ZAPALENIA NACZYŃ

ZAPALENIA NACZYŃ
WYBRANE ZAGADNIENIA
DEFINICJA
heterogenna grupa chorób, których wspólną cechą
jest występowanie nacieków zapalnych i martwicy
ściany naczynia z różnym nasileniem zmian w
poszczególnych narządach, co wpływa na obraz kliniczny
i przebieg choroby
PATOGENEZA
 KOMPLEKSY IMMUNOLOGICZNE
odkładanie kompleksu w ścianie naczynia  uwalnianie
histaminy, bradykininy i leukotrienów  zwiększanie
przepuszczalności ściany naczynia; aktywacja składowych
dopełniacza (C5a)  naciekanie ściany naczynia przez
granulocyty obojętnochłonne  fagocytoza kompleksów
 uwalnianie substancji wewnątrzkomórkowych  dalsze
uszkodzenie ściany naczynia  nacieki komórek jednoją –
drowych  zmniejszenie światła naczynia
PATOGENEZA
 IMMUNOLOGICZNA CYTOTOKSYCZNOŚĆ
antygeny HLA w śródbłonku naczyń  wydzielanie IL 1 
pobudzanie limfocytów T oraz stymulowanie powstawania
ELAM – 1 i VCAM – 1  zwiększenie adhezji limfocytów
do śródbłonka naczyń
 PRZECIWCIAŁA ANCA (antineutophil cytoplasmatic
antibodies)
PATOGENEZA
Typ c-ANCA
proteinaza 3
BPI (bactericidal permeability increasing
protein)
Typ p-ANCA
mieloperoksydaza
elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym,
azurocydyna
PODZIAŁ
(The Chapel Hill Consensus 1994)
 zapalenie dużych naczyń
olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
choroba Takayasu
 zapalenie średnich naczyń
guzkowe zapalenie tętnic
zespół Kawasaki
 zapalenie małych naczyń
ziarniniakowatość Wegenera
zespół Churg – Straussa
mikroskopowe zapalenie naczyń
plamica Schönleina - Henocha
leukoklastyczne zapalenie naczyń
krioglobulinemia mieszana
Small-Vessel Vasculitis
(e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis)
Medium-Sized-Vessel Vasculitis
(e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s disease)
Large-Vessel Vasculitis
(e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s arteritis)
Goodpasture’s syndrome
Isolated cutaneous LCA
Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic vasclitis
Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis, and ChurgStrauss syndrome
PODZIAŁ
ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA +
 Ziarniniakowatość Wegenera
 Mikroskopowe zapalenie naczyń
 Zespół Churg – Straussa
ZAPLENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA  Plamica Schonleina - Henocha
 Krioglobulinemia mieszana
 Leukoklastyczne zapalenie naczyń
Ziarniniakowatość Wegenera
 zmartwiające ziarniniakowe uogólnione zapalenie naczyń
dotyczące zwłaszcza górnego i dolnego piętra układu
oddechowego oraz nerek
 85% stanowi postać uogólniona z zajęciem nerek
 szczyt zachorowań 4 – 6 dekada życia
 początek choroby często związany z infekcją lub subst
toksycznymi
Ziarniniakowatość Wegenera
KLINIKA
 górne drogi oddechowe (60-80%): śluzowo
ropna wydzielina z nosa, krwotoki, zapalenie
zatok, tworzenie owrzodzeń i strupów,
zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego
 dolne drogi oddechowe (75%): kaszel,
duszność, krwioplucie;
w rtg: zmiany guzkowe lub rozlane nacieki
z tworzeniem jam
Ziarniniakowatość Wegenera
KLINIKA
 zmiany w nerkach (80%): zespół
nefrytyczny, szybko postępująca
niewydolność nerek
biopsja nerki: gwałtownie postępujące kzn
 bóle dużych stawów (60%)
 zmiany skórne (40%): rumień, guzki,
wysypka krwotoczna
 neuropatie obwodowe, encefalopatie
 narząd wzroku (65%): zapalenie spojówek,
twardówki lub nerwu wzrokowego
Ziarniniakowatość Wegenera
KRYTERIA
OKREŚLENIE
Zmiany zapalne w jamie nosowej lub
jamie ustnej
Rozwój zmian ropnych lub krwotocznych
w nosie lub jamie ustnej
Nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki
piersiowej
Rtg klatki piersiowej wykazujące
obecność guzów, nacieków lub jam
Osad moczu
Wykładniki aktywnego osadu moczu
Wykładniki ziarniniakowatego zapalenia
naczyń w badaniu biopsyjnym (z j. ustnej,
nosa lub gardła)
Zmiany histopatologiczne typu zapalenia
ziarniniakowatego w ścianie naczynia, w
przestrzeni okołonaczyniowej lub
zewnątrznaczyniowej.
CZUŁOŚĆ 88%, SPECYFICZNOŚĆ 92%
cANCA 86 – 96%
Ziarniniakowatość Wegenera
LECZENIE:
I INDUKCJA REMISJI
1. Sterydy w postaci pulsów dożylnych (10mg/kgmc),
następnie doustnie 1mg/kgmc ze stopniową redukcją
dawki.
2. Cyklofosfamid w postaci pulsów (0,75g/m2)
II LECZENIE PODTRZYMUJĄCE
1. Sterydy
2. Azatiopryna lub mykofenolan mofetilu
Mikroskopowe zapalenie naczyń
 układowe zmartwiające zapalenie małych naczyń (tętniczki,
włośniczki) zajmujące narządy wewnętrzne
 płuca 50%
 nerki 90%
 skórę 40%
Mikroskopowe zapalenie naczyń
KLINIKA
 objawy ogólne : gorączka, bóle kostno – stawowe, zmęczenie
 duszność (nacieki w płucach)
 zmiany skórne (plamica, livedo reticularis, owrzodzenia)
 polineuropatia
Mikroskopowe zapalenie naczyń
BADANIA DODATKOWE
 niedokrwistość
 leukocytoza z eozynofilią
 gwałtownie postępujące kzn – zespół nefrytyczny
 pANCA
 wykładniki zakażenia HBV
Mikroskopowe zapalenie naczyń
LECZENIE
1. Sterydy
2. Cyklofosfamid
Plamica Schönleina - Henocha
 układowe zapalenie małych naczyń związane z odkładaniem
się kompleksów immunologicznych zawierających IgA
 choroba występuje częściej u dzieci (4 – 5 rż)
wśród dorosłych częściej mężczyźni
 manifestuje się zajęciem skóry, stawów, nerek i
przewodu pokarmowego
 czynniki patogenetyczne:
 antygeny bakteryjne
 antygeny wirusowe
 antygeny pokarmowe
 leki (penicylina, chinolony, tetracykliny, sulfonamidy, aspiryna,
paracetamol, cyklosporyna, streptokinaza, lizynopril, enalapril)
Plamica Schönleina - Henocha
KLINIKA
 zajęcie skóry – 90% (leukoklastyczne zapal naczyń)
 przewodu pokarmowego – 60% (bóle brzucha, nudności,
wymioty, smoliste stolce)
 ukł stawowo – mięśniowego – 75%
 nerek – 50% (aktywny osad moczu, zesp nerczycowy, ONN)
 CUN – 10%
 górne i dolne drogi oddechowe – 5%
 objawy ogólne: gorączka, osłabienie, łatwe męczenie się
Plamica Schönleina - Henocha
ZMIANY HISTOPATOLOGICZNE W NERKACH
KLASYFIKACJA
TYP ZMIAN
10-letnie
przeżycie
I Zmiany minimalne
Nieznaczne zwiększenie liczby komórek
mezangium, bez sklerotyzacji i półksiężyców
90%
II Zmiany podobne do
FSGS
Ogniskowa i segmentalna sklerotyzacja, ze
zwiększeniem liczby komórek mezangium, bez
półksiężyców
90%
III Ogniskowe,
proliferacyjne kzn
Ogniskowa proliferacja mezangium, mogą być
obecne półksiężyce;
55%
IV Rozlane
proliferacyjne kzn
Rozplem mezangium > 50% kłębuszków, mogą być
półksiężyce, zmiany mają charakter rozlany
20%
V Zmiany zaawansowane
> 40% kłębuszków sklerotycznych
> 40% cewek atroficznych
20%
Plamica Schönleina - Henocha
LECZENIE
Zależnie od :
 zmian histopatologicznych
 manifestacji klinicznej (zespół nerczycowy, GFR,
nadciśnienie tętnicze)
 sterydy
 cyklofosfamid
 azatiopryna
 plazmaferezy
Choroba Goodpasture’a
 współistnienie gwałtownie postępującego kzn i krwotocznego
zapalenia płuc z obecnością przeciwciał skierowanych
przeciwko składnikom kolagenu w błonie podstawnej
kłębuszków i pęcherzyków płucnych
 szczyt zachorowań 2-3 i 6-7 dekada życia
 częściej chorują mężczyźni
 poprzedzona jest:
 infekcją
 ekspozycją na CO, nikotynę, kurz metaliczny
 D-penicylamina
 kokaina
Choroba Goodpasture’a
KLINIKA
 objawy płucne – kaszel, duszność, krwioplucie
 objawy ogólne: gorączka, dreszcze, spadek masy ciała,
bóle stawów, nudności, wymioty
 zmiany w nerkach – ostry zespół nefrytyczny, upośledzenie
czynności nerek, nadciśnienie tętnicze, obrzęki
Choroba Goodpasture’a
BADANIA DODATKOWE
 przeciwciała anty - GBM
 leukocytoza, niedokrwistość mikrocytarna
 niewydolność oddechowa
 Rtg kl piersiowej: zmiany naciekowe odpowiadające obszarom
krwotoków płucnych
Choroba Goodpasture’a
LECZENIE
 pulsy metyloprednisolonu (10 – 15 mg/kgmc/d)
 prednison doustnie (1 mg/kgmc/d) w stopniowo
zmniejszanych dawkach
 pulsy cyklofosfamidu (0,75 g/m2)
 plazmaferezy
Zespół hemolityczno – mocznicowy
HUS
(hemolytic uremic syndrome)
I
Zakrzepowa plamica małopłytkowa
TTP
(thromotic thrombocytpenic purpura)
HUS/TTP
charakteryzują się występowaniem mikroangiopatycznej
niedokrwistości hemolitycznej, małopłytkowości
z towarzyszącymi objawami uszkodzenia i/lub upośledzenia
czynności innych narządów
HUS/TTP
HUS postać dziecięca
 związana z biegunką
 związana z infekcją (Streptococcus pneumoniae)
 rodzinna, nawrotowa
HUS/TTP typu dorosłych
Idiopatyczny
Wtórny
 z biegunką krwotoczną
 bez biegunki
 infekcje wirusowe
 indukowany lekami (chinidyna, tiklopidyna, doustne śr
antykoncepcyjne)
 ciąża i połóg
 choroby autoimmunologiczne
 nowotwory
 przeszczepienie nerki, allogeniczny przeszczep szpiku
Rodzinny, nawrotowy
Zespół hemolityczno - mocznicowy
 triada objawów:
 mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna
 małopłytkowość
 ostra niewydolność nerek
 mikroangiopatia zakrzepowa: nerki, mózg, skóra, serce,
trzustka, śledziona, nadnercza.
NERKI:
 zmiany kłębuszkowe: obrzęk k śródbłonka, poszerzenie
przestrzeni podśródbłonkowej, w świetle kapilar zakrzepy
 zmiany tętnicze: proliferacja bł wewnętrznej, pogrubienie i
martwica ściany, zakrzepy w świetle naczynia
 kombinacja
Zakrzepowa plamica małopłytkowa
 duże kryteria
 mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna
 małopłytkowość
 objawy neurologiczne związane z zajęciem CUN
 małe kryteria
 zajęcie nerek
 gorączka
 obecność mikrozakrzepów w krążeniu
HUS/TTP
LECZENIE
 wlewy osocza 30 – 40 ml/kg (1 dzień), później 10 – 20 ml/kg
 plazmafereza
 wlewy immunoglobulin 0,4 g/kg/d
 sterydy 250 – 500 mg iv (3 dni)