Centrum Dziecka i Rodziny
advertisement
Podsumowanie projektu 2012 fundacja DZIECKO W CENTRUM Centrum Dziecka i Rodziny Rozwiązywanie problemów agresywnych i opozycyjnych zachowań małych dzieci lat 9 – 3 Opracowanie: Magdalena Czub, Magdalena Kobyłecka Dariusz Bronowski, Piotr Przystański, Adam Stepnowski-Said SPIS TREŚCI: PROJEKT „CENTRUM DZIECKA I RODZINY” 1 PROBLEM AGRESJI MAŁYCH DZIECI 5 FAS A AGRESJA 9 ZNACZENIE WCZESNEJ INTERWENCJI W PRACY 15 Z DZIEĆMI WYKAZUJĄCYMI ZACHOWANIA OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE TERAPIA NASTAWIONA NA POPRAWĘ RELACJI 18 POMIĘDZY RODZICEM A DZIECKIEM Projekt pt.: „Centrum Dziecka i Rodziny” został dofinansowany ze środków Miasta Poznania w ramach realizacji zadań w obszarze "Przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym" PROJEKT PT.: „CENTRUM DZIECKA I RODZINY” Fundacja Dziecko w Centrum od stycznia do grudnia 2012 roku prowadziła projekt pt.: „Centrum Dziecka i Rodziny”. Działania obejmowały konsultacje, terapię oraz współpracę interdyscyplinarną. Realizacją zadań w projekcie zajmował się zespół pedagogów i psychologów. Celem projektu było wsparcie rodzin miasta Poznania poprzez ofertę pomocy psychologicznej (interwencyjnej, terapeutycznej i edukacyjnej), dotyczącej problemu agresji u dzieci (zachowań destrukcyjnych i opozycyjnych), wynikającego głównie z szeroko rozumianych trudności wychowawczych, a także faktu doświadczenia krzywdzenia w rodzinie (dziecko – ofiara przemocy) ze szczególnym uwzględnieniem dzieci wychowujących się w rodzinach z problemem nadużywania alkoholu, w których problem agresji i krzywdzenia występuje niezwykle często. Projekt nastawiony był na wczesną interwencję wobec dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, aby zahamować rozwój problemów, które stanowią skutek niewłaściwych, opartych o nieprawidłowe działania, metod wychowawczych stosowanych w rodzinie. Nieleczone zaburzenia nasilają się, stając się wieloaspektowe, złożone i wymagające znacznie intensywniejszych, multiagencyjnych oddziaływań. Projekt realizowano poprzez powołanie Centrum Dziecka i Rodziny, w którym mogli otrzymać pomoc rodzice oraz specjaliści mający kontakt z dziećmi i ich rodzinami. Projekt, poza osiągnięciem celu obniżenia poziomu zachowań destrukcyjnych u dzieci, stanowił również pilotaż dotyczący skuteczności nowej metody pracy z rodziną, który można by zastosować w późniejszych latach. Realizacja głównych celów projektu: I. Ograniczenie skali zjawiska problemu destrukcyjnych i opozycyjnych zachowań dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, będących skutkiem szeroko pojętej przemocy w rodzinie (dziecko krzywdzone), ze szczególnym uwzględnieniem dzieci z rodzin z problemem uzależnienia. Cel ten realizowano poprzez pracę terapeutyczną z dziećmi i ich rodzinami metodami opracowanymi na podstawie opartych na dowodach metod pracy nad problemem zachowań destrukcyjnych. Została przeprowadzona terapia krótkoterminowa (ok. 14 tygodni; 1 sesja bezpośredniej pracy terapeutycznej w diadzie rodzic–dziecko w tygodniu), w paradygmacie poznawczo-behawioralnym. Sposób realizacji celu kładł nacisk na zmianę interakcji rodzic–dziecko tak, aby wzmocnić związek między nimi. Jeden z rodziców uczestniczył w terapii razem z dzieckiem i uczył się specjalnych umiejętności rozwijania silnej i pozytywnej relacji z nim, która zwiększa prospołeczne zachowania dziecka i redukuje jego zachowania niepożądane. Jak pokazują badania, metoda ta jest także skuteczna wobec dzieci między 4 a 12 r.ż., które mają historię krzywdzenia fizycznego i zaniedbania oraz dzieci narażonych na prenatalną ekspozycję substancji psychoaktywnych. 1 Terapia przebiega w dwóch etapach: (1) nauka pozytywnych kontaktów z dzieckiem, podobna do terapii zabawą, w której rodzic angażuje się w zabawę z dzieckiem, aby wzmocnić swoją z nim relację oraz (2) nauka pozytywnego dyscyplinowania dziecka, przypominająca kliniczną terapię behawioralną, w której rodzice, podczas sesji kierowanej przez terapeutę, uczą się specyficznych technik radzenia sobie z zachowaniami dziecka. Zastosowanie takiej metody prowadzi do zminimalizowania destrukcyjnych i przemocowych zachowań dziecka, poprzez: (a) wzmocnienie relacji rodzic/opiekun–dziecko, (b) wzmocnienie umiejętności myślenia i słuchania u dzieci, (c) wzmocnienie umiejętności radzenia sobie z frustracją i złością u dzieci, (d) wzmocnienie umiejętności społecznych dzieci, (e) zwiększenie umiejętności kierowania uwagą u dzieci, (f) podnoszenie samooceny u dzieci, (g) zwiększanie rodzicielskich umiejętności stosowania odpowiednich metod dyscyplinowania, (h) pomoc rodzicom w określaniu adekwatnych rozwojowo oczekiwań wobec dziecka. Przeprowadzono około 200 konsultacji, dzięki którym pomocą objęto ponad 450 osób (pomoc w większości spraw dotyczyła diady matka–dziecko). Konsultacji udzielano osobiście, telefonicznie oraz mailowo. Po pomoc zgłaszali się członkowie rodzin, których dotyczył problem oraz specjaliści pracujący z rodzinami, przedstawiciele szkół i przedszkoli. Bezpośrednia praca terapeutyczna z diadą rodzic–dziecko, polegała na: opracowywaniu materiałów potrzebnych do diagnozy, pracy terapeutycznej i ewaluacji efektywności terapii, identyfikacji i rekrutacji dzieci z problemem zachowań destrukcyjnych i ich rodziców, przeprowadzeniu wstępnej diagnozy problemu w diadzie rodzic–dziecko, uzyskanie informacji na temat problemu od specjalistów mających kontakt z dzieckiem i rodziną (pracowników socjalnych, kuratorów, pracowników szkół i przedszkoli), przeprowadzaniu sesji terapeutycznych z diadą rodzic–dziecko (nauka pozytywnych kontaktów z dzieckiem oraz nauka pozytywnego dyscyplinowania dziecka), konsultacje zespołu w celu omawiania przebiegu sesji terapeutycznych oraz postępów i trudności w terapii, a także planowania dalszego postępowania, praca w zespole nad wdrożeniem wspólnej metodyki pracy, praca w zespole nad ewaluacją i modyfikacją metodyki. Ten element projektu decydował o jego innowacyjności. Przeprowadzenie pilotażu nowego (w polskiej ofercie pomocowej) sposobu pracy terapeutycznej z rodziną pozwoliło na skuteczne wsparcie poznańskich rodziców i ich dzieci. Do pilotażowego programu terapeutycznego zakwalifikowano 16 diad rodzic–dziecko. Program terapeutyczny trwał (zależnie od potrzeb danej rodziny) od 10 do 20 spotkań. II. Wsparcie instytucji i specjalistów pracujących z dziećmi – ofiarami krzywdzenia w rodzinie, 2 w rozwiązywaniu problemu zachowań przemocowych, destrukcyjnych i opozycyjnych dzieci poprzez ofertę konkretnej i potwierdzonej w badaniach metody pomocy. Cel realizowano poprzez rozpowszechnianie ulotek informujących o projekcie i możliwościach zgłaszania rodzin do pracy terapeutycznej, nawiązywanie przez zespół realizujący projekt bezpośredniej współpracy ze specjalistami (konsultacje, porady) oraz seminarium podsumowujące projekt i niniejszą broszurę informującą o efektach projektu. Podczas trwania projektu przeprowadzane były spotkania z zespołami specjalistów. Przeprowadzone konsultacje sytuacji różnych dzieci i edukacja na temat metod z problemem zachowań destrukcyjnych to blisko 50 godzin spotkań z pracownikami szkół, przedszkoli i uczestnikami sekcji zespołów interdyscyplinarnych. Zaplanowano również seminarium podsumowujące projekt dla specjalistów. Seminarium odbyło się 14 grudnia 2012 r. w auli wykładowej Wydziału Studiów Edukacyjnych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, we współpracy z Interdyscyplinarnym Kołem Naukowym Młodych Pedagogów Terapeutów AGO "Działam". Podczas seminarium przedstawiono efekty projektu, omówiono zastosowaną metodykę pracy i wskazano jej skuteczność w odniesieniu do problemów dzieci i rodzin. Pogram seminarium: 09:00-09:15 Otwarcie seminarium - dr hab. Kinga Kuszak, prodziekan ds. studenckich, Wydział Studiów Edukacyjnych Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu Metody pracy z trudnymi zachowaniami dzieci i młodzieży z autyzmem oraz 09:15-10:15 z Zespołem Aspergera, Fundacja na rzecz Integracji Osób Niepełnosprawnych i Autystycznych FIONA (wykład wraz z prezentacją filmu) 10:15-11:00 Projekt „Centrum Dziecka i Rodziny” - metodyka pracy terapeutycznej nad relacją Rodzic-Dziecko, Fundacja „Dziecko w Centrum” 11:00-11:15 Przerwa „Dzieci ulicy” - streetworking jako metoda pracy z dziećmi w środowisku 11:15-12:15 wieloproblemowym (m.in. z problemem uzależnienia od alkoholu), Stowarzyszenie Grupa Animacji Społecznej "REZERWAT" (wykład wraz z prezentacją filmu) 12:15-12:45 Dyskusja i zakończenie seminarium W seminarium wzięło udział ok. 80 osób (pracowników socjalnych, kuratorów, psychologów i pedagogów ze szkół, przedszkoli i poradni psychologiczno-pedagogicznych, studentów Wydziału Studiów Edukacyjnych UAM w Poznaniu itp.). 3 III. Zminimalizowanie problemu przemocy fizycznej i emocjonalnej wobec dzieci. Cel realizowano poprzez zrealizowanie celu pierwszego. Zachowania destrukcyjne i opozycyjne dzieci wzbudzają u ich rodziców poczucie bezradności i frustracji, co bardzo często pociąga za sobą stosowanie kar fizycznych i wzrost zachowań agresywnych (fizycznych i werbalnych) wobec dzieci. Badania wykazały, że umożliwienie rodzicom poprawienia relacji z dziećmi oraz nauczenie ich prawidłowych i skutecznych metod dyscyplinowania powoduje, iż przestają oni stosować przemoc w relacji z dziećmi. Realizacja długofalowych celów projektu: 1. Minimalizowanie narastania problemu agresji wśród dzieci w wieku dorastania oraz używania substancji psychoaktywnych. Realizacja tego celu związana jest z długofalowymi efektami przeprowadzonej terapii, zakładanymi na podstawie badań prowadzonych w innych krajach, dotyczących obniżenia poziomu agresji dzieci w okresie dorastania, po zastosowaniu proponowanej metodyki terapeutycznej, w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Badania kontrolne, prowadzone po dwóch latach od zakończenia terapii, wykazały brak zachowań zaburzonych u dzieci oraz utrzymujące się zadowolenie rodziców z efektów terapii (Eyberg i in., 2001). Badania wykazały także, iż dobre funkcjonowanie społeczne i emocjonalne oraz dobre kontakty rodzinne są istotnym czynnikiem ochronnym przed sięganiem po środki psychoaktywne, takie jak alkohol i narkotyki. 2. Ograniczenie liczby dzieci umieszczanych w placówkach opiekuńczo- wychowawczych i resocjalizacyjnych. Zastosowanie na większą skalę efektywnej metody zmniejszania problemu zachowań destrukcyjnych u dzieci oraz ograniczania przemocowych zachowań rodziców wobec dzieci, pozwoli na lepsze funkcjonowanie i pozostawanie w rodzinach dzieci, które w innym przypadku trafiałyby do placówek. Obowiązująca od 2004 roku Ustawa o pomocy społecznej przyjmuje, iż adresatem wsparcia jest przede wszystkim rodzina jako całość, a zasada orientacji na rodzinę stanowi jeden z podstawowych celów pomocy społecznej (Z. Jaźwińska, 2003). Dlatego też sytuacje, w których aktualnie występuje konieczność umieszczenia dziecka w instytucjonalnym domu dziecka, można traktować tylko jako konsekwencje uprzedniego nieskutecznego wspierania jego rodziny w środowisku i miejscu jej zamieszkiwania. 4 PROBLEM AGRESJI MAŁYCH DZIECI Z problemem agresji i zachowań opozycyjnych spotykamy się u coraz młodszych, również przedszkolnych, dzieci. Coraz większa liczba małych dzieci ma trudności w radzeniu sobie ze swoimi emocjami (zachowania destrukcyjne) oraz w podporządkowywaniu się regułom i wymogom sytuacji czy innych ludzi (zachowania opozycyjne). Na rozwój agresji i zachowań destrukcyjnych wpływa wiele czynników. Są to, między innymi: trudności występujące w relacji pomiędzy rodzicami i dziećmi, niedostateczne umiejętności rodziców i innych dorosłych, dotyczące wzmacniania prawidłowych zachowań dzieci oraz stosowania odpowiednich metod dyscyplinowania. Trudności w tym zakresie prowadzą często do stosowania przymusu i krytyki, a także stosowania przemocy fizycznej i emocjonalnej wobec dzieci. Dziecko staje się wówczas nie tylko ofiarą krzywdzenia w rodzinie, ale na skutek nieprawidłowych wzorców i relacji w rodzinie, samo „uczy się” zachowań przemocowych (agresja, zachowania destrukcyjne itp.). Równie ważnych przyczyn narastania omawianego problemu należy upatrywać w braku systemowych rozwiązań dotyczących wspierania rodzin w wychowaniu dzieci oraz metodologii pracy z rodziną. Znaczenie relacji z rodzicem w rozwoju emocjonalnym Rozwój człowieka, jako istoty społecznej, odbywa się w obecności i za pośrednictwem innych ludzi. Przychodzi on na świat całkowicie zależny od otoczenia, a dokładniej mówiąc od osób, które podejmują nad nim opiekę. Aby stać się niezależną, samodzielną i zdolną do życia społecznego jednostką musi rozwinąć w sobie mechanizmy samoregulacji umożliwiające rozpoznawanie i, zgodne z normami społecznymi, zaspokajanie swoich potrzeb. Przejście od całkowitego uzależnienia do samodzielności odbywa się za pośrednictwem opiekuna, który, ustanawiając bliską relację z niemowlęciem, otwiera mu drogę do niezależności. Postęp w rozwoju fizycznym i emocjonalnym jest więc ściśle i koniecznie związany z rozwojem społecznym. Interakcja z opiekunem umożliwia nabywanie kolejnych umiejętności i zdolności zaspokajania potrzeb. Jedną z najważniejszych umiejętności nabywanych dzięki kontaktowi z rodzicem jest zdolność do samodzielnej regulacji swoich stanów emocjonalnych. Początkowo dziecko w sytuacji nadmiernego pobudzenia (np. głodu czy strachu) jest uspokajane przez opiekuna i wielokrotne powtarzanie sytuacji takiego obniżania napięcia przez rodzica powoduje, iż w toku rozwoju dziecko nabiera zdolności do samodzielnego regulowania swojego napięcia. Jeśli z jakichś powodów proces ten został zakłócony dziecko prezentuje trudności w samoregulacji (przejawiające się np. w impulsywności, nadpobudliwości, nieadekwatnych reakcjach na bodźce, agresji czy zachowaniach niezgodnych z normami społecznymi). Obecna wiedza na temat rozwoju człowieka wskazuje na silne związki pomiędzy jakością 5 przywiązania (jakością opieki sprawowanej nad niemowlęciem), a późniejszym rozwojem dziecka i jego funkcjonowaniem w dorosłym życiu. Wczesne doświadczenia z matką stają się dla dziecka podstawą do interpretowania otaczającego go świata i budowania poczucia własnej wartości. W dużym stopniu od tego, jak byliśmy traktowani w niemowlęctwie zależą nasze sposoby nawiązywania kontaktów z innymi, zdobywania akceptacji i zdolność do wchodzenia w bliskie (przyjacielskie i intymne) związki. To, jaką opieką otaczani byliśmy na początku życia stanowi również podstawę do oceny samego siebie, przekonania co do własnej wartości, możliwości zaspokajania swoich potrzeb i osiągania celów. Jakość relacji z rodzicami oraz ważnymi dorosłymi ma także wpływ na uczuciowość dziecka, na to czy potrafi ono radzić sobie z trudnościami i stresem, czy umie zapanować nad swoimi emocjami, a także, czy i jak potrafi wyrażać swoje uczucia. Wpływ pierwszych lat życia jest tak istotny, ponieważ mózg dziecka jeszcze długo po narodzinach rozwija się, tworzą się w nim połączenia i systemy niezbędne dla dalszego życia, decydujące o emocjonalności. Uważne i cierpliwe zaspokajanie potrzeb dziecka pozwala na powstanie w jego mózgu „ścieżek” umożliwiających mu radzenie sobie z trudnymi emocjami, rozsądne myślenie i działanie w sytuacjach stresu oraz zachowanie równowagi – bez wybuchów złości czy ataków lęku – kiedy doświadcza czegoś trudnego. Dzieci, które doświadczają dobrych relacji z dorosłymi zdobywają przekonanie, że inni ludzie są dostępni i życzliwi oraz że napięcie emocjonalne nie prowadzi do dezorganizacji, a jeśli staje się zbyt duże, można zwrócić się do innych po pomoc. Dzieci, które czują się bezpieczne w kontakcie z ludźmi okazują ciekawość, zaangażowanie, są aktywne i spontaniczne w kontaktach społecznych. Mają przekonanie o własnej wartości oraz o życzliwości i pozytywnych intencjach innych ludzi, co pozwala im, w sytuacjach konfliktów i trudności, aktywnie poszukiwać rozwiązań, opierając się na wierze w możliwość zmiany na lepsze i rozwiązania trudnych sytuacji. W ciężkich chwilach, zamiast poszukiwać winy w innych lub w świecie zewnętrznym, aktywnie i adekwatnie do rzeczywistości poszukują rozwiązania. Takie dobre relacje z innymi (szczególnie osobami bliskimi) pozwalają również na prawidłowe rozróżnianie stanów emocjonalnych innych osób, odpowiednie reagowanie na nie i adekwatne wyrażanie własnych emocji i uczuć. Problem uzależnień Szczególnym zagrożeniem dla relacji rodzinnych i rozwoju dzieci jest istniejący w rodzinie problem nadużywania alkoholu. Analizując sytuację rodzin dotkniętych chorobą alkoholową, szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci wychowujące się w nich. Różne formy zachowań agresywnych i represyjnych rodziców, zaniedbywanie obowiązków opiekuńczych i potrzeb dziecka wywierają destruktywny wpływ na zdrowie fizyczne i psychiczne dzieci oraz na proces rozwoju. Należy pamiętać, że przemoc domowa i poważne zaniedbania wychowawcze mogą występować w związku z alkoholem nawet wtedy, gdy nie ma jeszcze klinicznego zdiagnozowania uzależnienia 6 od niego, lecz jedynie okresowe lub agresywne upijanie się dorosłych członków rodzin. Przyjmując, że w Polsce żyje około 700–800 tysięcy osób uzależnionych od alkoholu, liczbę niepełnoletnich dzieci alkoholików możemy określić na około 2 miliony, z których co najmniej połowa żyje w sytuacji drastycznie zagrażającej ich zdrowiu i rozwojowi. Dzieci doświadczają różnorodnych zdarzeń traumatycznych, takich jak oszukiwanie, niesprawiedliwe traktowanie, porzucenie czy nadmierny krytycyzm rodziców. Najczęściej wymieniane są jednak doświadczenia związane z przemocą (dwoje na troje dzieci z rodzin alkoholików jest świadkami przemocy, ponad połowa doświadcza bezpośrednio przemocy zarówno fizycznej, jak i emocjonalnej – dane PARPA). Charakterystyczny dla rodzin alkoholowych jest splot deficytów wpływających negatywnie na funkcjonowanie rodziny i rozwój dzieci. Są to: deficyt wzajemności, deficyt komunikacji – w rozumieniu otwartego i emocjonalnego porozumiewania się ludzi, deficyt więzi. Literatura przedmiotu i psychologowie pracujący z dziećmi pokazują, że dziecko w rodzinie alkoholowej pobiera trzy rodzaje nauk. Pierwsza z nich brzmi: nie ufaj, druga: nie mów, trzecia: nie odczuwaj. Destrukcja ról rodzicielskich to dość powszechne zjawisko w rodzinie alkoholowej, gdzie oddziaływania wychowawcze są raczej wynikiem nastroju i wyrazem chwiejności emocjonalnej niż trwałych postaw i wartości wychowawczych. Poważny problem stanowi opieka nad dziećmi i, co za tym idzie, funkcjonowanie dzieci w niepełnych rodzinach, rozpoczynających proces odchodzenia od nałogu. Dotyczy to zarówno osób uzależnionych, jak i współuzależnionych. Istnieje oferta kierowana do samotnych matek, które podjęły działania, aby uwolnić się od problemu uzależnienia. Jest ona jednak skierowana na pomoc dorosłemu w poradzeniu sobie z osobistymi problemami. Brakuje oferty nastawionej na wzmacnianie roli rodzicielskiej i budowanie prawidłowych relacji pomiędzy dziećmi a rodzicem. Doświadczenie wskazuje, że trudności wychowawcze poważnie utrudniają poprawę funkcjonowania rodzin usiłujących wyjść z nałogu i często są przyczyną niepowodzeń w terapii. Problem zachowań agresywnych i opozycyjnych występuje nagminnie w rodzinach zastępczych, które borykają się ze skutkami traumatycznych doświadczeń dzieci w rodzinach biologicznych. Dzieci te bardzo często pochodzą z rodzin, w których występowała przemoc (fizyczna i/lub emocjonalna), wynikająca z problemu nadużywania alkoholu przez jednego lub obu rodziców. Osoby prowadzące opiekę zastępczą mają poważne trudności w poradzeniu sobie z funkcjonowaniem dzieci, charakteryzującym się agresją, nieposłuszeństwem i trudnościami w nawiązywaniu bliskich relacji. Problem braku systemu wsparcia dla rodziców Analizując problem zachowań agresywnych i opozycyjnych występujący wśród dzieci w Polsce, należy zauważyć, iż jedną z poważnych przyczyn narastania tego problemu jest brak systemowych rozwiązań mających na celu wspieranie rodziców w procesie wychowania, które pełniłyby rolę profilaktyki i pracy z rodziną zanim problemy nasilą się. Można stwierdzić następujące braki systemowe: 7 brak metodologii pracy z rodziną, w której występują problemy wychowawcze, metod o potwierdzonej efektywności, wymagających niewielkich nakładów finansowych; zbyt późna interwencja w relację rodzic–dziecko (interwencja w rodzinę najczęściej zaczyna się, gdy dziecko sprawia już poważne problemy w szkole i/lub środowisku lokalnym, problemy w zachowaniu małych dzieci (przedszkolnych, wczesnoszkolnych) są ignorowane, dopóki dzieci nie zaczynają stanowić zagrożenia dla środowiska zewnętrznego (w szkole, na podwórku, wśród sąsiadów); działania interwencyjne i pomocowe służb społecznych oraz różnego rodzaju specjalistów prowadzone są metodą prób i błędów, bez spójnej wizji postępowania (jak wynika z analizy raportów dotyczących wsparcia dla dzieci i młodzieży, większość proponowanych form wsparcia dotyczy strukturalizacji czasu wolnego; oddziaływania prowadzone w świetlicach, ośrodkach kultury i sportu, podczas półkolonii i akcji miejskich nastawione są głównie na strukturalizację czasu wolnego, rozwój zainteresowań, wyrównanie braków edukacyjnych – w powtórzonych po 10 latach badaniach stwierdzono, iż tego typu aktywności nie przyniosły pożądanych efektów). Podsumowanie Rozpatrując problem źródeł agresji u dzieci na pierwszym miejscu podaje się najczęściej rodzinę. Wiele badań wskazuje, że dzieci, które są świadkami/ofiarami przemocy w środowisku rodzinnym lub doświadczają nieprawidłowych metod socjalizowania, podlegają znacznie zwiększonemu ryzyku zaburzeń w późniejszych okresach życia. Jedną ze ścieżek prowadzących do agresji i buntu jest konflikt między osobistymi potrzebami dziecka a wymaganiami otoczenia. Doświadcza ono wówczas negatywnych emocji, które zniekształcają jego postrzeganie świata i powodują, że coraz trudniej jest mu dostosowywać się do wymagań społecznych i oczekiwań innych ludzi. Stąd konieczność jak najwcześniejszego skierowania pomocy do dziecka i rodziny, zanim mechanizmy percepcji świata i sposoby radzenia sobie utrwalą się. Inną, ważną przyczyną zachowań agresywnych i opozycyjnych może być skuteczność agresji w zaspokajaniu swoich potrzeb przez dziecko. Podejmując pracę z dzieckiem w obszarze jego destruktywnych zachowań należy więc zawsze uwzględniać nie tylko te zdarzenia, które poprzedzały dane zachowanie, ale również te, które nastąpiły potem. Od początku życia dziecko uczy się różnych sposobów zaspokajania swych potrzeb – naśladując zachowanie innych ludzi, szczególnie osób wiele dla niego znaczących. Dlatego tak ważnym jest organizowanie dziecku środowiska, w którym będzie doświadczało pozytywnych wzorców zachowania i miało okazję do naśladowania prawidłowych sposobów radzenia sobie z frustracją. Praca z problemem agresji u dziecka nie może więc ograniczać się do pracy jedynie z samym dzieckiem. Aby była skuteczna, konieczne jest oddziaływanie na środowisko, w którym wzrasta. 8 FAS A AGRESJA FAS – geneza zaburzeń FAS (ang. Fetal alcohol syndrome) to pewien wzorzec psychicznych i fizycznych cech, które powstają u dziecka w okresie płodowym w związku ze spożywaniem dużych ilości alkoholu przez matkę w trakcie ciąży. Obecne badania wskazują, że nie można określić bezpiecznej dawki alkoholu w tym okresie, dlatego w wielu krajach, w tym w Polsce, zaleca się niespożywanie alkoholu przez kobiety w trakcie ciąży. Kwestią dyskusyjną jest rola ojca w genezie FAS u dziecka. Badania wskazuję, że materiał genetyczny mężczyzny nie wpływa bezpośrednio na powstanie tej choroby u dziecka, jednakże spożywanie dużych ilości alkoholu przez przyszłego ojca może spowodować przeniknięcie tej substancji wraz z krwią do jąder, gdzie może ona wpłynąć niekorzystnie na formujące się plemniki. Badacze wskazują, iż dzieci ojców nadużywających alkoholu nie będą miały cech fizycznych charakterystycznych dla FAS, jednak mogą one doświadczać trudności intelektualnych i funkcjonalnych, w tym zwiększonego ryzyka na rozwinięcie nadpobudliwości u dziecka, co wydaje się szczególnie istotne w kontekście zachowań agresywnych (R.E. Gearing i in., 2005). Mechanizm powstawania zaburzeń Negatywny wpływ alkoholu na rozwijający się płód jest złożony i różni się w zależności od etapu tego rozwoju. Podstawową cechą alkoholu etylowego w tym kontekście jest niewielki rozmiar jego cząsteczek, które z łatwością penetrują błony komórkowe i przedostają się do łożyska. Tam wpływają bezpośrednio na procesy genetyczne zachodzące w dzielących i rozwijających się komórkach płodu, prowadząc do zmian strukturalnych i funkcjonalnych. Podstawowe efekty tego działania to mniejsza wielkość i waga płodu, specyficzne dysmorfie twarzy oraz deficyty w rozwoju układu nerwowego prowadzące do obniżonego funkcjonowania w sferach intelektualnej i emocjonalnej dziecka w przyszłości. Spektrum zaburzeń FASD Współcześnie zwraca się uwagę na to, że samo pojęcie FAS nie wyczerpuje tematyki zaburzeń wywoływanych przez alkohol u dziecka, chociażby dlatego, że nie zawsze mamy do czynienia z charakterystyczną dysmorfią twarzy, a wciąż możemy zaobserwować specyficzne zmiany w funkcjonowaniu psychicznym. Dlatego też wprowadzono termin FASD – Fetal Alcohol Spectrum Disorders, czyli Spektrum Poalkoholowych Uszkodzeń Płodu, wśród których wyróżnia się FAE: Fetal Alcohol Effects, ARBD: Alcohol Related Birth Defects, ARND: Alcohol Related Neurodevelopmental Disorders, PAE: Prenatal Alcohol Exposure. 9 Objawy i diagnoza FASD: Jak już wspomniano efekty spożywania alkoholu przez kobietę w okresie ciąży można zaobserwować w trzech głównych obszarach: 1. Obniżona długość ciała i masa urodzeniowa dziecka oraz spowolniony rozwój fizyczny w późniejszym okresie życia. 2. Zespół charakterystycznych anomalii w wyglądzie twarzy dziecka oraz w budowie niektórych części ciała i narządów wewnętrznych. 3. Specyficzne zaburzenia funkcjonowania intelektualnego, emocjonalnego i społecznego wynikające bezpośrednio z uszkodzeń centralnego układu nerwowego charakterystycznych dla FASD. Przedmiotem tego opracowania jest głównie funkcjonowanie psychiczne dzieci z FAS, jednak dla celów związanych z diagnozą, zamieszczono poniżej ilustrację przedstawiającą najbardziej typowe dysmorfie twarzy. Zaburzenia funkcjonowania psychicznego w FASD: Tabela 1. Trudności rozwojowe dzieci z FAS i FASD Trudności rozwojowe dzieci z FAS i FASD Wiek dziecka od urodzenia do 3 roku życia Trudności rozwojowe czasami zespół abstynencyjny zaburzenia snu nerwowość przejawiająca się niespokojnym, zbyt płytkim snem lub 10 nadwrażliwością na bodźce brak lub kłopoty ze ssaniem, tym samym kłopoty z karmieniem postnatalne upośledzenie wzrostu płaczliwość nadwrażliwość na dźwięk i na światło zaburzenia w rozwoju odruchów alergie i zapadanie na częste infekcje nadaktywność osi HPA zaburzenia przywiązania związane zarówno z sytuacją rodzinną, jak i słabym wyposażeniem dziecka, np. brak odruchu ssania, zaburzenia czucia, zmieniony ton płaczu, co może wpływać na zachowania opiekuna dzieci w wieku przedszkolnym od 3 do 6 roku życia zaburzenia w rozwoju języka: opóźnienie w rozwoju mowy lub inne trudności typu wady wymowy, ubogie słownictwo i niemożność zapamiętania pojęć zaburzenia związane z rozwojem sensorycznym: nadwrażliwość na bodźce i/lub niedoczucie nadpobudliwość kłopoty z odczuwaniem dystansu konsekwencje zaburzeń przywiązania, np. brak różnicowania obcych od swoich zaburzenia odczuwania łaknienia zaburzenia związane ze wzrostem i masą ciała kłopoty z tolerancją pokarmów młodszy wiek szkolny od 7 do 13 roku życia postnatalne upośledzenie wzrostu – niedowaga, niski wzrost problemy z adaptacją w grupie rówieśników problemy z pamięcią kłopoty z nauczeniem się pisania i czytania problemy z matematyką: zrozumieniem liczby, przestrzeni, czasu, wartości pieniędzy labilność emocjonalna kłopoty z rozumieniem sytuacji społecznych słabsze uczenie się przez doświadczenie kłopoty z abstrakcyjnym myśleniem i rozumieniem pojęć okres dojrzewania od 13 do 18 roku życia dorosłość możliwe widoczne zmiany w wyglądzie, ale niekoniecznie ograniczenie umysłowe zaburzenia w funkcjach wykonawczych i tym samym ograniczona zanik dysmorfii i czasem nadmierny przyrost wagi ciała kłopoty z rozumieniem kontekstu sytuacji społecznych brak dystansu trudności w akceptacji przez rówieśników często wtórne zaburzenia zachowania zaburzenia w rozwoju funkcji wykonawczych, takich jak: planowanie, podejmowane decyzji, przewidywanie, organizacja własnego czasu 11 samodzielność zaburzenia w relacjach społecznych występować możliwe konflikty z prawem problemy z pracą i samodzielnym utrzymaniem się zaburzenia związane z tożsamością, choroby psychiczne problemy związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych Źródło: T. Jadczak-Szumiło, 2008 – podkreślenia na użytek tego opracowania FAS a agresja – model funkcjonowania dziecka W tabeli 1 zostały podkreślone te zaburzenia, których współwystępowanie może prowadzić do zachowań agresywnych u dzieci. Dla przypomnienia są to: nadaktywność osi HPA, zaburzenia rozwoju sensorycznego: zwłaszcza niedoczucie, nadpobudliwość, labilność emocjonalna, problemy z adaptacją w grupie rówieśniczej, trudności z rozumieniem sytuacji społecznych. Inne źródła podają również (M. Ślósarska, 1998): uporczywe powtarzanie pewnych myśli, słów i działań bez możliwości zmiany rodzaju aktywności (perseweracja), upośledzenie mechanizmów kontroli zachowań, impulsywność, obniżony poziom funkcjonowania intelektualnego. Aby pełniej scharakteryzować funkcjonowanie dzieci dotkniętych tymi problemami warto rozwinąć opis niektórych z tych pojęć: 1. Oś HPA – mechanizm neurohormonalny, w który włączona jest przysadka mózgowa oraz kora nadnerczy, jego zadaniem jest uruchamiać się w sytuacjach ekstremalnych w odpowiedzi na stres doświadczany przez dziecko. U dzieci z FAS, na skutek ekspozycji na alkohol w łonie matki, mechanizm ten ulega rozregulowaniu, w konsekwencji nawet małe bodźce wywołują u dziecka silną neurohormonalną reakcję, taką jak silny traumatyczny stres. To prowadzi do nieadekwatnych, nadmiernych zachowań, nadmiernej aktywności i ruchliwości, kłopotów w koncentracji. 2. Zaburzenia sensoryczne – występuje w sytuacji, w której bodźce czuciowe (zmysłowe) są przez układ nerwowy niepoprawnie, nieadekwatnie interpretowane. 12 Szczególnym czynnikiem ryzyka nasilania się zachowań agresywnych może być niedoczucie, czyli sytuacja, w której dziecko nie rozpoznaje bodźców, np. dotykowych o słabym natężeniu i wręcz domaga się bodźców silnych, intensywnych. To może prowadzić do tego, że dziecko nie będzie miało świadomości, kiedy jego działania mogą sprawić rówieśnikom fizyczny ból. 3. Nadpobudliwość, impulsywność –bazowo cechy, które można przypisać funkcjonowaniu układu nerwowego, jednak z biegiem rozwoju dziecka mogą stać się one cechami psychiki, osobowości dziecka. W efekcie, niepozorne nawet sytuacje mogą być przez dziecko odebrane jako prowokacja, atak ze strony innych osób, czyli działanie, na które należy zareagować obronnie, np. przejawiając agresję. Impulsywność determinować będzie sytuacje, w których nawet niewielki bodziec nie będzie przez dziecko wyhamowywany, kontrolowany tylko wprost przeciwnie – może ulec amplifikacji. 4. Labilność emocjonalna – w podobny sposób może poprzedzać wybuch agresji, zwiększać nieprzewidywalność zachowania dziecka z FAS dla niego samego i dla otoczenia. 5. Problemy z adaptacją w grupie rówieśniczej, trudności z rozumieniem sytuacji społecznych – tego typu trudności sprawiają, że dziecko czuje się niepewne i zagubione w świecie relacji i sytuacji społecznych, jest podatne na nieporozumienia, konflikt, błędne interpretacje. W sytuacji niejasności może przypisywać sobie i innym niewłaściwe, negatywne motywy. Kiedy negatywne przeżycia społeczne powtarzają się i nawarstwiają, dziecko może umocnić się w przekonaniu, że świat relacji jest skomplikowany i zagrażający. 6. Obniżony poziom funkcjonowania intelektualnego – utrudnia zdolność uzyskania wglądu we własną sytuację i swoje postępowanie. 7. Upośledzenie mechanizmów kontroli zachowań, perseweracje – prowadzić będą do ciągłego powtarzania tych samych nieadaptacyjnych zachowań i reakcji bez możliwości zastąpienia ich bardziej satysfakcjonującymi rozwiązaniami. W zaburzeniach FASD nie muszą współwystępować wszystkie wymienione powyżej kryteria diagnostyczne. Czynnik ten oraz fakt wciąż niewystarczającego rozpropagowania wiedzy o FAS wśród specjalistów pracujących z dziećmi i rodziców prowadzi do sytuacji, w której najczęściej zaburzenia dziecka nie zostają rozpoznane lub zostają przypisane jakimś innym przyczynom: ADHD, dysleksji, zaburzeniom opozycyjno-buntowniczym, zaburzeniom emocjonalnym i innym. Paradoksalnie diagnozę utrudnia fakt, iż dzieci starają się radzić sobie w przedszkolu, szkole, w kontakcie z rówieśnikami i rodziną kompensując posiadane deficyty często wielkim wysiłkiem mózgu, np. rozwiązanie tego samego zadania dziecku zdrowemu i choremu na FAS może zająć podobny czas, jednak dziecko ze spektrum FASD, aby udzielić poprawnej odpowiedzi będzie musiało zaangażować znacznie większy obszar mózgu, a co za tym idzie, ponieść większy 13 energetyczny koszt (T. Jadczak-Szumiło, 2008). Dzieci z FAS często są rozkojarzone, zagubione, sztywno dążą do rozwiązania sytuacji jednym, nie zawsze skutecznym, sposobem. Podsumowanie W trakcie trwania projektu „Centrum Dziecka i Rodziny” pytanie o spożywanie alkoholu w trakcie ciąży zawsze pojawiało się podczas pierwszych rozmów z rodziną dziecka. Oczywiście nie sposób jest stwierdzić, na ile odpowiedzi były zgodne z prawdą, jednak obserwacje dzieci już podczas spotkań niejednokrotnie dawały podstawę do podejrzewania u dziecka zaburzeń ze spektrum FASD. W tych przypadkach szczególnie ważne było uświadomienie rodzicom jak istotne jest, aby otoczenie, które zapewniają dziecku było bezpieczne, przewidywalne, stałe i konsekwentne oraz aby dotrzeć z zaleceniami sposobów właściwej pracy do wszystkich członków rodziny pełniących względem dziecka funkcje wychowawcze i wspierające, a także do ewentualnych placówek, do których uczęszcza dziecko (przedszkole, szkoła). Pracując z rodzicami takich dzieci opieraliśmy się między innymi na ustaleniach D. Malbin (2002), według których tylko wielowymiarowa, zintegrowana i długofalowa interwencja może przynieść stałą istotną poprawę funkcjonowania dzieci z FAS. 14 ZNACZENIE WCZESNEJ INTERWENCJI W PRACY Z DZIEĆMI WYKAZUJĄCYMI ZACHOWANIA OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE W ostatnich latach obserwuje się narastanie problemu zaburzeń zachowania wśród dzieci i młodzieży. Problem ten jest zauważalny u coraz młodszych dzieci. Zarówno służby społeczne, jak i pracownicy szkół oraz przedszkoli zgłaszają problem trudności dzieci w podporządkowywaniu się regułom (zachowania opozycyjne) oraz wzrost agresji wobec rówieśników i dorosłych. Brak posłuszeństwa i agresja wśród dzieci wpływają negatywnie na funkcjonowanie rodzin, społeczności szkolnych i środowiska lokalnego. Przyczyny destrukcyjnych zaburzeń zachowania to przede wszystkim zaburzone relacje pomiędzy rodzicami i dziećmi, polegające na trudnościach rodziców w odpowiednim modelowaniu i wzmacnianiu prawidłowych zachowań dzieci, wprowadzaniu odpowiednich zasad i norm postępowania oraz stosowaniu nieprawidłowych sposobów dyscyplinowania opartych na przymusie. Zachowania problemowe nie zawsze wymagają interwencji Wiele małych dzieci prezentuje brak posłuszeństwa, wzmożoną aktywność oraz agresywność w zachowaniach, np. rozrzucenie zabawek, uderzanie klockiem w podłogę. U większości z nich szczyt przypada na trzeci rok życia, a w wieku przedszkolnym liczba zachowań agresywnych zmniejsza się. Rozwój zachowań agresywnych czy buntu u dzieci może być naturalny i wynikać z tendencji rozwojowych. Np. dzieci miedzy 2 a 3 rokiem życia kształtują autonomię i testują niezależność. Przekora oraz napady złości są niezbędne do zbudowania tej części ich tożsamości. Mimo to dzieci w wieku przedszkolnym są posłuszne rodzicom mniej więcej w 50–75%. Ich nieposłuszeństwo zwykle wiąże się z tym czego uczą się od dorosłych, tak więc używają wymówek typu: zaraz, nie chce mi się, później, boli mnie głowa. Interweniowanie w przypadku zaburzeń zachowania u małych dzieci Tym, co dominuje w społeczeństwie jest jednak nadal zwracanie uwagi na agresywne zachowanie dzieci dopiero w wieku szkolnym, ponieważ wtedy często prowadzą już do poważnych konsekwencji. Interwencja najczęściej zaczyna się, gdy dziecko sprawia duże problemy w szkole i/lub środowisku lokalnym. Problemy w zachowaniu małych dzieci (przedszkolnych, wczesnoszkolnych) są ignorowane, dopóki dzieci nie zaczynają stanowić zagrożenia dla środowiska zewnętrznego (w szkole, na podwórku, wśród sąsiadów). Dzieci starsze trudnej jest już wtedy „okiełznać”, a rodzice, decydując się na szukanie pomocy u specjalistów, mają mniejsze szanse na powodzenie. 15 W przypadku dzieci przedszkolnych zachowania opozycyjno-buntownicze są często ignorowane, bagatelizowane. Istnieje przeświadczenie, iż problemy, które pojawiają się w wieku przedszkolnym miną z wiekiem i nie trzeba się nimi szczególnie zajmować, ponieważ dziecko „z nich wyrośnie”. Z niektórymi zachowaniami rzeczywiście tak może być, ale tylko wtedy, gdy będą one charakterystyczne dla danej fazy rozwojowej i będą mieściły się w ramach normy. Jednakże literatura przedmiotu pokazuje, że większość tych zachowań nie zanika, a wręcz się nasila, powodując trudności adaptacyjne dziecka w szkole, grupie rówieśniczej oraz wpływając destrukcyjnie na relacje w domu. Kiedy pojawiają się zachowania, które są bardzo częste lub bardzo intensywne trudno liczyć na to, że zanikną. Świadczą raczej o tym, iż mamy do czynienia z problemem, któremu warto się przyjrzeć. Dlaczego wczesna interwencja jest tak ważna? Dla dzieci, u których występują problemy w zachowaniu, interwencja w wieku przedszkolnym jest kluczowa. Dzieje się tak z kilku powodów: Zignorowane problemy z zachowaniem w wieku przedszkolnym będą się rozrastały i kolidowały z dalszym rozwojem dziecka – mogą zaburzyć edukację, utrudnić socjalizację dziecka, blokować rozwijanie się umiejętności samoobsługowych oraz strategii radzenia sobie ze stresem. Terapia w wieku przedszkolnym może być szybsza i efektywniejsza niż powyżej 7 roku życia. Nieprawidłowe zachowania są słabiej utrwalone niż w przypadku starszych dzieci. Dla dzieci przedszkolnych rodzice są głównymi osobami, na akceptacji których im zależy. Rodzice nie konkurują z grupą rówieśniczą. Dzieci przedszkolne mają niższe umiejętności poznawcze, przez co trudniej im podważać i sprzeciwiać się interwencjom rodziców. W porównaniu z dziećmi w wieku szkolnym, przedszkolaki łatwiej akceptują zmianę w zachowaniu rodziców, szybciej przystosowują się do nowych wymagań i są bardziej skore do spełniania oczekiwań rodzica. Ponadto mniej sceptycznie i mniej podejrzliwie spostrzegają pozytywne zmiany u rodzica, czyli dawanie im dużej ilości pozytywnej uwagi. Przedszkolaki nawet przy silnie zaburzonych zachowaniach wykazują dużą zdolność do współpracy z rodzicem. Zyski z interwencji: Lepszy kontakt rodzica z dzieckiem, oboje czerpią większą przyjemność ze spędzanego wspólnie czasu. Rodzic lepiej rozumie to, co dzieje się z dzieckiem. Rodzic ma szerszą możliwość konstruktywnego komunikowaniu dziecku swoich oczekiwań. 16 Dziecko uczy się rozumieć swoje stany emocjonalne. Dziecko uczy się samouspokajania. Dziecko uczy się wiązać swoje uczucia z zachowaniami. Dziecko lepiej panuje nad swoimi zachowaniami. Zasady panujące w domu są dla rodzica i dziecka jasne i przewidywalne. Dziecko ma pozytywną samooceną. Dziecko łatwiej odnajduje się w grupie rówieśniczej. Dziecko ma większy potencjał do dalszej edukacji i rozwoju poznawczego. Ryzyko używania przemocy przez rodzica zmniejsza się. Dziecko ma większe poczucie bezpieczeństwa. Negatywne skutki braku wczesnej interwencji: Trudności wychowawcze wpływające negatywnie na funkcjonowanie rodziny (nieprawidłowe relacje pomiędzy rodzicami i dziećmi, nasilenie zachowań przemocowych będących efektem braku efektywnych metod dyscyplinowania dzieci). Trudności wychowawcze wpływające negatywnie na funkcjonowanie dziecka w środowisku szkolnym (brak pozytywnych kontaktów z rówieśnikami, utrudnienie i spowolnienie procesu edukacyjnego, trudności kadry szkoły w poradzeniu sobie z agresywnymi zachowaniami dziecka, wzmożona bezradność dorosłych w radzeniu sobie z agresją wśród dzieci). Obniżenie osiągnięć szkolnych (trudności w koncentracji, negatywistyczne nastawienie do propozycji ze strony dorosłych), a co za tym idzie mniejsze szanse na dalszą edukację i zdobycie dobrej pracy i pozycji społecznej. Wzrost problemów społecznych (nieprzystosowanie społeczne, przestępczość, uzależnienia) jako wynik błędnego koła narastających z wiekiem dziecka problemów z funkcjonowaniem emocjonalno-społecznym. Wzrost nakładów finansowych na profilaktykę trzeciorzędową (czyli minimalizowanie powstałych już negatywnych konsekwencji trudności rozwojowych i/lub krzywdzenia); długofalowe zaangażowanie takich instytucji jak pomoc społeczna, sądy, policja, placówki opiekuńczo-wychowawcze. Znacznie mniejsze nakłady finansowe ponosi się w sytuacji pomocy rodzinie, gdy dziecko jest małe – można zastosować metody krótkoterminowe nastawione na określone problemy, dające znacznie większą gwarancję skuteczności niż oddziaływania skierowane do dzieci starszych, których funkcjonowanie jest multiproblemowe. 17 TERAPIA NASTAWIONA NA POPRAWĘ RELACJI POMIĘDZY RODZICEM A DZIECKIEM Ogólna charakterystyka Terapia interakcji między rodzicem a dzieckiem (ang.: Parent Child Interaction Therapy) jest metodą stworzoną dla rodziców, którzy mają trudności w radzeniu sobie z zachowaniem dziecka. Powstała w Stanach Zjednoczonych, w oparciu o paradygmat poznawczo-behawioralny. Jej skuteczność potwierdzają liczne badania przeprowadzone w USA, takie jak np. Edward i in. 2002, T. McNeill, Capage, Bahl, Blanc (1999) (za Z. E. Kazdin, J. R. Weisz, 2006). W tym modelu wychodzi się z założenia, że podstawą pracy z dzieckiem jest nie tylko samo jego niepożądane zachowanie, ale przede wszystkim oddziaływanie w celu poprawy relacji dziecka z jego rodzicami. Strategia ta korzysta z rozszerzenia rozumienia zaburzonego zachowania dziecka jako wyniku wzajemnego oddziaływania predyspozycji wewnętrznych dziecka, takich jak temperament czy neurobiologia mózgu a zmiennymi rodzinnymi w postaci sposobu reagowania i traktowania dziecka przez opiekunów. Program ten stara się wzmocnić relację, by stała się ona „wystarczająco bezpieczna”, czyli m.in. rodzic ma być emocjonalnie dostępny dla dziecka, tolerować jego reakcje emocjonalne, adekwatnie stawiać granice. Dopiero gdy ten etap zostanie zakończony można przejść do wyciszania niepożądanych zachowań poprzez wzmacnianie umiejętności kontroli zachowania dziecka przez rodziców. Metoda ta przeznaczona jest dla dzieci w wieku od 3 do 6 roku życia. W tym wieku ze względu na prawidłowości rozwojowe daje ona największe szanse powodzenia, jednakże możliwe jest stosowanie tej procedury dla dzieci zarówno młodszych, jak i starszych. PCIT bazuje więc na teorii przywiązania oraz na teoriach socjalizacji. Przebieg terapii Rozpoczyna się ona od sesji diagnostycznych. Celem diagnozy jest ocena czy PCIT jest odpowiednią metodą do pracy dla określonej rodziny, zdobycie podstawowych danych i informacji, jak również ustanowienie porozumienia z rodziną. Pierwsze spotkanie odbywa się bez udziału dzieci, przeprowadza się wstępny wywiad, przedstawia metodę, rodzice wypełniają kwestionariusz ECBI (Eyberg Child Behavior Inventory) zawierający opis problematycznych zachowań dziecka i służący pomiarowi ich ilości oraz nasilenia. Na kolejnej sesji z udziałem dziecka ważnym elementem jest nagranie zabawy rodzica z dzieckiem. Nagranie to odbywa się w pokoju zabaw wyposażonym tylko w stół, dwa krzesła, pudełko z zabawkami i pięć zestawów zabawek. Podzielone jest ono dla celów diagnostycznych na trzy etapy: a) w pierwszym etapie rodzic uczestniczy w zabawie kierowanej przez dziecko CDI (ChildLed-Play), b) następnie rodzic kieruje zabawą PDI (Parent-Led-Play), 18 c) w ostatnim etapie rodzic ma za zadanie dopilnować, aby dziecko posprzątało zabawki. Nagranie to umożliwia zaobserwowanie ogólnych prawidłowości w interakcjach miedzy rodzicami a dziećmi. Pozwala ono również zaplanować, jakie poszczególne zagadnienia do pracy wymagają większego zaangażowania. Po przeprowadzeniu sesji diagnostycznych właściwa faza terapii składa się z dwóch etapów. Każdy z nich poprzedzony jest sesją edukacyjną, podczas której terapeuta udziela informacji dotyczących konkretnych umiejętności, nad którymi rodzic będzie pracował w kolejnych etapach pracy terapeutycznej. Następnym elementem w każdej fazie są sesje treningowe. Rodzic wspólnie z dzieckiem ćwiczy omawiane wcześniej umiejętności. Podczas tych sesji, terapeuta, w czasie interakcji rodzica z dzieckiem, przekazuje wzmocnienia właściwych reakcji oraz sugestie rozwijające pożądane zachowania rodziców. Sesje w obydwu etapach odbywają się raz w tygodniu. Ważnym elementem podtrzymującym efekty terapii są tzw. zadania domowe, czyli codzienny „specjalny czas” w wymiarze około pięciu minut, w czasie których rodzic ćwiczy nabyte umiejętności. Od przedyskutowania ewentualnych sukcesów i trudności powstałych podczas realizacji zadań domowych rozpoczynają się wszystkie sesje treningowe. Na koniec sesji w obydwu modułach rodzice przeglądają zapisywane przez terapeutów podczas ich interakcji z dzieckiem zestawienia przedstawiające ilościowy wykaz stosowania nabytych umiejętności. Dzięki temu rodzice mogą zaobserwować poczynione postępy oraz zastanowić się, nad jakimi umiejętnościami muszą jeszcze szczególnie popracować. Etap pierwszy, czyli interakcje kierowane przez dziecko Podczas tych sesji rodzice dostosowują się do dziecka poprzez podążanie za jego sposobem zabawy, uczą się specyficznych umiejętności komunikacyjnych. Tabela 2. Umiejętności ćwiczone przez rodzica w pierwszym etapie terapii Czego unikamy: Powód stosowania zasady: Przykład komunikatu: wydawania poleceń polecenia są próbą kierowania zabawą przez sugerowanie tego co dziecko ma zrobić mogą wytworzyć nieprzyjemne napięcie w relacji zabawy „Proszę, podaj mi samochodzik” – polecenie bezpośrednie „Może chciałbyś usiąść” – polecenie pośrednie zadawania pytań pytania często sugerują brak akceptacji zachowania dziecka pytania przejmują kierowanie zabawą wiele pytań to polecenia nie wymagające odpowiedzi „Czy nie zechciałbyś posprzątać?” „Może zrobimy to tak?” 19 krytykowania krytykowanie często nasila krytykowane zachowanie krytyka obniża samoocenę dziecka krytycyzm wywołuje nieprzyjemne emocje „To nie było miłe” „Nie podoba mi się, że wchodzisz na stół” „Nie baw się w ten sposób” „Nie, kochanie, to nieładnie” Stosujemy: Powód stosowania zasady: Przykład komunikatu: konkretne pochwały powoduje, że dziecko lepiej się zachowuje pokazuje akceptację dla dziecka podnosi samoocenę dziecka poprawia samopoczucie dziecka „Świetna robota z tą wieżą z klocków” „Narysowałaś piękne drzewo” „Miło mi, że się ze mną dzielisz” pozwala dziecku kierować rozmową pokazuje zainteresowanie pokazuje akceptację i zrozumienie doskonali mowę dziecka usprawnia komunikację za pomocą słów Dziecko: „Narysowałam drzewo” Rodzic: „Tak, zrobiłaś drzewo” Dziecko: „Piesek ma czarny nos” Rodzic: „Nos psa jest czarny” pozwala dziecku kierować zabawą pokazuje zainteresowanie uczy nowych słów i pojęć -Modeluje poprawną wymowę -Utrzymuje uwagę dziecka na zadaniu „Budujesz wieżę” „Narysowałeś kwadrat” „Ubrałaś lalkę” „Układasz klocki” Powiedz dokładnie co Ci się podoba w tym, co robi lub mówi dziecko odzwierciedlanie wypowiedzi dziecka opisywanie prawidłowych zachowań Zakończenie pierwszego etapu jest bardzo jasno określone: rodzic podczas pięciominutowej zabawy powinien zastosować: dziesięć opisów zachowania, dziesięć odzwierciedleń, dziesięć pochwał, nie więcej niż trzy pytania, uwagi krytyczne lub polecenia. Etap drugi, czyli interakcje kierowane przez rodzica Po nabyciu umiejętności, które wzmacniają pozytywną relację pomiędzy rodzicem, a dzieckiem, zwiększa się prawdopodobieństwo pożądanego reagowania dziecka na zachowania dorosłego. Rodzic więc może przejeść do kolejnego etapu – zabawy kierowanej przez niego. Celem tego modułu jest nauczenie rodzica dyscyplinowania dziecka w sposób spokojny 20 i przewidywalny. W sesji edukacyjnej rodzice są zapoznawani ze sposobami skutecznego wydawania poleceń. Omawia się klasyczną metodę wydawania poleceń stosowaną w terapii poznawczo-behawioralnej, która mówi iż polecenia powinny być: 1) bezpośrednie, 2) konkretne, 3) wyrażone w formie pozytywnej, 4) podawane jedno po drugim, 5) odpowiednie do wieku dziecka, 6) wypowiedziane uprzejmie i z szacunkiem, 7) wyjaśnione przed wypowiedzeniem albo po wykonaniu zadania, 8) stosowane tylko wtedy, kiedy są konieczne. Wzmacnia się ignorowanie jako pożądany sposób reagowania na trudne zachowania dziecka, które nie zagrażają jemu ani innym osobom oraz nie niszczą mienia. W sytuacjach, w których dzieci nie reagują pomimo wydania poprawnego polecenia opiekunów zapoznaje się z odpowiednimi krokami mającymi przywrócić poczucie kontroli nad zachowaniem dziecka. Aktywny trening rozwijania umiejętności w drugim etapie, trwa do momentu, aż rodzice opanują je w wystarczającym stopniu, który pozwoli na stopniowe wyciszanie elementów nieprawidłowego zachowania. W czasie całego przebiegu terapii mierzone jest nasilenie i ilości trudnych zachowań za pomocą kwestionariusza ECBI oraz na podstawie obserwacji terapeuty. Terapia interakcji między rodzicem a dzieckiem to prosta, zrozumiała dla rodziców i wzmacniająca ich poczucie kompetencji metoda, która równocześnie zwiększa poczucie bezpieczeństwa i własnej wartości u dziecka. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Literatura 1. Gearing R.E., McNeill T., Lozier F.A., (2005) Father involvement and fetal alcohol spectrum disorder: developing best practices. Hospital for Sick Children, Department of Social Work, Toronto, Ontario. 2. Jadczak-Szumiło T., (2008) Neuropsychologiczny profil dziecka z FASD. Studium przypadku,, PARPA, Warszawa. 3. Jeffery CH., Dads and Birth Defects: The Inside Story. http://www.fasalaska.com/DadsBirthDefects.html 4. Malbin D., (2002) Fetal Alcohol Spectrum Disorders: Trying Differently Rather Than Harder, Portland. 5. Ślósarska M., (red.), (1998), Uszkodzenia płodu wywołane alkoholem, „Alkohol a zdrowie” nr 17, PARPA, Warszawa. 6. Hembree-Kigin T. L., Bodiford McNeil C., (1995) Parent child Interaction Therapy - Plenum Press, New York 7. Kazdin A. E., Weisz J. R., (2006) Psychoterapia dzieci i młodzieży - metody oparte na dowodach, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 21 tel: +48 662 006 298 e-mail: [email protected] www.dzieckowcentrum.org Możesz wesprzeć nasze działania przekazując 1 % podatku lub darowiznę nr konta 48 1030 0019 0109 8530 0036 5046 Fundacja „Dziecko w Centrum” KRS 0000316833 Projekt „Centrum Dziecka i Rodziny” został dofinansowany przez Miasto Poznań
