KARTA UCZESTNIKA Obóz Zdobywców Biegunów – Lato 2017 Informacja organizatora wypoczynku Forma wypoczynku: Obóz Zdobywców Biegunów Termin: 28 lipca-08 sierpnia 2017 r. Miejscowość: Zawoja Organizator: Fundacja Marka Kamińskiego A. DANE UCZESTNIKA Imię i Nazwisko uczestnika obozu: ………………………………………………………………………………………… Data urodzenia: …………………………………………………. Pesel ………………………………………….. Płeć: K M Adres zamieszkania………………………………………………………………………………….. Kod pocztowy, miasto…………………………………………………………………... Telefon: ………………………………………………………………………………………… Wiek: ……………………….. Waga: ………………… Wzrost: ……………… Rozmiar: ……………………….. Nazwa i adres szkoły: ……………………………………………………………………………………………………………. Szkoła (podstawowa/gimnazjum): ………………………………………… Klasa: ……………………… B. DANE OPIEKUNÓW (drukowanymi) Pełne nazwisko i imię rodzica/opiekuna/ osoby zgłaszającej ……………………………….…………………………………………... Nr. Dowodu Osobistego ………………………………………….... Telefon domowy ……………………………………………………… Telefon służbowy …………………………………………………. Adres zamieszkania: …………………………………………………. Kod pocztowy, miasto: ……………………………………………… Adres i telefon pracy opiekuna: ……………………………………………………………………………………………………………………... Pełne nazwisko i imię II rodzica/opiekuna …………………………………………………………………………………………………………. Nr. Dowodu Osobistego …………………………………………. Telefon domowy ………………………………………………….. Telefon służbowy ……...…………………………………………… Adres zamieszkania: ………………………………………………. Kod pocztowy, miasto: ………………………………………………. Adres i telefon pracy opiekuna: ……………………………………………………………………………………………………………………….. C. INFORMACJA RODZICÓW /OPIEKUNÓW O DZIECKU: 1. Opis sytuacji rodzinnej ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Opis stanu zdrowia lub niepełnosprawności dziecka: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Przebyte choroby* (podać, w którym roku życia): ospa wietrzna…………., różyczka ……………, odra…………., świnka ……………., żółtaczka zakaźna ……………, szkarlatyna ……………………………, astma ………………….., padaczka ……, choroby nerek ………….., inne choroby …………… 4. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie *: częste bóle głowy, omdlenia, utraty przytomności, lęki nocne, drgawki, tiki nocne, trudności w zasypianiu, zaburzenia równowagi, wymioty, moczenia nocne, krwawienia z nosa, częste bóle brzucha, duszność, przewlekły kaszel, katar, anginy, szybkie męczenie się, bóle w stawach, niedosłuch, jąkanie się ataki agresji i inne ..………………………………………………………. 5. Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności: *NIE 6. Dziecko jest uczulone: *NIE TAK TAK (proszę dołączyć do dokumentów zgłoszeniowych) (proszę podać na co, np. rodzaj pokarmu, nazwa leku, które dziecko zażywa) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7. Dziecko zażywa stałe leki? *NIE TAK (proszę podać jakie i jak się je przyjmuje) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wyrażam zgodę na przekazywanie leków mojemu podopiecznemu przez Kierownika obozu: …………………………… …………………………………………………………………… (Data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) 8. Dziecko nosi *: okulary, aparat ortodontyczny, inne ……………………………………………………………………………………… 9. Dziecko jazdę samochodem znosi*: DOBRZE ŹLE (jeśli źle, proszę podać czy przyjmuje jakieś leki) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10. Dziecko jest *: nieśmiałe, nadpobudliwe, agresywne, zamknięte w sobie, towarzyskie, radosne, etc. *) właściwe podkreślić Proszę opisać charakter dziecka, cechy charakterystyczne w zachowaniu, reakcje na sytuacje stresujące, inne uwagi o usposobieniu, i zachowaniu dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... D. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): Tężec ………………………………………. Błonica ………………………… Dur ………………………, Inne …………………………………………………………………………………………………….. …………………………… (Data) ……………….. …………………………… (Data) …………………………………………………………………… (podpis LEKARZA PROWADZĄCEGO) ……………………………………….. …………………………………………………………………… (podpis obojga rodziców / opiekunów) E. OŚWIADCZENIA: Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody * na przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych bez mojej obecności u mojego podopiecznego/ syna /córki * ………………………………………………………………….. na obozie rekreacyjnoedukacyjnym o profilu survivalowym. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek /poważnych * urazów i chorób proszę bezzwłoczne powiadomienie mnie i podjęcia stosownych /nie podjęcia żadnych * działań. Adres i telefon z rodzicami / opiekunami dziecka podczas jego pobytu na obozie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………… (podpis obojga opiekunów) * niepotrzebne wykreślić ……………………………………………………………… ZEZWOLENIE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW (DLA NIEPEŁNOLETNICH) Zezwalam mojemu podopiecznemu/ synowi / mojej córce ………………………………………………………………………………. na uczestnictwo w obozie rekreacyjno-sportowym. Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję odpowiedzialność cywilną i finansową za umyślne szkody, jakie mogą wyniknąć z tego tytułu oraz szkody, zawinione przezeń w czasie trwania obozu. ……………………………………………………………… …………………………………………………………… (imię i nazwisko opiekuna) (stopień pokrewieństwa) …………………………………………………………. …………………………………………………………… (data) (podpis rodzica/ opiekuna) Niniejszym oświadczam, że przeczytałam/ przeczytałem ze zrozumieniem regulamin rekrutacji na Obozy Zdobywców Biegunów, widniejący na stronie Fundacji Marka Kamińskiego i akceptuję wszystkie zawarte w nim punkty. ……………………………………………………………… (data, imię i nazwisko opiekuna) F. ZADANIE REKRUTACYJNE DLA UCZESTNIKA OBOZU Zdobywco - uczestniku obozu, proszę odpowiedz SAMODZIELNIE na pytanie: Czy masz swój biegun, który chciałbyś zdobyć? – Pomyśl nie o Biegunie Północnym czy Południowym, pomyśl o celu w życiu, do którego chciałabyś/chciałbyś dążyć, który chciałabyś/chciałbyś osiągnąć, który jest spełnieniem twoich marzeń. Pomyśl o tym jakie jest twoje największe marzenie, czego najbardziej pragniesz. W tym zadaniu możesz poprosić o pomoc przy spisaniu Twojego marzenia rodzica, przyjaciela, opiekuna. Zastanów się i opisz swoje przemyślenia w kilku zdaniach. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....... Informuję, że zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji na obóz przedstawiony na stronie Fundacji Marka Kamińskiego i załączonym do Karty zgłoszeniowej oraz, że znana jest mi klauzula związana z warunkami rezygnacji z udziału. ………………………………………………. …………… ……………………………… Podpis rodzica/opiekuna Podpis uczestnika Obozu