WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA
DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
1. Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko
PESEL
Dowód osobisty
Stan cywilny
Obywatelstwo
- seria
numer
Telefon
Miejsce zamieszkania
2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na następujące dziecko:
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
PESEL dziecka
1.
2.
3.Forma wypłaty jednorazowej zapomogi (zaznaczamy tylko jedno pole)
nr _ _-_ _ _ _-_ _ _ _ -_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _; właściciel konta …………………………….,
do odbioru w placówce pocztowej wg m-ca zamieszkania
4. Oświadczenie (pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego)
Oświadczam, że:
- wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się ww. dziecka nie został i nie zostanie złożony w innym
organie właściwym,
- na ww. dziecko nie przysługuje świadczenie z tytułu urodzenia dziecka poza granicami kraju.
- powyższe dane są prawdziwe.
………………………………………..
(data i podpis osoby ubiegającej się)
5. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (oryginał do wglądu).
kopie dowodów osobistych obojga rodziców lub opiekunów prawnych (oryginały do wglądu).
lub zaświadczenie wystawione przez położną potwierdzające co najmniej jedno badanie
kobiety w okresie ciąży przez lekarza ginekologa lub położną.
zaświadczenie z innej gminy, informujące że nie została tam pobrana jednorazowa zapomoga z tyt. urodzenia dziecka
(dotyczy osób posiadających meldunek w innej gminie, a zamieszkujących na terenie Brzegu)
6. OŚWIADCZENIE DRUGIEGO Z RODZICÓW DZIECKA
Ja ………………………………………….………zamieszkały……………………...………………………….
legitymujący się dowodem osobistym seria………… numer…………… PESEL……………….……………
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który za składanie fałszywych
zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat trzech, oświadczam, że nie pobrałam/em jednorazowej
zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka w innej instytucji.
……………..……………………………….
(data i podpis drugiego z rodziców dziecka)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
POUCZENIE
Z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko.
Zapomoga, o której mowa w ust.1 przysługuje ojcu lub matce albo opiekunowi prawnemu niezależnie od ich dochodów.
Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego
opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego – w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do
ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.
Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji
systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej
Zapomoga, o której mowa w ust. 1, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu.
Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 stosuje się odpowiednio.
……………………………………………
(podpis osoby ubiegającej się)