uwaga: wypełnioną kartę kwalifikacyjną uczestnika prosimy oddać
advertisement
II.INFORMACJE ROZICÓW/OPIEKUNÓW O DZIECKU I JEGO ZDROWIU: Choroby przewlekłe lub inne: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby serca, nerek inne ............................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Dolegliwości lub objawy które występują ostatnio u dziecka: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie none inne: ................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (podać nazwę leku,pokarmu itp):........................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Dziecko przyjmuje stale leki (podać lek i dawkę): ................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Czy dziecko nosi: okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, inne: .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Jak znosi jazdę: pociągiem: dobrze/źle autokarem: dobrze/źle Inne ważne informacje o zdrowiu dziecka .......................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Nazwa adres szkoły/uczelni:................................................................................... .......................................................................................................................................... ...................................................................................... tel. ............................................. Oświadczam że dziecko: umie/nie umie pływać i wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na korzystanie ze strzeżonego kąpieliska Stwierdzam że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie, w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i podawanie leków. ............................... ...................................... .................................... miejscowość i data podpis matki/piekuna podpis ojca/opiekuna UWAGA: WYPEŁNIONĄ KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ UCZESTNIKA PROSIMY ODDAĆ WYCHOWAWCY NA ZBIÓRCE W DNIU WYJAZDU III. INFORACJE O SZCZEPIENIACH I PRZEBYTYCH CHOROBACH Wypłniają rodzice/opiekunowie na podstawie aktualnej książeczki zdrowia. Przebyte choroy zakaźne (podać rok): odra ............................. ospa ..................... różyczka ........................... świnka ............................ inne .............................................. Szczepienia ochronne: tężec ...................... błonnica ........................ dur ............... Inne uwagi: ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ............................... miejscowość i data ................................................ podpis matki/ojca/opiekuna IV. INFORMACJE LEKARZA O ZDROWIU DZIECKA Wyrażam zgodę na udział w obozie (imię i nazwisko uczestnika) ................................. .......................................................................................................................................... i osiwiadczam że nie ma żadnych przeciwskazań zdrowotnych do uczestniczenia w intensywnych ćwiczeniach fizycznych. ...................................... miejscowość data .......................................... podpis i pieczęć Lekarza V. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA OBOZIE (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ..................................... miejscowość, data ................................................... podpis lekarza lub pielęgniarki VI. UWAGI I SPOSTRZEZENIA WYCHOWACY, INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA OBOZIE ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ..................................... miejscowość, data ........................................................... podpis wychowawcy lub instruktora ul. Żwirki i Wigury 99A 02-089 Warszawa tel. 22 824 07 12, tel. kom. 601512512 www.egurrola.com, [email protected] Regulamin obozu tanecznego organizowanego przez Egurrola Dance Studio I Uczestnik obozu ma prawo: a. do udziału we wszystkich zajęciach progrmowych. b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać sie ze wszystkimi problemami do wychowawcy. c. do radosnego i bezpiecznego wypoczynku. II Uczestnik obozu zobowiązany jest: a. przestrzegać regulaminu obozu i ośrodka oraz stosować się do poleceń wychowawców. b. zabrać ze sobą dokument tożsamości (legitymacja szkolna, dowód osobisty itp.) c. uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajeć przez instruktora, wychowawcę lub lekarza. d. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć. e. punktualnie stawiac się na wszystkich posiłkach i zbiórkach. f. nie opuszczać terenu ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawców. g. dbać o czystośći, porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu h. mieć szacunek do kolegów, wychowawców i innych osób. i. przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dotyczacych kąpieli i ruchu drogowego j. informować kadrę obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu. k. uczestnik (lub jego rodzice/opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za skody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na obozie. l. przestrzegania “ciszy nocnej” ustalonej przez organizatora. III EDS nie ponosi odpowiedzialności za bagaż skradziony lub zniszczony z braku staranności uczestnika. IV Na obozie ze względu na specyfikę, rzeczy cenne, wartościowe oraz pieniądze należy przekazać do depozytu wychowacom. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za kradzieże i zniszczenie rzeczy nie oddanych do depozytu. V Na obozie EDS obowiązuje bezwzględny zakaz : zakupu, posiadania i picia alkoholu. Zakupu, posiadania i palenia tytoniu. Zakupu, posiadania i zażywania narkotyków. VI Na obozie EDS obowiązuje zakaz odwiedzin osób spoza obozu bez zgody i wiedzy kierownika obozu i wychowawcy. (nie dotyczy rodziców/opiekunów) VII W przypadku poważnego naruszenia regułaminu obozu uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników, a po wcześniejszym powiadomieniu rodziców (opiekunów) wydalony z obozu na koszt własny lub rodziców/opiekunów. W takim wypadku osoba odpowiedzialna za uczestnika powinna odebrać dziecko w ciągu 48 godzin. W przypadku nie odebrania skreślonego z listy uczestnika, EDS zastrzega sobie prawo do przekazania Go pod opiekę właściwych władz (policja) VIII Wszystkie odstępstwa od powyższych obowiązków wymagają akceptacji i zgody kierownika obozu. IX Niniejszy regulamin stanowi integralną część zgłoszenia uczestnika na obóz EDS Ja niżej podpisany Akceptuję regulamin obozu i zobowiązuje się go przestrzegać ………...........................…….... Podpis rodziców/opiekunów ....................................... podpis uczestnika KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Obóz Taneczny .................................................................................. (miejsce obozu i dokładny adres) w terminie od ......... do .......... turnus ....... Turnus ......... I. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ 1. imię i nazwisko uczestnika ........................................................................................................... 2. data i miejsce urodzenia ............................................................................................................... 3. nr pesel .......................................... 4. nr dok. tożsamości ........................................................... 5. adres zamieszkania ...................................................................................................................... 6. tel. kontaktowe do rodziców/opiekunów uczestnika obozu ......................................................... ....................................................................................................................................................... 7. Wyrażam zgodę na wyjazd mjego dziecka na wyżej wymieniony obóz i jego udział we wszystkich zajęciach ruchowych i programowych. 8. Stwierdzam że podałam/em w niniejszej karcie obozowej wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki 9. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję że: - uczestników obozu obowiazuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania, i używania tytoniu, alkoholu, narkotyków i środków odurzajacych - w przypadku naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika z obozu i odwiezienie do domu na koszt rodziców - rodzice są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko 10. W przypadku podejrzenia uczestnika o spożywanie alkoholu lub narkotków wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania alkomatem lub testami narkotykowymi przez kadrę obozową. 11. Informuję że zapoznałam/em się i w pełni akceptuję - regulamin obozu zamieszczony na stronie 4 ................................. mejscowość i data ........................................ podps matki/opiekuna ...................................... podpis ojca/opiekuna UWAGA: WYPEŁNIONĄ KARTĘ KWALIFIKACYJNĄ UCZESTNIKA PROSIMY ODDAĆ WYCHOWAWCY NA ZBIÓRCE W DNIU WYJAZDU
