Zapalenia naczyń
advertisement
ZAPALENIA NACZYŃ WYBRANE ZAGADNIENIA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie ZAPALENIA NACZYŃ Heterogenna grupa chorób powstających w wyniku rozwoju zmian zapalnych w naczyniach podłożem zapaleń naczyń jest nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna najczęściej wywołana przez nieznany czynnik (pierwotne zapalenia naczyń) lub przez autoimmunizację, infekcję lub ekspozycję na leki (wtórne zapalenia naczyń) proces zapalny może dotyczyć naczyń jednego narządu lub przebiegać jako choroba układowa Zmiany zapalne w naczyniach mogą dotyczyć każdego rodzaju naczyń (tętnic, tętniczek, żył, żyłek i włośniczek) często występują odcinkowo lub punktowo nacieki zapalne mogą być złożone z limfocytów, komórek plazmatycznych, granulocytów obojetno- i kwasochłonnych, histiocytów i komórek olbrzymich, mogą występować tzw. ziarniniaki zapalne obejmują błonę wewnętrzną, środkową, przydankę lub wszystkie warstwy (panarteritis) zmiany naprawcze polegają na włóknieniu i przeroście błony wewnętrznej ZAPALENIA NACZYŃ kamień milowy 1852 Karl Rokitansky Pierwszy opis układowego zapalenia naczyń 1886 Po raz pierwszy Kussmaul i Maier określili i potwierdzili badaniem histopatologicznym zapalenie naczyń Zespół ten został opisany jako „periarteritis nodosa” ZAPALENIA NACZYŃ historia 1939 Fredrich Wegener opisał 3 przypadki choroby charakteryzującej się powstawaniem zmian ziarniniakowych w drogach oddechowych oraz zajęciem naczyń tętniczych i nerek 1948 opisano w mikroskopową formę zapalenia naczyń 1951 Churg i Strauss opisali kolejny wariant zapalenia naczyń, w którym występuje astma oskrzelowa ZAPALENIA NACZYŃ The Chapel Hill Consensus 1994 zapalenie dużych naczyń olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic choroba Takayasu zapalenie średnich naczyń guzkowe zapalenie tętnic zespół Kawasaki zapalenie małych naczyń ziarniniakowatość Wegenera zespół Churg – Straussa mikroskopowe zapalenie naczyń plamica Schönleina - Henocha leukoklastyczne zapalenie naczyń krioglobulinemia mieszana Small-Vessel Vasculitis (e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis) Medium-Sized-Vessel Vasculitis (e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s disease) Large-Vessel Vasculitis (e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s arteritis) Capilary Arteriole Venule Veins Arteries Goodpasture’s syndrome Isolated cutaneous LCA Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasclitis Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome PATOGENEZA ZAPALEŃ NACZYŃ Patogeneza zapaleń naczyń nie jest do końca wyjaśniona Obecnie uważa się, że istnieją 2 mechanizmy patogenetyczne - odkładanie kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń - zapalenie związane z obecnością przeciwciał ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) Objawy kliniczne a rodzaj naczyń objętych zmianami zapalnymi obraz choroby bywa bardzo zróżnicowany, zależy bowiem od rozmiaru i lokalizacji zajętego procesem zapalnym naczynia większość pacjentów z zapaleniami naczyń wszystkich typów skarży się na osłabienie, bóle stawów, bóle mięśni; występuje gorączka, poty, utrata masy ciała objawy te są niespecyficzne i mogą być przypisane chorobie nowotworowej lub o podłożu infekcyjnym (gruźlica, infekcyjne zapalenie wsierdzia) umiejscowienie i rozmiar zmienionych zapalnie naczyń znacznie różni się w poszczególnych zespołach chorobowych Prawdopodobny typ zapalenia naczyń a objawy kliniczne Objawy kliniczne: naczynia skóry, układu oddechowego, nerek, jelit, ośrodkowego układy nerwowego, nerwów obwodowych i mięśni mogą być zajęte procesem zapalnym, ale z różną częstością zależnie od typu zapalenia naczyń plamica Schönleina Henocha krioglobulinemia ziarniniakowatośćmieszana Wegenera mikroskopowe zapalenie naczyń Astma i eozynofia zmiany w nerkach zmiany skórne 50% zmiany w płucach 90% 80-90% 50-90% Zmiany w górnych drogach oddechowych Wegenera (zapalenie zatok, ucha środkowego) zespół Churg-Straussa ziarniniakowatość ZAPALENIA NACZYŃ nieprawidłowości w badaniach dodatkowych morfologia niedokrwistość leukocytoza trombocytoza OB biochemia kreatyniny, mocznika hipoalbuminemia CRP badanie ogólne moczu immunologia białkomocz krwiomocz wałeczki (ziarniste, czerwonokrwinkowe) hiperglobulinemia kompleksy immunologiczne czynnik RF Kiedy podejrzewać zapalenie naczyń? ! Zapalenie naczyń należy podejrzewać w przypadku pacjenta z objawami niedokrwienia o niejasnej przyczynie, szczególnie w przypadku zmian niedokrwiennych dotyczących wielu narządów, zwłaszcza kiedy towarzyszą im objawy ogólne, bóle stawów, plamica, objawy zajęcia górnych dróg oddechowych, kłębuszkowe zapalenie nerek lub mnoga polineuropatia ZAPALENIA NACZYŃ rozpoznanie - problem kliniczny ! Czas jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania choroby jest bardzo zróżnicowany Na podstawie przeglądu opublikowanych w Polsce w latach 1959-1990 54 przypadków: Rozpoznanie ziarniniakowatości Wegenera ZW opierające się na badaniach histologicznych ustalono za życia w 30 przypadkach, rozpoznanie nastąpiło po 1 miesiącu do 4 lat, średni czas rozpoznania wynosił 10.3 miesiąca w 14 przypadkach rozpoznanie nastąpiło dopiero w wyniku badania sekcyjnego ZAPALENIA DUŻYCH zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic NACZYŃ najczęstszy typ pierwotnego zapalenia naczyń w USA i Europie Północnej (200/mln) dotyczy dużych i średnich tętnic: aorty i jej rozgałęzień, głównie zewnątrzczaszkowych gałęzi tętnicy szyjnej, często zajęta jest tętnica skroniowa występuje u osób starszych powyżej ZAPALENIA DUŻYCH zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic NACZYŃ Objawy kliniczne: bóle głowy, przeczulica skóry głowy, bolesność i osłabienie mięśni żwaczy u ok. 1/3 występują zaburzenia widzenia – typowa jest nagła utrata wzroku, dotycząca części lub całego pola widzenia, bez towarzyszących objawów bólowych, może pojawić się podwójne widzenie często towarzyszą objawy ogólne takie jak: gorączka, osłabienie, utrata masy ciałabiopsja, badanie dopplerowskie tętnic rozpoznanie: u skroniowych ok. 40% osób występują objawy polimialgii reumatycznej Leczenie: prednizon ! Przy podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, leczenie należy rozpocząć szybko, aby uniknąć utraty wzroku Opisano przypadki izolowanego zajęcia tętnic nerkowych w przebiegu olbrzymiokomórokwego zapalenia tetnic ZAPALENIA DUŻYCH choroba Takayasu NACZYŃ Objawy kliniczne: zespół łuku aorty przy zajęciu aorty brzusznej może dochodzić do niedokrwienia lub zawałów jelit, nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, czasami rozwija się niewydolność nerek ZAPALENIA ŚREDNICH guzkowe zapalenie tętnic NACZYŃ (PAN) najczęściej między 40 a 50 rokiem życia na wystąpienie choroby mają wpływ niektóre leki, infekcje bakteryjne i wirusowe u ok. 30% chorych stwierdzany jest HbsAg w tętnicach średnich jak też i małych obecny odcinkowy stan zapalny, szczególnie w miejscach podziału naczyń, następstwo: martwica włóknikowata błony środkowej, osłabienie ściany naczyń mięśniowych powstawanie tętniaków lub rozwarstwienia ściany naczynia gojenie zmian doprowadza do guzkowego włóknienia przydanki (wzdłuż zajętej tętnicy są wyczuwalne guzki podskórne) ZAPALENIA ŚREDNICH guzkowe zapalenie tętnic NACZYŃ Objawy kliniczne: objawy ogólne objawy ze strony -gorączka (36-65%), -utrata masy ciała (16-66%), -bóle mięśni (30-73%) -bóle brzucha, -obwodowe polineuropatie, -zmiany skórne -zapalenie stawów ośrodkowego układu nerwowego: bóle głowy, drgawki, psychozy zmiany w naczyniach wieńcowych są przyczyną mięśnia sercowego i zawału niedokrwienia ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ guzkowe zapalenie tętnic Zmiany skórne: guzki podskórne owrzodzenia sinica marmurkowata obrzęki odsiebnych części kończyn ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ guzkowe zapalenie tętnic zmiany w nerkach: zmiany w nerkach dotyczą 60-80% chorych stopniowo rozwija się niewydolność nerek. u większości chorych obecne nadciśnienie naczyniowo-nerkowe epizody niedokrwienia prowadzą do powstania ognisk zawałów mogących przebiegać klinicznie bezobjawowo lub powodując ból w okolicy lędzwiowej i krwiomocz pęknięcie tętniaków może prowadzić do krwotoku zaotrzewnowego lub wewnątrzotrzewnowego w przypadku samoistnego krwawienia okołonerkowego śmiertelność jest wysoka – 50%, może dojść do rozwoju pozanerkowej niewydolności nerek; leczenie – arteriografia z wybiórczą embolizacją, nefrektomia ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ guzkowe zapalenie tętnic Rozpoznanie: nie ma swoistych oznaczeń serologicznych biopsja zajętego procesem zapalnym mięśnia lub nerwu angiografia - tętniaki w naczyniach średniego kalibru Biopsja, której celem jest udowodnienie występowania cech martwiczego zapalenia naczyń powinna być pobrana z obszaru z czynnym stanem zapalnym, w przeciwnym razie jej wynik może być ujemny z uwagi na ogniskowy charakter zmian Główna przyczyna zgonu - zakażenia, udary mózgu, zawał mięśnia sercowego i niewydolność nerek. ZAPALENIA ŚREDNICH NACZYŃ guzkowe zapalenie tętnic Leczenie: sterydoterapia (przedłuża 5-letnie przeżycie z 13% w przypadkach nie leczonych do 60-80%) wyniki badań dotyczących skuteczności skojarzonego leczenia sterydami i lekami immunosupresyjnymi ( cyklofosfamid) są sprzeczne leczenie skojarzone: - ciężkiego stopnia zajęcia serca, ośrodkowego układu nerwowego lub przewodu pokarmowego - postępujący przebieg choroby pomimo leczenia sterydami leczenie chirurgiczne ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ wczesne objawy choroby niespecyficzne: gorączka, utrata masy ciała, bóle stawów oraz bóle mięśni ( objawy grypopodobne) w przypadku utrzymywania się tego typu dolegliwości wskazane: - ! oznaczenie OB, CRP przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) wykonanie badania ogólnego moczu (krwiomocz, białkomocz – rozpoznanie bezobjawowego kłębuszkowego zapalenia nerek !) Wczesne rozpoznanie niezwykle istotne, ponieważ włączenie leczenia stwarza szansę na powstrzymanie rozwoju zagrażających życiu zmian narządowych w obrębie płuc i nerek PRZECIWCIAŁA PRZECIWKO ZIARNISTOŚCIOM CYTOPLAZMATYCZNYM GRANULOCYTÓW OBOJĘTNOCHŁONNYCH (ANCA) heterogenna grupa przeciwciał podział za pomocą pośredniej immunofluorescencji (IF) lub ELISA IF - 2 podstawowe rodzaje świecenia - cytoplazmatyczny (c-ANCA) -podgrupa przeciwciał specyficzna dla WG - okołojądrowy (p-ANCA) ELISA – wykrywanie przeciwciał ANCA przeciw danemu białkumieloperoksydaza (MPO), proteinaza 3 (PR3) i innym (elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna) Typy flourescencji ANCA a rodzaj białek wykrywanych metodą ELISA Typ c-ANCA Typ p-ANCA proteinaza 3 BPI (bactericidal permeability increasing protein) mieloperoksydaza elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym, azurocydyna) ROLA ANCA W DIAGNOSTYCE ZAPALEŃ NACZYŃ Częstość występowania ANCA w poszczególnych zespołach zapaleń naczyń jest bardzo zróżnicowana Typ zapalenia c-ANCA (PR3) c-ANCA (MPO) 80-90% 5-15% naczyń 15% 50-60% WG 5% 20% MPA 10% 5% CSS 25-36% 20-60% PAN RPGN Błędem jest z rozpoznanie zapalenia naczyń tylko na podstawie stwierdzenia obecności ANCA, konieczna jest ocena całokształtu obrazu klinicznego, wykonania badań półksiężycami histologicznych i serologicznych (HbsAg, HCV, dopełniacz, krioglobuliny) u ok. 10% chorych z typowym przebiegiem ziarniniakowatości Wegenera i mikroskopowego zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne Nieobecność ANCA nie wyklucza rozpoznania zapalenia naczyń! u ok. 10% chorych z typowym przebiegiem ziarniniakowatości Wegenera i mikroskopowego zapalenia naczyń oznaczenie ANCA jest ujemne OBJAWY KLINICZNE ANCA-ZALEŻNYCH ZAPALEŃ NACZYŃ mięśnie i stawy bóle mięśni i stawów skóra plamica, pokrzywka nerki białkomocz, krwiomocz, NN, KZN martwicze układ oddechowy duszność, kaszel, krwioplucie, zagęszczenia miąższowe, śródmiąższowa choroba płuc, cienie okrągłe układ nerwowy obwodowa neuropatia, szczególnie mononeuropatia układ pokarmowy krew w stolcu, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, biegunka, nudności, wymioty, bóle brzucha ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (+) 1. Ziarniniakowatość Wegenera 2. Mikroskopowe zapalenie naczyń 3. Zespół Churg - Strauss ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ziarniniakowatość ANCA (+) Wegenera górne drogi oddechowe : bóle zatok z utrzymywaniem się ropnej wydzieliny, przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa, owrzodzenia błony śluzowej nosa i jamy ustnej, zapalenie ucha środkowego, martwica przegrody nosa, stridor nerki : gwałtownie zapalenie nerek postępujące kłębuszkowe nasilenie wzrastać bóle bardzo szybko, w niektórych płuca: kaszel,krwioplucia duszność, może krwioplucie, w klatce przypadkach rozwój choroby jest piorunujący piersiowej - ! rtg klp: cienie okrągłe, zagęszczenia miąższowe ( krwawienie do pęcherzyków płucnych) zdjęcie Masywny krwotok z dróg oddechowych jest największym zagrożeniem życia pacjentów z WG! możliwa prezentacja nietypowa lub postać ograniczona (podgłośniowe zwężenie krtani, guz oczodołu, guz płuca) ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ziarniniakowatość ANCA (+) Wegenera zmiany płucne ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ziarniniakowatość ANCA (+) Wegenera u ok. 80% chorych z ZW wystąpi w trakcie rozwoju choroby kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN) w okresie wystąpienia pierwszych objawów - KZN u ok. 20% pacjentów najwcześniej - mikroskopowy krwiomocz, często jest to jeszcze bezobjawowy zajęcie nerekokres lub choroby płuc w chwili rozpoznania skojarzone z 3-krotnym wzrostem śmiertelności ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ziarniniakowatość ANCA (+) Wegenera Leczenie: „złoty standard” leczenia wg. National Insitutes of Health : 2 fazy: 1. indukcja remisji : prednizolon 1 mg/kg/db, cyklofosfamid 2 mg/kg/db 2. leczenie podtrzymujące : predizolon – redukcja dawki , cyklofosfamid – dawka początkowa utrzymana przez 1 rok inne leki immunosupresyjne: metotreksat, azatiopryna, cyklosporyna. piorunujący przebieg - plazmafereza, immunoglobuliy dożylnie nowe metody : przeciwciała monoklonalne oraz inhibitory IL-1 i TNF-alfa u większości pacjentów wznowa procesu chorobowego podczas redukcji dawki leków lub po zaprzestaniu leczenia, ponad 80% pacjentów przynajmniej 1 nawrót objawów w ciągu 10 lat trwają badania prowadzone w ramach EUVAS (EUROPEAN VASCULITY STUDY GROUP) ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ Mikroskopowe zapalenie naczyń ANCA (+) stan zapalny w obrębie małych tętniczek, kapilar i żyłek zmiany zapalne o podobnym stopniu zaawansowania, dotyczą różnych obszarów naczyniowych, również płuc i nerek do zajęcia nerek dochodzi u wszystkich pacjentów (badanie ogólne moczu!), w momencie rozpoznania choroby ok. 25% wymaga leczenia nerkozastępczego ANCA (50%-75% pacjentów), zazwyczaj p-ANCA średni wiek chorych - 50 lat. ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ Mikroskopowe zapalenie naczyń ANCA (+) Objawy kliniczne: duszność, kwioplucie, gorączka, osłabienie , bóle stawów, mięśni oraz brzucha, plamica, neuropatie Leczenie: cyklofosfamid i sterydy W ciągu 2 mies. umiera 21% pacjentów, w ciągu 1 roku 30%, wystąpienie krwotoku z płuc zwiększa 8-krotnie ryzyko zgonu ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ zespół Churg-Straussa ANCA (+) bardzo rzadko występujący zespół chorobowy, różni się od klasycznej postaci guzkowego zapalenia tętnic częstym skojarzeniem z astmą oskrzelową oraz zmianami w górnych drogach charakterystyczną cecha rozmazu krwi obwodowej - eozynofilia o 1.500 do 29000 X 106/L ziarniniaki złożone głównie z eozynofili, powstają w łączności z naczyniami i pozanaczyniowo, w tkankach może dochodzić do powstawania nacieków eozynofilowych u ok. 30-50% pacjentów obecne ANCA.( 30% p-ANCA,15% c-ANCA) rokowanie przy odpowiednim leczeniu dobre ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA (-) 1. Plamica Schonleina - Henocha 2. Krioglobulinemia mieszana 3. Lekoklastyczne zapalenie naczyń ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ plamica Schönleina - Henocha ANCA (-) najczęściej u dzieci, szczyt zachorowań ok. 5 roku życia w małych naczyniach: kapilarach, żyłkach i tętniczkach gromadzenie złogów IgA typowe objawy kliniczne: zmiany rumieniowe na kończynach dolnych i pośladkach, bóle brzucha i stawów oraz biegunka - u ok. 50% pacjentów - krwiomocz i białkomocz, - u 10-20% - niewydolność nerek rokowanie jest dobre, u ok. 5% chorych dochodzi jednak do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek w przypadku kłębkowego zapalenia nerek towarzyszącego plamicy Schonleina-Henocha konieczna jest sterydoterapia i leki immunosupresyjne (np. azatiopryna) ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ krioglobulinemia mieszana ANCA (-) skojarzona z występowaniem wielu chorób ( infekcje wirusowe i bakteryjne , choroby autoimmunologiczne: toczeń układowy, zespół Sjogrena, reumatoidalne zapalenie stawów i hematologiczne: szpiczak mnogi, chłoniaki) w 95% przypadków krioglobulinemii - czynnikiem sprawczym infekcja HCV objawy kliniczne: zmiany rumieniowe na skórze, hepatosplenomegalia, bóle stawów, bóle brzucha, stany podgorączkowe, utrata masy ciała, objaw Raynauda, obwodowa neuropatia leczenie: w trakcie badań, stosowanie sterydów i cyklofosfamidu pozwala na zmniejszenie natężenia obwodowej polineuropatii i gwałtownie postępującego kłębkowego zapalenia nerek, jeśli podłożem infekcja HCV - wskazane rozważenie leczenia przyczynowego przy użyciu interferonu – alfa ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ leukoklastyczne zapalenie naczyń ANCA (-) zapalenie małych naczyń ograniczone do łożyska naczyniowego skóry konieczna obserwacja w kierunku choroby ogólnoustrojowej często skojarzone z reakcją nadwrażliwości na lek (aminopenicylliny, sulfonamidy, allopurinol, tiazydy, chinolony, propylotiouracyl, hydralazyna) i ustępuje po wycofaniu leku objawy kliniczne po 7-21 dniach od rozpoczęcia leczenia u większości chorych samoistnie ustępowanie objawów w ciągu kilku tygodni lub miesięcy u ok. 10% pacjentów występuje kolejny epizod choroby w okresie do kilku lat leczenie – objawowe (leki przeciwhistaminowe lub NLPZ ), w ciężkiej postaci choroby - sterydoterapia ZAPALENIA MAŁYCH diagnostyka różnicowa NACZYŃ Zapalenie małych naczyń ANCA (+) ANCA (-) WG MPA CSS HSP Krioglobulinemia Ziarniniaki zapalne? Tak (+) Nie (-) Tak (+) Astma i eozynofilia Tak (+) Kroglobuliny Nie (-) Tak (+) MPA CSS WG Dominują złogi IgA? Nie (-) HSP krioglobulinemi a Nie (-) inne nie-ANCA zależne zapalenia naczyń PIERWOTNE ZAPALENIA NACZYŃ rozpoznanie Podsumowanie: 1. Objawy kliniczne 2. Badania serologiczne 3. Badania histologiczne angiograficzne i/lub Konieczne jest wykluczenie: chorób przypominających obrazem klinicznym zapalenie naczyń IZW, koagulopatie, choroby rozrostowe, zatorowość cholesterolowa, zakażenia, sarkoidoza wtórnych zapaleń naczyń w przebiegu infekcji, SLE. RZS, polekowych, w chorobach nowotworowych
