Chirurgiczne leczenie ciężkich postaci choroby Peyronie Surgical

PRACE ORYGINALNE
Wacław Lipczyński
Jacek Kusionowicz
Wojciech Habrat
Anna K. Czech
Michał Zembrzuski
Wojciech Gawlas
Michał Dybała
Przemysław Dudek
Tomasz Szopiński
Piotr Chłosta
Klinika Urologii Collegium Medicum UJ.
Kraków
Kierownik:
dr hab. med. Piotr Chłosta, FEBU, prof. nzw.
Dodatkowe słowa kluczowe:
choroba Peyronie
ciężka postać
leczenie operacyjne
Additional key words:
Peyronie’s disease
severe stadium
surgical management
Adres do korespondencji:
Dr med. Wacław Lipczyński
Klinika Urologii Collegium Medicum UJ.
Kraków
31-501 Kraków
ul. Grzegórzecka 18,
tel.: 12 4247950, 12 4247951,
e-mail: [email protected]
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 4
Chirurgiczne leczenie ciężkich postaci
choroby Peyronie
Surgical management of severe Peyronie’s disease
Choroba Peyronie (stwardnienie plastyczne prącia - łac. induratio plastica
penis) jest stanem w którym dochodzi
do ograniczonego zwłóknienia osłonki
białawej prącia, skutkującym odkształceniem, bólem, a u niektórych chorych
również zaburzeniami erekcji. Chorobę Peyronie w początkowych okresach
rozwoju można leczyć zachowawczo
stosując leki doustne lub ostrzyknięcia
miejscowe; w stopniu bardziej zaawansowanym stosuje się leczenie chirurgiczne. Decyzja o wyborze techniki
leczenia operacyjnego jest oparta o badanie fizykalne uwzględniające wielkość
nieprawidłowości, wymiary prącia, zdolność do odbycia satysfakcjonującego
współżycia oraz jakość wzwodu. Operacja powinna być poprzedzona badaniem
ultrasonograficznym, kawernozometrią
i kawernozografią. Naprawcze zabiegi
chirurgiczne w chorobie Peyroniego
dzielą się na trzy główne kategorie: plikacja sposobem Nesbita, wycięcie płytki
z następowym pokryciem ubytku autoprzeszczepem lub materiałem syntetycznym oraz implantacja protezy prącia.
Celem pracy jest przedstawienie
własnych doświadczeń w chirurgicznym leczeniu chorych z ciężką postacią
choroby Peyroniego.
Leczeniem objęto 8 chorych dotknietych chorobą Peyronie. U wszystkich
chorych wykonano całkowite usunięcie
blaszki osłonki białawej ciał jamistych
prącia z pokryciem ubytku przeszczepem
z własnej żyły odpiszczelowej wielkiej.
U żadnego chorego nie stwierdzono powikłań śród i pooperacyjnych.
U wszystkich chorych uzyskano zadowalający wynik czynnościowy i estetyczny. Rezultatem takiego stanu rzeczy była
możliwość odbycia satysfakcjonująceo
współżycia płciowego zarówno w ocenie
własnej jak i ocenie partnerki seksualnej.
Kluczowym kryterium uzyskania
satysfakcjonujących wyników leczenia
choroby Peyronie jest wybór odpowiednej metody leczenia. W istotnych
stadiach zaawansowania choroby powodujących ciężką deformację i ból
prącia leczeniem z wyboru powinno być
wycięcie płytki łącznotkankowej i uzupełnienie ubytku przeszczepem z żyły
odpiszczelowej wielkiej.
Peyronie’s disease (lat. induratio
penis plastica) is a process of the fibrotic plaques oand other localized fibrotic
conditions have been considered to be
the result of an abnormal size, pain and
improved penile curvature.
At early stages intralesional injections may decrease penile curvature
and decrease plaque volume although
the exact mechanism of action on Peyronie disease is unknown. In serious
cases surgery is recommended, based
on ultrasound examination, cavernosography and cavernosometry. There
are three mail surgical procedures to
correct the curvature in Peyronie’s disease: Nesbit plication, plaque excision
followed by skin grafting, another autograft or synthetic material, and implantation of a penile prosthesis Aim of this
study is to present our experience in
surgical treatment of severe stadium in
Peyronie’s disease.
Peyronie plaque was excised in 8
man, previously potent with severe satium of the disease. In every case saphenous autograft replacing excised
plaque was used.
In every case was not intra and postoperative complications. All patients
reported satisfactory cosmetic and
functional result.
The satisfactory result of the treatment of severe stadium Peyronie disease is based on the surgical method.
Saphenous graft is effective, safe and
successful technique in our knowledge.
195
Wstęp
Choroba Peyronie (stwardnienie plastyczne prącia- induratio plastica penis)
polega na deformacji prącia w wyniku
zwłóknienia osłonki białawej. Pokłosiem
zwłóknień są zaburzenia wzwodu, istotne
odkształcenie podczas erekcji uniemożliwiające odbycie współżycia płciowego,
oraz ból [6]. Po raz pierwszy chorobę opisano 1743 roku [10]. Do chwili obecnej
nie wyjaśniono całkowicie etiologii i patofizjologii choroby. Przyjmuje się, że rozpowszechnienie choroby w świecie wynosi
od 1% do 8,9% [10]. Chorobę Peyronie
w początkowych okresach zaawansowania można leczyć zachowawczo stosując
leki doustne lub miejscowe iniekcje [5].
Współczesnymi sposobami leczenia
choroby Peyronie są:
Doustne leczenie farmakologiczne, np:
acetylo –L-karnityną, tamoxifenem [4],
Farmakologiczne miejscowe w postaci
wstrzyknięć do blaszki ciała jamistego prącia, np.: hialuronidazy z hydrokortizonem,
lignokainy z hydrokortizonem [5], werapamilu [16], kolagenazy [9] czy interferonu
alfa-2B [11].
Farmakologiczne doustne łączone
z miejscowym, np: kortizon doustnie ze
wstrzyknięciami hialuronidazy z kortizonem [5], doustnie propionyl-L-karnityna
z injekcjami miejscowymi werapamilu [7].
Metody chirurgiczne: operacja Nesbit’a, plikacje [19,20], wycięcie blaszki
i uzupełnienie ubytku osłonki białawej ciała
jamistego prącia przeszczepem ze skóry
[3], śluzówki jamy ustnej lub materiału homogennego [10], a także za pomocą przeszczepu żylnego [1,8,17,18,21].
Wskazania do bezwzględnej interwencji chirurgicznej występują rzadko. Najczęściej, oparte są o brak akceptacji wyglądu
prącia przez chorego, utrudnienie bądź
brak możliwości penetracji podczas współżycia, niezadowalająca jakość współżycia
z tego powodu zarówno w odczuciu własnym jak i odczuciu partnerki seksualnej,
długi czas trwania dolegliwości (średnio
powyżej 12 miesięcy bez próby leczenia
farmakologicznego) oraz brak ustąpienia
istotnego odkształcenia prącia powyżej
trzech miesięcy od czasu rozpoczęcia intensywnego leczenia farmakologicznego.
Decyzja o wyborze metody leczenia
operacyjnego jest oparta o rodzaj i wielkość odkształcenia prącia występującą
podczas wzwodu. Zabieg operacyjny jest
zawsze poprzedzony badaniem ultrasonograficznym [2], kawernozometrią i kawernozografią [12]. Zwykle w leczeniu
chirurgicznym stosuje się fałdowanie osłonek białawych prącia (tzw. plikacja) sposobem Nesbita, wycięcie płytki z pokryciem
ubytku własnym materiałem tkankowym
pochodzącym z powięzi, ściany żyły lub
materiałem syntetycznym oraz implantację protezy prącia. Wybór odpowiedniej
metody operacji wywiera istotny wpływ na
wyniki leczenia [21]. Fałdowanie (plikacja)
196
osłonek białawych jest najczęściej wykonywane u chorych z wrodzonym skrzywieniem prącia [19]. Technika zabiegu jest
prosta, bezpieczna, szybka i nie wywiera
istotnego wpływu na ryzyko pojawienia się
zaburzeń wzwodu po operacji [20]. Zniekształcienie narządu o dużej rozległości,
zwłaszcza u chorych z niewielkim rozmiarem prącia uniemożliwia zastosowanie plikacji wg. techniki opisanej przez Nesbita
[21].
Wycięcie płytki poleca się u chorych
z istotnym odkształceniem narządu, złożonymi deformacjami (np. o typie „klepsydry”) i ze zdolnością do uzyskania i utrzymania wzwodu [3]. U chorych, u których
stwierdza się zaburzenia erekcji i/lub jedynie nieznaczne skrzywienie prącia, nie poleca się interwencji chirurgicznej polegającej na wycięciu płytki i zastąpienia ubytku
materiałem własnym bądź syntetycznym.
Spośród najczęstszych powikłań metody
wymienia się upośledzenie zdolności erekcyjnych, oraz uszkodzenie nerwu grzbietowego prącia [8]. Z kolei wszepienie protezy
prącia jest bezwzględnie przeciwwskazane u chorych z prawidłową czynnością
erekcyjną.
Cel pracy
Celem opracowania jest przedstawienie własnych doswiadczeń w chirurgicznym leczeniu chorych z ciężką postacią
choroby Peyroniego.
Materiał i metody
Analizą objęto 8 mężczyzn w wieku od
55 do 73 (wiek średni 64,6) dotkniętych
chorobą Peyronie, powodującą istotne odkszałcenie prącia zarówno podczas wzwodu (tumescencji) oraz w stanie całkowitego
zwiotczenia prącia (detumescencji). Wszyscy chorzy zgłaszali gotowość do podjęcia
współżycia. U wszystkich chorych stwierdzono poczucie izolacji spowodowane chorobą oraz poczucie kalectwa. U każdego
z chorych wykazano odkszałcenie prącia
uniemożliwiające penetrację podczas stosunku płciowego. U 5 chorych (62,5%) odkszałcenie wystpowało w kierunku dogłowowym, u 3 (37,5%) było odkształceniem
mieszanym grzbietowo-bocznym w tym u 1
(12,5%) stronę prawą, a u 2 (25%) w stronę lewą. Średnia powierzchnia płytki w stanie detumescencji zmierzona na podstawie
badania ultrasonograficznego wynosiła 5,0
cm2 (od 3,51 cm2 do 7,0 cm2) i nie ulegała
zmianie podczas wywołania wzwodu w warunkach klinicznych (na sali operacyjnej,
podczas znieczulenia, po podaniu 40 mL
0,9% roztworu soli fizjologicznej). Kawernozografia i kawernozometria wykonane
u każdego chorego przed operacją nie
wskazały na nieprawidłowości ciał jamistych prącia.
Wszystkich chorych operowano w znieczuleniu ogólnym. U każdego chorego
przed zabiegiem wzdrożono standardową
profilaktykę przeciwzakrzepową polegającą na podaniu Fraxiparine 2850IU/0,3 ml,
oraz standardową profilaktyktę przezciwbakteryjną Nolicin tbl a 400 mg w dwóch
dawkach na dobę.
U każdego chorego bezpośrednio przed
rozpoczęciem operacji wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego. Po okrężnym nacięciu skóry prącia poniżej rowka
zażołędnego odsłaniano osłonki białawe
oraz płytkę łącznotkankową. Na tym etapie operacji wywoływano erekcję podając
bezpośrednio do ciał jamistych prącia 0,9%
roztworu soli fizjologicznej metodą iniekcji.
Rycina 1
Skrzywienie grzbietowe prącia przed operacją.
Dorsal curvature of the penis before the surgery.
W. Lipczyński i wsp.
Rycina 2
Stan po operacji skrzywienia grzbietowego prącia.
Condition after dorsal penile curvature surgery.
Wycięcie blaszki przeprowadzano
ostrożnie, celem nienaruszenia struktury. ciał jamistych. Wycięcia dokonywano
w stanie tumescencji prącia. Następnie,
dokonywano pomiaru ubytku w osłonce
białawej. Średnia wielkość ubytku wynosiła
5,0 cm2 (od 3,51 cm2 do 7,0 cm2).
W kolejnym etapie zbiegu odsłaniano
żyłę odpiszczelową wielką na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda. Pobranie żyły między podwiązkami (vicryl 2/0)
przebiegało w sposób typowy. Wielkość
pobranego graftu była każdorazowo dwukrotnie dłuższa od wielkości wyciętej
blaszki łącznotkankowej. Graft żylny rozcinano podłużnie i dopasowywano do ubytku w osłonce białawej. Graft przyszywano
do niezmienionej osłonki białawej szwem
ciągłym, wchłanialnym (4/0). Celem zapobiegania ewentualnemu obkurczaniu
się graftu przeszczep żylny w każdym
przypadku przyszywano bez napięcia,
poprzez przygotowanie rozmiaru graftu
tak, by jego powierzchnia przekraczała
o 20-30% powierzchnię ubytku. U każdego chorego żylna błona wewnętrzna graftu
była skierowana do ciał jamistych. Oceny
jakości operacji na tym etapie, dokonywano metodą powtórnego wzwodu. U każdego chorego pozostawiano dwa dreny 14 F
umieszczone pod skórą prącia. Do zeszycia skóry prącia pod rowkiem zażołędnym
wykorzystywano szybko wchłanialne szwy
pojedyncze 3/0. U wszystkich chorych po
zabiegu zastosowano drenaż ułożeniowy
prącia oraz opatrunki uciskowe.
Wyniki
Średni czas operacji wynosił 162 min
(od 145 do 180 min), a średni czas pobytu
w szpitalu 3,5 doby (od 3 do 4 dni). U żadPrzegląd Lekarski 2013 / 70 / 4
nego chorego nie wystąpiły powikłania
śródoperacyjne. Każdy chory po operacji
otrzymywał antybiotyk z grupy fluorochinolonów, oraz leczenie przeciwzapalne
i przeciwbólowe. U każdego chorego cewnik w pęcherzu moczowym utrzymano do
drugiej doby pooperacyjnej. Bezwględne
leżenie przez pierwszą dobę pooperacyjną zastosowano u wszystkich chorych.
Nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych
u żadnego chorego. Zapobieganie wzwodom nocnym osiągnięto u kazdego chorego podając cyproteron w dawce 50 mg
dwukrotnie w ciągu doby.
Kontrolę popoeracyjną przeprowadzono u wszystkich chorych w 2, 12 i 24
tygodniu po operacji. U każdego chorego
stwierdzono zadowalający wynik kosmetyczny w stanie detumescencji w wyniku
zastosowanego leczenia. Każdy z chorych
zgłosił istotną subiektywną poprawę w jakości życia płciowego oraz porawę w ocenie partnerki seksualnej. Ocenę obiektywną, metodą farmakologiczej tumescencji
wykonano wszystkich chorych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i wskazała ona na doskonały wynik anatomiczny
leczenia.
Dyskusja
Choroba Peyronie jest poważnym problemem u mężczyzn deklarujących sprawność seksualną i może stanowić istotny
element grożący zachwianiem w relacjach
partnerskich opartych o jakość życia płciowego.
Wybór metody leczenia chirurgicznego w ciężkich postaciach choroby musi
uwzględniać stopień nasilenia dolegliwości, rozmiar płytki, wielkość deformacji
oraz ryzyko powikłań.
Zabiegi polegające na fałdowaniu
osłonek białawych prącia, dedykowane
dla odpowiedniej grupy mężczyzn, pomimo swojej najmniejszej inwazyjności nie
są wolne od ryzyka powikłań. Najczęściej
są nimi krwiaki, osłabione czucie w prąciu (anesthesia, dysesthesia), zaburzenia erekcji i przeszkadzający wyczuwalny
materiał szewny po operacji [16]. Celem
obniżenia ryzyka powikłań w ośrodkach
dysponujących dużym doświadczeniem
poleca się oszczędzenie pęczków naczyniowo-nerwowych przebiegających bezpośrednio pod powięzią Bucka. Pomocne
w tym względzie jest zastosowanie lup
operacyjnych dla zespołu chirugicznego.
W 1998 roku Pryor i wsp. opublikowali wyniki leczenia 359 chorych, poddanych w latach 1977-1992 operacji metodą Nesbita.
Stopień zadowolenia chorych oceniono na
wysoki i dotyczący przeważąjącej większości (90%) mężczyzn. Ryzyko skrócenia prącia podczas tej techniki nie miało
istotnego znaczenia u większosci mężczyzn, z wyjątkiem 6 chorych u których
zmniejszenie prącia stanowiło przeszkodę
w odbyciu stosunku płciowego. Autorzy
podkreślili, że operacja Nesbita jest najbardziej skuteczna u mężczyzn z wrodzonym
skrzywieniem prącia.
Wycięcie płytki i zastąpienie ubytku wiąże się z ryzykiem powikłań o typie
krwiaka (nad lub pod przeszczepem), zakażeniem i przewlekłym bólem. Ryzyko
rozwoju krwiaka zmniejsza zastosowanie
szwu ciągłego pomiędzy graftem a osłonką białawą. Podobnie, ryzyko rozwoju
krwiaka można zmniejszyć stosując igły
podczas farmakologicznej tumescencji nie
przekraczające średnicy 0,6 mm (23G).
Najczęstszymi powikłaniami późnymi
po operacjach wycięcia płytki łącznotkankowej są martwica skóry prącia, utrata długości prącia i nawrót skrzywienia [13,15].
Nawrót krzywizny w krótkim okresie po
operacji może być wynikiem niewłaściwego doboru materiału szewnego lub niewłaściwie dobranego rozmiaru przeszczepu.
Do umocowania graftu poleca się materiał
o wydłużonym okresie wchłaniania, ponieważ napięcie rozwijające się pomiędzy
graftem a osłonką białawą w czasie erekcji
może wywierać wpływ na trwałość zespolenia, zwłaszcza we wczesnym okresie
pooperacyjnym. Wybór najlepszego materiału do przeszczepu nadal pozostaje
przedmiotem dyskusji [13-15]. Więszkość
materiałów syntetycznych (np. Gore-Tex)
nie jest obecnie polecana do tego typu
operacji. Materiał własny, autologiczny
(np. śluzówka jamy ustnej, skóra, osłonka,
żyła) jest łatwo dostępny, ale stwarza ryzyko zakażenia i wymaga zastosowania dodatkowego dostępu operacyjnego celem
jego pozyskania.
Ekipa za Włoch [18] oceniła długoterminowe wyniki przeszczepu żyły u 50
chorych z chorobą Peyroniego Po okresie
obserwacji wynoszącym średnio 32 mie197
siące, odnotowano całkowite ustąpienie
skrzywienia prącia u 40 mężczyzn (80%),
drobne pozostałości skrzywienia ≤ 30 stopni u 7 mężczyzn (14%), a nawrót skrzywienia u 3 mężczyzn (6%). Wśród najczęstszych powikłań występowały krwiak,
infekcja rany oraz niedokrwienie żołędzi
[20]. Materiał liofilizowany (osierdzie,
opona twarda, błona podśluzowa jelit)
minimalizują odpowiedź zapalną biorcy
i znoszą konieczność pobierania tkanek.
Niestety, wadą tej metody jest pogorszenie zdolności do erekcji lub jej utrata oraz
uciśnięcie lub uszkodzenie nerwu grzbietowego prowadzące do zmian neurosensorycznych.
Wnioski
Materiał będący podstawą opracowania jest skromny, ale stwarza podstawę do
uznania zastąpienia ubytku w osłonkach
białawych pracia własnym przeszczepem
żylnym za wartościową technikę w leczeniu ciężkich postaci choroby Peyroniego
u aktywnych seksualnie mężczyzn.
Piśmiennictwo
1. Akkus E., Ozkara H., Alici B. et al.: Incision and venous patch graft in the surgical treatment of penile
curvature in Peyronie’s disease. Eur. Urol. 2001, 40,
531.
198
2. Andresen R., Wegner H.E., Miller K. et al.: Imaging
modalities in Peyronie’s disease. Eur. Urol. 1998,
34,128.
3. Austoni E., Colombo F., Mantovani F. et al.: Radical
surgery and conservation of erection in Peyronie’s disease. Arch. Ital. Urol. Androl. 1995, 167, 359.
4. Biagiotti G., Cavallini G.: Acetyl-l-carnitine vs tamoxifen in the oral therapy of Peyronie’s disease, a
preliminary report. BJU Int. 2001, 88, 63.
5. Bodner H., Howard A.H., Kaplan J.H.: Peyronie’s
disease, cortisone-hyaluronidase-hydrocortisone therapy. J. Urol. 1954, 72, 400.
6. Brock G., Hsu G.L., Nunes L. et al.: The anatomy of
the tunica albuginea in the normal penis and Peyronie’s disease. J. Urol. 1997, 157, 276.
7. Cavallini G., Biagiotti G., Koverech A. et al.: Oral
propionyl-l-carnitine and intraplaque verapamil in the
therapy of advanced and resistant Peyronie’s disease. BJU Int. 2002, 89, 895.
8. El-Sakka A.I., Rashwan H.M., Lue T.F.: Venous
patch graft for Peyronie’s disease, II. Outcome analysis [published erratum appears in J. Urol. 1999, 162,
809.
9. Gelbard M.K.: Collagenase versus placebo in the treatment of Peyronie’s disease, a double blind study. J.
Urol. 1993, 149, 56.
10. Greenfield J.M., Levine L.A.: Peyronie’s disease,
etiology, epidemiology and medical treatment. Urol.
Clin. North Am. 2005, 32, 469.
11. Hellstrom W.J., Kendirci M., Matern R. et al.: Single-blind, multicenter, placebo controlled, parallel study to assess the safety and efficacy of intralesional
interferon alpha-2B for minimally invasive treatment
for Peyronie’s disease. J. Urol. 2006,176, 394.
12. Jordan G.H., Angermeier K.: Preoperative evaluation of erectile function with dynamic infusion cavernosometry/cavernosography in patients undergoing
surgery of Peyronie’s disease, correlation with postoperative results. J. Urol. 1993, 150, 1138.
13. Kadioglu A., Küçükdurmaz F., Sanli O.: Current
status of the surgical management of Peyronie’s disease. Nat. Rev. Urol. 2011, 8, 95.
14. Kadioglu A., Sanli O., Akman T. et al.: Graft materials in Peyronie’s disease surgery: a comprehensive
review. J. Sex. Med. 2007, 4, 581.
15. Kadioglu A., Sanli O., Akman T.et al.: Surgical treatment of Peyronie’s disease: a single center experience with 145 patients. Eur. Urol. 2008, 53, 432.
16. Levine L.A., Goldman K.E., Greenfield J.M.: Experience with intraplaque injection of verapamil for Peyronie’s disease. J. Urol. 2002, 168, 621.
17. Lue T.F., El-Sakka A.I.: Venous patch graft for Peyronie’s disease. I. Technique. J. Urol. 1998, 160, 2047.
18. Montorsi F., Salonia A., Maga T. et al.: Evidence
based assessment of long-term results of plaque incision and vein grafting for Peyronie’s disease. J. Urol.
2000, 163, 1704.
19. Nooter R.I., Bosch J.L., Schroder F.H.: Peyronie’s
disease and congenital penile curvature, long-term
results of operative treatment with the plication procedure. Br. J. Urol. 1994, 74, 497.
20. Poulson J., Kikeby H.J.: Treatment of penile curvature a retrospective study of 175 patients operated with plication or with Nesbit’s procedure. Br. J. Urol. 1995, 75, 370.
21. Tornehl C., Carson C.C.: Surgical treatment of Peyronie’s disease. Urol. Clin. North Am. 2005, 32, 479.
W. Lipczyński i wsp.