anatomia III.indd

SERCE I OSIERDZIE
31
6.2
SERCE I OSIERDZIE
Serce (cor), otoczone osierdziem (pericardium), jest główną strukturą
śródpiersia środkowego. Ma cztery wysłane wsierdziem (endocardium)
jamy: dwa przedsionki, prawy i lewy, oraz dwie komory, prawą i lewą.
Krew w sercu przepływa z żył do przedsionków, z przedsionków do komór, a z komór do tętnic.
Dużymi żyłami doprowadzającymi krew do serca są biegnące pionowo żyły: główna górna i główna dolna, które uchodzą do przedsionka
prawego, oraz biegnące poziomo cztery żyły płucne wpadające do lewego przedsionka. Powyższe krzyżujące się naczynia tworzą tzw. krzyż żylny serca.
Aorta wstępująca i pień płucny, wychodzące z komór, znajdują się powyżej nich. Pień płucny dzieli się na tętnice płucne, prawą i lewą.
6.2.1
BUDOWA ZEWNĘTRZNA SERCA
Serce leży asymetrycznie, bardziej po stronie lewej. Oś serca (axis cordis) biegnie skośnie od przodu, dołu i strony lewej do tyłu, góry i strony prawej.
Koniuszek serca (apex cordis) znajduje się u dołu, po stronie lewej; jest
to węższa część serca. Zazwyczaj jest położony na wysokości piątej lewej
przestrzeni międzyżebrowej, na szerokość palca przyśrodkowo od linii
środkowoobojczykowej. W tym miejscu serce w czasie skurczu uderza
w przednią ścianę klatki piersiowej, co jest wyczuwalne i określane jako
uderzenie koniuszkowe.
Podstawa serca (basis cordis) jest to tylno-górny szeroki jego koniec.
W sercu rozróżnia się cztery powierzchnie: przednią powierzchnię
mostkowo-żebrową (facies sternocostalis), dolną powierzchnię przeponową (facies diaphragmatica) oraz powierzchnię płucną lewą (facies pulmonalis sinistra) i powierzchnię płucną prawą (facies pulmonalis dextra).
anatomia III.indd 31
2010-04-07 13:20:13
32
ROZDZIAŁ 6
z
JAMA KLATKI PIERSIOWEJ
RYCINA 6.2
Serce:
a – widok od przodu; b – widok od tyłu.
anatomia III.indd 32
2010-04-07 13:20:13
SERCE I OSIERDZIE
33
BRUZDY NA POWIERZCHNI ZEWNĘTRZNEJ SERCA
Przedsionki od komór oraz prawą komorę od lewej oddzielają odpowiednio bruzda wieńcowa i bruzdy międzykomorowe. W bruzdach tych
biegną tętnice wieńcowe, żyły serca oraz naczynia chłonne i nerwy.
Bruzda wieńcowa (sulcus coronarius) otacza serce, biegnąc w płaszczyźnie prostopadłej do jego osi. Oddziela na powierzchni serca przedsionki od komór.
Bruzdy międzykomorowe (sulci interventriculares), przednia i tylna,
zaznaczają na powierzchni serca granice między komorą lewą i komorą
prawą. Biegną od bruzdy wieńcowej w kierunku koniuszka serca, gdzie
zaznaczają się w postaci wcięcia koniuszka serca (incisura apicis cordis).
Serce jest nie tylko ustawione w asymetrycznym położeniu wzdłuż
skośnej osi, ale również zrotowane. W wyniku tego komora prawa znajduje się najbardziej z przodu, komora lewa – po stronie lewej, przedsionek
lewy – z tyłu, a przedsionek prawy – po stronie prawej. Z każdego przedsionka uwypukla się ku przodowi jedynie jego uszko (auricula atrii).
RZUT SERCA I CAŁEGO ŚRÓDPIERSIA NA PRZEDNIĄ
POWIERZCHNIĘ KLATKI PIERSIOWEJ
Położenie serca i całego śródpiersia w stosunku do przedniej ściany klatki
piersiowej na zdjęciu rentgenowskim w rzucie tylno-przednim najlepiej
wyznacza tak zwany cień środkowy. Obejmuje on w dolnej części serce,
a w górnej – głównie pnie wielkich naczyń.
Prawy obrys śródpiersia tworzą dwa łuki: dolny – łuk przedsionka
prawego i górny – łuk żyły głównej górnej. Niekiedy poniżej łuku dolnego uwidacznia się krótki zarys żyły głównej dolnej.
Lewy obrys śródpiersia w części dolnej jest lewym obrysem serca; tworzą go kolejno od dołu łuk komory lewej, łuk przedsionka (uszka) lewego.
Dwa wyżej położone łuki lewego obrysu śródpiersia to łuk pnia płucnego
i łuk aorty.
Dolna linia śródpiersia, będąca równocześnie dolną linią serca, jest
utworzona przez komorę prawą. Nie jest ona widoczna, gdyż cień serca
nakłada się w tym miejscu na cień wątroby.
Górna linia serca jest również niewidoczna. Łączy ona punkty, w których po stronie prawej łuk przedsionka prawego przechodzi w łuk żyły
głównej górnej, a po stronie lewej łuk przedsionka lewego przechodzi
w łuk pnia płucnego.
Położenie serca zależy od wielu czynników. Koniuszek serca, zwykle znajdujący się na wysokości piątego lewego międzyżebrza, u dziec-
anatomia III.indd 33
2010-04-07 13:20:13
34
ROZDZIAŁ 6
z
JAMA KLATKI PIERSIOWEJ
RYCINA 6.3
Rzut serca i całego śródpiersia na przednią ścianę klatki piersiowej.
RYCINA 6.4
Pola stłumienia serca i wątroby w rzucie na przednią ścianę klatki piersiowej.
anatomia III.indd 34
2010-04-07 13:20:13
SERCE I OSIERDZIE
35
ka może znajdować się na wysokości czwartego międzyżebrza, a u osób
o astenicznym typie budowy i w pozycji stojącej – na wysokości szóstego
międzyżebrza.
Opukiwaniem serca określa się jego wielkość i kształt. Na podstawie różnic odgłosu opukowego rozróżnia się stłumienie bezwzględne i względne serca.
Pole bezwzględnego stłumienia obejmuje u góry czwartą przestrzeń międzyżebrową. Od strony prawej stłumienie bezwględne jest ograniczone przez brzeg przedni
płuca prawego, nieznacznie tylko przekraczając na mostku linię pośrodkową, a od
strony lewej (w linii przymostkowej) przez wcięcie sercowe płuca lewego. Dolna
granica bezwzględnego stłumienia serca nie daje się określić, ponieważ przechodzi
bezpośrednio w stłumienie wątroby, od którego się nie odróżnia.
Pole stłumienia względnego odpowiada obrysowi serca. Górna granica pola leży
ku tyłowi od mostka na wysokości górnego brzegu III żebra, stąd lewa granica
biegnie łukiem wypukłym bocznie ku dołowi, do miejsca uderzenia koniuszkowego w piątej przestrzeni międzyżebrowej (lewy obrys serca). Linia graniczna prawa
kieruje się prawie równolegle do prawego brzegu mostka, przekraczając go mniej
wiecej na szerokość jednego palca (prawy obrys serca). Ku dołowi bezwzględne
stłumienie serca bezpośrednio przechodzi w stłumienie wątroby, tutaj więc nie
może występować stłumienie względne.
6.2.2
OSIERDZIE
W osierdziu rozróżnia się osierdzie surowicze składające się z blaszki
trzewnej i blaszki ściennej, między którymi znajduje się jama osierdzia,
oraz osierdzie włókniste.
OSIERDZIE SUROWICZE
Blaszka trzewna (lamina visceralis) osierdzia surowiczego (pericardium serosum), czyli nasierdzie (epicardium), jest ściśle zrośnięta z powierzchnią
zewnętrzną serca. Bezpośrednio pod nią biegną tętnice wieńcowe i żyły
serca. Blaszka trzewna pokrywa również aortę wstępującą, pień płucny
oraz końcowy odcinek żyły głównej górnej.
anatomia III.indd 35
2010-04-07 13:20:13
36
ROZDZIAŁ 6
z
JAMA KLATKI PIERSIOWEJ
Blaszka ścienna (lamina parietalis) osierdzia surowiczego zrasta się
z osierdziem włóknistym tak, że obie te części nie dają się od siebie odpreparować.
Jama osierdzia (cavitas pericardialis) jest to wąska przestrzeń zawierająca niewielką ilość płynu surowiczego ułatwiającego ślizganie się blaszek
osierdzia.
Zatoki osierdzia (sinus pericardii) są to zachyłki jamy osierdzia występujące między dużymi naczyniami krwionośnymi. Na naczyniach tych
znajduje się linia przejścia blaszki ściennej w blaszkę trzewną. Duże zachyłki to zatoka poprzeczna i zatoka skośna. Zatoka poprzeczna osierdzia
(sinus transversus pericardii) znajduje się bezpośrednio za aortą wstępującą i pniem płucnym do przodu od obu przedsionków. Od góry pokrywa
ją blaszka ścienna osierdzia. Zatoka skośna osierdzia (sinus obliquus pericardii) leży niżej, między żyłami płucnymi lewymi, znajdującymi się po
stronie lewej, a żyłami płucnymi prawymi i żyłą główną dolną – po stronie prawej. Wejście do zatoki poprzecznej jest po obu stronach bocznych,
prawej i lewej; wejście do zatoki skośnej jest od strony dolnej.
RYCINA 6.5
Ściana tylna serca po usunięciu blaszki ściennej osierdzia surowiczego i osierdzia włóknistego.
Linią ciągłą na powierzchni serca oznaczono przejście blaszki ściennej osierdzia surowiczego
w blaszkę trzewną.
anatomia III.indd 36
2010-04-07 13:20:13
SERCE I OSIERDZIE
37
OSIERDZIE WŁÓKNISTE
Osierdzie włókniste (pericardium fibrosum) otacza od zewnątrz osierdzie
surowicze. Jest zbudowane z tkanki łącznej włóknistej. Ku górze przechodzi w tkankę łączną, otaczającą duże naczynia krwionośne. U dołu
ściśle łączy się z przeponą, tworząc więzadło przeponowo-osierdziowe (ligamentum phrenicopericardiacum). Z przodu łączy się z mostkiem przez
więzadła mostkowo-osierdziowe (ligamenta sternopericardiaca), z tyłu
wzmocnione jest przez sięgającą do oskrzeli głównych błonę oskrzelowo-osierdziową (membrana bronchopericardiaca).
Osierdzie włókniste przylega bezpośrednio do ściany klatki piersiowej jedynie w części dolnej pośrodkowo w obrębie trójkąta osierdziowego
(p. rozdz. 6.13.3). W pozostałych obszarach osierdzie włókniste oddziela
od ściany klatki piersiowej opłucna i jama opłucnej oraz, po stronie lewej,
również języczek płuca lewego.
Ze względu na stosunkowo małą rozciągliwość osierdzia gromadzenie się w jego
jamie dużej ilość płynu (krwi, płynu wysiękowego, płynu przesiękowego) może doprowadzić do uciśnięcia serca – tamponada serca.
6.2.3
SZKIELET SERCA
Zbudowany z tkanki łącznej zbitej szkielet serca służy jako miejsce przyczepu mięśniówki przedsionków i komór oraz zastawek. Jego głównymi
elementami są cztery pierścienie włókniste, dwa trójkąty włókniste oraz
część błoniasta przegrody międzykomorowej.
PIERŚCIENIE WŁÓKNISTE
Pierścień włóknisty pnia płucnego (anulus fibrosus trunci pulmonalis)
znajduje się z przodu, a bezpośrednio za nim i nieco na prawo – pierścień włóknisty aorty (anulus fibrosus aortae). Między dwoma pierścieniami tętnic biegnie skośnie ścięgno stożka (tendo infundibuli).
Bardziej z tyłu po obu stronach pierścienia włóknistego aorty leżą
pierścienie włókniste przedsionkowo-komorowe (anuli fibrosi atrioventriculares) lewy i prawy.
anatomia III.indd 37
2010-04-07 13:20:13
38
ROZDZIAŁ 6
z
JAMA KLATKI PIERSIOWEJ
RYCINA 6.6
Szkielet serca. Widok od góry.
TRÓJKĄTY WŁÓKNISTE
Trójkąt włóknisty lewy (trigonum fibrosum sinistrum) leży między pierścieniem włóknistym aorty i pierścieniem włóknistym przedsionkowo-komorowym lewym, trójkąt włóknisty prawy (trigonum fibrosum
dextrum) znajduje się bardziej z tyłu, między pierścieniem włóknistym
aorty a pierścieniami włóknistymi przedsionkowo-komorowymi. Przez
trójkąt włóknisty prawy przechodzi z prawego przedsionka na ścianę prawej komory pień pęczka przedsionkowo-komorowego (truncus fasciculi
atrioventricularis), należący do układu przewodzącego serca.
CZĘŚĆ BŁONIASTA PRZEGRODY MIĘDZYKOMOROWEJ
Część błoniasta przegrody międzykomorowej (pars membranacea septi
interventricularis) łączy się u góry z trójkątem włóknistym prawym. Po jej
prawej stronie biegnie pęczek przedsionkowo-komorowy.
Wzajemne położenie ujść przedsionkowo-komorowych i tętniczych
oraz trójkątów włóknistych i jam serca określa się nie ściśle w położeniu
rzeczywistym serca, ale w tak zwanym położeniu opisowym (umownym). W położeniu tym koniuszek serca jest skierowany ściśle ku dołowi,
a bruzda wieńcowa leży w płaszczyźnie poziomej.
anatomia III.indd 38
2010-04-07 13:20:13