Redukcja masy ciała a poprawa wyrównania

Marcin Kosiński1, Patrycja Świerzewska2, Joanna Grycewicz2,
Katarzyna Cypryk2
1
2
OPIS PRZYPADKU
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Klinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Redukcja masy ciała a poprawa wyrównania
metabolicznego w cukrzycy — opis przypadku
Reduction of body weight and improvement of metabolic control in diabetes
— a case report
Abstract
Nutrition therapy is a key element of treatment of diabetes,
and it is impossible to obtain normal blood glucose levels
without it. In the case of patients suffering from type 2 diabetes, the goal of that treatment should also be weight
reduction. For such non-pharmacological therapy being effective the diet should be simple to use, easy to accept by
Wstęp
Właściwe odżywianie, redukcja masy ciała oraz aktywność fizyczna są elementami leczenia cukrzycy, bez
których osiągnięcie właściwego wyrównania metabolicznego wydaje się niemożliwe. Wszystkie diety stosowane w cukrzycy, mające na celu redukcję masy ciała,
wymagające zmniejszenia liczby spożywanych kalorii,
a prowadzące do uczucia głodu, są często trudno tolerowane przez pacjentów i co się z tym wiąże — nie
zawsze skuteczne. Tym większym zainteresowaniem
cieszą się diety, w których redukcja wielkości posiłków
i ich kaloryczności nie stanowi podstawowego środka
prowadzącego do ich skuteczności.
W ostatnich kilku latach dużą popularność zyskały
diety niskowęglowodanowe i wysokobiałkowe, które
mimo że są dość restrykcyjne w zakresie dozwolonych
produktów, nie ograniczają ich ilości i charakteryzują
się szybkimi efektami w początkowej fazie, zachęcając
Adres do korespondencji:
dr n. med. Marcin Kosiński
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych
ICZMP w Łodzi
ul. Rzgowska 281/289, 93–338 Łódź
tel.: 608 594 949, faks: 42 271 14 99
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2011, 11, 2: 93–95
Copyright © 2011 Via Medica, ISSN 1643–3165
the patient, effective and safe. It seems that the recently
popular high protein diet might be effective and safe to use
in patients with type 2 diabetes as a diet aimed at weight
reduction.
Diabet Dośw Klin 2011; 11, 2: 93–95
key words: high-protein diet, type 2 diabetes, body-weight reduction
pacjenta do ich dalszego stosowania. Powstają jednak
pytania, jak taka dieta wpływa na stan zdrowia chorego
na cukrzycę typu 2 i czy jest ona bezpieczna?
Opis przypadku
Pięćdziesięcioczteroletnia kobieta chora na cukrzycę
typu 2 od 9 lat, od rozpoznania schorzenia pozostająca
pod opieką poradni diabetologicznej ze względu na niedostateczne wyrównanie metaboliczne cukrzycy, podjęła w porozumieniu z lekarzem prowadzącym decyzję
o redukcji masy ciała za pomocą diety niskowęglowodanowej (dieta Dukana). U pacjentki współistnieją nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, a także powikłania mikroangiopatyczne pod postacią neuropatii i retinopatii prostej. Od 2006 roku u chorej zastosowano schemat intensywnej insulinoterapii — insulinę aspart oraz NPH (neutral protamine Hagedorn); dodatkowo przyjmuje ona preparat metforminy w dawce 3 × 850 mg oraz uczestnicząc w badaniu klinicznym od dnia 25 września 2006
roku — inhibitor dipeptydylopeptydazy-IV (DPP-IV), to jest
alogliptynę w dawce 25 mg raz na dobę.
Od dnia 23 marca 2010 roku pacjentka rozpoczęła
dietę niskowęglowodanową, wysokobiałkową według
schematu Dukana. Po 2 miesiącach stosowania diety,
po konsultacji z lekarzem prowadzącym, zaprzestała
przyjmowania insuliny doposiłkowo, przyjmując tylko
insulinę NPH raz dziennie. Po 3 miesiącach stosowania
www.ddk.viamedica.pl
93
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2011, Vol. 11, No. 2
Tabela 1. Masa ciała, wartości ciśnienia tętniczego oraz wyniki laboratoryjne pacjentki
Table 1. Body mass, blood pressure and laboratory results of patient
Masa ciała [kg]
Ciśnienie tętnicze [mm Hg]
Początek diety
6 miesięcy
9 miesięcy
104
98
93
90,5
143/90
138/88
149/92
120/86
HbA1c (%)
7,9
7,3
7,2
6,8
Peptyd C [nmol/l]
0,94
0,7
0,49
0,63
HOMA2-%B (%)
41,2
37,0
29,3
32,5
HOMA2-%S (%)
37,9
52,2
75,1
57,2
HOMA IR
2,6
1,9
1,3
1,7
Insulina — iniekcje (j./dobę)
72
26
Bez insuliny
Bez insuliny
Cholesterol całkowity [mmol/l]
4,01
3,91
4,51
4,38
Triglicerydy [mmol/l]
1,03
1,49
1,36
0,78
Cholesterol frakcji LDL [mmol/l]
2,12
1,37
1,92
2,18
Cholesterol frakcji HDL [mmol/l]
1,63
1,86
1,76
1,84
Białko C-reaktywne [ng/dl]
4,25
5,88
4,9
4,1
diety u chorej nastąpiła redukcja masy ciała o 6 kg oraz
stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 0,6%. Po
kolejnym miesiącu, ze względu na niskie wartości glikemii na czczo, u pacjentki całkowicie odstawiono preparaty insulin. Po upływie następnych 2 miesięcy stosowania diety masa ciała chorej została zredukowana
o 5 kolejnych kilogramów. Wskaźnik insulinooporności
HOMA2-IR obniżył się w ciągu 6 miesięcy diety z wartości 2,6 do wartości 1,3. Po 9 miesiącach od rozpoczęcia
diety uzyskano obniżenie wartości HbA1c do 6,8% oraz
redukcję masy ciała do 90,5 kg. Obecnie pacjentka kontynuuje dietę niskowęglowodanową, przyjmując wyłącznie metforminę w dobowej dawce 2550 mg.
Skurczowe ciśnienie tętnicze w trakcie badania stopniowo się poprawiało — w ciągu 9 miesięcy stosowania
diety zaobserwowano obniżenie jego wartości o 23 mm
Hg, przy jednocześnie niewielkim zmniejszeniu wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego.
Wyniki badań laboratoryjnych, masy ciała pacjentki
oraz wartości ciśnienia tętniczego przedstawiono w tabeli 1.
Dyskusja
Insulinooporność towarzysząca otyłości i nadwadze
stanowi podstawowy element patogenezy cukrzycy. Od
kilku lat trwa dyskusja na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania diet o niskiej zawartości węglowodanów w terapii otyłości i cukrzycy. Zgodnie z założeniami ograniczenie spożycia ilości węglowodanów prostych i złożonych prowadzi do zmniejszenia stężenia
glukozy w osoczu, czego efektem jest zmniejszenie wydzielania insuliny. Ponieważ insulina jest silnym czynni-
94
3 miesiące
kiem hamującym lipolizę, a promującym lipogenezę,
zmniejszenie jej stężenia skutkuje zużywaniem zmagazynowanych w tkance tłuszczowej lipidów [1].
Zaobserwowano, że dieta niskowęglowodanowa prowadzi do istotnego zmniejszenia glikemii oraz insulinemii,
zarówno w ciągu dnia, jak i w godzinach nocnych [2].
Pierwsze dane pochodzące z randomizowanych badań klinicznych porównujących diety o niskiej zawartości węglowodanów z innymi dietami bądź innymi strategiami redukcji masy ciała wydają się zadowalające. Shai
i wsp. porównywali 322 pacjentów przyłączonych losowo do jednej z trzech grup — grupy stosującej dietą
niskotłuszczową (z ograniczeniem kaloryczności), grupy stosującej dietę śródziemnomorską (z ograniczeniem
kalorii) oraz grupy stosującej dietę niskowęglowodanową (mniej niż 20 g węglowodanów dziennie, bez
ograniczenia kalorii). Po 2 latach autorzy odnotowali
znacząco większą redukcję masy ciała w grupach leczonych dietą śródziemnomorską oraz niskowęglowodanową w porównaniu z osobami stosującymi dietę niskotłuszczową (średnio: –5,0 kg v. –3,5 kg; p < 0,05),
jak również znaczące obniżenie stężenia triglicerydów,
cholesterolu frakcji LDL, HbA1c oraz wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL w grupach stosujących dietę śródziemnomorską oraz niskowęglowoadanową w porównaniu z grupą stosującą dietę niskotłuszczową. Efekty
stosowania diety niskowęglowodanowej były znaczące
już po 6 miesiącach jej trwania, a w przypadku diety
śródziemnomorskiej — dopiero po jej zakończeniu [3].
W badaniu porównującym dietę niskowęglowodanową z dietą niskotłuszczową skojarzoną z terapią jedynym obecnie dostępnym na rynku lekiem wspomagającym odchudzanie — orlistatem — po 48 tygodniach
obserwacji redukcja masy ciała była zbliżona w obu
www.ddk.viamedica.pl
Marcin Kosiński i wsp., Redukcja masy ciała a poprawa wyrównania cukrzycy
grupach (–9,5 v. –8,5 kg), podobne było także obniżenie stężeń cholesterolu frakcji HDL oraz triglicerydów.
Dieta niskowęglowodanowa miała istotnie większy
wpływ na wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów, zarówno skurczowego (–5,9 v. 1,5 mm Hg; p < 0,001), jak
i rozkurczowego (–4,5 v. 0,4 mm Hg; p < 0,001). Dodatkowo tylko w grupie diety niskowęglowodanowej obserwowano zmniejszenie odsetka HbA1c, zmniejszenie
stężeń glukozy oraz insuliny, choć różnice te nie osiągnęły istotności statystycznej [4].
Zaobserwowana w przypadku opisywanej w niniejszym artykule pacjentki poprawa parametrów metabolicznych, takich jak stężenia cholesterolu całkowitego i jego frakcji, triglicerydów oraz obniżenie ciśnienia tętniczego, jest zbliżona do wyników dostępnych
w piśmiennictwie. Zdaniem autorów najbardziej istotnym efektem, jaki udało się uzyskać, jest początkowa
znaczna redukcja dawek insuliny, a następnie całkowite jej odstawienie. Nastąpiła poprawa w zakresie insulinowrażliwości, z jednoczesnym znacznym zmniejszeniem endogennego wydzielania insuliny, obserwowanym pośrednio na podstawie zmniejszonego
stężenia peptydu C na czczo, przy jednoczesnej
znacznej poprawie wyrównania metabolicznego cukrzycy (finalne stężenie HbA1c wyniosło 6,8%).
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego diety niskowęglowodanowa lub
niskotłuszczowa z ograniczeniem kalorii, mające na celu
redukcję masy ciała, u chorych na cukrzycę mogą być
stosowane krótkoterminowo (do roku). Dodatkowo
u pacjentów stosujących dietę niskowęglowodanową
należy monitorować stężenia lipidów, funkcję nerek
i podaż białka (u chorych ze współistniejącą nefropatią)
oraz odpowiednio modyfikować leczenie hipoglikemizujące [5].
Skuteczność i bezpieczeństwo diety niskowęglowodanowej wydają się potwierdzać wyniki randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych wśród pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącą
otyłością. Może być ona skuteczniejsza niż wykorzystywane dotychczas strategie żywieniowe, ponieważ jest
łatwa w zastosowaniu, chory nie musi liczyć kalorii ani
ograniczać wielkości posiłków (tylko ich skład) i, co chy-
ba jest najważniejsze dla pacjenta, stosowaniu tego typu
diety nie towarzyszy uczucie głodu.
Obserwacje autorów wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo tego rodzaju diety w redukcji masy ciała
u chorego na cukrzycę typu 2. Trzeba jednocześnie podkreślić, że jej stosowanie powinno być konsultowane
z lekarzem sprawującym opiekę diabetologiczną, a pacjenta należy poinformować o prawdopodobnej konieczności redukcji dawki leków hipoglikemizujących
wraz ze zmniejszaniem się masy ciała oraz stopnia insulinooporności.
Streszczenie
Leczenie dietetyczne jest kluczowym elementem terapii
cukrzycy, bez którego uzyskanie prawidłowych wartości
glikemii jest niemożliwe. W przypadku chorych na cukrzycę
typu 2 celem terapii dietetycznej powinna być również redukcja
masy ciała. Aby niefarmakologiczna terapia była skuteczna, dieta powinna być prosta w zastosowaniu, łatwa do akceptacji przez pacjenta oraz bezpieczna. Wydaje się, że popularna w ostatnim czasie dieta wysokobiałkowa może się
okazać skuteczna i bezpieczna w zastosowaniu u chorych
na cukrzycę typu 2 dążących do redukcji masy ciała.
Diabet. Dośw. Klin. 2011; 11, 2: 93–95
słowa kluczowe: dieta wysokobiałkowa, cukrzyca typu 2,
redukcja masy ciała
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
Taubes G. Good Calories. Bad Calories. Alfred A. Knopf,
Nowy Jork, 2007.
Boden G., Sargrad K., Homko C., Mozzoli M., Stein T.P.
Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose
levels, and insulin resistance in obese patients with type 2
diabetes. Ann. Intern. Med. 2005; 142: 403–411.
Shai I., Schwarzfuchs D., Henkin Y. i wsp. Weight loss with
a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N. Engl.
J. Med. 2008; 359: 229–241.
Yancy WS., Jr., Westman E.C., McDuffie J.R. i wsp. A randomized trial of a low-carbohydrate diet vs orlistat plus a
low-fat diet for weight loss. Arch. Intern. Med. 2010; 170:
136–145.
Bantle J.P., Wylie-Rosett J., Albright A.L. i wsp. Nutrition
recommendations and interventions for diabetes: a position
statement of the American Diabetes Association. Diabetes
Care 2008; Supl. 1: S61–S78.
www.ddk.viamedica.pl
95