne zaburzenia świadomości”) związane było z dłuższym czasem hospitalizacji, zwiększoną śmiertelnością w ciągu roku, lecz mniejszym pogorszeniem procesów poznawczych i inwalidyzacją [18, 19]. Współwystępowanie zaburzeń świadomości i otępienia nie charakteryzowało się szczególnym obrazem klinicznym,stwierdzono jedynie gorsze rokowanie (mierzone jako pogorszenie funkcjonowania i wolniejsze ustępowanie zaburzeń świadomości), które było wskaźnikiem obecności otępienia [18]. Występowanie zaburzeń świadomości związane jest także z porą dnia,lecz poza typowym narastaniem objawów wieczorem objawy mogą wykazywać większe nasilenie w godzinach rannych. W różnicowaniu 20 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości ze stanem prawidłowym pomocna jest odmienność obrazu klinicznego. Chorzy z zaburzeniami świadomości wykazują więcej lęku, częściej mają obniżony nastrój, zaburzenia emocjonalne, urojenia i omamy [21]. Nasilenie objawów i ich zróżnicowanie może być zależne od przyczyn. U chorych po przeszczepie komórek macierzystych w chorobie nowotworowej obrazem charakterystycznym jest występowanie trzech obrazów klinicznych: z przewagą zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych, przewagą zaburzeń procesów poznawczych lub przewagą zaburzeń nastroju. Szybkie narastanie objawów i zaburzenia rytmu sen-czuwanie oraz zaburzenia procesów poznawczych były czynnikami złego rokowania i nawrotowości występowania [22]. Trudności w ocenie częstości i charakterystyki w hipo- i hiperaktywnych zaburzeniach świadomości spowodowane są niespójnością wyników badań. Panuje pogląd, że częściej występuje majaczenie hiperaktywne, ale przekonanie to związane jest z dokładnością oceny stanu klinicznego (majaczenie hipoaktywne jest rozpoznawane rzadziej) i być może odmiennościami patogenezy. Marcantonio i wsp. [23] stwierdzili w grupie 122 chorych po operacji kości udowej wystąpienia zaburzeń świadomości u 40% chorych. Najczęstszą postacią zaburzeń świadomości było majaczenie hipoaktywne (u 71% chorych). Nasilenie objawów w postaci hipoaktywnej było mniejsze, a rokowanie lepsze niż w postaci hiperaktywnej. IV. Metody oceny W związku ze współwystępowaniem zaburzeń świadomości z chorobami somatycznymi, o.u.n. i zaburzeniami psychicznymi istotna staje się rola właściwych metod oceny. Do najbardziej rzetelnych i trafnych metod należy 4-stopniowy test diagnostyczny – Metoda Oceny Zaburzeń Świadomości (CAM) [24]. Jest to najczęściej stosowana metoda – czułość wynosi 0.86, specyficzność 1.00, współczynnik kappa – 0.81 – 1.00. Wyniki badań oceniające rzetelność i trafność tego narzędzia skriningowego są spójne [25]. Wyniki badań wskazują, że CAM jest dobrym narzędziem przesiewowym, natomiast wykorzystanie go jako narzędzia diagnostycznego powinno odbywać się w połączeniu z zastosowaniem kryteriów diagnostycznych np. z DSM-IV [26]. Wśród metod oceny zaburzeń świadomości znajduje się także wskaźnik oceny zaburzeń świadomości (delirium index), charakteryzujący się dobrymi parametrami trafności i rzetelności w różnicowaniu zaburzeń świadomości i otępienia (wskaźniki korelacji od -0.60 do -0.64) [27]. Poza wymienionymi, w praktyce klinicznej stosowanych jest jeszcze kilka innych narzędzi oceny, do których m.in. należy test oceny stanu psychicznego Hodkinsona [28] – (tabela 3). Tabela 3. Test Oceny Stanu Psychicznego Hodkinsona Table 3. Hodkinson Mental Test Maksymalna liczba prawidłowych odpowiedzi 10 Pytania: 1. Wiek chorego 2. Czas (określenie najbliższej godziny) 3. Adres zamieszkania (do powtórzenia po zakończeniu testu) 4. Nazwa szpitala (jeśli w domu – dzielnica) 5. Aktualny rok 6. Data urodzenia chorego 7. Aktualny miesiąc 8. Data I lub II wojny światowej 9. Nazwisko prezydenta 10. Liczenie od 20 do 1 (możliwe poprawianie się) 21 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości V. Wsparcie środowiskowe Chorzy, którzy przebyli zaburzenia świadomości, wskazują, że najbardziej przydatne były dla nich proste, wyraźne przekazy werbalne, wzmacniane pokazywaniem zegara, obecnością osób znajomych. Do innych wspierających czynników środowiskowych, które należy stosować zawsze w stosunku do wszystkich chorych, należą: zwracanie uwagi na hałas, oświetlenie, ruchliwość, pomoc choremu w orientacji etc. Wstępne dane sugerują, że stosowanie wzmacniających czynników środowiskowych zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości, skraca czas ich trwania i zwiększa reakcję na leki [29, 30] (tabela 4). Tabela 4. Czynniki środowiskowe w leczeniu zaburzeń świadomości Table 4. Environmental factors in management of delirium 1. Wsparcie i orientacja 2. Zwięzła i wyraźna komunikacja; słowne przypominanie faktów dotyczących dnia, godziny, lokalizacji, identyfikacji osób, np. rodzin i członków personelu 3. Stosowanie wyraźnych wskazówek dotyczących lokalizacji chorego, np. zegar, kalendarz, lista codziennych zadań 4. Obecność przedmiotów znanych choremu z domu 5. Zwiększanie spójności informacji u chorego przez np. wielokrotne wskazywanie na osoby znaczące 6. Stosowanie TV lub radia w celach relaksacyjnych i pomagających w utrzymaniu kontaktu z światem zewnętrznym 7. Włączanie rodziny i opiekunów do budowania bezpieczeństwa i orientacji 8. Ujednoznacznianie środowiska 9. Uproszczenie obszaru otaczającego chorego przez usunięcie zbędnych przedmiotów; odpowiednia przestrzeń pomiędzy łóżkami 10. Rozważenie pojedynczych pokoi w celu spokoju i unikanie ostrych bodźców stymulujących zmysły 11. Unikanie żargonu specjalistycznego w obecności chorego, aby nie zwiększać ryzyka wystąpienia urojeń 12. Zapewnienie odpowiedniego oświetlenia, np. żarówki 40-60 w ciągu nocy, aby uniknąć kontrastu świetlnego 13. Kontrola nadmiernego hałasu (np. zachowań personelu, wyposażenia, wizytujących), poniżej <45 decybeli w ciągu dnia i <20 decybeli w nocy 14. Utrzymanie temperatury w pokoju pomiędzy 21.1°C do 23.8°C 15. Podtrzymywanie sprawności 16. Identyfikacja i poprawa zaburzeń zmysłowych, upewnienie się, że chory ma okulary, aparat słuchowy i protezy. Zapewnienie obecności tłumacza, jeśli konieczne 17. Dbałość o samoobsługę chorego i uczestniczenie w leczeniu, np. informacja od chorego o bólu 18. Dostosowanie leczenia, aby zapewniało długie okresy nieprzerwanego snu 19. Podtrzymanie poziomu aktywności: chodzący chory powinien spacerować 3 razy dziennie; niechodzący powinien być uaktywniany 3 razy dziennie po minimum 15 minut każdego dnia 22 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości Czynniki środowiskowe są zwykle niedoceniane i rozpatrywane są w kontekście zaburzeń behawioralnych, a nie w celu zmniejszenia nasilenia zaburzeń świadomości. W przypadkach zaburzeń świadomości ze zwiększoną aktywnością częściej zwraca się uwagę na zaburzenia zachowania; sugeruje się, że znaczne nasilenie zaburzeń świadomości wiąże się z gorszym rokowaniem. Wyniki badań są jednak niejednoznaczne, wskazują bowiem, że zaburzenia świadomości z małą aktywnością także mogą mieć gorsze rokowanie [31]. VI. Leczenie Obecność zaburzeń świadomości wskazuje na istniejącą znaczną patologię powodującą występowanie objawów klinicznych, która charakteryzuje się znaczną współchorobowością, dłuższym czasem hospitalizacji, a u chorych występują liczne powikłania (upadki, infekcje, odleżyny). Dodatkowo chorzy wymagają później bardziej całościowej opieki i instytucjonalizacji. Negatywny wpływ zaburzeń świadomości dotyczy także zwiększonego ryzyka zgonu [32]. Dlatego leczenie zaburzeń świadomości powinno koncentrować się nie tylko na zmniejszaniu nasilenia poszczególnych objawów, ale przede wszystkim powinno brać pod uwagę leczenie ukrytych przyczyn wystąpienia takiego stanu. Leczenie towarzyszy więc postępowaniu diagnostycznemu, ze zwróceniem uwagi na dynamikę zmian. Z powodu ryzyka gwałtownego pogorszenia się stanu somatycznego chorego, częstych i skomplikowanych badań oraz konieczności specyficznego leczenia zaburzenia świadomości powinny być leczone w szpitalu. Powoduje to, oczywiście, problemy prawne związane z wyrażeniem zgodny na hospitalizację i leczenie. W niektórych krajach rozwiązaniem takiej sytuacji jest podanie leków czasowo przywracających jasną świadomość, np. w zaburzeniach świadomości spowodowanych chorobami wątroby podanie niekompetetycyjnego antagonisty benzodiazepin – flumazenilu [33]. W okresie pooperacyjnym ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości jest szczególnie wysokie, a leczenie w tym okresie wymaga wyjątkowej troski. Duże prospektywne, wieloośrodkowe badania wskazują,że interwencje chirurgiczne i anestezja są czynnikami mającymi wpływ na wystąpienie pooperacyjnych zaburzeń procesów poznawczych, zarówno krótko- jak i długotrwałych [34], natomiast nadal niejasna jest rola innych czynników towarzyszących operacjom (rodzaj i długość, stosowanie środków farmakologicznych). Wykrywanie takich stanów przed operacją i pooperacyjne wsparcie psychologiczne znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości [35]. Istotnym problemem leczenia zaburzeń świadomości u chorych po operacjach chirurgicznych jest wiedza o efektywności działania poszczególnych leków. Badania porównawcze leków przeciwpsychotycznych I generacji (LPPIG) (m.in. perfenazyna, flufenazyna, klozapina, trifluoroperazyna, tiorydazyna, haloperidol, chlorpromazyna, droperidol) oraz leków przeciwpsychotycznych II generacji (LPPIIG) (risperidon, kwetiapina, ziprasidon, amisulpryd, olanzapina) w prospektywnych badaniach randomizowanych wykazały podobną efektywność, natomiast w czasie stosowania haloperidolu odnotowano znacznie więcej objawów pozapiramidowych [36]. Leczenie farmakologiczne zaburzeń świadomości wymaga oceny efektywnego działania leków i rozważenia ewentualnych objawów niepożądanych. W terapii farmakologicznej istotne jest postawienie celu leczenia: leki o działaniu uspokajającym zmniejszają problem behawioralny, ale mogą pogorszyć procesy poznawcze, leki działające silnie mogą łatwo wyzwolić objawy niepożądane. Stosowanie leków często uzależnione jest od nacisków krewnych chorego, konieczności szybkiego podania leku lub trudności w porozumieniu pomiędzy personelem medycznym i opiekunem. Stosowanie leków psychotropowych utrudnia ocenę stanu psychicznego, może pogorszyć zdolność chorego do zrozumienia leczenia i współpracy oraz zwiększa liczbę upadków. W leczeniu istotne jest postawienie celu leczenia: leki o działaniu uspokajającym zmniejszają problem behawioralny, ale mogą pogorszyć procesy poznawcze, leki działające silnie mogą łatwo wyzwolić objawy niepożądane. Wczesne rozpoznanie rozpoczynających się zaburzeń świadomości pozwala na stosowanie niższych dawek leków po wystąpieniu objawów, niestety, brak jest badań wskazujących na efektywność i bezpieczeństwo profilaktyki zaburzeń świadomości [37]. Leki przeciwpsychotyczne zmniejszają nasilenie objawów i są efektywne zarówno w zaburzeniach świadomości hiperaktywnych jak, i hipoaktywnych, wpływają także pozytywnie na procesy poznawcze [38]. Początek działania neuroleptyków jest szybki, poprawa zwykle zaczyna się w ciągu godzin lub dni jeszcze przed efektywnym działaniem leków stosowanych przyczynowo. W leczeniu zaburzeń świadomości 23 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości spowodowanych innymi przyczynami niż alkohol, neuroleptyki są efektywniejsze i bezpieczniejsze niż benzodiazepiny. W trakcie stosowania chloropromazyny, droperidolu, haloperidolu obserwuje się podobną efektywność, a z powodu małej liczby aktywnych metabolitów, słabego działania antycholinergicznego, małego wpływu sedatywnego i hipotensyjnego oraz możliwości różnego sposobu podawania preferowany jest haloperidol. Mimo silnego wpływu na receptory dopaminowe ryzyko występowania objawów pozapiramidowych, zwłaszcza przy podawaniu dożylnym, nie jest wysokie [39, 40]. Wyniki badań nad efektywnością haloperidolu w zaburzeniach świadomości występujących po operacjach są niespójne. Ocenę wpływu haloperidolu jako leku działającego profilaktycznie i terapeutycznie przeprowadzono w grupie 430 chorych poddanych operacji po złamaniu kości udowej. U chorych z kumulacją czynników ryzyka zaburzeń świadomości podawano haloperidol w dawce 1.5 mg. Na podstawie analizy reakcji wyodrębniono 4 istotne czynniki ryzyka: zaburzenia widzenia, nasilenie objawów choroby, zaburzenia procesów poznawczych i wyniki badań laboratoryjnych wskazujących na odwodnienie. Wyciągnięto wniosek, że obecność co najmniej 2-3 czynników świadczy o znaczącym podwyższeniu ryzyka wystąpienia zaburzeń świadomości. Stwierdzono, że niskie dawki haloperidolu nie wykazywały działania profilaktycznego w zmniejszaniu pooperacyjnych zaburzeń świadomości, natomiast zmniejszały nasilenie i skracały czas występowania [41]. Dawkowanie leków przeciwpsychotycznych zależne jest od sposobu podawania, wieku chorego, nasilenie pobudzenia, ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych i miejsca pobytu chorego. U większości chorych efektywne są niskie dawki haloperidolu podawane doustnie (1-10 mg/dz) [42]. Haloperidol w postaci domięśniowej lub doustnie w dawkach zbyt wysokich powinien być podawany ostrożnie. Na podstawie doniesień o 28 przypadkach wydłużenia odcinka Q-T oraz występowania torsades des points (TdP) FDA w 2007 roku ogłosiło ostrzeżenie przed podawaniem haloperidolu dożylnie w wysokich dawkach w znacznym pobudzeniu spowodowanym obecnością zaburzeń świadomości. FDA zaleca także ostrożność w podawaniu dekanoatu haloperidolu u chorych z pobudzeniem po informacji producenta o 13 przypadkach wystąpienia TdP, wydłużenia odcinka Q-T, komorowych zaburzeń rytmu i nagłych zgonów [43]. Stosunkowo rzadko stosowany przez psychiatrów droperidol jest lekiem przydatnym, gdy potrzebne jest szybsze działanie lub większa sedacja. Droperidol często stosowany był w stanach pooperacyjnych jako lek przeciwwymiotny lub razem z morfiną w stanach znacznego nasilenia dolegliwości bólowych i wymiotów. W zaburzeniach świadomości wykazuje efektywne działanie uspokajające, jest lekiem dobrze tolerowanym, a wśród objawów niepożądanych istotny wydaje się wpływ na ewentualne wydłużenie odcinka Q-T [44]. Dostosowywanie dawek leku musi uwzględniać równowagę zysk/ryzyko i ocenić rodzaj rokowania (niekorzystnego) z powodu powikłań nieleczonej choroby (np. odmowy przyjmowania płynów, posiłków, leków) i unieruchomienia [31]. Od roku 1966 do 2003 w 13 badaniach analizowano występowanie zaburzenia świadomości u chorych w stanie terminalnym, ale kryteria włączenia spełniło tylko jedno badanie. Badanie to oceniało 30 hospitalizowanych z AIDS, którym podawano losowo chloropromazynę, haloperidol lub lorazepam. Efektywność zarówno chloropromazyny (średnia dawka = 36 mg) i haloperidolu (średnia dawka = 1.4 mg) była podobna, natomiast w czasie stosowania chloropromazyny stwierdzono niewielkie pogorszenie procesów poznawczych. U chorych leczonych lorazepamem (średnia dawka = 4.6 mg) przerwano podawanie leku z powodu nadmiernej sedacji i pojawienia się objawów pozapiramidowych [45] (tabela 5). W ostatnich latach ukazuje się coraz więcej wyników badań nad stosowaniem w zaburzeniach świadomości leków przeciwpsychotycznych II generacji (LPPIIG). W pierwszych badaniach serii przypadków stwierdzono efektywność olanzapiny (5-10 mg) i risperidonu (1.5-4 mg) [52, 53]. Stwierdzono, że leki przeciwpsychotyczne II generacji powodują mniej sedacji, objawów pozapiramidowych, oraz brak lub niewielki negatywny wpływ na procesy poznawcze w porównaniu z klasycznymi neuroleptykami [54]. Dotychczas leki te były jednak stosowane tylko w postaci doustnej, co powodowało utrudnienie w przypadku znacznego nasilenia zaburzeń świadomości z pobudzeniem i odmową przyjmowania pożywienia. Podkreśla się jednak dobrą tolerancję leków i niewielką ilość objawów niepożądanych (np. amisulprydu i kwetiapiny) [55, 56]. 24 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości W ostatnim okresie ukazują się pojedyncze badania dotyczące efektywności działania najnowszych leków przeciwpsychotycznych. W badaniu Straker’a i wsp. przeprowadzonym u 14 chorych z zaburzeniami świadomości, stwierdzono wyraźną poprawę u 12 chorych leczonych aripiprazolem. Wynik badania sugeruje wysoką efektywność leku przy minimalnej ilości i nasileniu objawów niepożądanych [57]. Tabela 5. Leczenie farmakologiczne nasilonych zab. świadomości [46, 47, 48, 49, 50, 51] Table 5. Pharmacological management of severe delirium 1. podanie 0.5-10 mg haloperidolu (domięśniowo lub dożylnie) w zależności od nasilenia zaburzeń i tolerancji leku (biorąc pod uwagę wiek,stan somatyczny, ryzyko objawów niepożądanych) 2. obserwacja chorego przez 20-30 minut. 3. jeśli stan chorego nie ulega zmianie, a nie występują objawy niepożadane – podwojenie dawki i obserwacja 4. powtórzenie cyklu terapii aż do osiągnięcia poprawy lub wystąpienia objawów niepożądanych 5. chory powinien być uspokojony, ale nie nadmiernie „otumaniony” 6. można podać do 2 mg lorazepamu dożylnie lub domięśniowo co 4 godziny, który może być korzystny w obniżaniu dawek leków przeciwpsychotycznych, co w efekcie zmniejsza występowanie objawów pozapiramidowych 7. uważne monitorowanie oddychania i poziomu sedacji 8. rozważenie podania flumazenilu, jeśli obecne są objawy zatrucia 9. brak jest zaleceń dawek maksymalnych,ale dożylne podawanie do 100 mg haloperidolu w ciągu 24 godz. wydaje się bezpieczne,podobnie do podawania dożylnie 60 mg haloperidolu w ciągu 24 godz., jeśli równolegle podawane są benzodiazepiny W badaniu kazuistycznym stwierdzono także efektywność działania ziprasidonu, przy niewielkim nasileniu objawów niepożądanych (wydłużenie QT) [58]. Podsumowując wyniki badań nad stosowaniem nowych leków przeciwpsychotycznych zaproponowano zalecenia dawkowania leków. U chorych przyjmujących leki doustnie początkowa dawka risperidonu wynosi 0.5-1.0 mg/dz. i powinna być stosowana w pobudzeniu umiarkowanym i znacznym. W razie narastania pobudzenia lub nasilania się zaburzeń świadomości sugerowane jest podawanie risperidonu 0.25-0.5 mg co 4 godziny. Początkowa dawka olanzapiny 2.5-5 mg w pobudzeniu umiarkowanym i znacznym może być podana w godzinach wieczornych. W razie braku reakcji dawka może być podwyższona do 20 mg/dz., chociaż w badaniach nie zostało potwierdzone zwiększenie efektywności leku. Leczenie kwetiapiną rozpoczyna się od 50-100 mg/dz. Dawkę można podwyższać co 1-2 dni do 200 mg/dz. Jeżeli lek jest dobrze tolerowany, dawkę można podwyższać do 600 mg/dz. Z powodu narastania objawów zaburzeń świadomości może być wymagane szybsze zwiększanie stężenia leku w surowicy podając 25-50 mg co 4 godziny. Leczenie powinno trwać do czasu ustąpienia objawów zaburzeń świadomości i regulacji rytmu sen-czuwanie, jednak co najmniej przez ok. 7-10 dni, ponieważ zbyt szybkie odstawienie leków może spowodować nawrót objawów [59]. W praktyce klinicznej leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji są więc lekami I rzutu w leczeniu zaburzeń świadomości, w razie nieskuteczności leczenia należy dokonać ponownej oceny diagnostycznej i zastosować haloperidol zgodnie z wytycznymi [60]. 25 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości Autorzy podkreślają jednak duże trudności metodologiczne w próbach oceny efektywności nowych leków przeciwpsychotycznych: małą liczebność grup badanych, różnice protokołów badawczych, odmienność czasu podawania i dawek leków [61]. Stosowanie LPPIIG w zaburzeniach świadomości, u chorych w wieku podeszłym i w zespołach otępiennych wznowiło dyskusję na temat bezpieczeństwa leczenia. W 2005 roku FDA Health Advisory na podstawie analizy 17 badań, w których brało udział 5106 chorych opublikował oświadczenie o wyższym ryzyku śmierci (1.6-1.7) u chorych leczonych LPPIIG. Także w analizie 15 badań randomizowanych w grupie 3353 chorych leczonych aripiprazolem, klozapiną, olanzapiną, kwetiapiną, risperidonem, ziprasidonem stwierdzono wyższą śmiertelność (3.5%) w porównaniu z grupą 1757 chorych otrzymujących placebo (2.3%). Przyczyną zwiększonej śmiertelności była niewydolność krążenia, udary niedokrwienne i zapalenia płuc [62]. Istotny wydaje się fakt, że ryzyko chorób naczyń mózgu i układu sercowo-naczyniowego jest zwiększone po wszystkich neuroleptykach. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w grupie 32710 chorych leczonych klasycznymi neuroleptykami i LPPIIG nie stwierdzono różnic w ryzyku wystąpienia udaru niedokrwiennego [63]. W zaburzeniach świadomości spowodowanych hipoksją, uszkodzeniem mózgu, hipoglikemią podstawowym patomechanizmem są zaburzenia układu cholinergicznego. Hamowanie układu cholinergicznego odpowiedzialne jest zarówno za objawy zaburzeń świadomości, jak i procesów poznawczych. Gwałtowna blokada tego układu przez leki powoduje wystąpienie jatrogennych zaburzeń świadomości (OZA). Ośrodkowy zespół antycholinergiczny zwykle leczony jest odstawieniem czynników wyzwalających, a rzadko podaniem fizostygminy [64]. We współwystępowaniu zaburzeń świadomości i otępienia, teoretycznie, leki procholinergiczne posiadają możliwość zmniejszaniu nasilenia zaburzeń świadomości, ale brak jest także danych dotyczących ochronnego wpływu nikotyny na występowanie zaburzeń świadomości [65]. Pojedyncze badania sugerują możliwość użyteczności fototerapii w zaburzeń świadomości, lecz brak jest randomizowanych badań potwierdzających te spostrzeżenia [66]. Benzodiazepiny Benzodiazepiny są lekami I rzutu w leczeniu zaburzeń świadomości w abstynencyjnych zespołach spowodowanych alkoholem, lekami lub w przypadku występowania napadów padaczkowych [67]. Są także stosowane jako leczenie dodatkowe u chorych, którzy wykazują nadwrażliwość na leki przeciwpsychotyczne [68], a objawy mogą być szybko odwrócone za pomocą flumazenilu. Benzodiazepiny mogą działać ochronnie zmniejszając częstość wystąpienia zaburzeń świadomości, ale też mogą być czynnikiem ryzyka. Brak jest szczegółowych analiz dotyczących bezpieczeństwa stosowania benzodiazepin w wieku podeszłym. Najczęściej stosowanym lekiem jest lorazepam. Lorazepam wykazuje kilka korzyści, a mianowicie działa uspokajająco, początek działania jest szybki, czas biologicznego roz¬padu krótki, a ryzyko kumulacji niewielkie. Cechuje się brakiem aktywnych metabolitów, przy podaniu domięśniowych biodostępność jest przewidywalna. U starszych chorych, szczególnie z chorobami wątroby lub przyjmujących leki, które ulegają oksydacji (np. cymetydyna, izoniazyd), należy podawać niższe dawki. Zalecane dawki dożylnie lorazepamu wynoszą 2 mg co 4 godziny [69]. Początkowe podawanie dostosowanych dawek redukuje ryzyko paradoksalnego pobudzenia, tzn. rozhamowania z nasileniem zaburzeń zachowania. VII. Podsumowanie Leczenie zaburzeń świadomości jest zadaniem bardzo trudnym, zwłaszcza gdy występuje kumulacja czynników ryzyka. Możliwość dekompensacji somatycznej powinno sugerować lekarzowi dbałość o adekwatny dobór bezpiecznych leków, które chce zastosować. Zalecenia i przewodniki terapeutyczne są tylko wskazówką w podejmowaniu decyzji terapeutycznej. Budzić mogą one (jak na przykładach zacytowanych przewodników amerykańskich) uzasadnioną wątpliwość. Naczelną zasadą, zwłaszcza w leczeniu zaburzeń świadomości u osób starszych, powinien być indywidualizm terapeutyczny. 26 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości Piśmiennictwo [1] ICD-10. Badawcze kryteria Diagnostyczne.Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius IPiN Kraków Warszawa, 1998. [2] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV) APA, Washington, 1994. [3] Ely EW, Shintani A, Bernard G, Jackson J, Gordon S, May L, Truman B , Gautam S, Inouye S, Dittus R, Speraff T. Delirium In the ICU is associated with prolonged length of stay In the hospital and higher mortality. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002, 165,23-35. [4] Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001, 322, 144-149. [5] Cole MG, Dendukuri N, McCusker J, Han L. An empirical study of different diagnostic criteria for delirium among elderly medical inpatients.J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003,15(2),200-207. [6] Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalised elderly persons. JAMA.1996, 275, 852-857. [7] Tune L, Carr S, Hoag E, Cooper T. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potential means for assessing risk of delirium. Am J Psychiatry 1992, 149, 1393-1394. [8] Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalised older patients. N Engl J Med 1999, 340, 669-676. [9] Cole MG, McCusker J, Dendukuri N, Han L. Symptoms of delirium among elderly medical inpatients with or without dementia.J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2002, 14(2), 167-175. [10] McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E, Primeau F. Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status: a prospective study.CMAJ. 2001, 165(5), 575-583. [11] Inouye SK, Zhang Y, Han L, Leo-Summers L, Jones R, Marcantonio E. Recoverable cognitive dysfunction at hospital admission in older persons during acute illness.J Gen Intern Med. 2006,21(12),1276-1281. [12] Nowels DE, Bublitz C, Kassner CT, Kutner JS. Estimation of Confusion Prevalence in Hospice Patients. Journal of Palliative Medicine. 2002,5,5,687-695. [13] Laurila JV, Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Delirium among patients with and without dementia: does the diagnosis according to the DSM-IV differ from the previous classifications? Int J Geriatr Psychiatry. 2004, 19(3), 271-277. [14] Watanuki S, Takeuchi T, Matsuda Y, Terauchi H, Takahashi Y, Goshima M, Nishimoto Y, Tsuru S. Structural visualization of expert nursing: Development of an assessment and intervention algorithm for delirium following abdominal and thoracic surgeries.Stud Health Technol Inform. 2006, 122, 925-926. [15] Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture.J Am Geriatr Soc. 2000, 48(6), 618-624. [16] Litaker D, Locala J, Franco K. Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry 2001,23,84–89. [17] Samuels SC, Evers MM. Delirium. Pragmatic guidance for managing a common, confounding, and sometimes lethal condition. Geriatrics.2002, 57(6), 33-38. [18] McCusker J, Cole MG, Dendukuri N, Belzile E. Does Delirium Increase Hospital Stay? J. A. G. S., 2003, 51 (11), 1539–1546. [19] Cole M, McCusker J, Dendukuri N. The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients. J.Am. Geriatr. Soc.,2003, 51(6), 754-760. [20] McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile E. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J. Gen. Int. Medicine, 2003, 18, 9, 696-704. [21] Edlund A, Lundstrom M. Clinical profile of delirium in patients treated for femoral neck fractures. Dementia & Geriatric Cognitive Disorders,1999, 10(5), 325-9. [22] Fann JR, Alfano CM, Burington BE, Roth-Roemer S, Katon WJ, Syrjala KL. Clinical presentation of delirium in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: Delirium and distress symptoms and time course. Cancer, 2005,103, 810-820. [23] Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J.A.G.S., 2002, 50(5), 850-857. 27 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości [24] Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium.Ann Intern Med. 1990, 15, 113(12), 941-948. [25] Monette J, Galbaud du Fort G, Shek H, Fung SH, Massoud F, Moride Y, Arsenault L, Afilalo M. Evaluation of the confusion assessment method (CAM) as a screening tool for delirium in the emergency room. Gen. Hosp. Psychiatry, 2001, 23, 1, 20-25. [26] Laurila JV, Pitkala KH, Strandberg TE, Tilvis RS. Confusion assessment method in the diagnostics of delirium among aged hospital patients: would it serve better in screening than as a diagnostic instrument ? Int J Geriatr Psychiatry. 2002, 17(12), 1112-1119. [27] McCusker J, Cole MG, Dendukuri N. The delirium index, a measure of the severity of delirium: new findings on reliability, validity, and responsiveness. J Am Geriatr Soc 2004, 52, 1744–1749. [28] Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ, 2002, 325, 644-647. [29] Schofield I. A small exploratory study of the reaction of older people to an episode of delirium. J Adv Nurs 1997, 25, 942-952. [30] Simon L, Jewell N, Brokel J. Management of acute delirium in hospitalized elderly: a process improvement project. Geriatr Nurs 1997, 18, 150-154 [31] O’Keeffe ST. Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dement. Geriatr Cogn. Disord.1999, 10, 380-385. [32] George J, Bleasdale S, Singleton SJ. Causes and prognosis of delirium in elderly patients admitted to a district general hospital. Age Ageing 1997, 26, 423-427. [33] Bostwick JM, Masterson BJ. Psychopharmacological treatment of delirium to restore mental capacity. Psychosomatics 1998, 39, 112-117. [34] Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J. Long term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet 1998, 351, 857-861 [35] Cole MG, Primeau FJ, Elie LM. Delirium: prevention, treatment, and outcome studies. J Geriatr Psychiatr Neurol 1998, 11, 126-137. [36] Lacasse H, Perreault MM, Williamson R. Systematic review of antipsychotics for the treatment of hospital-associated delirium in medically or surgically ill patients. Ann Pharmacother. 2006, 40(11),1966-1973. [37] Breitbart W, Marotta R, Platt MM, Weisman H, Derevenco M, Grau C, Corbera K, Raymond S, Lund S, Jacobson P A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients.Am J Psychiatry 1996, 153, 231-237. [38] Platt MM, Breitbart W, Smith M, Marotta R, Weisman H, Jacobsen PB. Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994, 6, 66-67. [39] Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psychiatry 1987, 48, 278-280. [40] Kerr IB, Taylor D. Acute disturbed or violent behaviour: principles of treatment. J Psychopharmacol 1997, 11, 271-279. [41] Kalisvaart KJ, de Jonghe J, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts T, Burger BJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study.J. A. G. S. 2005, 53 (10), 1658–1666. [42] Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa Y. Does plasma free-3-methoxy-4-hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol 1997, 12, 147-152. [43] FDA MedWatch Alerts, 17.09.2007. [44] Haines J, Barclay P, Wauchob T. Withdrawal of Droleptan., BMJ 2001,322,1602. [45] Jackson KC,Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminalny ill patients.Cochrane Database of Systematic Reviews,2004, 2, CD 004770. [46] Sanders KM, Cassem EH. Psychiatric complications in the critically ill cardiac patient. Tex Heart Inst J 1993, 20, 180-187. [47] Fish DN. Treatment of delirium in the critically ill patient. Clin Pharmacy 1991, 10, 456-466. [48] Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa Y. Does plasma free-3-methoxy-4-hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol 1997, 12, 147-152. [49] Hassan E, Fontaine DK, Nearman HS. Therapeutic considerations in the management of agitated or delirious critically ill patients. Pharmacotherapy 1998, 18, 113-129. 28 Tadeusz Parnowski: Prewencja i postępowanie w zaburzeniach świadomości [50] Adams F, Fernandez F, Anderson BS. Emergency pharmacotherapy of delirium in the critically ill cancer patient. Psychosomatics 1986, 27 (suppl 1), 33-38. [51] Kerr IB, Taylor D. Acute disturbed or violent behaviour: principles of treatment. J Psychopharmacol 1997, 11, 271-279. [52] Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium. Psychosomatics 1998, 39, 422-430. [53] Sipahimalani A, Sime R, Masand P. Treatment of delirium with risperidone. Int J Geriatr Psychopharmacol 1997,1,24-26. [54] Benzen JN, Taylor N, Wesnes K, Wood A. A comparison of the effects of olanzapine, haloperidol and placebo on cognitive and psychomotor functions in healthy elderly volunteers. J Psychopharmacol 1999, 13, 152-159. [55] Pae CU, Lee SJ, Lee CU, Lee C,Paik IH. A pilot trial of quetiapine for the treatment of patients with delirium. Hum Psychopharmacol. 2004, 19(2), 125-127. [56] Lee K-U, Won W-Y, Lee H-K, Kreon Y-S, Lee Ch, Pae Ch, Bahk W-M. Amisulpride versus quetiapine for the treatment of delirium: a randomized, open prospective study. Int. Clin.Psychopharmacol.2005, 20(6),311-314. [57] Straker DA, Shapiro PA, Muskon PR. Aripiprazole in the Treatment of Delirium. Psychosomatics.2006, 47, 385-391. [58] Leso L, Schwartz TL. Ziprasidone treatment of delirium. Psychosomatics 2002, 43,61-62 [59] Stanilla JK, de Leon J, Simpson GM. Clozapine withdrawal resulting in delirium with psychosis: a report of three cases. J Clin Psychiatry 1997, 58, 252-255. [60] Schwarz TL, Masand PS. The Role of Atypical Antipsychotics in the Treatment of Delirium Psychosomatics,2002, 43, 171-174. [61] Lonergan E,Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium.Cochrane Database of systematic Reviews, 2006, 1, CD 005594. [62] Schneider LS,Dagerman KS, Insel P. Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug Treatment for Dementia. JAMA. 2005, 19, 294(15), 1934-1943. [63] Gill SS, Rochon PA, Hermann N, Lee PE, Sykora K, Gunraj N, Normand S-LT., Gurwicz JH, Marras C, Wodchis WP, Mamdani M. Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study. BMJ 2005, 330, 445-448. [64] American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1999. [65] Culp K, Tripp-Reimer T, Wadle K, Wakefield B, Akins J, Mobily P, Kundradt M. Screening for acute confusion in elderly long-term care residents. J Neuroscience Nurs 1997, 29, 86-100. [66] Kaneko T, Takahashi S, Naka T, Hirooka Y, Inoue Y, Kaibara N. Postoperative delirium following gastrointestinal surgery in elderly patients. Japan J Surg 1997, 27, 107-111. [67] Mayo-Smith M.F. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA. 1997, 278, 144-151 [68] Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Controlled study of extrapyramidal reactions in the management of delirious, medically ill patients: intravenous haloperidol versus intravenous haloperidol plus benzodiazepines. Heart Lung. 1988, 17, 238-241 [69] Anders KM, Cassem EH. Psychiatric complications in the critically ill cardiac patient. Tex Heart Inst J. 1993, 20, 180-187. Revieved/Zrecenzowano 04.02.08 Accepted/Zatwierdzono do druku 26.03.08
