Untitled

AF ICON Polaco.indd 1
30/01/14 17:59
Międzynarodowy Konsensus dotyczący
Leczenia Astmy u Dzieci
Allergy 2012;67(8):976–997
N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern,
R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A.
Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner,
W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal,
M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert,
G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson,
J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford,
S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Lødrup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa,
A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price,
C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick,
S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg,
G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.
Translators:
Milena Sokołowska, MD, PhD
Critical Care Medicine Department, Clinical Center, National Institutes of
Health, Bethesda, MD, USA.
AF ICON Polaco.indd 2
30/01/14 17:59
Spis treści
4 WSTĘP
4 DEFINICJA ASTMY
5 KLASYFIKACJE
6 PATOFIZJOLOGIA
6 PRZEBIEG CHOROBY
7 ROZPOZNANIE
10 ZASADY POSTĘPOWANIA
10 KONTROLA
11 EDUKACJA
11 UNIKANIE CZYNNIKÓW WYZWALAJĄCYCH
12 FARMAKOTERAPIA
14 DROGI PODAWANIA LEKÓW
14 SWOISTA IMMUNOTERAPIA ALERGENOWA
14 MONITOROWANIE
15 ZAOSTRZENIA ASTMY (ATAKI, EPIZODY)
AF ICON Polaco.indd 3
30/01/14 17:59
WSTĘP
Astma jest najczęstszą na świecie dziecięcą przewlekłą chorobą dolnych
dróg oddechowych. U dzieci, astma często przedstawia wyjątkowe wyzwania
ze względu na dojrzewający układ oddechowy i immunologiczny, naturalną
ewolucję choroby, brak dobrych badań, trudność w ustaleniu diagnozy,
dostarczeniu leków, jak również ze względu na często nieprzewidywalną
odpowiedź na leczenie.
Obecnie istnieją różne wytyczne i zgodne dyrektywy pomagające w leczeniu
astmy u dzieci. Niemniej jednak, wdrażanie tych wytycznych jest wciąż
poważnym wyzwaniem.
Międzynarodowa Współpraca dotycząca Astmy, Alergii i Immunologii
(iCAALL- ang. International Collaboration in Asthma, Allergy and
Immunology), stworzona w 2012 przez EAACI, AAAAI, ACAAI i WAO,
skupia się na tych problemach i niezaspokojonych potrzebach, tworząc
Międzynarodowy Konsensus dotyczący Leczenia Astmy u Dzieci (ICON,
ang. International Consensus on Pediatric Asthma). Celem tego dokumentu
jest:
• Uwydatnienie kluczowych informacji, które są wspólne dla wielu różnych
istniejących wytycznych.
• Krytyczna rewizja i komentarz dotyczący różnic w tych wytycznych. W ten
sposób dokument ten ma na celu zapewnić zwięzłe źródło informacji.
DEFINICJA ASTMY
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną związaną ze zmiennym
ograniczeniem przepływu w drogach oddechowych, jak i z
nadreaktywnością oskrzeli. Występuje z nawracającymi epizodami
świszczącego oddechu, kaszlu, duszności i uczucia ściskania w
klatce piersiowej.
4
AF ICON Polaco.indd 4
30/01/14 17:59
KLASYFIKACJE
Różnego rodzaju klasyfikacje astmy są pomocne w postępowaniu z pacjentem.
Wiek: Istnieją różnice w patofizjologii i obrazie choroby w okresie
niemowlęcym, wieku przedszkolnym, szkolnym oraz w okresie dojrzewania,
co odzwierciedla się w postępowaniu z pacjentem i w leczeniu.
Fenotypy: Za powstanie różnych fenotypów choroby, mogą być
odpowiedzialne różne patofizjologiczne przyczyny (endotypy). Niemniej
jednak te fenotypy znacząco się nakładają, jak również mogą się zmieniać
w czasie. Fenotypy powinny być uwzględniane w leczeniu astmy u dzieci, ze
względu na różnice w odpowiedzi na określone terapie.
Ciężkość: Zakres ciężkości różni się od astmy sporadycznej do astmy
ciężkiej; stopniowe podejście może pomoc w leczeniu podczas początkowej
oceny choroby. Gwałtowne zaostrzenia mogą zagrażać życiu.
Kontrola obecnych objawów i przyszłego ryzyka jest celem optymalnego
postępowania z pacjentem i leczenia.
5
AF ICON Polaco.indd 5
30/01/14 17:59
PATOFIZJOLOGIA
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną. U dzieci, podobnie jak u dorosłych,
występują patologiczne zmiany w oskrzelach (przebudowa oskrzeli, ang.
airway remodeling). Zwężenie oskrzeli występujące w wyniku ekspozycji
na alergeny, wirusy, jak i czynniki drażniące, jest spowodowane obrzękiem,
naciekiem komórkowym, nadmiernym wydzielaniem śluzu, skurczem mięśni
gładkich oraz złuszczaniem nabłonka. Te zmiany w większości przypadków
są odwracalne. Niemniej jednak, w miarę rozwoju choroby, zwężenie oskrzeli
może postępować i stać się nieodwracalne.
PRZEBIEG CHOROBY
Wiele dzieci, u których występują świsty we wczesnym dzieciństwie może
„wyrosnąć” z choroby. Niemniej jednak, u niemowląt z nawracającymi
świstami istnieje wyższe ryzyko rozwoju i przetrwania astmy. U dzieci z
wywiadem atopowym także istnieje wyższe ryzyko nawracania świstów,
jak i rozwoju astmy. Ponadto do 6 roku życia stwierdza się upośledzenie
czynności płuc zwłaszcza u tych dzieci, u których pierwsze objawy astmy
6
AF ICON Polaco.indd 6
30/01/14 17:59
wystąpiły przed trzecim rokiem życia. Ciężkość/częstość objawów astmy
podczas pierwszych lat życia oraz atopia są silnie związane z późniejszą
diagnozą. Indeks Przewidywania Astmy (ang. Asthma Predictive Index) może
być pomocnym narzędziem prognostycznym.
ROZPOZNANIE
Aby zdiagnozować astmę, potwierdź obecność nawracających objawów
odwracalnego zaburzenia przepływu w drogach oddechowych i wyklucz
inne możliwe choroby.
I. Historia choroby
Objawy: Kaszel, świszczący oddech, duszność, uczucie ściskania w klatce
piersiowej.
Obraz: Nawracające epizody (>=3) lub objawy ciągłe, wyzwalane przez czynniki
drażniące (zimne powietrze, dym tytoniowy), alergeny (zwierzęta, pyłki,
itd.), infekcje dróg oddechowych, wysiłek oraz płacz lub śmiech. Te objawy
występują głównie w nocy lub wcześnie rano.
Zapytaj także o: objawy atopii w przeszłości np. pokrzywkę, alergiczny nieżyt
nosa, alergie pokarmowe oraz o występowanie astmy w rodzinie.
II. Badanie przedmiotowe
Pomocne podczas okresów objawowych w celu potwierdzenia występowania
świszczącego oddechu. Pomocne są objawy innych chorób atopowych.
III. Pomiary czynności płuc
Ważne zarówno do postawienia rozpoznania, jak i do monitorowania. Niemniej
jednak, prawidłowe wartości parametrów czynności płuc, nie wykluczają
rozpoznania astmy u dzieci.
• Spirometria-rekomendowana u dzieci, które są w stanie wykonać ją
odpowiednio (od 5-7 lat i powyżej). Obecne punkty decyzyjne pochodzą
z wytycznych u dorosłych (FEV1: 80% wartości należnej, odwracalne po
zastosowaniu leku rozkurczającego oskrzela o 12%, 200 ml lub 10%
wartości należnej).
• Pomiary szczytowego przepływu wydechowego-PEF, ang. peak
expiratory flow: Zakres prawidłowych wartości jest szeroki, co powoduje
że pomiary PEF są bardziej przydatne w celu monitorowania niż ustalenia
rozpoznania. Odwracalność i zmienność PEF może być bardziej przydatna.
• Pomiary czynności płuc, które wymagają mniej współpracy, takie jak
oscylometria lub pomiar swoistego oporu w drogach oddechowych mogą
być używane u dzieci poniżej 5 lat, ale nie są one powszechnie dostępne.
7
AF ICON Polaco.indd 7
30/01/14 17:59
IV. Ocena atopii
Identyfikacja uczulenia na określone alergeny może wesprzeć diagnozę
astmy i może pomóc w identyfikacji czynników, których należy unikać. Ma
również wartość predykcyjną co do przewlekłości procesu chorobowego.
Można stosować zarówno testy in vivo (punktowe testy skórne; SPT) jak i
testy in vitro (swoiste IgE).
V. Ocena nadreaktywności oskrzeli (AHR- ang. airway hyperresponsiveness)
Ocena nadreaktywności oskrzeli ma pomocniczą rolę w rozpoznaniu astmy.
• Testy prowokacyjne z metacholiną, histaminą, mannitolem, solą
hipertoniczną oraz zimnym powietrzem są stosowane u dorosłych
w celu pomocy w ustaleniu rozpoznania astmy. U dzieci te metody są
również uznawane z pewnymi ograniczeniami, wynikającymi z powodu
wyzwań technicznych oraz problemów ze standaryzacją, między innymi
pomiarów czynności płuc. Dodatkowo, ocena nadreaktywności oskrzeli
może być używana do prognozy.
• Testy wysiłkowe mogą być również używane do oceny nadreaktywności
oskrzeli, ale trudno jest ustalić standardy u dzieci w różnym wieku.
VI. Ocena zapalenia w drogach oddechowych
• Pomiar wydychanego tlenku azotu (FENO) jest pomocny w wykryciu
eozynofilowego zapalenia, co pomaga w potwierdzeniu rozpoznania astmy,
determinuje prawdopodobieństwo odpowiedzi na glikokortykosteroidy
oraz umożliwia monitorowanie i rozpoznanie braku odpowiedzi na
leczenie. Niemniej jednak test ten może nie być powszechnie dostępny
oraz może nie być łatwy w interpretacji.
• Eozynofile w plwocinie nie są obecnie rekomendowane do diagnozowania
ani monitorowania przebiegu astmy u dzieci.
VII. Rozpoznanie różnicowe
Objawy podobne do astmy mogą występować w różnych innych, zwykle
rzadkich, chorobach. Rozpoznanie różnicowe powinno być zawsze brane
pod uwagę, zwłaszcza w przypadkach atypowych i nie odpowiadających na
leczenie.
8
AF ICON Polaco.indd 8
30/01/14 17:59
Choroby infekcyjne i zaburzenia
immunologicze
Blokada mechaniczna
Alergiczna aspergiloza oskrzelowopłucna
Powiększone węzły chłonne lub guz
Wrodzone malformacje
Aspiracja ciała obcego
Anafilaksja
Laryngomalacja/malacja tchawicy
Zapalenie pęcherzyków płucnych
Pierścienie naczyniowe lub sieci krtaniowe
Niedobory odporności
Zaburzenia strun głosowych
Nawracające infekcje dróg oddechowych
Nieżyt nosa
Inne układy
Zapalenie zatok
Wrodzona choroba serca
Sarkoidoza
Choroba refluksowa przełyku
Gruźlica
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
(prowadzące do aspiracji)
Patologie oskrzeli
Kaszel psychogenny
Roztrzenie oskrzeli
Dysplazja oskrzelowo-płucna
Mukowiscydoza
Pierwotna dyskineza rzęsek
VIII. Specjalne uwagi:
• Diagnoza astmy u niemowląt: diagnoza astmy u dzieci poniżej 2-3 lat jest
trudna z powodu braku obiektywnych pomiarów, suboptymalnej odpowiedzi
na leczenie oraz zmiennego przebiegu choroby, co powoduje, że diagnoza
astmy u dzieci w tym przedziale wiekowym jest w najlepszym przypadku
tymczasowa.
• Próby terapeutyczne: W sytuacji niepewnego rozpoznania, zwłaszcza
u dzieci w wieku przedszkolnym sugerowany jest krótki (1-3 miesiące)
okres próbnego leczenia wziewnymi kortykosteroidami. Znacząca
poprawa podczas tego okresu próbnego oraz pogorszenie po odstawieniu
leczenia, pomaga w rozpoznaniu astmy. Brak odpowiedzi na leczenie nie
wyklucza jednak diagnozy astmy.
• Chociaż obecnie rozpoznaje się wiele różnych postaci astmy u dzieci,
wciąż brak jest szczegółów i zgody na kryteria diagnostyczne dla
poszczególnych fenotypów, z wyjątkiem astmy wysiłkowej.
9
AF ICON Polaco.indd 9
30/01/14 17:59
ZASADY POSTĘPOWANIA
Zasady postępowania w przypadku astmy zawierają wszystkie elementy
niezbędne do osiągnięcia kontroli choroby: 1) edukację pacjenta i rodziców,
2) identyfikację i unikanie czynników wywołujących objawy, 3) użycie
odpowiednich leków według dobrze sformułowanego planu (wliczając w
to swoistą immunoterapię alergenową w wybranych przypadkach), oraz 4)
regularne monitorowanie. Koszty powinny być również brane pod uwagę.
KONTROLA
Celem leczenia astmy jest osiągniecie kontroli używając jak najmniejszej liczby
leków. Jest to proces długotrwały.
Ryzyko Upośledzenie
Domena
Stopnie kontroli astmy
Kryterium
Całkowita
Objawy dzienne
Brak
Objawy nocne, przebudzenia Brak
Potrzeba leczenia doraźnego Brak
(ratunkowego)
Ograniczenie aktywności
Brak
Czynność płuc FEV1, PEF >80%
(wartość należna lub najlepsza dla danej osoby)
Zaostrzenia (rocznie)
0
Objawy uboczne leczenia
Brak
Dobra
≤2x w
tygodniu
≤1x w
miesiącu
≤2x w
tygodniu
Brak
Częściowa
>2x w
tygodniu
>1x w
miesiącu
>2x w
tygodniu
Niewielkie
Brak
≥80%
60-80%
<60%
1
2
>2
Ciągłe
Co tydzień
Codziennie
Ciężkie
Zmienne
10
AF ICON Polaco.indd 10
30/01/14 17:59
EDUKACJA
•
•
•
Edukacja jest kluczowym elementem w postępowaniu w przypadku astmy.
Jest to proces ciągły, rozwojowy, który powinien być powtarzany podczas
każdej wizyty. Edukacja zawiera niezbędne informacje o przewlekłym
przebiegu choroby, potrzebie długotrwałego leczenia, typów leków oraz
instrukcji w ich użyciu (obsługa inhalatorów, nebulizatorów itd.).
Rekomenduje się stworzenie pisemnego, indywidualnego planu
postępowania z chorobą, zawierającego codzienne dawkowanie leków
oraz dokładne wytyczne w celu wczesnej identyfikacji i postępowania w
przypadku zaostrzeń lub utraty kontroli choroby.
Programy szkolne mogą mieć zwiększoną dostępność i akceptację
wśród dużej liczby dzieci chorych na astmę. Pacjenci i ich rodziny mogą
mieć również dostęp do kursów edukacyjnych podczas hospitalizacji.
Metody komputerowe, audiowizualne i internetowe, są także przydatne,
szczególnie dla nastolatków.
UNIKANIE CZYNNIKÓW WYZWALAJĄCYCH
Identyfikacja i unikanie czynników nieswoistych (np. dym tytoniowy) i swoistych
(np. alergeny), może być bardzo korzystna.
•
•
•
•
Diagnostyka alergii powinna zostać przeprowadzona zanim zostaną
wdrożone jakiekolwiek interwencje środowiskowe.
Pojedyncze interwencje mają ograniczona skuteczność.
Intensywne, wielorakie postępowanie może być skuteczne w przypadku
alergenów wewnątrz pomieszczeń, takich jak roztocze kurzu domowego.
Czynniki drażniące są głównymi czynnikami wyzwalającymi objawy
szczególnie w krajach rozwijających się:
▷▷ Powinno się przedsięwziąć wszelkie środki w celu unikania dymu
tytoniowego.
▷▷ Powinno się zalecać unikanie wszelkich alergenów wewnątrz
pomieszczeń i alergenów środowiska zewnętrznego.
11
AF ICON Polaco.indd 11
30/01/14 17:59
FARMAKOTERAPIA
Farmakoterapia jest najważniejszym elementem leczenia astmy. Jest
długoterminowa i powinna być odróżniana od postępowania w przypadku
nagłych ataków i zaostrzeń choroby.
•
•
•
•
Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane na podstawie oceny
stopnia kontroli choroby.
Ciężkość choroby może być również wskaźnikiem używanym podczas
początkowej oceny.
Proponuje się stopniowe podejście do leczenia:
▷▷ Krok w górę powinien być rozpatrywany dopiero wówczas, jeśli kontrola
choroby nie jest osiągnięta w czasie 1-3 miesięcy, po szczegółowej
ocenie użycia urządzenia do przyjmowania leków (inhalatora lub
nebulizatora), przestrzegania zaleceń (ang. compliance), unikania
czynników wyzwalających, przeleczeniu współistniejącego nieżytu
nosa, oraz po ewentualnym postawieniu rozpoznania.
▷▷ Krok w dół powinien być rozważany (w oparciu o uzgodnioną opinię
ekspertów), kiedy kontrola choroba została osiągnięta i utrzymana
przez co najmniej trzy miesiące.
Wiek jest ważnym czynnikiem decyzyjnym. W przypadku niemowląt baza
dowodów dotyczących leczenia jest niewielka, odpowiedź na leczenie
jest chwiejna oraz często suboptymalna. W przypadku nastolatków,
trudności związane z leczeniem, wynikają głownie z braku odpowiedniego
przestrzegania zaleceń.
12
AF ICON Polaco.indd 12
30/01/14 17:59
Łatwym sposobem na zapamiętanie tego stopniowego podejścia
do leczenia jest to, iż numer kolejnego stopnia sugeruje ilość
leków z różnych grup używanych wspólnie lub poziom używanych
wziewnych glikokortykosteroidów.
Stopień 0: Nie wymaga podawania żadnych leków kontrolujących
chorobę
Stopień 1: Użycie jednego leku kontrolującego chorobę
•
Wziewne glikokortykosteroidy (ICS) w niskiej dawce, jako opcja preferowana
lub antagoniści receptora leukotrienowego (LTRA). Kromony i teofilina są
wymieniane w starszych wytycznych, ale ostatnio straciły poparcie w opinii
ekspertów oraz w literaturze.
Stopień 2: Użycie dwóch leków kontrolujących lub podwojenie
dawki glikokortykosteroidu wziewnego (do dawki średniej)
Stopień 3-4: Zwiększenie do maksimum leczenia standardowego
(wysoka dawka glikokortykosteroidów wziewnych (ICS) pojedynczo
lub w połączeniu z dodatkowymi lekami)
•
Ten stopień może zawierać dwa oddzielne etapy: początkowo długo
działające β2-mimetyki wziewne (LABA) lub antagoniści receptora
leukotrienowego (LTRA) są dodawane do średniej dawki wziewnych
glikokortykosteroidów (ICS), a w następnym etapie dawka wziewnych
glikokortykosteroidów jest dodatkowo zwiększona. Można rozważyć
leczenie omalizumabem.
Stopień 5: Dodanie ogólnoustrojowych, doustnych
glikokortykosteroidów (OCS), jako krok ostateczny
Leki używane w każdym etapie nie są identyczne pod względem
skuteczności i bezpieczeństwa. W zależności od grupy wiekowej i/
lub fenotypu choroby, niektóre leki mogą być preferowane. Niemniej
jednak, należy wziąć pod uwagę zmienność w indywidualnej odpowiedzi
na leczenie, co może wpłynąć na konieczność elastycznego wyboru,
jak i możliwość wypróbowania rożnych strategii, jeśli pierwsza nie jest
skuteczna.
13
AF ICON Polaco.indd 13
30/01/14 17:59
DROGI PODAWANIA LEKÓW
0 do ~ 5 lat:
Inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (pMDI, ang. pressurized meter-dose
inhaler) z odpowiednim spejserem oraz maską twarzową (lub z ustnikiem
jeśli tylko dziecko potrafi go używać).
>~5 lat:
Wybór inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (pMDI) jak powyżej, inhalator
suchego proszku (DPI, ang. dry powder inhaler) (z przepłukaniem ust i gardła
po użyciu) lub inhalator ciśnieniowy z dozownikiem aktywowany wdechem
(w zależności od umiejętności użycia i preferencji).
Nebulizator może być używany jako urządzenie do podawania leków drugiego
wyboru u dzieci w każdym wieku.
SWOISTA IMMUNOTERAPIA ALERGENOWA
Swoista immunoterapia powinna być rozważana u dzieci, u których objawy
są ściśle związane z odpowiednim alergenem.
• Immunoterapia podskórna (SCIT, ang. subcutaneous immunotherapy)
jest skuteczna w przypadku astmy alergicznej, jeśli podawane są
wystandaryzowane ekstrakty roztoczy kurzu domowego, zwierzęcej sierści,
lub pyłków traw, chwastów i drzew. W praktyce klinicznej, immunoterapia
podskórna jest zwykle podawana przez 3-5 lat.
▷▷ Immunoterapia podskórna powinna być podawana tylko przez lekarzy
z doświadczeniem w jej użyciu oraz odpowiednio przeszkolonych do
rozpoznania i leczenia potencjalnych reakcji anafilaktycznych.
▷▷ Immunoterapia podskórna nie jest zalecana w ciężkiej astmie, ze
względu na możliwe ciężkie reakcje.
• Immunoterapia podjęzykowa (SLIT, ang. sublingual immunotherapy)
jest bezbolesna, przyjazna dziecku i posiada znakomity profil bezpieczeństwa.
Większość wytycznych zaleca dodatkowe dowody skuteczności przez
jej zaleceniem, niemniej jednak jej skuteczność została potwierdzona w
niedawnych metaanalizach.
MONITOROWANIE
•
•
W przypadku, kiedy rozpoznanie astmy jest potwierdzone i leczenie jest
wdrożone, niezwykle ważne jest odpowiednie monitorowanie pacjenta.
Sugeruje się częstotliwość wizyt kontrolnych co 3 miesiące, w zależności
od ciężkości i aktywności choroby. Krótsze okresy są wskazane po
zaostrzeniach oraz podczas obniżania stopnia leczenia lub okresowego
wstrzymania leków kontrolujących.
14
AF ICON Polaco.indd 14
30/01/14 17:59
•
Parametry które powinny być monitorowane podczas leczenia zawierają:
stopień kontroli choroby, pomiary czynności płuc (spirometria, PEF),
przestrzeganie zaleceń przez pacjenta oraz technikę stosowania
inhalatora.
▷▷ Dodatkowe parametry mogą obejmować jakość życia oraz efekty
uboczne, zwłaszcza dotyczące tempa wzrostu.
▷▷ Monitorowanie zapalenia w drogach oddechowych poprzez pomiar
FENO może być pomocne.
• Stopień kontroli jest definiowany poprzez najcięższy poziom upośledzenia
lub ryzyka. Dostępne są walidowane kwestionariusze do oceny kontroli
astmy u dzieci (takie jak ACT, TRACK i inne).
ZAOSTRZENIA ASTMY (ATAKI, EPIZODY)
Zaostrzeniem astmy jest ostry lub podostry epizod postępującego
narastania objawów astmy, związany z ograniczeniem przepływu w
drogach oddechowych.
Leczenie zaostrzeń astmy nie zmieniło się od kilku lat. Składa się z leków
rozkurczających oskrzela, suplementacji tlenu oraz ogólnoustrojowych
glikokortykosteroidów.
Leki rozkurczające oskrzela: Wziewny salbutamol w postaci 2-10
wziewów lub nebulizacji ciągłej 2.5-5 mg co 20 minut przez pierwsza
godzinę, a następnie w zależności od odpowiedzi. Można dodać
ipratropium w postaci 2-8 wziewów, lub nebulizacji 0.25-0.5 mg. W
przypadku braku poprawy dziecko powinno zostać przyjęte do szpitala.
• Suplementacja tlenu w celu uzyskania SaO2 >95% .
• Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo: Doustny prednizolon
1-2mg/kg/24h (do 20 mg u dzieci <2roku życia i do 60 mg u starszych
dzieci), zwykle przez 3-5 dni.
▷▷ Bardzo wysokie dawki glikokortykosteroidów wziewnych mogą
być także korzystne podczas zaostrzeń lub w celu zapobieganiu
zaostrzeniu w przypadku wirusowych infekcji górnych dróg
oddechowych (przeziębienia). Niemniej jednak nie są one zalecane
w zamian ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów. Istnieją
dowody na niewielki prewencyjny efekt stosowania montelukastu,
ale nie jest on jednak obecnie zalecany.
• W szpitalu lub na oddziale intensywnej opieki medycznej należy
rozważyć: β2mimetyki i. v. , aminofilinę i. v. , magnez i. v. oraz mieszaninę
helu i tlenu.
•
15
AF ICON Polaco.indd 15
30/01/14 17:59
AF ICON Polaco.indd 16
30/01/14 17:59
Międzynarodowy Konsensus dotyczący
Leczenia Astmy u Dzieci
SUMMARY
AF ICON Polaco.indd 17
30/01/14 17:59
AF ICON Polaco.indd 18
30/01/14 17:59