Monitorowanie OCŻ

Monitorowanie Hemodynamiczne
Michał Orczykowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Rys historyczny
1628 William Harve
1870 Adolf Fick
1896 Scipione Riva-Rocci
1899 Otto Frank
1905 Mikołaj Korotkow
1928 Adolf Jarish
1983 K.H Wesseling
1970 Harold Swan oraz Wiliam Ganz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie podstawowe
EKG
NIBP
Pulsoksymetria
EtCO2
Temperatura ciała
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie hemodynamiczne
inwazyjne i mało inwazyjne
Ciśnienie tętnicze inwazyjne
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Cewnik Swana-Ganza
Matody ultrasonograficzne
Metody Impedancyjne
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie rzutu serca:
Przerywana lub ciągła metoda termodylucji
Termodylucja przezpłucna (PiCOO)
Dylucja wskaźnika (LiDCO)
Analiza konturu pulsu
Kalibrowana (PiCOO,LiDCO)
Niekalibrowana (Flo-Track Vigileo)
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Techniki kalkulacji CO
Reguła Ficka CO=VO2/(CaO2-CvO2)
Termodylucja (Sterwarta-Hamiltona)
Analiza fali tętna
Analiza konturu pulsu (Karel H. Wesseling)
Analiza puls power
Algorytm APCO (Vigileo)
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie inwazyjne
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Podwyższone OCŻ:
Niewydolność prawokomorowa
Przeładowanie płynami
Niewydolność zastawki trójdzielnej
Nadciśnienie płucne
Zaciskające zapalenie osierdzia
Tamponada serca
Zawał prawej komory
Wartości prwidłowe
3 do 8 cmH2O (2 do 6 mmHg)
Wartości obniżone
Spadek objętości krwi krążącej
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie OCŻ
a skurcz przedsionków
x relaksacja przedsionków
c zamknięcie zastawki trójdzielnej
v wypełnianie się przedsionków
y otwarcie zastawki trójdzielnej
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie OCŻ
Niewydolność mięśnia sercowego
Stenoza zastawki trójdzielnej
Nadciśnienie płucne
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie OCŻ
Niedomykalność
zastawki trójdzielnej
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie OCŻ
Migotanie przedsionków
Rorusznik komorowy
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Przeprowadzona metaanaliza 24 prac,
obejmująca 800 pacjentów, wykazała niską
przydatność ośrodkowego ciśnienia żylnego
dla oceny wypełnienia łożyska naczyniowego
oraz odpowiedzi na płyny.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Pomiar ciśnienia tętniczego metodą
krwawą
Oceniany parametr
Wygląd krzywej ciśnienia
A. Kurczliwość mięśnia sercowego
Strome nastawienie fali ciśnienia świadczy
o dobrej kurczliwości
B.Objętość wyrzutowa
Pole powierzchni pod skurczową fazą fali
ciśnienia jest proporcjonalne do objętości
wyrzutowej
C.Opór naczyń odbwodowych
Nisko położone wcięcie dikrotyczne
sugeruje niski opór obwodowy
D.Zaburzenia rytmu
Konsekwencje hemodynamiczne zaburzeń
rytmu
E. Objętość krwi krążącej
Duże fluktuacje krzywej ciśnienia wraz
z oddychaniem mogą wskazywać na
hypowolemię
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie inwazyjne
Cewnik PA
Wskazania do założenia cewnika
Swana-Ganza
Pacjenci poddani zabiegom kardiochirurgicznym
Choroby serca (naczyń wieńcowych, zastawek,
kardiomiopatie)
Choroby płuc (ARDS, serce płucne)
Wstrząs (kardiogenny, krwotoczny, septyczny)
Pacjenci operowani z punktacją w skali ASA IV
Operacje z zaciśnięciem aorty
Masywne przetoczenia
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Powikłania związane z cewnikiem PA
Powikłania zwiazane z kaniulacją
i przechodzeniem cewnika przez serce
Zaburzenia rytmu serca
Nieprawidłowe położenie cewnika i zapętlenie
Rozerwanie ściany tęnicy płucnej (0,2%)
Długotrwałe pozostawanie cewnika
Zawał płuca
Mikrozakrzepy
Powikłania zakrzepowe dużych żył
Zakażenie cewnika (> 3 dni)
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Cewnik PA - technika zakładania
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Podstawowe parametry wyliczone
z pomiarów cewnikiem Swana-Ganza
Wyliczony parametr
Norma
Znaczenie kliniczne
1
Rzut serca
4-6 l/min
Ocena kurczliwości
2
Wskaźnik sercowy
2,5-3l/min/m2
Ocena kurczliwości
3
Objętość wyrzutowa
50-100 ml
Ocena kurczliwości
4
Wskażnik objętości
wyrzutowej
35-50/ml/m2
Ocena kurczliwości
5
Naczyniowy opór obwodowy 900-1500
SVR
dyn x s/cm5
Ocena afterload lewej komory
i naczyń obwodowych
6
Naczyniowy opór płucny PVR 120-200
dyn x s /cm5
Ocena afterload komory prawej
i stanu naczyń płucnych
7
Wskaźnik pracy lewej
komory LVSWI
48-85 g x m/m2
Wydatek tlenowy lewej komory
8
Przeciek płucny Qs/Qt
3-8%
Przeciek płucny
9
Zużycie tlenu VO2
250 ml/min
Zużycie tlenu przez tkanki
10
Dostarcznie tlenu DO2
1000 ml/min
Dostarczanie tlenu do tkanek
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Wpływ oddychania na parametry
PAP, PAWP, CO
U pacjentów spontanicznie oddychających
pomiary powinny być wykonywane na końcu
wydechu.
U pacjentów wentylowanych mechanicznie
nie zaleca się przerywania wentylacji
(SIMV, IPPV oraz PEEP), gdyż zmiana
warunków wentylacji wywoła odpowiedź
sercowo-naczyniową, która nie bedzie
odzwierciedlała stanu rzeczywistego.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Pomiar CO techniką termodylucji
Technika
Podanie do portu proksymalnego 10 ml NaCl 0,9%
w temperaturze pokojowej lub schłodzonej.
Specjalny termistor odczytuje zmianę temperatury w porcie
dystalnym cewnika.
Mikroprocesor wylicza rzut na podstawie krzywej termodylucji,
opierając się na wyliczeniach Stewarda –Hamiltona.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Przykładowe krzywe CO przy technice
termodylucji.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Ograniczenia techniki termodylucji
Przenoszenie ciśnień z klatki piersiowej
na duże naczynia
Wady serca
(niedomykalność zastawki trójdzielnej,
mitralnej ...)
Dryft temperaturowy
(nierówne bolusy iniektatu)
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Ciągły pomiar rzutu metodą termodylucji
CCO ( continous cardiac output) uzyskuje
się przy pomocy specjalnie
zmodyfikowanych cewników PA.
Specjalnie podgrzewane włókna
wyrzucają porcje wskaznika z portu
prawokomorowego.
Termistor z krótkim czasem odpowiedzi
wykrywa zmiany temperatury.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Pomiar SvO2/ScvO2
SvO2-saturacja mieszanej krwi żylnej
(tętnica płucna)
ScvO2-saturacja centralnej krwi żylnej,
pobranej z żyły głównej górnej, dolnej
lub z prawego przedsinka (5-7%>SvO2)
Norma ≈ 65%-75%
Marker diagnostyczny, prognostyczny
oraz terapeutyczny u pacjentów w OIT
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Pomiar SvO2/ScvO2
CO
SpO2
SvO2
VO2
Hgb
Wysokie SvO2/ScvO2
Niskie SvO2/ScvO2
Późna postać wstrząsu septycznego;
po zatrzymaniu krążenia
Wczesna postać wstrząsu septycznego;
niski rzut serca; niski poziom Hgb
Hypotermia
Hypertermia
Wysoki rzut serca
Wstrząs kardiogenny
Przeciek tętniczo-żylny
Hypowolemia
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie małoinwazyjne
Analiza fali tętna
Analiza konturu pulsu (PICCO)
Analiza pulse power (LiDCO rapid)
Algorytm APCO (Edwards)
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Parametry zmienności objętości
wyrzutowej (preload)
SVV (stroke volume variation)
PPV (pulse pressure variation)
SPV (systolic pressure variation)
RSVT(respiratory systoli variation test)
Ograniczenia:
Spontaniczny oddech
Niemiarowość rytmu serca
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Parametry zmienności objętości
wyrzutowej
SVV>13%
NIE
TAK
Rozważ
podanie
płynów
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
SVI (40-50)
Norma
SVI<40
SVI>50
Rozważ
podanie
presorów
Rozważ
podanie
inotropów
Rozważ
podanie
diuretyków
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Wybrane parametry dynamiczne
i indeksowane oraz ich znaczenie kliniczne
(monitorowanie małoinwazyjne)
Rzut serca
(CO)
4.0-8.0 L/min
Ocena kurczliwości
Index rzutu serca
(CI)
2.5-4.0 L/min/m2
Ocena kurczliwości
Objętość wyrzutowa
(SV)
60-100 mL/beat
Ocena kurczliwości
Index objętości
wyrzutowej
(SVI)
33-47 mL/m2/beat
Ocena kurczliwości
Zmienność objętości
wyrzutowej
(SVV)
<10-15%
Predyktor
odpowiedzi na
płynoterapię
Naczyniowy opór
obwodowy
SVR
800-1200
dyn-sec/cm-5
Ocena afterload
komory lewej
oraz stanu naczyń
obwodowych
Wskaźnik oporów
obwodowych
SVRI
1970-2390
dyn-sec/cm-5/m2
Ocena afterload
lewej komory
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Echokardiografia przezprzełykowa (TEE)
Metoda stosunkowo kosztowna
Niskie ryzyko powikłań
Bardzo szerokie spektrum diagnostyczne
Zmiany anatomiczne
Ocena funkcji skurczowej i rozkurczowej
Ocena przepływów metodą Dopplera
Ocena niedokrwienia mięśnia sercowego
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Pomiar rzutu metodą Doplera
Metoda mało inwazyjna ale wymaga sedacji
Dobra korelacja wyników z metodą
termodylucji
Możliwość pomiaru ciągłego
Wymaga umiejscowienia przetwornika
ultradzwiękowego w przełyku oraz pomiaru
przepływu w aorcie zstępującej
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Kardiografia impedancyjna
Metoda całkowicie nieinwazyjna
4 pary elektrod: 2 emitują prąd zmienny
o niskiej amplitudzie (4mA) i wysokiej
częstotliwości (70 Hz), a kolejne 2
odbierają impulsy.
Metoda uwzględnia EKG
Metoda uwzględnia oddychanie
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Kardiografia impedancyjna-parametry
Rzut serca
Indeks sercowy
Frakcja wyrzutowa
Objętość końcowo rozkurczowa
(EDV preload lewej komory)
Index pracy lewej komory
Objętość wyrzutowa
Opór naczyń obwodowych
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Bioz Dx
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie nieinwazyjne
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie nieinwazyjne
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Monitorowanie inwazyjne
1628 William Harve
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i
Podsumowanie
Monitorowanie musi być zawsze traktowane
tylko jako wycinek informacji otrzymanych
o stanie pacjenta. Dobre rozumienie
patologii choroby oraz prawidłowa
interpretacja wszystkich dostępnych
informacji decydują o wdrożeniu
właściwego postępowania i o sukcesie
terapeutycznym.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
U n i w e r s y t e c k i
S z p i t a l
K l i n i c z n y
i m .
W A M - C S W
w
Ł o d z i