Wzór oferty - R

Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
Dotyczy zapytania ofertowego z dnia 17.01.2017 r., w którym przedmiotem zamówienia jest
zakup usługi badawczo-rozwojowej polegającej na opracowaniu nowego, intuicyjnego
i innowacyjnego systemu informatycznego opartego na nowoczesnych algorytmach ułatwiających
pracę personelu medycznego – Systemu Zarządzania Blokiem Operacyjnym wraz z powiązanymi
modułami.
I. DANE OFERENTA
Pełna nazwa jednostki
naukowej (tożsama z nazwą
jednostki naukowej wskazaną w
komunikacie o kategoriach
przyznanych jednostkom
naukowym)
NIP jednostki naukowej
Kategoria naukowa1
Rodzaj jednostki naukowej w
rozumieniu art. 2 pkt 9 ustawy z
dnia 30 kwietnia 2010 r. o
zasadach finansowania nauki
(Dz.U. z 2014 r., poz. 1620, z
późn. zm.) posiadającej siedzibę
na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej
oraz
przyznaną
kategorię naukową A+, A albo B,
o której mowa w art. 42 ust. 3 tej
ustawy
1

A+

A

B

podstawowa jednostka organizacyjna uczelni w rozumieniu
statutu tej uczelni;

jednostka naukowa Polskiej Akademii Nauk w rozumieniu
ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk;

instytut badawczy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2010
r. o instytutach badawczych;

międzynarodowy instytut naukowy utworzony na podstawie
odrębnych przepisów, działający na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej;

Polska Akademia Umiejętności;

inna jednostka organizacyjna niewymieniona powyżej, będąca
organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę w
rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia Komisji (UE) nr
651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje
pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.
107 i 108 Traktatu.
Kategoria naukowa A+, A albo B, o której mowa w art. 42 ust. 3 ustawy o zasadach finansowania nauki.
1
Adres siedziby i dane kontaktowe
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy
Osoba do kontaktu
Nr telefonu osoby do kontaktu
Adres e mail osoby do kontaktu
II. CENA I TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia (pkt. III Zapytania ofertowego) oferujemy wykonanie
przedmiotu zamówienia w zakresie objętym postępowaniem za cenę całkowitą:
Cenę netto: …………………………………………………………………………………………………………………………. PLN,
(słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………),
Cenę brutto: …………………………………………………………………………………………………………………………PLN,
(słownie: .……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………).
Zamówienie wykonamy w terminie2: ………………………………………………………………………………………….
(słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..)
dni od daty zawarcia umowy, stanowiącej pierwszy dzień realizacji zamówienia.
III. HARMONOGRAM REALIZACJI ZAMÓWIENIA
Szczegółowy harmonogram niezbędnych do wykonania prac B+R w ramach usługi ustala
Wykonawca:
2
Należy podać liczbę dni jaka jest niezbędna do przeprowadzenia usługi, przy czym oszacowanie to uwzględnia rzetelne,
dokładne i o parametrach wysokiej jakości świadczenie usługi. Maksymalny termin realizacji usługi nie może
przekroczyć 18 miesięcy.
2
L.p.
Nazwa zadania
Opis działań planowanych do realizacji w
ramach zadania
Rezultat zadania3
Czas realizacji
zadania
(liczba dni)
Wykorzystane
zasoby przy
realizacji zadania
Koszt
netto (zł)
Koszt
brutto (zł)
1.
2.
3.
(n)
Razem
3
Rezultatem zadania może być projekt, rysunek, analiza, raport, opracowanie, baza danych etc.
3
IV. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA KOSZTÓW I UZASADNIENIE ICH WYSOKOŚCI:
L.p.
Nazwa zadania
Rodzaj kosztu
Wysokość kosztu
netto (zł)
Wysokość kosztu
brutto (zł)
Uzasadnienie kosztu, metodologia wyliczenia
kosztu
1.
2.
3.
(n)
4
V. OPIS SPOSOBU WŁĄCZENIA KOŃCOWYCH UŻYTKOWNIKÓW W PROCES
TWORZENIA PRODUKTU4:
Opis grupy użytkowników
końcowych włączonych w
proces
Wskazanie procesów, w jakie
zostaną zaangażowani
Sposób wykorzystania w
projekcie wyników ich
włączenia
VI. OPIS POTENCJAŁU WYKONAWCY UMOŻLIWIAJĄCEGO REALIZACJĘ USŁUGI BĘDĄCEJ
PRZEDMIOTEM ZAMÓWIENIA:
POTENCJAŁ TECHNICZNY w zakresie aparatury badawczej i innych urządzeń niezbędnych do należytego
wykonania przedmiotu zamówienia
Nazwa
Przeznaczenie/ Sposób wykorzystania w ramach wykonywania
L.p.
przedmiotu zamówienia oraz energochłonność urządzenia
1.
2.
(n)
OPIS POTENCJAŁU MERYTORYCZNEGO I BADAWCZEGO w kontekście zakresu usługi, zgodnie z opisem
przedmiotu zamówienia zawartym w zapytaniu ofertowym 5
4
5
Łącznie na opis całego pkt V. max 4500 znaków.
Max 2000 znaków.
5
V. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
1. Podpisując niniejszą ofertę oświadczam jednocześnie, iż:
a) Zapoznałem się z treścią zapytania ofertowego, przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego
żadnych zastrzeżeń.
b) W pełni akceptuję i spełniam wszystkie warunki uczestnictwa w postępowaniu o udzielenie
zamówienia, określone w zapytaniu ofertowym.
c) Przedmiot oferty jest zgodny z opisem przedmiotu zamówienia, w tym wymaganiami
zawartymi w Zapytaniu ofertowym.
d) Nie podlegam wykluczeniu z uczestnictwa w postępowaniu o udzielenie zamówienia z
powodów, o których mowa w zapytaniu ofertowym.
e) Zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i zobowiązuję się, w przypadku wyboru
naszej oferty, do zwarcia umowy na określonych warunkach, w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
f) Na moment realizacji przedmiotu zamówienia posiadam odpowiedni potencjał merytoryczny,
badawczy i techniczny, niezbędny do realizacji przedmiotu zamówienia.
g) Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

VI. DODATKOWE INFORMACJE/ZAŁĄCZNIKI (jeśli dotyczy):
Dodatkowe informacje
Nazwa załącznika
Miejscowość i data ……………………………………
………………………………………………
(pieczęć i podpis osoby/osób
reprezentujących Oferenta,
zgodnie z dokumentem rejestrowym
lub innym dokumentem poświadczającym
umocowanie takiej osoby/osób
do reprezentowania Oferenta)
6