Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Petriczko E. i inni: Stężenia
i endogennej
insuliny
u dzieciz ze
świeżo ujawnioną
cukrzycątarczycy
typu 1
SzewczykC-peptydu
L. i inni – Aktywność
opioidowa
u dziewcząt
nadczynnością
i niedoczynnością
Vol. 8/2009 Nr 2(27)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą
typu 1
C-peptide and Endogenous Insulin Levels in Children with Newly Diagnosed
Diabetes Mellitus Type 1
Elżbieta Petriczko, Magdalena Bartnik, Justyna Cebula, Katarzyna Marcisz-Grzanka, Anita Horodnicka-Józwa,
Mieczysław Walczak
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w Szczecinie
Adres do korespondencji:
Elżbieta Petriczko, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, [email protected]
Słowa kluczowe: C-peptyd, insulina endogenna, cukrzyca typu 1
Key words: C-peptide, endogenous insulin, type 1 diabetes
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Wprowadzenie. C-peptyd jest uznanym wykładnikiem zdolności wydzielniczej komórek ß wysp trzustkowych.
Cel. Celem pracy była ocena związku pomiędzy stężeniami C-peptydu i endogennej insuliny a przebiegiem remisji klinicznej u dzieci i młodzieży ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 [DM 1]. Materiał i metody. Badania przeprowadzono
u 97 dzieci (54 dziewcząt, 43 chłopców) w wieku średnio 9,95 lat (0,6–17,6 lat), hospitalizowanych w latach 01.01.06–
31.12.08 r. w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w Szczecinie. Oceniano stężenia C-peptydu, endogennej insuliny, glikemię przy przyjęciu oraz odsetek
HbA1c. Zapotrzebowanie na insulinę egzogenną oceniano w dniu zakończenia hospitalizacji oraz po 1, 3 i 6 miesiącach
trwania choroby. Grupę badaną podzielono na podgrupę dzieci starszych (> 10 r.ż – 49 przypadków] i młodszych (≤ 10 r.ż.
– 48 przypadków). Wyniki. Stężenie C-peptydu w badanej grupie wynosiło średnio 1,065 ng/ml (n = 54) i różniło się
w podgrupie dzieci młodszych (0,77 ng/ml) i starszych (1,3 ng/ml). Średnie stężenie endogennej insuliny w badanej grupie wynosiło 4,03 uIU/ml i również różniło się w podgrupie dzieci młodszych (3,10 uIU/ml) w stosunku do podgrupy
dzieci starszych (4,89 uIU/ml). Pierwszy pomiar glikemii przy przyjęciu w badanej grupie wynosił średnio 430,4 mg/dl
i nie różnił się w podgrupach dzieci młodszych i starszych (428,1 mg/dl vs 432,7 mg/dl). Odsetek HbA1c dla całej badanej grupy wynosił 11,4%, odpowiednio w podgrupach (11,2 vs 11,5%). Zapotrzebowanie na insulinę egzogenną w całej grupie w dniu wypisu wynosiło średnio 0,613 j/kg m.c/d, a w badanych podgrupach wynosiło: dzieci młodsze 0,55
dzieci starsze 0,67 j/kg m.c/d, po miesiącu obserwacji średnio: 0,44 j/kg m.c/d (0,39 vs 0,47), po 3 miesiącach obserwacji średnio: 0,37 (0,37 vs 0,38 j/kg m.c/d) i po 6 miesiącach obserwacji: 0,46 (0,46 vs 0,47 j/kg m.c/d). Nie stwierdzono
jednak związku pomiędzy stężeniem C-peptydu w momencie ujawnienia choroby a zapotrzebowaniem na egzogenną insulinę w momencie zakończenia hospitalizacji. Wnioski. Niższe stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u młodszych
15
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26
dzieci z cukrzycą typu 1 mogą świadczyć o mniejszej zdolności regeneracji i liczbie komórek ß w tej grupie wiekowej
w momencie ujawnienia się choroby. Pomimo niższych stężeń C-peptydu i endogennej insuliny w młodszej grupie dzieci stwierdzano u nich podobne zapotrzebowania na insulinę egzogenną. Endokrynol. Ped. 8/2009;2(27):15-26.
Introduction. C-peptide is a recognized factor in maintained secretory ability of pancreatic islet ß cells. Aim. The aim
of the paper was to assess the connection between C-peptide and endogenous insulin levels and the course of clinical
remission in children and adolescents with newly diagnosed T1D. Materials and methods. The study group consisted
of 97 children [54 girls, 43 boys] at the average age of 19.95 years [0.6-17.6 years], hospitalized between 01.01.06 and
31.12.08. The levels of C-peptide, endogenous insulin, %HbA1c and glycaemia at admission were analysed. The demand
for exogenous insulin was assessed on completion of hospitalization and in 1, 3, 6 months of disease. The group under
study was divided into older children subgroup > 10 years old [49] and younger children subgroup ≤ 10 years old [48].
Results. Average C-peptide levels in the whole studied group were 1.065 ng/ml [54] and were different in the younger
children subgroup [0.77 ng/ml] and the older children subgroup [1.3 ng/ml]. The average endogenous insulin levels in
the whole group under study were 4.03 uIU/ml and were also different in the younger children subgroup 3.10 uIU/ml
compared to the older children subgroup 4.89 uIU/ml. The first glycaemia measurement at admission in the whole group
was 430.4 mg/dl and was the same in the younger and older children subgroups [428.1 mg/dl vs 432.7 mg/dl, respectively].
The HbA1c percentage in the whole group under study was 11.38% in both subgroups [11.22% vs 11.54%, respectively].
The demand for exogenous insulin in the whole group on the day of discharge was 0.613 IU/kg/24h on average, and in
subgroups [younger children 0.55, older children 0.67] after a monthly observation 0.44 [0.39 vs 0.47], after three months
0.37 [0.37 vs 0.38] and after six months 0.46 [0.46 vs 0.47]. No correlation was found between C-peptide levels in newly
diagnosed disease and demand for exogenous insulin on completion of hospitalization. Conclusions. Lower C-peptide
and endogenous insulin levels in younger children may indicate lower regeneration ability and smaller ß cell numbers in
this age group at the onset of DM 1. Despite lower C-peptide and endogenous insulin values in the younger age group,
similar demand for exogenous insulin was observed. Pediatr. Endocrinol. 8/2009;2(27):15-26.
Wstęp
Cukrzyca typu 1 [DM 1] jest chorobą przewlekłą
związaną z niedoborem endogennej insuliny, spowodowanym autoimmunologicznym uszkodzeniem
komórek β wysp trzustkowych. Na całym świecie
w ciągu ostatnich dziesięciu lat, szczególnie w krajach rozwiniętych, zauważa się wzrastającą liczbę zachorowań na tę chorobę [1]. Szacuje się, że
w Polsce każdego dnia na cukrzycę typu 1 zapada czworo dzieci w wieku poniżej 15 lat [1]. Nowym zjawiskiem jest coraz częstsze ujawnianie się
tej choroby u najmłodszych dzieci. Dane epidemiologiczne z krajów wysoko rozwiniętych wskazują,
że czterokrotnie wzrosła zachorowalność w grupie
dzieci poniżej czwartego roku życia [1].
W ostatnich latach do rutynowej „codziennej”
diagnostyki cukrzycy wprowadzono oznaczenia stężeń C-peptydu. Jest to substancja wytwarzana przez
trzustkę w procesie biosyntezy insuliny. W aparacie Golgiego proinsulina dojrzewa do insuliny. Pod
wpływem enzymu proteolitycznego odszczepiany
jest łańcuch C-peptydu. Następnie cząsteczki insuliny i C-peptydu gromadzone są w ziarnistościach
wydzielniczych komórek β wysp trzustkowych
i pod wpływem bodźca wydzielane w equimolarnych ilościach do łożyska naczyniowego. C-peptyd prawie w całości przechodzi przez wątrobę do
16
obszaru pozawątrobowego i ulega rozkładowi,
głównie w nerkach. Z powodu także dłuższego
(3-krotnie) okresu półtrwania C-peptydu jego stężenie molarne w surowicy jest 5–15 razy większe niż
IRI (stężenie molarne insuliny). Dlatego też stężenie C-peptydu uznawane jest za bardziej miarodajny
wskaźnik zachowanej globalnej zdolności wydzielniczej komórek β wysp trzustkowych. Poza tym nie
ulega wahaniom w zależności od zmian glikemii
[2]. Wielkość stężeń CP: IRI stanowi także pośrednią miarę klirensu wątrobowego insuliny [3].
W momencie ujawnienia cukrzycy typu 1 u części pacjentów, pomimo objawów klinicznych tej
choroby, stężenie C-peptydu pozostaje w granicach normy. Zauważalna jest jednak duża różnica
stężeń. Można wyróżnić pacjentów z niskimi i wysokimi stężeniami C-peptydu [2, 4, 5]. W początkowym okresie trwania jawnej klinicznie choroby
stężenie C-peptydu w 2–3 miesiącu wzrasta z maksymalnym jego wydzielaniem w trzecim miesiącu
trwania choroby (wg Snorgaarda i wsp. w szóstym
miesiącu [6]), natomiast pod koniec pierwszego
roku trwania choroby jego stężenie jest najniższe,
a w następnych latach nie osiąga granicy wykrywalności [2, 7].
Niższe stężenia C-peptydu oraz szybsze ich obniżanie się w czasie trwania choroby opisywane
są u pacjentów, u których stwierdzono obecność
Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1
przeciwciał przeciwyspowych ICA [5, 8, 9]. Zależności tej nie można natomiast wykazać w przypadku
przeciwciał anty-GAD i IA-2 [5, 9].
Wpływ na resztkową insulinosekrecję mają także pewne allele układu HLA. W momencie rozpoznania cukrzycy typu 1 dzieci posiadające allele
klasy HLA II – DRB1*04 oraz DQB1*0302, miały niższe stężenia C-peptydu [10], natomiast wyższe występowały wśród dzieci posiadających allel
HLA-A*02 [11].
Jedyną metodą leczenia w cukrzycy typu 1 jest
substytucyjne podawanie insuliny. Pomimo toczącego się procesu destrukcji immunologicznej komórek β wysp trzustkowych część dzieci w pierwszym roku DM 1 osiąga remisję kliniczną, którą
charakteryzuje zmniejszenie zapotrzebowania na
insulinę. Okres ten trwa zwykle kilka miesięcy, po
czym z powodu całkowitego zniszczenia komórek β
dochodzi do utraty możliwości produkcji endogennej insuliny i zapotrzebowanie na egzogenną insulinę wzrasta.
Cel pracy
Celem pracy była ocena związku pomiędzy stężeniami C-peptydu i endogennej insuliny a przebiegiem remisji klinicznej u dzieci i młodzieży ze
świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 97 dzieci (54 dziewczęta, 43 chłopców) w wieku średnio 9,95 lat (0,6–17,6
lat), hospitalizowanych w okresie 01.01.2006–31.12.
2008 r. w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku
Rozwojowego PAM w Szczecinie. Dzieci podzielono
na dwie podgrupy: młodsze < 10 r.ż (n = 49, w wieku
średnio 6,3 lat: 0,6–9,9) oraz starsze ≥ 10 r.ż. (n = 49,
w wieku średnio 13,5 lat: 10,3–17,6). Wśród pacjentów < 10 r.ż. chłopcy stanowili 17, a dziewczęta – 31;
w podgrupie dzieci starszych odpowiednio 26 vs 23
osób. W badanej grupie dzieci w momencie rozpoznania cukrzycy typu 1 oznaczono stężenia: C-peptydu, odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c,
stężenia endogennej insuliny oraz glikemię. Odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c był oceniany
z krwi pobranej na antykoagulant, metodą immunoturbidymetryczną. Oznaczenie wykonano aparatem COBAS INTEGRA. Materiałem do określenia
stężenia glukozy, endogennej insuliny oraz C-peptydu była surowica. Do wykonania tych oznaczeń
zastosowano aparat COBAS. Wymienione parametry
oceniono w oparciu o metodę elektrochemiluminescencyjną, z wyjątkiem glukozy, gdzie użyto metody
enzymatycznej z heksokinazą. Producentem wszystkich zastosowanych testów była firma Roche.
Za prawidłowe stężenie C-peptydu przyjęto wartości mieszczące się w granicach 1,1–4,4 ng/ml, dla
HbA1c < 5,9%, a endogennej insuliny 2,6–24,9
uIU/ml. W ostatniej dobie hospitalizacji oznaczono
zapotrzebowanie na egzogenną insulinę.
Na podstawie kart pacjentów Przyklinicznej
Przychodni Diabetologii Dziecięcej ocenie poddano także zapotrzebowanie na egzogenną insulinę
w 1, 3 oraz w 6 miesięcu trwania DM 1. Za remisję całkowitą przyjęto stan, w którym u pacjenta nie
było konieczne podawanie egzogennej insuliny. Remisję częściową określono jako stan, w którym zapotrzebowanie na egzogenną insulinę wynosiło
≤ 0,3j/kg m.c./dobę.
A n a l i z a s t a t y s t y c z n a. Wszystkie dane
zostały zapisane w arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel, a następnie poddane analizie statystycznej w programie Statistica 6.0. Dla określenia
związku pomiędzy analizowanymi parametrami został wyliczony współczynnik r (korelacja Pearsona
dla zmiennych o rozkładzie normalnym). Za różnice istotne przyjęto wartości p < 0,05.
Wyniki
Stężenie C-peptydu w dniu przyjęcia do szpitala
dla całej badanej grupy wyniosło średnio 1,065 ng/ml
(0,172–5,03 ng/ml), w podgrupie dzieci młodszych
(< 10 r.ż.) 0,769 ng/ml, w podgrupie dzieci starszych (≥ 10 r.ż.) natomiast 1,301 ng/ml. Wykazano,
że u 87% dzieci < 10 r.ż. stężenie C-peptydu znajdowało się poniżej dolnej granicy normy. W starszej grupie wiekowej odsetek ten wynosił 63,33%,
a w całej badanej grupie 74,07% (ryc. 1, 2).
Wiek pacjentów ze średnim stężeniem C-peptydu
< 1,1 ng/ml był równy 9,58 lat, natomiast ze stężeniem C-peptydu > 1,1 ng/ml – 13 lat. Wykazano
także istotny związek pomiędzy stężeniem C-peptydu a wiekiem zachorowania na cukrzycę typu 1
(r = 0,279; p < 0,05) – ryc. 3.
W podgrupie dzieci < 10 roku życia odsetek
HbA1c wyniósł średnio 11,81%, a średnia glikemia 441,9 mg/dl, natomiast w podgrupie dzieci
starszych odsetek HbA1c wyniósł średnio 9,54%,
a średnia glikemia 315,4 mg/dl (tab. I).
Średnie wartości stężeń endogennej insuliny
w podgrupie dzieci młodszych i starszych wynosiły
17
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26
Ryc. 1. Odsetek dzieci z C-peptydem < 1,1 ng/ml w całej badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych i dzieci
starszych
Fig. 1. Percentage of children with C-peptide < 1,1 ng/ml in the whole analyzed group and in the younger and older children
subgroups
Ryc. 2. Średnie stężenia C-peptydu w badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych i dzieci starszych
Fig. 2. Average C-peptide levels in the analyzed group and in the younger and older children subgroups
18
Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1
Ryc. 3. Związek pomiędzy wiekiem a stężeniem C-peptydu w momencie ujawnienia się DM 1
Fig. 3. Correlation between age and C-peptide levels at the disease onset
Tabela I. Parametry u chorych z wysokim i niskim stężeniem C-peptydu
Table I. Different parameters in patients with high and low C-peptide levels
HbA1c [%]
Średnie zapotrzebowanie
na insulinę egzogenną
[j/kg m.c./d]
Średnia glikemia
[mg%]
Średni wiek
[lata]
Dzieci z C-peptydem < 1,1 mg/dl
11,81
0,571
441,9
9,58
Dzieci z C-peptydem ≥ 1,1 mg/dl
9,54
0,568
315,4
odpowiednio 3,102 uIU/ml i 4,889 uIU/ml, z czego poziom poniżej dolnej granicy normy wykazano
odpowiednio u 57,84% i 48,78% dzieci (ryc. 4, 5).
Średnie wartości glikemii przy przyjęciu dla
badanej grupy wynosiły 430,4 mg/dl i nie różniły się w podgrupach dzieci młodszych i starszych
(428,1 mg/dl vs 432,7 mg/dl). Odsetek HbA1c dla
badanej grupy wynosił 11,38%, a w podgrupach odpowiednio (11,2 vs 11,5) – tab. II. Zapotrzebowanie
na insulinę egzogenną w całej grupie w dniu wypisu wynosiło średnio 0,613 j/kg m.c/d, a w badanych
podgrupach odpowiednio (dzieci młodsze 0,55 j/kg
m.c/d, dzieci starsze 0,67 j/kg m.c/d).
Nie wykazano istotnej korelacji pomiędzy stężeniem C-peptydu a zapotrzebowaniem na egzogenną insulinę w dniu zakończenia hospitalizacji (r = -0,06). Najmniejsze zapotrzebowanie na
13,0
insulinę zaobserwowano po trzech miesiącach trwania DM1, średnia wartość zapotrzebowaniea dla całej badanej grupy wynosiła średnio 0,37 j/kg m.c/d
i nie różniła się znacząco w obu podgrupach (0,37 vs
0,38 j/kg m.c/d). Po szóstym miesiącu trwania choroby wykazano wzrost zapotrzebowania na insulinę egzogenną do 0,46 j/kg m.c/d (0,46 vs 0,47 j/kg
m.c/d) – tab. III, ryc. 6.
W całej badanej grupie remisję częściową odnotowano u 37,4% chorych, a u 6% wystąpiła remisja całkowita.
Analiza związku stężenia C-peptydu z odsetkiem
HbA1c ujawniła istnienie istotnej ujemnej korelacji
pomiędzy tymi parametrami (r = -0,378; p < 0,05).
Zależność ta była silniejsza w podgrupie dzieci młodszych, w porównaniu z podgrupą dzieci starszych
(r = -0,588 vs r = -0,41; p < 0,05) – ryc. 7–9.
19
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26
Ryc. 4. Odsetek dzieci z insuliną endogenną < 2,6 uIU/ml w całej badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych
i dzieci starszych
Fig. 4. Percentage of children with endogenous insulin < 2,6 uIU/ml in the whole studied group and in the subgroups
Ryc. 5. Średnie stężenie insuliny endogennej w całej badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych i dzieci starszych
Fig. 5. Average endogenous insulin levels in the whole studied group and in the subgroups
Tabela II. Średnia glikemia i średni %HbA1c w podgrupach wiekowych
Table II. Average glycaemia and %HbA1c in the studied age subgroups
Śr. glikemia [mg%]
Śr. HbA1c [%]
całość
430,4
11,38
dzieci < 10 r.ż.
421,1
11,22
dzieci ≥ 10 r.ż.
432,7
11,54
20
Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1
Tabela III. Średnie zapotrzebowania na insulinę egzogenną w różnych punktach czasowych w całej badanej grupie oraz
w podgrupach wiekowych
Table III. Average demand for exogenous insulin in the studied children groups at 1, 3 and 6 months of the disease
po 1 mc
po 3 mc
po 6 mc
Średnie zapotrzebowanie na insulinę egzogenną w całej badanej grupie
0,436
0,375
0,465
Średnie zapotrzebowanie na insulinę egzogenną u dzieci ≥ 10 r.ż.
0,474
0,376
0,471
Średnie zapotrzebowanie na insulinę egzogenną u dzieci < 10 r.ż.
0,394
0,373
0,456
Insulina egzogenna [j/kg m.c./d]
Ryc. 6. Średnie zapotrzebowania na insulinę egzogenną w badanych grupach dzieci w różnych punktach czasowych
Fig. 6. Average demand for exogenous insulin in the studied children groups at 1, 3 and 6 months of the disease
Dyskusja
C-peptyd jest uznanym wykładnikiem globalnej
zdolności komórek β wysp trzustkowych do produkcji insuliny. Stężenie C-peptydu ulega zmianie w ciągu pierwszego roku trwania choroby [2],
wzrasta w 2–3 miesiącu, najwyższe wartości wg
Bodalskiego i wsp. uzyskuje w trzecim miesiącu,
natomiast wg Snorgaarda i wsp. w szóstym miesiącu choroby. Pod koniec pierwszego roku jawnej
klinicznie DM 1 jego stężenie jest najniższe, a w kolejnych latach nieoznaczalne [2, 7, 12]. Budzi to
zainteresowanie wielu badaczy, gdyż zdaje się
czynnikiem prognostycznym co do przebiegu świeżo rozpoznanej DM 1.
Z obserwacji własnych wynika, że w momencie
ujawnienia się cukrzycy typu 1 u dzieci średnia glikemia i średni odsetek HbA1c były podobne w obu podgrupach wiekowych. Zapotrzebowanie na insulinę
egzogenną w dniu zakończenia hospitalizacji również było zbliżone. Można tym samym wnioskować, że powyższe wskaźniki nie dają możliwości przewidywania wystąpienia remisji klinicznej.
Analiza oznaczeń stężeń C-peptydu wykazuje duże
zróżnicowanie jego poziomu, a także pozwala wyróżnić pacjentów z niskimi i wysokimi jego wartościami. Większość pacjentów (74,07%) osiąga stężenie C-peptydu poniżej dolnej granicy normy, przy
czym w podgrupie dzieci młodszych dotyczy to aż
87%, a w podgrupie dzieci starszych 63,33%. Na
uwagę zasługuje fakt, że podgrupę dzieci z C-peptydem poniżej normy stanowią dzieci młodsze,
w średnim wieku 9,6 lat, a podgrupę ze stężeniami C-peptydu mieszczącymi się w zakresie normy
dzieci starsze w wieku średnio 13 lat. Udało nam
się wykazać istnienie dodatniej korelacji pomiędzy wiekiem rozpoznania klinicznie jawnej choroby a stężeniem C-peptydu, co świadczy o tym, że
21
Praca oryginalna
Ryc. 7. Związek między C-peptydem a HbA1c % w całej badanej grupie
Fig. 7. Correlation between C-peptide levels and HbA1c % in the whole analyzed group
Ryc. 8. Związek między C-peptydem i HbA1c % dla grupy dzieci <10 r.ż.
Fig. 8. Correlation between C-peptide levels and HbA1c % in children <10 yr subgroup
22
Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26
Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1
Ryc. 9. Związek między C-peptydem i HbA1c % w grupie dzieci >10 r.ż.
Fig. 9. Correlation between C-peptide levels and HbA1c % in children >10 yr subgroup
im młodsze dziecko, tym niższe stężenie C-peptydu, a tym samym resztkowe wydzielanie insuliny
endogennej. Potwierdzają to badania Zmysłowskiej i wsp., którzy wykazali istnienie dodatniej
korelacji pomiędzy wiekiem zachorowania na cukrzycę a stężeniem C-peptydu w „0” dniu trwania choroby (r = 0,3, p < 0,0001) [5].W badaniu tym dzieci
posiadające wysokie stężenia C-peptydu były
starsze w momencie zachorowania na cukrzycę
(mediana = 12,7 lat) w porównaniu z pacjentami
z niskim wyjściowym stężeniem C-peptydu (mediana = 9,9lat), co potwierdzają nasze obserwacje.
Ośrodek łódzki uzyskał także zbliżone wyniki co do
odsetka dzieci uzyskujących wysokie (29,5%)
i niskie (70,5%) stężenia C-peptydu [5].
W pracy oceniliśmy również związek pomiędzy stężeniem C-peptydu a odsetkiem HbA1c, który okazał się ujemny. Porównując stężenie C-peptydu i odsetek HbA1c w obu podgrupach wiekowych,
zauważyliśmy większą siłę tego związku w podgrupie dzieci młodszych. Wynika z tego, że mają
one wyższy odsetek HbA1c, co świadczy o tym, że
okres hiperglikemii do momentu klinicznego ujawnienia się DM 1 trwa u nich dłużej i uzyskują one
wyższą glikemię. Można więc przypuszczać, że ma
to związek z mniejszą zdolnością regeneracyjną
komórek β wysp trzustkowych, być może także
z ich zmniejszoną ilością u młodszych dzieci. Młodszy wiek zachorowania i wyższe wartości HbA1c
w momencie zachorowania są związane z niższym
stężeniem C-peptydu [4]. W badaniach Zmysłowskiej nie znaleziono natomiast zależności pomiędzy
wartościami odsetka HbA1c a stężeniami C-peptydu. Autorzy ci nie stwierdzili istotnych różnic
w wartości odsetka HbA1c w podgrupach pacjentów z wysokim i niskim wyjściowym stężeniem
C-peptydu. Nie wykazali także istnienia korelacji
pomiędzy wartościami HbA1c a stężeniem C-peptydu w badanej grupie w pierwszym półroczu choroby. Dopiero po roku trwania DM 1 odnotowali
ujemną korelację, o niewielkim nasileniu, między
tymi parametrami (r = -0,27; p < 0,01) [5].
Zjawisko remisji klinicznej jest ciekawym procesem, ponieważ pomimo toczącej się autoimmunologicznej destrukcji komórek β wysp trzustkowych
przejściowo stwierdza się spadek zapotrzebowania
na insulinę. Według Hramiaka jest to spowodowane poprawą resztkowego wydzielania insuliny
oraz wrażliwości na nią. Zakończenie remisji jest
natomiast związane z narastającą insulinoopornością i utratą zdolności organizmu do produkcji
insuliny [13].
23
Praca oryginalna
Według obserwacji części autorów remisja najczęściej występuje w trzecim miesiącu trwania
cukrzycy typu 1 [4, 14, 15], według innych w szóstym miesiącu trwania choroby [12, 16, 17]. Częstość
występowania remisji całkowitej wynosi 0–10%,
a częściowej 30–60% [18]. Jest to zgodne z wynikami naszych badań, w których 6% pacjentów osiągnęło całkowitą remisję kliniczną, a 37% częściową.
Bodalski i wsp. wykazali, że u pacjentów posiadających w momencie rozpoznania cukrzycy
wyższe stężenia C-peptydu remisja częściowa występowała znacznie częściej (61%) niż u chorych
z niskim stężeniem C-peptydu (37%) [2]. Większa
częstość występowania remisji w pierwszym roku
trwania choroby jest związana z wyższym stężeniem C-peptydu w momencie rozpoznania choroby,
a jej obecność wiąże się ze zwiększonym stężeniem
C-peptydu w pierwszych sześciu miesiącach trwania choroby [2, 4]. Bober i wsp. w badaniu przeprowadzonym na grupie pacjentów poniżej 18 r.ż nie
wykazali jednak różnicy w częstości występowania remisji częściowej w podgrupie dzieci < 10 r.ż
i ≥ 10 r.ż. [19].
W badanej grupie pacjentów ze świeżo rozpoznaną DM 1 zmierzyliśmy także zapotrzebowanie
na egzogenną insulinę w 1, 3 oraz 6 miesiącu od
ujawnienia się choroby. Zapotrzebowanie na insulinę w tych punktach czasowych dla podgrupy dzieci młodszych i starszych było zbliżone. Nie wykazaliśmy również występowania związku pomiędzy
stężeniem C-peptydu w momencie ujawnienia się
DM 1 a zapotrzebowaniem na insulinę egzogenną
w dniu zakończenia hospitalizacji. Autorzy z ośrodka łódzkiego wykazali istnienie ujemnej korelacji
między dobowym zapotrzebowaniem na insulinę
Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26
w chwili ujawnienia się choroby a stężeniem C-peptydu w tym czasie. Nie znaleźli natomiast związku pomiędzy stężeniem C-peptydu a zapotrzebowaniem na insulinę egzogenną w 10, 30, 60, oraz
90 dniu trwania choroby. Po pół roku trwania cukrzycy typu 1 badacze Ci zaobserwowali występowanie ujemnej korelacji o niewielkim nasileniu
między stężeniem C-peptydu a zapotrzebowaniem
dobowym na insulinę [5].
Na podstawie naszych badań można przypuszczać, że dzieci z wyższym stężeniem C-peptydu
w momencie ujawnienia choroby mają większą
szansę na wystąpienie remisji klinicznej, która najprawdopodobniej wystąpi około trzeciego miesiąca od ujawnienia się choroby. Dzieci z niskim stężeniem C-peptydu zdecydowanie rzadziej uzyskują
remisję, natomiast jeśli ona wystąpi, to około trzeciego miesiąca trwania jawnej klinicznie choroby.
Na uwagę zasługuje fakt, iż wiek rozpoznania choroby nie ma istotnego wpływu na zapotrzebowanie
na insulinę egzogenną. Nie widać tym samym różnicy w nasileniu remisji w obu podgrupach wiekowych. Domniemywać jedynie możemy, że stężenia
C-peptydu przy rozpoznaniu cukrzycy typu 1 nie pozostaną bez wpływu na czas trwania tego okresu.
Wnioski
1. Niższe stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u młodszych dzieci w momencie ujawnienia się
DM 1 mogą świadczyć o mniejszej zdolności regeneracji i liczbie komórek ß w tej grupie wiekowej.
2. Pomimo niższych stężeń C-peptydu i endogennej insuliny w młodszej grupie pacjentów z DM 1
stwierdzano podobne zapotrzebowania na insulinę
egzogenną.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
24
Siewko K., Szelachowska M., Popławska-Kita Anna., Górska M., Kinalska I.: Etiopatogeneza cukrzycy typu 1. Przegląd
Kardiodiabetologiczny, 2007:2, 4, 259-266.
Bodalski J., Zmysłowska A., Andrzejewski W., Młynarski W.: Stężenie peptydu C a remisja kliniczna w pierwszym roku
trwania klinicznie jawnej cukrzycy typu 1 u dzieci. Prz. Pediat., 2003:(33), 149-153.
Lowes L: Caring for children with type 1 diabetes. British Journal of Healthcare Assistants, 2009, 121-124.
Zmysłowska A., Młynarski W., Szadkowska A., Bodalski J.: Prediction of the clinical using the C-peptide level in type 1
diabetes in children. Endokr. Diabetol., 2007:(13), 71-74.
Zmysłowska A., Szadkowska A., Andrzejewski W., Wegner O., Wyka K., Młynarski W., Bodalski J.: Uwarunkowania
stężenia peptydu C w pierwszym roku klinicznie jawnej cukrzycy typu 1 u dzieci. Endokr. Diabetol., 2004:(10), 103-111.
Snorgaard O., Lassen L.H., Binder C.H.: Homogeneity in pattern of decline of ß-cell function in IDDM. Diabetes Care,
1992:15(8), 1009-1013.
Ludvigsson J., Hellstrom S.: Autoantibodies in relation to residual insulin secretion in children with IDDM. Diabetes.
Res. Clin. Pract., 1997:35(2-3), 81-89.
Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
Decochez K., Keymeulen B., Somers G., Dorchy H., De Leeuw I.H., Mathieu C., Rottiers R., Winnock F., Elst K. ver,
Weets I., Kautman L., Pipeleers D., Rottiers R.: Use of an islet cell antibody assay to identify type 1 diabetic patients
with rapid decrease in C-peptide levels after clinical onset. Belgian Diabetes Registry. Diabetes Care, 2000:23(8),
1072-1078.
Bodalski J., Teodorczyk A., Wyka K., Andrzejewski W., Zmysłowska A., Krokowski M.: Influence of humoral reaction
ICA, anti GAD, IA-2 on residual insulin secretion in children with type 1 diabetes. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2000:
13 (suppl. 4), 1237.
Krokowski M., Bodalski J., Andrzejewski W., Ławnik M., Teodorczyk A., Heinrich A., Caillat-Zucman S.: Association of
HLA-A gene with residual insulin secretion at the onset of type 1 diabetes mellitus. Diabetologia, 1999:42 (suppl. 1),
A74.
Andrzejewski W., Heinrich A., Krokowski M., Teodorczyk A., Abel M., Bodalski J.: Genetic predisposition influence
residual insulin secretion in early stage of type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2000:13 (suppl. 4),
1236.
Couper J.J., Hudson I., Werther G.A., Warne G.L., Court J.M., Harrison L.C.: Factors predicting residual beta-cell
function in the first year after diagnosis of childhood type 1 diabetes. Diabetes. Res. Clin. Pract., 1991:11(1), 9-16.
Hramiak I.M., Dupre J., Finegood D.T.: Determinants of clinical remission in recent-onset IDDM. Diabetes Care, 1993:
16, 125-132.
Szadkowska A., Pietrzak I., Zmysłowska A., Bodalska-Lipińska J., Bodalski J.: Wrażliwość na insulinę – znaczenie
w remisji klinicznej cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Prz. Pediat., 2006:36, 205-209.
Abdul-Rasoul M., Habib H., Al-Khouly M.: „The honeymoon phase” in children with type 1 diabetes mellitus: frequency,
duration, and influential factors. Pediatr. Diabetes, 2006:7, 101-107.
Bonfanti R., Bazzigaluppi E., Calori G., Riva M.C., Viscardi M., Bognetti E., Meschi F., Bosi E., Chiumello G., Bonifacio E.:
Parameters associated with residual insulin secretion during the first year of disease in children and adolescents with
type 1 diabetes mellitus. Diabet. Med., 1998:15, 844-850.
Bonfanti R., Bognetti E., Meschi F., Brunelli A., Riva M.C., Pastore M.R., Calori G., Chiumello G.: Residual beta-cell
function and spontaneous clinical remission in type 1 diabetes mellitus: the role of puberty. Acta Diabetol., 1998:35,
91-95.
Holl R.W., Hecker W., Grabert M., at al.: Higher insulin requirement in girls compared to boys: remission phase in 878
pediatric patients with IDDM. Diabetologia, 1998:41, A 249.
Bober E., Dundar B., Buyukgebiz A.: Partial remission phase and metabolic control in type 1 diabetes mellitus
in children and adolescents. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2001:14(4), 435-441.
25