Zakażenia w chirurgii autor: dr hab. med. Maciej Kielar

Zakażenia w chirurgii
dr hab. med.
Maciej Kielar
Zakażenia w chirurgii
Co nowego?
Dr hab. n med. Maciej Kielar
I katedra i klinika chirurgii ogólnej
i Naczyniowej II wydz. Lek. WUM
Szpital Medicover
Joseph Lister, 1827-1912
Glasgow Royal Infirmary
Zakażenie szpitalne ( nosokomialne )
To każde zakażenie nabyte w szpitalu lub w trakcie
procedur medycznych przez:
•Pacjenta
•Personel medyczny
•Inne osoby (np. odwiedzających)
Aspekty prawne
• W Polsce oficjalnie zaistniał w 1983 roku (MZiOS
wydaje zarządzenie o obowiązkowej rejestracji i
zwalczaniu zakażeń szpitalnych)
• Od 6 IX 2001 ustawa o chorobach zakaźnych i
zakażeniach wprowadziła pojęcie nadzoru nad
zakażeniami szpitalnymi oraz szczepami
antybiotykoopornymi.
• Od 1.01.2002 zobowiązuje się kierowników ZOZ do
profilaktyki tych zakażeń oraz kontroli stosowanej
antybiotykoterapii
Epidemiologia
• 5-10 % hospitalizowanych pacjentów
• Do 50%
– U ciężko chorych
– Chorych w oddziałach OIOM
• Sztuczna wentylacja
• Inwazyjne procedury lecznicze
• Przedłużenia pobytu w szpitalu o 5-10 dni
• 2x wyższa śmiertelność w stosunku do grupy
kontrolnej
Bertone i wsp 2009
Częstość w zależności od oddziału
• OIOM dorosłe-ok. 20-45%
• OIOM noworodki-ok. 20%
śmiertelność ok. 26%
• Chirurgiczne - zakażenie ran
– czyste pole operacyjne 2%,
– brudne pole operacyjne 30%
• Interna-ok. 5%
• Geriatria- 8-9%
Zgony związane z SSI
• U ok. 7% pacjentów z zakażeniem
szpitalnym dochodzi do zgonu
• Na oddziałach OIOM u ok. 25%
• U osób powyżej 75 lat u ok. 13%
Rani i wsp 2009
Mikrobiologia SSI
Bakterie G6% 4%
inne
8%
Bakterie G+
41%
9%
Grzyby
Wirusy
15%
17%
Flora mieszana
G+ i GMycobacterium
Jak ?
• 80 % to zakażenia endogenne
– Translokacja flory bakteryjnej chorego
• Zakażenia egzogenne
– Kontakt bezpośredni i pośredni
– Personel
– Inni chorzy
– Zakażone preparaty lecznicze
Częstość występowania zakażeń
pooperacyjnych ( SSI) zależna jest od :
• Kultury organizacyjnej służby zdrowia ( procedury,
kodyfikacja działań, audyt, kształcenie, oświata
zdrowotna)
•
Stanu sanitarnego poszczególnych jednostek
• Skuteczności nadzoru epidemiologicznego
• Systemu kształcenia lekarzy
• Stanu zdrowia populacji
•
Barnes i wsp 2009
Częstość SSI wg autorów doniesień
medycznych 2009
Autor
Specjalność
Częstość
występowania SSI
Deysine i wsp. ( USA) *
Chirurgia
przepuklin
0,11%
Kaplan i wsp ( Jordania)
Położnictwo
8,1%
Wójkowska-Mach i wsp
( Polska)
Położnictwo
5%
Roumbelaki i wsp
( Grecja)
Chirurgia
przewodu
pokarmowego
11%
Usang i wsp ( Nigeria)
Chirurgia
dziecięca
27%
Czynniki ryzyka 2009
Najistotniejszymi czynnikami ryzyka SSI:
ENDOGENNE:
•cukrzyca
•płeć męska,
•nadwaga,
•choroba nowotworowa
•nosicielstwo
EGZOGENNE:
•pierwotnie zakażone pole
•otwarcie dolnego odcinka
p.pokarmowego
•operacja dłuższa niż 3h.
•przetoczenie krwi w okresie
•okołooperacyjnym
Kontrola glikemii i leczenie hipoglikemizujące ma
podstawowe znaczenie w zapobieganiu zakażeniom
pooperacyjnym. (Damm, Anderson 2008)
Wzrosty stężenia glukozy, są związane z:
• współistnieniem nietolerancji glukozy u wielu
chorych,
• rozpoznaną cukrzyca we wcześniejszym
okresie,
• obfitym podawaniem dożylnym wlewów glukozy,
mających poprawić bilans energetyczny.
( Adams i wsp 2009)
Zachowanie komórkowych składowych układu
odpornościowego w warunkach podwyższonego
stężenia glukozy:
•zaburzenia aktywności leukocytów,
•spadek adhezja granulocytów,
•spowolnienie procesów chemotaksji i fagocytozy.
( Hanazaki i wsp 2009)
Zapobieganie zakażeniom
Przygotowanie przedoperacyjne „Perfect standard” :
• skreening i eradykacja nosicielstwa metycylinoodpornych
szczepów gronkowca złocistego (MRSA),
• ocena dekolonizacji skóry przed operacją,
• usunięcie owłosienia poprzez strzyżenia a nie golenie
• odkażenie pola przed nacięciem*,
• właściwa edukację zespołu operacyjnego,
• wymiana rękawiczek po 60 min operacji ,
• właściwe zabezpieczenie opatrunkiem rany po jej zamknięciu i
utrzymanie pierwotnego opatrunku przez 48h po operacji.
• nadzór nad profilaktyka antybiotykową,
Graf i wsp 2009,
Opróżnienie jelita grubego w przygotowania
przedoperacyjnym jako „dogmat chirurgii”.
Przygotowanie jelita wiąże się z 14,3% odsetkiem
zakażeń, zaś jego brak z 12,8
(Terzi i wsp 2009)
Metaanaliza piśmiennictwa 2000-2010:
…brak jest statystycznych dowodów potwierdzających tezę,
że wypłukanie jelita z mas kałowych przed operacją
zmniejsza odsetek zakażeń pooperacyjnych.
Dodatkowo, zabieg ten może zwiększać odsetek
przecieków zespoleń jelitowych….
Rovera i wsp 2009
Zagadnienia związane z profilaktyka
antybiotykową
„Gold Standard” - metoda „jednej dawki”60 min
przed nacięciem skóry
Przyczyny nieskuteczności profilaktyki:
-niewłaściwy dobór leków
-brak kodyfikowanych procedur
-zaniedbania procedur : „ czynnik ludzki”*
Operacje jelita grubego:
profilaktyka zgodna z procedurą –17% SSI
opóźnienie podania antybiotyku- 33% SSI
*Howard i wsp 2009
Zadania zespołu ds. zakażeń szpitalnych :
• liczba i rodzaj zakażeń
• właściwe procedury profilaktyczne
• personalizacja SSI
• szkolenia
Efekt:
•Świadomość skali problemu
•Poczucie odpowiedzialności osobistej
•Wiedza
•Instrumenty praktyczne
Operacje kolorektalne:
1999 SSI 11,5%
2009 – 5,8% ( spadek o 45%)
Rodrigues i wsp 2009
Check list WHO metoda minimalizacji powikłań
Czy można odstąpić od profilaktyki
antybiotykowej?
W chirurgii piersi:
Badanie prospektywne 400 operowanych.
U 4% kobiet wystąpiły niekorzystne objawy
związane z podaniem leku, przy odsetku powikłań
na poziomie 5%.
„…. profilaktyka jest skuteczną metodą postępowania,
warto jednak zastanowić się, czy jest konieczna we
wszystkich przypadkach….”
Throckmorton i wsp 2009
Appendectomia:
Badanie prospektywne 1100 operowanych.
„…Brak znamiennej statystycznie różnicy częstości
przypadków SSI pomiędzy chorymi, którym podano
lub zaniechano podania antybiotyków…”
Le i wsp 2009
Laparoskopowa cholecystektomia:
metaanaliza kumulacyjna 9 badań randomizowanych
6500 przypadków
„…Brak wpływu antybiotykoterapii na częstość SSI,
zakażeń ogólnoustrojowych i odległych….”
Choudhary i wsp 2009
Kiedy?
•
•
•
•
małe operacje
techniki małoinwazyjne
chory bez czynników ryzyka
w ośrodkach, gdzie skumulowany odsetek
zakażeń jest niski, stale monitorowany,
istnieją wypracowane i przestrzegane są
zasady aseptyki.
Smith i wsp 2009
Appendectomia
Profilaktyka Odsetek
jednej
podań
dawki
zgodnych z
procedurą
SSI
Rzeczywista liczba
dawek
Martin (Antigua)
Nie
_
11,2%
5,5 dni (jednoczesnie
3 antybiotyki)
Yeap (Malezja)
Tak
56%
8,8%
4,7 dawki ( 6 leków)
Adams ( USA)
Tak
87%
4,3%
1,3 dawki ( wybrany
lek)
Mc Qrey ( Irlandia) Tak
66%
5,1%
5,3 dawki ( 10
róznych leków)
Nadużywanie jest szkodliwe zarówno z przyczyn
medycznych jak i ekonomicznych.
Problemy lekooporności szczepów
bakteryjnych
Oporność szczepów gronkowców złocistych MRSA
(Methycillin resistant Staphyloccocus aureus).
Odpowiadają za SSI
• 1990 15%
• 2009 60%
Nowe zagrozenia:
•
VRSA (Vankomycin resistant Staphyloccocus
aureus).
• VRE (Vankomycin resistant Enterococci)
• Klebsiella produkującą karbapanemazę
• lekooporność pozaszpitalnych szczepów
Staphyllococcus Aureus Community-acquired
MRSA (CA-MRSA)
5 lata temu nie notowano oporności na vankomycyne,
zaś w chwili obecnej zdolność tę posiadło ponad 20%
szczepów gronkowca złocistego
Infectious Disease Clinics of North America,2009
“pakiety terapeutyczne”
DeBakey Department of Surgery
Obejmują kodyfikowane zasady izolacji,
diagnostyki, profilaktyki i schematów leczenia
przeciwbakteryjnego.
Efekt:
• zmniejszenie transmisji MRSA z 5,8 do 3,0 na
1000 łóżko-dni P<.0,5
• Spadek całkowitej liczba zakażeń szpitalnych
szczepami MRSA z 2,0 do 1,0 na 1000 łóżko-dni
(P=0.16).
• spadek SSI (P<.0,5) w oddziale ortopedii o 65%
oraz 10% w oddziale kardiologii.
Samir i wsp 2008
Programy „cyklicznego stosowania
antybiotyków”:
• analiza lekooporności izolowanych szczepów
• stały skreening profilu antybiotykowego szczepów
lekoopornych
• sekwencyjne stosowanie antybiotyków
utrzymujących aktywność bakteriobójczą w
stosunku do izolowanych szczepów
Efekt: 20% redukcja liczby zakażeń MRSA
Selva i wsp 2009
Zwalczanie CA-MRSA: hospitalizacje i izolacje
chorych z nabytymi pozaszpitalnie lekoopornymi
zakażeniami MRSA, monitorowanie otoczenia
chorych z potwierdzoną infekcja CA-MRSA oraz
ocenę nosicielstwa wśród członków rodziny.
Berg i wsp 2009
Zakażenia grzybicze-narastający problem kliniczny
Wzrost liczby zakażeń grzybiczych zarówno w
szpitalu, ja i w warunkach ambulatoryjnych ma
ścisły związek z postępem m.in. chirurgii,
wprowadzeniem inwazyjnej diagnostyki,
chemioterapią chorób nowotworowych oraz
masowym stosowaniem antybiotyków o szerokim
spektrum działania.
Postęp ten umożliwia przeżycie wielu chorych z
poważną zagrażającą życiu chorobą. Doprowadziło
to do wzrostu liczby osób z zaburzeniami układu
odpornościowego. Chorzy ci są bardzo wrażliwi na
zakażenie, w tym na zakażenie
zupełnie niezjadliwymi drożdżakami z rodzaju
Candida.
KANDYDOZA GŁĘBOKA
Typowa etiologia- Candida albicans,
1999-2009 wzrost liczby zakażeń grzybiczych 120%,
zwiększenie udziału nietypowych patogenów
o ponad 300%
- Candida tropicalis ( w neutropenii),
- Candida parapsilosis (przy żywieniu parenteralnym)
- Candida globrata (oporne na leki p. grzybicze)
- Candida lusitaniae (oporne na leki p. grzybicze)
- Candida krusei (oporne na leki p. grzybicze)
Yeap i wsp 2009
Obok drożdżaków spotykane są również zakażenia
Aspergillus, Rhizopus, Mucor. Zakażenia
grzybami pleśniowymi
są najczęściej egzogenne (zarodniki).
Drożdżaki z rodzaju Candida mogą powodować
również zakażenia o przebiegu epidemicznym,
szczególnie w warunkach szpitalnych.
Diagnostyka polega na wykazaniu obecności
grzybów w materiale klinicznym.
Stosuje się:
1.
bakterioskopię (preparat bezpośredni)
2.
hodowla na podłożach sztucznych (wskazane także badanie
ilościowe pozwalajace okreslić liczbę drożdżaków w 1 ml płynu
lub 1g tkanki)
3.
badanie histologiczne ( w celu wykazania obecności grzybów)
4.
badanie serologiczne ( z użyciem testów wykrywajacych
obecność antygenów grzybiczych w płynach ustrojowych lub
wykazujacych obecność swoistych przeciwciał w surowicy
pacjenta)
5.
technika molekularna mogąca wykazać obecność grzybiczego
DNA
Stwierdzenie obecności grzybów w badanym
materiale nie jest wystarczającym
kryterium rozpoznania zakażenia grzybiczego.
Badania laboratoryjne mają
wartość diagnostyczną tylko w połączeniu z
obrazem klinicznym.
WYKRYWANIE ANTYGENÓW W PŁYNACH
USTROJOWYCH:
Antygeny Candida
- mannan (antygen dominujacy)
- glikoproteina ściany komorkowej
- antygeny białkowe
- enolaza
- białka szoku termicznego (hsp)
Wykrycie krążących antygenów pozwala zróżnicować
postać inwazyjną zakażenia powierzchownego.
1. Testy lateksowe (przy użyciu przeciwciał
monoklonalnych opłaszczonych na cząsteczkach
lateksu). Pastorex Candida, czułość testu wynosi
2,5 ng/ml
2. Testy immmunoenzymatyczne,czułość 0,25 ng/ml
Enolaza (Becton Dickson),
Mannan (Hybritech)
Candida Platelia(Instytut Pasteura)
Ocena aktywnego zakażenia grzybiczego
(Candida) - odczyn immunofluorescencji z
antygenami „germ tube”, ocenia odpowiedź
immunologiczną na antygeny powierzchniowe
formy inwazyjnej Candida, tzw pseudostrzępki.
,,..Serologiczne wykrywanie obecności swoistych przeciwciał może mieć
wartość diagnostyczną wyłącznie u chorych z prawidłowo funkcjonujacym
układem odpornościowym, podczas gdy obecność antygenów w płynach
ustrojowych jest niezależna od stanu układu odpornościowego...”
Sethi i wsp 2009
Dr Josef Jonas w książce "Zagadki zdrowia"
opisał wiele przypadków dzieci opóźnionych w
rozwoju, które były wcześniej leczone w
klasyczny sposób lekami i antybiotykami. Po
wyleczeniu grzybicy i innych pasożytów (np.
owsików lub lamblii) oraz usunięciu z pokarmu
czynników alergizujących, dzieci powróciły do
zdrowia.
Istnieje też wiele innych dowodów na to,
że forma drożdży Candida albicans może
spowodować autyzm i może zaostrzyć wiele
problemów ze zdrowiem osób z autyzmem
zwłaszcza tych, u których autyzm wystąpił późno.
Podsumowanie
• Zakażenia szpitalne generują wysokie
koszty ekonomiczne i społeczne
• Wysokie standardy higieny szpitalnej
mogą ograniczyć występowanie zakażeń
szpitalnych