Przydatność badania MR w ocenie budowy i czynności serca The
advertisement
PRACE POGL¥DOWE Anna PACIOREK Andrzej URBANIK Agata BRZOZOWSKA-CZARNEK Jacek PACIOREK Izabela HERMAN-SUCHARSKA Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik Katedry Radiologii UJ CM: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe s³owa kluczowe: MR serca diagnostyka obrazowa w kardiologii Additional key words: cardiac MRI imaging diagnostics in cardiology Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM 31-501 Kraków, ul. Kopernika 19, Tel.: 124247761; Fax: 124247391 e-mail: [email protected] 306 Przydatnoæ badania MR w ocenie budowy i czynnoci serca The Role of MRI in the Assessment of the Cardiac Anatomy and Function Niniejsza praca omawia rolê MR w ocenie anatomii i czynnoci serca. MR serca stwarza mo¿liwoci dok³adnej oceny ilociowej tego narz¹du (tak¿e pomiaru objêtoci i masy komór serca). Charakteryzuje siê du¿¹ powtarzalnoci¹ w porównaniu z echokardiografi¹. Do oceny serca i du¿ych naczyñ stosuje siê sekwencje SE oraz FSE. Obserwacja czynnoci serca mo¿liwa jest z zastosowaniem sekwencji GE, w trybie cine. Sekwencje z podaniem kontrastu pozwalaj¹ na ocenê perfuzji serca, wykrycie oraz zakres obszaru niedokrwienia oraz blizny pozawa³owej jak równie¿ odró¿nienie tkanki martwiczej od miênia og³uszonego. W wielu schorzeniach serca MR mo¿e odegraæ wa¿n¹ rolê. Nale¿¹ do nich choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatie, wady serca, a tak¿e rzadziej wystêpuj¹ce patologie takie jak guzy, zapalenie miênia sercowego, sarkoidoza, amyloidoza oraz hemochromatoza. Omówione zosta³o zastosowanie MR serca w diagnostyce tych schorzeñ. This paper discusses the role of MRI in the assessment of the cardiac anatomy and function. Cardiac MRI offers the possibility of precise quantitative heart evaluation (also in measuring the volume and mass of the heart ventricles). It is characterised by high reproducibility compared with that of echocardiography. For the assessment of the heart and the great vessels the Spin Echo and Fast Spin Echo sequences are used. The observation of the heart function is possible in Gradient Echo sequences, in the cine mode. Contrast enhancement sequences allow the assessment of the heart perfusion, the detection and scope of ischaemic area and post-infarction scar as well as the differentiation between necrotic tissue from stunned muscle. In many cardiac conditions MRI may play an important role. They include ischaemic heart disease, cardiomyopathies, cardiac defects and less common pathologies such as tumours, sarcoidosis, amyloidosis and haemochromatosis. The use of cardiac MRI in the diagnostics of those conditions is discussed. Wstêp W diagnostyce chorób serca przydatne jest bezpieczne, optymalne cenowo oraz ³atwo dostêpne badanie, pozwalaj¹ce dok³adnie oraz w sposób powtarzalny oceniæ budowê anatomiczn¹ i czynnoæ serca. Wybrana metoda powinna równie¿ wykazywaæ le¿¹c¹ u podstaw schorzenia etiologiê i czynniki przyczyniaj¹ce siê do rozwoju chorób serca. Powinna nadawaæ siê do wielokrotnej oceny, pozwalaj¹cej na wybranie czasu i sposobu interwencji, optymalizacjê leczenia farmakologicznego oraz monitorowanie odpowiedzi na leczenie. ¯adna z tradycyjnych, dot¹d stosowanych metod obrazowania nie dostarcza takich mo¿liwoci. [7] Badanie MR serca jest stosunkowo nowym sposobem w arsenale metod obrazowania, wykazuj¹cym du¿y potencja³, które powinno staæ siê w niedalekiej przysz³oci badaniem z wyboru w ocenie chorób serca. Przede wszystkim ocena ilociowa MR serca jest dok³adna, poniewa¿ badanie to nie powoduje zniekszta³ceñ geometrycznych dotycz¹cych uzyskiwanych obrazów komór serca, jak to siê czêsto dzieje w przypadku echokardiografii, która jest obecnie najczêciej stosowan¹ metod¹ obrazowania. Dokonano równie¿ oceny przydatnoci tej metody w odniesieniu do pomiaru objêtoci i masy komór. MR serca cechuje siê wysok¹ powtarzalnoci¹, lepsz¹ ni¿ w przypadku echokardiografii; ponadto jej pole obrazowania (field-of-view) dostarcza informacji na temat struktury i funkcji serca i naczyñ wieñcowych podczas pojedynczego badania. Jest to przy tym metoda bezpieczna, nieinwazyjna i nie wi¹¿e siê z zastosowaniem promieniowania jonizuj¹cego [7]. Do oceny budowy serca i du¿ych naczyñ stosuje siê najczêciej badania w sekwencji echa spinowego (spin echo SE) lub szybkiego echa spinowego (fast spin echo FSE), oceniaj¹c g³ównie obrazy T1-zale¿ne (krew w jamach lub naczyniach ciemna brak sygna³u lub s³aby sygna³, tkanki miêkkie, w tym miêsieñ sercowy, szare, tkanka t³uszczowa - jasna). Dla uzyskania dobrej jakoci obrazów MR konieczne jest bramkowanie EKG czyli rejestracja ze sta³ym opónieniem w stosunku do szczytu za³amka R (rycina 1-4, 17). [10] Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 A. Paciorek i wsp. Rycina 1 Lewa komora - prawid³owy obraz dwujamowy serca; przekrój przystrza³kowy, sekwencja FIESTA. The left ventricle - a normal parasagittal two-chamber image of the heart; FIESTA sequence. Rycina 2 Prawid³owy obraz czterojamowy serca, sekwencja FIESTA A normal four-chamber image of the heart; FIESTA sequence Rycina 3 Lewa komora - prawid³owy obraz w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej); sekwencja FIESTA. The left ventricle - a normal transverse (short axis) image of the heart; FIESTA sequence. Rycine 4 Lewa komora - prawid³owy obraz w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej); sekwencja FIESTA. Obrysowanie epicardium, endocardium oraz miêni brodawkowatych (przedniego i tylnego). The left ventricle - a normal transverse (short axis) image of the heart; FIESTA sequence Obserwacja pracy serca jest mo¿liwa w sekwencjach echa gradientowego GE (krew jasna a tkanki ciemne), w badaniach czynnociowych, tzw. kinematograficznych (cine MR). Sekwencje GE umo¿liwiaj¹: ocenê ruchomoci poszczególnych segmentów cian, pomiar masy miênia i objêtoci jam serca, badanie przep³ywu krwi w sercu, du¿ych naczyniach oraz czynnoci zastawek. Sekwencje wykonane po do¿ylnym podaniu kontrastu umo¿liwiaj¹ ocenê perfuzji, wykrywanie oraz ocenê rozleg³oci obszaru niedokrwienia i blizny pozawa³owej, Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 ró¿nicowanie tkanki objêtej martwic¹ od miênia og³uszonego. [10] Nale¿y zwróciæ jednak uwagê, ¿e pomimo tak du¿ych mo¿liwoci jakoæ obrazu w badaniach MR serca mo¿e byæ zmniejszona z powodu dusznoci pacjenta w pozycji le¿¹cej (orthopnea), artefaktów zwi¹zanych z ruchami oddechowymi oraz arytmii. [7] Ograniczeniem metody s¹ równie¿ przeciwwskazania do wykonywania badania MR. Obejmuj¹ one: 1. Posiadanie rozrusznika serca. 2. Obecnoæ metalowych klipsów naczyniowych. 3. Spiralê embolizuj¹c¹. 4. Obecnoæ metalowych wszczepów (ruby, p³ytki, gwodzie). 5. Protezy z elementami metalowymi. 6. Od³amki metalowe, szwy metalowe. 7. Protezê oczn¹, cia³a obce w ga³ce ocznej (np. opi³ki ¿elaza). 8. Neurostymulator lub inne biostymulatory. 9. Pompê insulinow¹ lub inne urz¹dzenie podaj¹ce leki. 10. Wewnêtrzny aparat s³uchowy lub 307 Rycina 6 Kardiomiopatia przerostowa lewej komory - rekonstrukcja trójwymiarowa. Hypertrophic cardiomyopathy of the left ventricle - a three-dimensional reconstruction. Rycina 5 Kardiomiopatia przerostowa lewej komory - obraz czterojamowy serca, sekwencja FIESTA. Figure 5 Hypertrophic cardiomyopathy of the left ventricle - a normal four-chamber image of the heart; FIESTA sequence. Rycina 7 T³uszczak zastawki aortalnej. Obraz w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej). Sekwencja Double IR T1 Lipoma of the aortic valve. A transverse (short axis) view. Double IR T1 sequence. plastykê kosteczek s³uchowych, wszczep limaka 11. Sztuczn¹ zastawkê (zastawka komorowo-¿ylna, komorowo-otrzewnowa). 12. Filtr ¿y³y g³ównej 13. Pierwszy trymestr ci¹¿y (przeciwwskazanie wzglêdne). 14. Spiralê antykoncepcyjn¹. 15. Tatua¿ w badanej okolicy. 16. Klaustrofobiê. 308 Rycina 8 T³uszczak zastawki aortalnej. Obraz czterojamowy. Sekwencja FIESTA. Lipoma of the aortic valve. A four-chamber image. FIESTA sequence. Wybrane jednostki chorobowe, w przypadku których najczêciej wykonuje siê badania MR serca Choroba niedokrwienna serca Badanie MR serca najczêciej wykonuje siê w przypadku choroby niedokrwiennej serca, która jest g³ówn¹ przyczyn¹ jego niewydolnoci odpowiada za ok. 70% przypadków niewydolnoci w krajach rozwiniêtych. Wczesne wykrycie choroby i zastosoPrzegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 wanie odpowiedniej interwencji leczniczej mo¿e zmniejszyæ odsetek zapadalnoci na niewydolnoæ serca. Stwierdzenie ¿ywotnoci miênia serca (viable myocardium) ma du¿e znaczenie dla kardiologów interwencyjnych oraz kardiochirurgów. [7] W celu okrelenia ¿ywotnoci miênia serca stosuje siê obecnie kilka metod obrazowania. Nale¿¹ do nich echokardiografia wysi³kowa, SPECT, PET oraz MR. Ze wzglêdu na wysok¹ rozdzielczoæ przestrzenn¹ i A. Paciorek i wsp. Rycina 9 luzak lewego przedsionka. Obraz w przekroju strza³kowym. Sekwencja Double IR T1 + C. Myxoma of the left atrium. A sagittal image. Double IR T1 + C sequence. Rycina 11 Przetrwa³y otwór owalny. Obraz w przekroju czterojamowym. Sekwencja FIESTA Persistent foramen ovale. A four-chamber image. FIESTA sequence. kontrastow¹ MR pozwala na najdok³adniejsz¹ ocenê rozleg³oci zawa³u myocardium. Rozdzielczoæ przestrzenna MR wynosi ok. 2 mm, co umo¿liwia okrelenie zakresu ¿ywej tkanki w obrêbie ciany (transmural viability). [7] Fakt, ¿e niedokrwienie i zawa³ serca prowadz¹ do regionalnego zró¿nicowania nap³ywu, wyp³ukiwania i dystrybucji kontrastu wykorzystuje siê w badaniach z paramagnetycznym rodkiem kontrastowym. Badanie Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 Rycina 10 luzak lewego przedsionka. Obraz w przekroju przystrza³kowym. Sekwencja Double IR T1 + C. FigMyxoma of the left atrium. A parasagittal image. Double IR T1 + C sequence. Rycina 12 Zawa³ segmentu dolno-przegrodowego i dolnego lewej komory - obraz w technice perfuzji w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej) lewej komory. Myocardial infarction of the infero-septal and inferior segments of the left ventricle - a transverse (short axis) perfusion imaging of the left ventricle. MR z do¿ylnym podaniem rodka kontrastowego mo¿e s³u¿yæ do oceny zawa³u zarówno wie¿ego, jak i przebytego (rycina 18, 19). W celu oceny perfuzji i ¿ywotnoci miênia sercowego wykorzystuje siê tzw. efekt pierwszego przejcia kontrastu oraz pónego wzmocnienia kontrastowego. W zawale wie¿ym obrazy otrzymane wkrótce po podaniu kontrastu czêsto wykazuj¹ wyrane obszary zmniejszonego wzmocnienia kontrastowego w obrêbie centralnej strefy za- wa³u w nastêpstwie upoledzonego przechodzenia kontrastu w obszarach objêtych zawa³em, g³ównie jako skutek niedro¿noci mikrounaczynienia. Z drugiej strony, obrazy uzyskane póniej (10-15 minut) po podaniu kontrastu najczêciej wykazuj¹ obecnoæ stref pónego wzmocnienia kontrastowego, a ich zasiêg w cianie odzwierciedla zakres martwicy. Wspomniane obszary opónionego wzmocnienia kontrastowego (delayed hyperenhancement) obserwuje siê 309 Rycina 13 Podwsierdziowa blizna pozawa³owa segmentu przedniego lewej komory - obraz w technice perfuzji z opónionym wzmocnieniem w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej). Subendocardial post-infarction scar within the anterior segment of the left ventricle - a transverse (short axis) delayed enhancement perfusion imaging. Rycina 14 Niepe³nocienna blizna pozawa³owa segmentów górno-przegrodowego, przedniego i górno-bocznego lewej komory. Obraz w technice perfuzji z opónionym wzmocnieniem w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej). Subendocardial post-infarction scar of the supero-septal, anterior and supero-lateral segments of the left ventricle. Delayed enhancement perfusion transverse (short axis) imaging. Rycina 15 Rozleg³a pe³nocienna blizna pozawa³owa lewej komory. Obraz w technice perfuzji z opónionym wzmocnieniem w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej). Vast transmural post-infarction scar of the left ventricle. Delayed enhancement perfusion transverse (short axis) imaging. Rycina 16 Sposób obrysowania blizny pozawa³owej. Obraz w technice perfuzji z opónionym wzmocnieniem w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej). Tracing of post-infarction scar contours. Delayed enhancement perfusion transverse (short axis) imaging. zarówno w zawale wie¿ym, jak i przebytym (rycina 12) [4]. MR umo¿liwia okrelenie typu zawa³u w zale¿noci od zajêcia ciany w stosunku do jej gruboci, pozwala równie¿ na pomiar objêtoci blizny pozawa³owej oraz jej procentowy stosunek do masy miênia sercowego, co jest wa¿nym czynnikiem rokowniczym. Badanie z do¿ylnym podaniem para310 magnetycznego rodka kontrastowego pozwala tak¿e na ró¿nicowanie blizny miokardium, która ulega pónemu wzmocnieniu kontrastowemu, od miênia hibernowanego, który tak¿e jest tkank¹ niekurczliw¹, ale nie wykazuje pónego wzmocnienia kontrastowego. [7] Delayed Enhancement umo¿liwia ocenê wielkoci, lokalizacji oraz charakteru blizny pozawa³owej (podwsierdziowa, niepe³Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 nocienna i pe³nocienna) (rycina 13-16). Zastosowanie badañ MR serca z farmakologicznymi testami prowokacyjnymi z dobutamin¹ lub adenozyn¹ pozwala na wykrycie obszarów niedokrwienia miênia sercowego, niewidocznych w badaniu spoczynkowym [10]. MR serca pozwala równie¿ wykryæ inne skutki niedokrwienia, takie jak têtniak, nieA. Paciorek i wsp. Rycina 17 Badanie MR serca - akwizycja z tzw. bramkowaniem EKG i z zatrzymanym oddechem. FCardiac MRI - ECG-gated breath-hold acquisition. domykalnoæ mitralna powsta³a na skutek zmiany geometrii komory lub pêkniêcia struktur zastawki mitralnej, ubytki przegrody miêdzykomorowej wraz z obecnoci¹ skrzepliny oraz p³yn w worku osierdziowym. [7][10] W obrêbie zawa³u serca u ludzi wystêpuje heterogennoæ tkankowa, któr¹ mo¿na oceniæ pod wzglêdem ilociowym w MR. Wiêkszy zakres heterogennej tkanki koreluje ze zwiêkszon¹ pobudliwoci¹ komory w odpowiedzi na zaprogramowan¹ stymulacjê elektryczn¹. Heterogennoæ tkankowa zwiêksza podatnoæ na arytmiê komorow¹ u pacjentów po przebytym zawale serca i z zaburzeniem czynnoci lewej komory [8]. Badania w sekwencji echa spinowego (spin echo - SE) pozwalaj¹ na ocenê gruboci cian komór serca. Prawid³owo gruboæ ciany lewej komory w rozkurczu u doros³ego cz³owieka wynosi 6-10 mm, a przyrost gruboci w skurczu > 2 mm. Gruboæ koñcoworozkurczowa ciany < 5 mm i przyrost gruboci ciany w skurczu < 2 mm s¹ czu³ymi wskanikami obecnoci blizny i nieodwracalnoci uszkodzenia miênia sercowego po zawale (braku ¿ywotnoci) [10]. Regionaln¹ kurczliwoæ mo¿na oceniæ w sposób jakociowy przez bezporedni¹ wizualizacjê, oraz pó³ilociowo przy u¿yciu techniki znakowania miênia sercowego (myocardial tagging) w spoczynku i podczas wysi³ku. Znakowanie miênia sercowego jest metod¹ pozwalaj¹c¹ na ocenê napiêcia miênia, bêd¹cego wyk³adnikiem kurczliwoci ciany. Pozwala ona wykazaæ obszary hipokinezy, akinezy lub dyskinezy ciany miênia po jej podziale na ma³e kwadraty tworz¹ce ruchom¹ siatkê, która w czasie skurczu ulega odkszta³ceniu. Upoledzenie kurczliwoci powoduje zmniejszenie (hipokinezê) lub brak odkszta³cenia (akinezê) obszarów obejmuj¹cych ca³¹ gruboæ miênia lub ograniczonych tylko do warstwy Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 podwsierdziowej [3,10]. Kardiomiopatie Kardiomiopatie to zró¿nicowana grupa schorzeñ tkanki miêniowej serca. Wród nich wyró¿nia siê kardiomiopatiê rozstrzeniow¹, przerostow¹, zaciskaj¹c¹ i arytmogenn¹ dysplazjê prawej komory.W celu zobrazowania zmian morfologicznych w tych schorzeniach stosujemy technikê echa spinowego, a w celu oceny zaburzeñ czynnoci miênia sercowego zastosowanie znajduje badanie MR z u¿yciem techniki cine [6]. Kardiomiopatia przerostowa jest najczêciej wystêpuj¹cym rodzajem kardiomiopatii. Mo¿e wyst¹piæ w dowolnym wieku, daj¹c objawy niewydolnoci serca z powodu zaburzenia funkcji rozkurczowej serca [7]. W kardiomiopatii przerostowej, w badaniu MR obserwujemy nieproporcjonalny, czêsto asymetryczny przerost miênia sercowego, obecnoæ obszarów opónionego wzmocnienia kontrastowego miênia sercowego oraz w czasie skurczu ruch ku przodowi przedniego p³atka zastawki dwudzielnej [2]. Na podstawie MR serca mo¿na dok³adnie okreliæ obecnoæ, rozk³ad oraz nasilenie przerostu. Jest to szczególnie przydatne w wykrywaniu nietypowego rozk³adu przerostu miokardium w odmianach tej choroby, jak np. kardiomiopatia koniuszkowa. Badanie dostarcza informacji na temat funkcji skurczowej i rozkurczowej LK, stanu zastawki mitralnej, dynamiki przep³ywu oraz wykazuje ewentualne zaburzenia wyp³ywu z lewej komory (rycina 5, 6) [7]. Kardiomiopatia rozstrzeniowa jest powszechn¹ przyczyn¹ zastoinowej niewydolnoci serca oraz najczêstszym rozpoznaniem u chorych kierowanych do przeszczepu serca. W badaniu MR widoczna jest rozstrzeñ oraz upoledzony skurcz jednej lub obu komór. ciany serca s¹ cieñsze jednak ogólna masa miênia sercowego zwiêksza siê. Zobrazowanie zmniejszonego skracania w³ókien poprzecznych mo¿liwe jest w badaniach dynamicznych MR (cine MR) oraz w badaniach ze znakowaniem miênia sercowego [6]. Badanie perfuzji po do¿ylnym podaniu rodka kontrastowego jest pomocne w wykluczeniu choroby niedokrwiennej serca jako przyczyny [10]. Kardiomiopatiê restrykcyjn¹ definiuje siê jako ograniczenie nape³niania komory z powodu sztywnoci miênia sercowego. [2] W badaniach obrazowych widoczne jest powiêkszenie przedsionków wspó³istniej¹ce z komorami o wzglêdnie prawid³owych wymiarach [6]. W badaniu MR mo¿emy obserwowaæ s³abe nape³nianie komór, powiêkszenie obu przedsionków, ciê¿k¹ dysfunkcjê rozkurczow¹, prawid³owy wymiar lewej komory oraz prawid³ow¹ czynnoæ skurczow¹ [2]. W arytmogennej dysplazji prawej komory tkanka miêniowa zastêpowana jest przez tkankê t³uszczow¹ lub w³óknist¹, co prowadzi do dysfunkcji miênia sercowego[6]. Pozosta³a tkanka miêniowa rozmieszczona jest miêdzy komórkami t³uszczowymi i tkank¹ w³óknist¹. Wy¿ej wymienione zmiany zwyrodnieniowe s¹ punktem wyjcia do stanowi¹cej zagro¿enie dla ¿ycia arytmii komorowej [5]. W MR widoczne s¹ nacieki t³uszczowe miênia sercowego, których obecnoæ potwierdzaj¹ wykryte w sekwencji TRIPLE IR T1 obszary bezsygna³owe, cieñczenie myocardium prawej komory, têtniaki i pogrubione beleczki miêniowe, a w trybie cine - zaburzenia funkcji i dyskineza. Lewa komora serca zwykle nie jest zajêta [6]. W obrazach T2-zale¿nych MR serca pozwala oceniæ wielkoæ jam serca, gruboæ cian, a w kardiomiopatii przerostowej umo¿liwia ocenê rozleg³oci i stopnia zaawansowania przerostu. MR serca uznane jest za badanie referencyjne w ocenie masy miênia serca i objêtoci jam. Sekwencje cine MR dostarczaj¹ informacji o czynnoci i stopniu zaburzeñ hemodynamicznych (obrazowanie drogi wyp³ywu z lewej komory, kurczliwoci ogólnej i odcinkowej cian, frakcji wyrzutowej lewej i prawej komory) [10]. Guzy serca Czêstoæ wystêpowania guzów serca jest doæ ma³a 0,002%-0,3% w badaniu pomiertnym i 0,15% w echokardiografii. Wiêkszoæ pierwotnych guzów serca to zmiany ³agodne; najczêciej wystêpuj¹ luzaki; rzadziej t³uszczaki i w³ókniaki. Pierwotne guzy z³oliwe s¹ bardzo rzadkie; wiêkszoæ z nich ma charakter miêsakowaty. U osób doros³ych najczêstszym guzem z³oliwym jest angiosarcoma, natomiast u dzieci - rhabdomyosarcoma [9]. Objawy kliniczne s¹ zazwyczaj nastêpstwem utrudnienia przep³ywu krwi, zatorów w kr¹¿eniu systemowym lub p³ucnym, czy nacieczenia s¹siaduj¹cych tkanek. MR jest metod¹ z wyboru w diagnostyce guzów serca. Pozwala dok³adnie okreliæ lokalizacjê guza, jego wielkoæ, charakter wzrostu (uciskaj¹cy lub naciekaj¹cy), okreliæ objêcie procesem tkanek i naczyñ s¹siaduj¹cych [10]. Zastosowanie MR do wielop³aszczyznowej oceny struktur anatomicznych, charakterystyki tkankowej oraz wp³ywu guzów ser311 Rycina 18 Prawid³owy obraz perfuzji miênia lewej komory. Obraz w technice perfuzji (stan spoczynku) w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej). A normal image of the perfusion of the left ventricular myocardium. A transverse (short axis) perfusion imaging (resting state). ca lub jego okolic na czynnoæ serca - umo¿liwia ró¿nicowanie miêdzy guzami ³agodnymi a z³oliwymi, a co za tym idzie, tak¿e podjêcie odpowiedniego leczenia. W ocenie nowotworów serca stosuje siê sekwencje T1-zale¿ne, T2-zale¿ne, sekwencje z saturacj¹ t³uszczu oraz po do¿ylnym podaniu rodka kontrastowego w celu oceny ich charakterystyki tkankowej, natomiast obrazowanie metod¹ echa gradientowego GE stosuje siê do oceny czynnociowej serca (rycina 9, 10). luzak, najczêstszy pierwotny ³agodny guz serca, ma wygl¹d niejednorodnej masy zlokalizowanej wewn¹trz jam serca (najczêciej w lewym przedsionku), która w badaniu MR charakteryzuje siê obni¿on¹ intensywnoci¹ sygna³u w obrazach T1-zale¿nych, wysokim sygna³em w obrazach T2zale¿nych, a w badaniu po do¿ylnym podaniu kontrastu jego sygna³ ulega wyranemu wzmocnieniu. Drugi co do czêstoci ³agodny pierwotny guz serca - t³uszczak - charakteryzuje siê wysok¹ intensywnoci¹ sygna³u w obrazach T1- i T2- zale¿nych, typow¹ dla tkanki t³uszczowej, a w sekwencjach z saturacj¹ t³uszczu jego sygna³ ulega wygaszeniu (rycina 8). Do wskaników z³oliwoci guzów serca w MR nale¿y inwazyjny charakter, zajêcie prawej strony serca lub osierdzia, heterogennoæ tkankowa, rednica wiêksza ni¿ 5 cm oraz wzmocnienie sygna³u po podaniu rodka kontrastowego (jako nastêpstwo zwiêkszonego unaczynienia tkankowego). Towarzysz¹cy wysiêk osierdziowy lub op³ucnowy - rzadki w guzach ³agodnych - wystêpuje w ok. 50% przypadkach guzów z³oliwych [9]. W diagnostyce ró¿nicowej guzów serca nale¿y uwzglêdniæ skrzeplinê wewn¹trzser312 Rycina 19 Wyrane upoledzenie perfuzji w zakresie segmentów dolnego i dolnoprzegrodowego lewej komory. Obraz w technice perfuzji (po podaniu adenozyny) w przekroju poprzecznym (w osi krótkiej). Evident perfusion impairment within the inferior and infero-septal segments of the left ventricle. Adenosine-stress perfusion transverse (short axis) imaging. cow¹ - najczêciej spotykan¹ patologiczn¹ masê wewn¹trz jam serca [1]. Intensywnoæ sygna³u skrzepliny w obrazach MR jest ró¿na w zale¿noci od czasu jaki up³yn¹³ od jej powstania. W ró¿nicowaniu z guzami wa¿ne jest wykonanie badania po do¿ylnym podaniu kontrastu - w typowych przypadkach skrzeplina nie ulega wzmocnieniu. Istniej¹ doniesienia, ¿e zorganizowana skrzeplina mo¿e wykazywaæ niewielkie wzmocnienie kontrastowe na powierzchni [9]. Wady serca Nieleczone zastawkowe wady serca s¹ czêstym stanem poprzedzaj¹cym wyst¹pienie niewydolnoci serca. Echokardiografia pozostaje podstawowym badaniem w diagnostyce i okreleniu momentu podjêcia interwencji, natomiast MR serca odgrywa tu rolê uzupe³niaj¹c¹. Bezporednie uwidocznienie prawid³owych zastawek w MR jest trudne z powodu ograniczonej rozdzielczoci czasowej, jednak w sposób bezporedni mo¿na uwidoczniæ zastawki nieprawid³owe. W cine MR mo¿na wykryæ obecnoæ zwê¿enia lub niedomykalnoci zastawkowej, co objawia siê brakiem sygna³u (signal void) z powodu turbulentnego przep³ywu. Stosuj¹c mapowanie prêdkoci (velocity mapping) mo¿na dok³adnie oceniæ ilociowo objêtoæ i frakcjê fali zwrotnej. Jest to bardzo przydatne w okreleniu momentu podjêcia interwencji chirurgicznej w obrazach niejednoznacznych. W przypadku zwê¿enia zastawek mo¿na dokonaæ pomiaru szczytowej prêdkoci przep³ywu, a tak¿e oceniæ ilociowo wp³yw uszkodzenia zastawki na objêtoæ, masê oraz funkcjê komory. [7] MR jest szczególnie przydatny w diagnostyce wad wspó³istniej¹cych z patologi¹ du¿ych naczyñ, zw³aszcza aorty. U chorych z koarktacj¹ aorty MR dok³adnie uwidaczPrzegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 nia miejsce zwê¿enia aorty i jego po³o¿enie w stosunku do odejcia têtnicy podobojczykowej lewej. Nieprawid³owe przep³ywy krwi przez zastawkê w obrazach kinematograficznych s¹ widoczne jako obszary przep³ywu o zmniejszonym sygnale lub jego braku w zale¿noci od prêdkoci przep³ywaj¹cej krwi (rycina 11) [10]. Inne choroby W chorobach osierdzia MR serca pozwala na znacznie dok³adniejsz¹ ocenê blaszek osierdzia, obecnoci zwapnieñ, torbieli osierdziowych ni¿ echokardiografia. [10] Zapalenie miênia sercowego w obrazach T2-zale¿nych uwidocznia siê jako strefy o hiperintensywnym sygnale (ograniczony obrzêk) z cechami wyranego wzmocnienia po do¿ylnym podaniu kontrastu [10]. W sarkoidozie badanie MR serca po wzmocnieniu gadolinowym rodkiem kontrastowym widoczna jest zwiêkszona intensywnoæ sygna³u w rodkowej warstwie sierdzia oraz w nasierdziu; rzadko natomiast w warstwie podwsierdziowej i ródciennej. Za pomoc¹ MR serca mo¿na oceniæ zajêcie miokardium przez sarkoidozê oraz monitorowaæ reakcjê na leczenie [7]. W amyloidozie pierwotnej czêsto dochodzi do zajêcia serca. Dochodzi wówczas do zaburzenia czynnoci komór, najczêciej o charakterze restrykcyjnym. W badaniu MR mo¿na zobrazowaæ przeroniêt¹ lew¹ komorê o prawid³owej lub zmniejszonej kurczliwoci. Wzmo¿one wzmocnienie kontrastowe ma zazwyczaj charakter rozlany. Pogrubienie ciany prawego przedsionka i przegrody miêdzyprzedsionkowej wskazuje na du¿e prawdopodobieñstwo zajêcia amyloidoz¹ [7]. W hemochromatozie dochodzi do odk³adania zwi¹zków ¿elaza w miokardium, a w A. Paciorek i wsp. konsekwencji do niewydolnoci serca. W badaniu MR zwi¹zki (jony) ¿elaza nagromadzone w miokardium powoduj¹ utratê sygna³u w obrazach gradient-echo, które dziêki temu mo¿na u¿yæ do oceny stopnia i rozmieszczenia nieprawid³owoci [7]. Podsumowanie Techniki MR w odniesieniu do diagnostyki serca przesz³y rewolucyjne zmiany w ci¹gu ostatnich kilku lat, dziêki czemu sta³o siê mo¿liwe uzyskanie obrazów bardzo dobrej jakoci. Badanie MR okaza³o siê dok³adn¹, nieinwazyjn¹ metod¹ obrazowania serca. Metoda ta umo¿liwia ca³ociow¹ ocenê morfologii i czynnoci serca, przep³ywu wieñcowego, perfuzji miokardium oraz zakresu ¿ywej tkanki w pojedynczym badaniu. Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 Koszty, dostêpnoæ oraz konieczna wiedza i umiejêtnoci wci¹¿ ograniczaj¹ jego szersze zastosowanie w praktyce klinicznej. Pimiennictwo 1. Brady T.J., Grist T.M., Westra S.J. i wsp.: Guzy serca. [W]: 100 rozpoznañ. Uk³ad kra¿enia. Medipage, Warszawa 2006. 2. Brady T.J., Grist T.M., Westra S.J. i wsp.: Kardiomiopatie. [W]: 100 rozpoznañ. Uk³ad kra¿enia. Medipage, Warszawa 2006. 3. Edelman R.R., Hesselink J.R., Zlatkin M.B. et al.: Cardiac Function and Flow. [In]: Clinical Magnetic Resonance Imaging. Saunders Elsevier, Philadelphia 2006. 4. Gerber B.L., Belge B., Legros G.J. et al.: Characterization of Acute and Chronic Myocardial Infarcts by Multidetector Computed Tomography. Circulation. 2006, 113, 823. 5. Macedo R., Prakasa K., Tichnell C. et al.: Marked Lipomatous Infiltration of the Right Ventricle: MRI Findings in Relation to Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Am J Roentgenol. 2007, 188, 423. 6. Runge V.M.: Serce. [W]: Rezonans magnetyczny w praktyce klinicznej. Elsevier Urban & Partner, Wroc³aw 2007. 7. Sathananthan P.P., Lakshman P., Reid S. et al.: MRI demonstrates heart morphology and function. Diagnostic Imaging Europe, 2007, 23, 23. 8. Schmidt A., Azevedo C.F., Cheng A. et al.: Infarct Tissue Heterogeneity by Magnetic Resonance Imaging Identifies Enhanced Cardiac Arrhythmia Susceptibility in Patients With Left Ventricular Dysfunction. Circulation, 2007, 115, 2006. 9. Sparrow P.J., Kurian J.B., Jones T.R. et al.: MR Imaging of Cardiac Tumors. Radiographics. 2005, 25, 1255. 10. Walecki J.: Rezonans magnetyczny serca. [W]: Szczeklik A., (red.): Choroby wewnêtrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 313
