Nieżyt naczynioruchowy nosa

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Nieżyt
naczynioruchowy nosa
Prof. dr hab. n. med.
Edward Zawisza.
Dr n. med.
Urszula Samolińska
Samodzielna Pracownia
Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych
Wydziału Nauki o Zdrowiu
AM w Warszawie
Rhinitis vasomotorica
S U M M A R Y
Vasomotorica rhinitis is a lump - sum category of nonallergic rhinitis after Infectious rhinitis, NARES,
Occupational, Hormonal, Drug - Induced allergic and gustatory rhinitis are excluded. Vasomotor rhinitis is
belived to result from a disturbance in the regulation of the of the parasympathetic and sympathetic systems
Kierownik pracowni
Dr hab. n. med.
Bolesław Samoliński
...................................
Dr n. med.
Włodzimierz
Krygowski
Nieżyt naczynioruchowy nosa (NNN) jest to nieżyt nosa, który rozpoznajemy
po wykluczeniu takich jednostek jak: rhinitis powstały na skutek infekcji,
ekspozycji zawodowych, zaburzeń hormonalnych, wpływu leków. Należy też
wykluczyć Gustatory Rhinitis i NARES (Nonallergic rhinitis with eosinophilia
syndrome). Uważa się, że NNN powstaje na skutek zaburzeń w regulacji
unerwienia parasympatycznego i sympatycznego błony śluzowej nosa.
Wprowadzenie
Klinicyści uważają, że w przypadku dominacji układu
parasympatyczne w błonie śluzowej nosa dochodzi do
poszerzenia naczyń krwionośnych i obrzęku. Pojawiają
się takie objawy jak wypływ wodnistej wydzieliny, kichanie i blokada nosa. Objawy występują na skutek ekspozycji na irytacyjne czynniki wziewne takie jak: zimne
powietrze, ostre zapachy w tym perfumy oraz pyły przemysłowe dużych miast. Wpływ stresu odgrywa też duża
role szczególnie u kobiet. W zależności czy dominuje
wodnista wydzielina lub blokada nosa wyróżniamy postać wydzielniczą lub obrzękową nieżytu naczynioruchowego nosa /NNN/.
Opory w przepływającym przez nos powietrzu są
zwiększone w NNN.
Opór nosowy
Na opór nosowy składają się 3 elementy: przedsionek
nosa, zastawki nosa i jamy nosa. Najważniejszą rolę w
powstawaniu oporu nosowego odgrywa zastawka nosa.
Pojęciem tym określmy przednią część małżowin nosowej dolnej. Jest ona umiejscowiona 1,3 cm od nozdrzy
przednich. Jest wiele czynników zarówno zewnętrznych
jak i wewnętrznych wpływających na opory nosowe.
Ćwiczenia fizyczne, sympatykomimetyki, wyprostna
postawa udrażniają nos.
Do czynników utrudniających oddychanie przez nos
zaliczamy: infekcje, alergie, hyperventylacje, pozycje
leżącą i spożywanie alkoholu.
NNN należy do najważniejszych czynników wywołujących blokadę nosa.
Z.O.Z. Sanok
Oddział Laryngologiczny
Pojawiają się poglądy, że NNN jest wynikiem złej
adaptacji autonomicznego układu nerwowego do zmieniających się warunków środowiskowych. NNN jest więc
chorobą adaptacyjną.
Układ adaptacyjny
W skład układu adaptacyjnego wchodzi układ immunologiczny i autonomicznych układ nerwowy. Pomiędzy
tymi układami istnieje swoista równowaga. Każdy czynnik, który zaburza tę równowagę spotyka się z odpowiedzią adaptacyjną. Odpowiedź adaptacyjna jest sterowana poprzez system stresowy /SS/ centralnego układu
nerwowego. W skład SS wchodzą hormony CRH /corticotropin- releasing hormon/ i AVParginina - wazopresyna oraz mediatory tworzone przez LC-NE /locus ceruleus* - norepinefrine sympathetic neurons/. Pod wpływem LC-NE pozostaje układ nerwowy sympatyczny.
Katecholaminy
Powstają w ustroju na drodze przemian tyraminy.
Dopomina, epinefryna, norepinefryna i fenylethanolamina odgrywają zasadniczą rolę w wielu przemianach
biochemicznych. Rys 1 ilustruje skomplikowaną drogę
przemian tych amin.
W powstaniu nieżytów wazomotorycznych dużą
rolę odgrywa układ β - adrenergiczny. Role tego układu opisał Szentivanyi w roku 1968. Zakładał on, że
zaburzenia w układzie adrenergicznym prowadzą do
nadwrażliwości na niespecyficzne bodźce stymulujące takie jak: zimne powietrze, cząsteczki drażniące
błony śluzowe nosa, stres, zmniejszona wrażliwość na
katecholaminy.
* Miejsce sinawe w części mostowej dna komory IV
Wiosna 2003 ALERGIA
17
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Dużą rolę odgrywają także włókna nerwowe cholinergiczne oraz NANC (noncholinergic). W reakcjach
wazomotorycznych dochodzi do przewagi czynników
nasilających napięcie układu parasympatycznego.
Współcześnie zaczyna także podkreślać się rolę procesów zapalnych w etiopatogenezie NNN. A w szczególności interakcje pomiędzy układem immunologicznym a nerwowym mają mieć w tych procesach zasadnicze znaczenie. Wiele mediatorów powstałych
na skutek pobudzenia układu cholinergicznego może
być odpowiedzialnych za nadwrażliwość błony śluzowej i blokadę nosa.
Nerwy czuciowe, parasympatyczne i sympatyczne
odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu prawidłowej homeostazy błon śluzowych. Terapia oparta o rolę tych
włókien nerwowych to odpowiednie stosowanie leków
sympatykomimetycznych i antycholinergicznych.
Katecholaminy a układ immunologiczny
Zachowanie limfocytów oraz ich krążenie w ustroju są
pod znacznym wpływem CUN (centralny układ nerwowy) i katecholamin. W krótkim czasie po ich podaniu dochodzi do mobilizacji i wyjścia N.K. (naturall killes cells)
ze szpiku, węzłów chłonnych i innych miejsc magazynowania. Jednak przy przewlekłym ich (katecholamin)
podawaniu dochodzi do zmniejszenia ilości limfocytów
(szczególnie NK) w krwi obwodowej. Podobnie jak leki
β - adrenergiczne, katecholaminy tłumią odpowiedź proliferacyjną limfocytów na mitogeny.
W badaniach In vivo i In vitro stwierdzono, że katecholaminy hamują aktywność komórek NK. Wpływ ten
jest niezależny od stymulacji kory nadnerczy. W 20 minut
po podaniu CRH dochodzi do spadku NK w krwi obwodowej o 50%. Katecholaminy mają podwójne działanie
na makrofagi. Mogą one zarówno hamować jak i stymulować te komórki.
Działanie na neutrofile polega na hamowaniu funkcji fagocytozy i zmniejszeniu uwalniania enzymów lizozomalnych. Tworzenie wodnych rodników tlenowych jest
hamowane przez epinefryne. Efekt ten jest mediowany
przez receptory β2 - adrenergiczne.
Nieżyt naczynioruchowy
przejawem hypercytokinemi
Ostatnio zauważono, że niektóre cytokiny takie jak TNF
- α IL-1 i IL-6 mają zdolność aktywacji zarówno osi przysadkowo nadnerczowej jak i LC-NE (locus ceruleus norepinefrine sympathetic neurons). Cytokiny te oprócz
indukcji objawów ze strony nosa (blokada nosa, wypływ wodnistej wydzieliny, kichanie) są odpowiedzialne
za takie objawy jak, zmęczenie, brak apetytu, unikanie
kontaktów socjalnych, depresje, zespoły bólowe (hyperalgesia), senność, wzrost temperatury. W badaniu lekarskim pacjentów z NNN należy zwrócić uwagę na występowanie powyższych objawów. Są to typowe objawy
tzw. hypercytokinemi (zwiększonego poziomu cytokiny
krwi obwodowej i w tkankach).
NNN jako wyraz ostrego i przewlekłego stresu
W przeszłości stres był uważany za czynnik immunosupresyjny. Współczesne badania wykazują jednak, że zarówno ostry jak i przewlekły stres tłumiąc odporność komórkową nasila odpowiedź humoralną. Efekt ten jest mediowany przez tzw. hormony stresu, do których zaliczamy
ketecholaminy i glukokortykoidy. Wpływają one na syntezę i funkcję cytokin typu Th1 i Th2. Generalnie dochodzi do zmniejszenia syntezy komórek ciągu Th1 a nasila
syntezy i funkcji ciągu komórki Th2. Prozapalne działanie
stresu odbywa się poprzez zwiększoną aktywność włókien nerwowych zlokalizowanych wokół naczyń krwionośnych przylegających do nich komórek tucznych.
Etiologia NNN
NNN (niealergiczny, nieinfekcyjny nieżyt nosa bez eozynofili) jest źle diagnozowaną i leczoną jednostką chorobową. Przez rynologów jest on rozpatrywany jako dyzregulacja parasympatycznego i sympatycznego układu
nerwowego. Uważa się, że dominacja układu parasympatycznego prowadzi do poszerzenia naczyń krwionośnych obrzęku nosa. W rezultacie pojawiają się takie objawy jak kichanie, wodnista wydzielina i blokada nosa.
Oprócz klasycznych czynników wywołujących (silne zapachy, zimne powietrze) wielu autorów podkreśla rolę
stresu w wywołaniu NNN. Ostry stres ma wywoływać objawy kichania i wypływ wodnistej wydzieliny (postać wysiękowa NNN), podczas gdy przewlekły stres ma prowadzić do totalnej blokady nosa (postać obrzękowa NNN).
Etiologia NNN jest niezwykle złożona. Dlatego też terapia
18
ALERGIA Wiosna 2003
D I A G N O S T Y K A
powinna obejmować leki działające na różne piętra patogenetyczne NNN. Historycznie wielu lekarzy stosuje leczenie takie jak w Rhinitis allergica. Bez większego jednak skutku.
Terapia
Leczenie niealergicznych nieżytów nosa jest bardzo
złożone. Istnieje wiele preparatów całkowicie bezużytecznych. Są też takie, które wykazują niezwykle szybkie
i skuteczne działanie.
1. Sympatykomimetyki
Czasami krótkie 3 - 5 dniowe stosowanie miejscowe
jest konieczne, aby udrożnić nos. Najczęściej stosuje
się aminy imidazolowe (Xylometazolin, Afrin, Oxalin),
które wywołują skurcz naczyń krwionośnych nosa poprzez stymulowanie receptorów α2 - adrenergicznych.
Wywołuje to redukcję aż o 40% napływu krwi do błony
śluzowej nosa.
Znacznie skuteczniejsze i niewywołujące Rhinitis
Medicamentosa jest podawanie amin katecholowych
(pseudoefedryna i fenylopropanolamina) ogólnie (doustnie). Są to pochodne β - fenylethylaminy. Strukturalnie
są one podobne do efedryny. Obydwa związki stymulują
receptory α - adrenergiczne oraz zwiększają uwalnianie
noradrenaliny. Dodatkowo jeszcze pseudoefedryna stymuluje receptory β-adrenergiczne. To działanie bardzo
upodabnia pseudoefedrynę do jej ancestora-efedryny.
Jej działanie na CUN jest znacznie mniejsze.
Zarówno lokalne jak i ogólne podawanie ich jest w
NNN skuteczne. Należy jednak pamiętać, że stosowanie ich lokalnie dłużej niż 5-7 dni prowadzi do Rhinitis
Medicamentosa. Jest to stan obniżonej wrażliwości
α adrenergicznych receptorów na skutek przewlekłej,
miejscowej stymulacji.
2. Kapsaicyna (Capsaicin)
Jest to związek fenolowy wyizolowany z olejku uzyskanego z pieprzu (Capsicum pepper). Zastosowanie miejscowe wywołuje przekrwienie i podrażnienie. Jednak
dłuższe jej stosowanie prowadzi do „odczulania” śluzówki. Nerwy przewodzące bodźce dla kichania, blokady nosa oraz wypływu wodnistej wydzieliny zostają
zablokowane. Objawy ustępują. Jest ona szczególnie
skuteczna w mieszanych wydzielniczych i obrzękowych
formach NNN.
Dochodzi do zmniejszenia blokady nosa aż o 60%.
Poprawa stanu klinicznego utrzymuje się przez 4 miesiące. Podaje się 3,3x10 -3 moL kapsaicyny rozpuszczonej
w 70% etanolu. Roztwór wprowadza się 1x w tygodniu do
K L I N I C Z N A
każdego otworu nosowego przez 5 tygodni. Alternatywną
metoda jest wprowadzanie kapsaicyny do każdego otworu nosowego, co 3 dni. Zabieg stosuje się 7 razy.
3. Azotan Srebra
Wywołuje koagulację albumin na błonie śluzowej nosa.
Stosowane są roztwory 5%, 20% lub 25%. Lek stosuje
się na waciku wprowadzanym do każdego otworu nosowego przez 1 minutę. Zabieg stosuje się 1x w tygodniu
przez 5 tygodni. Remisja trwa 6 miesięcy.
4. Kortykosterydoterapia miejscowa
Jest najskuteczniejszą metodą walki z NN. Zaletą kortykosteroidów podawanych miejscowo jest ich wpływ na
formę obrzękową NNN. Obrzęk (blokada nosa), który
występuje w przebiegu NNN jest wyjątkowo oporny na
leczenie innymi środkami farmakologicznymi (antyhistaminiki, sympatykomimetyki). W tym przypadku podawanie preparatów kortykosteroidowych w tym Flixonase
jest wyjątkowo skuteczne ze względu na jego wpływ na
naczynia krwionośne i komórki zapalne odpowiedzialne
za fazę obrzękową NNN (tab. 1).
5. Mieszanki sympatykomimetyczno antyhistaminowe
Są powszechnie stosowane i skuteczne. Głównie działają tu sympatykomimetyki. Z preparatów stosowanych
wymienia się Cirrus, Clarinase, Disophrol, Rhinopront.
6. Leki antyhistaminowe
Skuteczny jest stosowany miejscowo Allergodil. Są
próby stosowania w NNN leków antyhistaminowych III
generacji.
n
Adres autora:
Piśmiennictwo
1. Addolorato G, Ancona Kancona, Capristo E, et al.: State and trait anxiety in women affected allergic and vasomotor rhinitis. J Psychosom
Prof. dr hab. n. med.
Edward Zawisza
Res 1999 Mar; 46(3): 283-9 2. Babe KS, Serafin WE: Histamine, bradykinin and their antagonists. In: Goodman, Gil eds. Goodman and Gilman’s
Pharmacological Basis Therapeutica. McGraw-Hill;1996. 3. Bhargava KB, Shirali GN, Abhyankar US, Gadre KC: Treatment of allergic and vasomotorica rhinitis by the localn application of different concentrations of silver nitrate. J Laryngol (1992 Aug; 106(8): 699-701. 4. Gluckman JL, Stegmoyer
R: Nonallergic rhinitis. In: Otolaryngology, 1991: 1889-98. 5. Togias AG: Nonallergic rhinitis. In: Allergic and Nonallergic Rhinitis: Clinical Aspects.
Saunders Co; 1996:159-66.
ul. Banacha 1a,
02-097 Warszawa
Tel./fax.
0 prefiks 22 823 59 75
Wiosna 2003 ALERGIA
19