14. Czy przekazywane są raporty zwrotne zespołu kontroli zakażeń

Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 1 (10)
Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego
Załącznik do protokołu kontroli Nr………………………z dnia…………………..
Ocena szpitala w zakresie systemu kontroli zakażeń szpitalnych
Informacje ogólne:
Rodzaj szpitala ( właściwe podkreśl):
publiczny
niepubliczny powiatowy wojewódzki kliniczny
Czy szpital posiada aktualny certyfikat jakości/akredytacji
jeśli tak jaki? ISO
CMJ
specjalistyczny
tak/nie*
inny:…………..
Liczba łóżek:………..
Liczba oddziałów: ………. w tym zabiegowych……….., zachowawczych……………..
Liczba hospitalizacji w ostatnim roku:………………….
Średnie obłożenie w 20…. roku:…………………….w roku poprzednim…………………
Liczba ognisk epidemicznych w ostatnim roku……………….w roku poprzednim…………
Czy ogniska zgłoszono do PIS zgodnie z aktualnymi przepisami prawa
tak/nie*
1. Czy jest powołany w szpitalu:
- Zespół kontroli zakażeń szpitalnych
tak/nie*
- Komitet kontroli zakażeń szpitalnych
tak/nie*
2. Czy w skład zespołu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzi:
Lekarz (epidemiolog szpitalny, przewodniczący zespołu kontroli zakażeń zakładowych):
- jest powołany zarządzeniem dyrektora ZOZ
tak/nie*
- posiada kwalifikacje zgodne z aktualnymi przepisami prawa
tak/nie*
- brak lekarza w zespole
tak/nie*
a) Jaką posiada specjalizację?: (właściwe podkreśl)
epidemiologia
mikrobiologia
zdrowie publiczne
inną: (np. ch. wewnętrznych, chirurgiczną)…………………………….
b) Zatrudniony na:
pełny wymiar czasu pracy:
tak/nie*
- etat
tak/nie/nie dotyczy*
- kontrakt
tak/nie/nie dotyczy*
- umowa zlecenie
tak/nie/nie dotyczy*
- częściowy wymiar czasu pracy, jeśli tak podać wymiar godzinowy …………….
- funkcja łączona z inną w tym samym szpitalu
tak/nie*
- jeśli tak – z jaką:……………………………….
Pielęgniarka/i epidemiologiczna/e:
- liczba powołanych pielęgniarek ..........
- jest powołana zarządzeniem dyrektora ZOZ
tak/nie*
1
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ………./10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia …….2010 r.
EP/Z/10
- brak pielęgniarki epidemiologicznej
1 pielęgniarka
a) Jaką posiada
specjalizację?: (właściwe
zaznacz)
W dziedzinie pielęgniarstwa
epidemiologicznego
z higieny i epidemiologii
lub epidemiologii,
zdrowie publiczne
Inną - jaką
b) Zatrudniona na:
pełny wymiar czasu pracy:
etat
kontrakt
umowa zlecenie
częściowy wymiar czasu
pracy, jeśli tak podać wymiar
godzinowy
funkcja łączona z inną w tym
samym szpitalu (jeśli tak – z
jaką)
tak/nie*
2 pielęgniarka
3 pielęgniarka
4 pielęgniarka
3. Czy są w szpitalu wyznaczone pielęgniarki łącznikowe?:
tak/nie*
we wszystkich oddziałach
tak/nie*
w wybranych oddziałach (podkreśl właściwe)
chirurgia
interna
OIOM/OIT
położnictwo
noworodkowy
ginekologia
pediatria
inny:(jaki?):………………………………………………
sprawdzono wykaz pielęgniarek łącznikowych
tak/nie*
4. Czy jest zatrudniony w szpitalu diagnosta laboratoryjny – specjalista mikrobiolog?:
tak/nie*
5. Czy w/w diagnosta laboratoryjny – specjalista mikrobiolog jest powołany do składu
zespołu kontroli zakażeń szpitalnych?:
tak/nie*
6. Czy szpital określił definicje i kryteria rozpoznania i postępowania w zakażeniach
szpitalnych min.: ZMO, ZUM, posocznica, zakażenie układu oddechowego inne – jakie
………
tak/nie*
Przedstawiono stosowną dokumentację
tak/nie*
2
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ………./10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia …….2010 r.
EP/Z/10
Data wydania:2010-03-29
Strona 3 (10)
7. Jaki jest tryb rejestracji i monitorowania zakażeń szpitalnych?:
-bierne monitorowanie (tj. analiza dokumentacji po wypisie pacjenta, spontaniczne zgłoszenia
z oddziałów)
tak/nie*
-aktywne monitorowanie, jeśli tak to które z elementów obejmuje
tak/nie*
( podkreśl właściwe)
-codzienny przegląd wyników badań mikrobiologicznych
-codzienny przegląd kart monitorowania (np. pacjento-dni z czynnikiem ryzyka, wykonanie
procedur dezynfekcji itp.)
-bieżąca mapa epidemiologiczna szpitala
-konsultacje zespołu kontroli zakażeń szpitalnych na oddziałach
- bieżące zużycie antybiotyków w terapii zakażeń
- ocena wykonania profilaktyki okołooperacyjnej
- codzienne monitorowanie zakażeń miejsca operowanego
8. Jaki jest zakres monitorowania zakażeń szpitalnych:
- monitorowany cały szpital
tak/nie*
- monitorowane wybrane oddziały, jakie: (podkreśl właściwe)
chirurgia
interna
OIOM, OIT
położnictwo
noworodkowy
ginekologia
pediatria
inne (jakie?)………………………………
9. Jaki jest tryb zgłaszania zakażeń szpitalnych:
Zgłasza lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem z zakażeniem szpitalnym
tak/nie*
zgłasza pielęgniarka epidemiologiczna na podstawie danych z oddziału,
tak/nie*
zgłasza pielęgniarka łącznikowa/lekarz łącznikowy z oddziału (aktywne monitorowanie)
tak/nie*
zgłasza diagnosta laboratoryjny wchodzący w skład zespołu lub wykonujący badanie
potwierdzające wystąpienie zakażenia u pacjenta
tak/nie*
na podstawie wyników wydanych przez laboratorium mikrobiologiczne,
na podstawie monitorowanie antybiotyków wydanych z apteki,
inna forma (jaka?) .............................
tak/nie*
tak/nie*
10. Czy szpital wdrożył:
kartę zakażenia szpitalnego
tak/nie*
Kiedy jest zakładana…………………………………………………………………………………..
kartę drobnoustroju alarmowego,
tak/nie*
Kiedy jest zakładana………………………………………………………………………………
3
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 4 (10)
formularz oceny ryzyka przy przyjęciu do szpitala,
tak/nie*
kiedy i przez kogo jest wypełniany…………………………………………………………………..
formularz oceny ryzyka podczas pobytu w szpitalu,
tak/nie*
kiedy i przez kogo jest wypełniany…………………………………………………………………..
formularz zgody na zabieg operacyjny z uwzględnieniem ryzyka zakażenia
tak/nie*
szpitalnego.
kiedy i przez kogo jest wypełniany…………………………………………………………………..
11. Czy szpital określa częstość występowania zakażeń na podstawie:(podkreśl właściwe)
odsetka zakażeń szpitalnych
liczby zakażeń w przeliczeniu na procedurę
liczby zakażeń w przeliczeniu na czynniki ryzyka
liczby zakażeń w przeliczeniu na pacjento-dni
inne wskaźniki (jakie)………………………………………………………………..
12. Czy jest możliwe przeprowadzenie oceny zakażeń szpitalnych w czasie rzeczywistym (tj.
np. w dniu powyższej kontroli):
tak/nie*
jeśli jest możliwe, zaznacz odpowiednią częstość:
Każdego
dnia w roku
Raz na miesiąc
Raz
kwartał
na Raz na pół Raz na rok
roku
we wszystkich
oddziałach
w wybranych
oddziałach
Jeśli tak - podać aktualną liczbę zakażeń zarejestrowanych w dniu kontroli …………………
13. Czy przekazywane są raporty zwrotne z laboratorium mikrobiologicznego na oddziały:
tak/nie*
jeśli tak, to jak często: (podkreśl właściwe)
częściej niż co miesiąc
co miesiąc
co kwartał
co 6 miesięcy
co 12 miesięcy
rzadziej niż raz na rok
14. Czy przekazywane są raporty zwrotne zespołu kontroli zakażeń szpitalnych na oddziały:
tak/nie*
jeśli tak, to jak często: (podkreśl właściwe)
częściej niż co miesiąc
4
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 5 (10)
co kwartał
co 6 miesięcy
co 12 miesięcy
rzadziej niż raz na rok
15. Czy przekazywane są raporty zwrotne o zużyciu antybiotyków z apteki na oddziały:
tak/nie*
jeśli tak, to jak często: (podkreśl właściwe)
częściej niż co miesiąc
co miesiąc
co kwartał
co 6 miesięcy
co 12 miesięcy
rzadziej niż raz na rok
16. ZKZSz sporządza zgodnie z aktualnymi przepisami prawa raport półroczny i roczny o
występowaniu zakażeń i drobnoustojów alarmowych oraz przekazuje je właściwym organom
tak/nie*
17. Czy jest powołany w szpitalu zespół ds opracowania polityki antybiotykowej?: tak/nie*
farmaceuta/farmakolog
jest/brak*
lekarz
jest/brak*
mikrobiolog
jest/brak*
inni:……………………………………………………..
18. Czy w szpitalu opracowany jest receptariusz szpitalny:
a) czy został wdrożony zarządzeniem Dyrektora szpitala
tak/nie*
tak/nie*
b) ostatnia aktualizacja receptariusza szpitalnego…………………………………………………….
19. Czy w receptariuszu szpitalnym jest podział antybiotyków na grupy dostępności:
tak/nie*
20. Czy laboratorium mikrobiologiczne jest:
własne w obrębie szpitala,
tak/nie*
zewnętrzne w obrębie szpitala
tak/nie*
poza szpitalem (umowa z podmiotem zewnętrznym).
tak/nie*
Jeśli jest laboratorium zewnętrzne, czy w umowie jest klauzula dot. przygotowywania
okresowych raportów zwrotnych dla szpitala:
tak/nie*
21. Czy jest możliwość wykonania pilnego badania mikrobiologicznego?: (podkreśl
właściwe)
nie ma takiej możliwości
jest taka możliwość - 7 dni w tygodniu 24 godz./dobę
jest taka możliwość, kilka razy w tygodniu – określić jaka (np. dni robocze do godz. 15)
................................................................................
przedstawiono dokumentację potwierdzającą ww. możliwości
tak/nie*
22. Czy szczepy drobnoustrojów alarmowych są przechowywane do ewentualnych badań
genetycznych w ośrodku referencyjnym
tak/nie*
5
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 6 (10)
23. jakie badania w ośrodku referencyjnym były wykonane w ostatnim roku………………….
…………………………………………………………………………………………………..
24. Czy w szpitalu są wykonywane rutynowo mikrobiologiczne badania przesiewowe u
nowoprzyjmowanych pacjentów (wybrać właściwą odpowiedź).
nie są wykonywane rutynowo
wykonuje się u pacjentów przenoszonych z innego szpitala
wykonuje się u pacjentów przenoszonych z OIT
wykonuje się u pacjentów przyjmowanych z domu opieki
wykonuje się rutynowo u wszystkich przyjmowanych chorych
inne………………………………………………………………………………….
sprawdzono procedurę dotyczącą wykonywania ww. badań
tak/nie*
25. Czy w chwili wypisywania lub przenoszenia chorego do innego szpitala lub oddziału jest
umieszczana w dokumentacji (karcie informacyjnej) informacja o zakażeniu drobnoustrojem
alarmowym ? (właściwe podkreśl)
zawsze
sporadycznie
nigdy
W jaki sposób ZKZSz weryfikuje ww. informacje? …………………………………………..
26 Jakie pisemne procedury systemu kontroli zakażeń wdrożone są w szpitalu ( wymienić lub
załączyć wykaz):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
a) w procedurach podany jest termin opracowania, autorzy, potwierdzenie wdrożenia
b) procedury oparte o aktualne przepisy, wytyczne publikacje
c) czy procedury są dostępne dla wszystkich zainteresowanych?
d) czy procedury są zatwierdzane przez dyrekcję szpitala
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
d) jak często procedury są aktualizowane………….ostatnia aktualizacja procedur…………
27. Czy są prowadzone wewnętrzne kontrole wykonania procedur kontroli zakażeń
szpitalnych (audyt wewnętrzny):
tak/nie*
a) proszę podać częstotliwość kontroli w 20.… r.: (podkreśl właściwe)
częściej niż raz na miesiąc
raz na miesiąc
raz na kwartał
raz na pół roku
raz na rok
rzadziej niż raz na rok
b) kto przeprowadza kontrole wewnętrzne……………………………………………………
c) jakie są formy kontroli wewnętrznej (podkreśl)
6
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 7 (10)
audity wdrożenia procedur w oddziałach
analizy zużycia preparatów dezynfekcyjnych
analizy zużycia antyseptyków do rąk
analizy zużycia środków ochrony indywidualnej
badania środowiskowe ( jakie i gdzie)…………………………………………………………..
inne (jakie)………………………………………………………………………………………
rodzaj sporządzanej dokumentacji………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
28. Czy prowadzone są szkolenia wewnętrzne personelu w zakresie zakażeń szpitalnych?:
tak/nie*
proszę podać ile łącznie osób przeszkolono w 20.…. roku .........................
grupy zawodowe przeszkolonych osób………………………………………………………..
kto przeprowadzał szkolenia…………………………………………………………………..
29. Czy są prowadzone zewnętrzne szkolenia personelu (tj. z udziałem zewnętrznych
wykładowców) w zakresie zakażeń szpitalnych?:
tak/nie*
proszę podać ile łącznie osób przeszkolono w 200… roku.........................
grupy zawodowe przeszkolonych osób………………………………………………………..
kto przeprowadzał szkolenia…………………………………………………………………..
30. Czy w szpitalu wprowadzony jest zamknięty system do pobierania krwi?:
tak/nie*
jaki:…………………………………………………………………………………….
31. Organizacja terapii dożylnej w szpitalu. Czy są wdrożone procedury:
założenia centralnego cewnika naczyniowego,
tak/nie*
karta monitorowania centralnego cewnika naczyniowego,
tak/nie*
założenia obwodowego cewnika naczyniowego,
tak/nie*
karta monitorowania obwodowego cewnika naczyniowego,
tak/nie*
przygotowania żywienia pozajelitowego.
tak/nie*
Jeśli tak, to gdzie przygotowywane są roztwory gotowe do podania (płyn bazowy + leki):
Oddział:
tak/nie*
Apteka centralna:
tak/nie*
Jeżeli tak to: codziennie
tak/nie *
tylko w dni robocze
tak/nie*
32. Jakie opakowania są stosowane do płynoterapii dożylnej (bez leków specjalistycznych):
Opakowania szklane
tak/nie*
Podaj jaki stanowią procent wszystkich opakowań - ….....%
Butelki plastikowe bez portów elastycznych
tak/nie*
Podaj jaki stanowią procent wszystkich opakowań - ….....%
Butelki plastikowe z portami elastycznymi
tak/nie*
Podaj jaki stanowią procent wszystkich opakowań - ….....%
Worki plastikowe z portami elastycznymi
tak/nie*
Podaj jaki stanowią procent wszystkich opakowań - ….....%
33. Organizacja sterylizacji w szpitalu(właściwe podkreśl):
Centralna 3 strefowa sterylizatornia w szpitalu
7
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 8 (10)
Lokalna 2 strefowa sterylizatornia ( mycie i dezynfekcja narzędzi poza sterylizatornią)
Pojedyncze autoklawy na wybranych oddziałach
Sterylizacja poza szpitalem (umowa z podmiotem zewnętrznym, podać nazwę)
…………………………………………………………………………………………………
- metoda mycia i dezynfekcji narzędzi:
manualna
myjnia/e-dezynfektor/y
gdzie się odbywa dezynfekcja: ( np. gabinety zabiegowe, blok operacyjny, osobne
pomieszczenie) ………………………………………………………………………………..
podać rok zakupu najstarszego używanego autoklawu:…………………..
34. Organizacja transportu w szpitalu:
Czy są zamknięte pojemniki transportowe na:
a) bieliznę
b) odpady
c) materiały i sprzęt do sterylizacji
d) zwłoki
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
35.Czy pojemniki są poddawane procesom dekontaminacji po użyciu
tak/nie*
jeśli tak (podkreśl właściwe)
ręcznie
maszynowo
36. Czy gdziekolwiek w szpitalu funkcjonują sterylizatory na suche gorące powietrze służące
do sterylizacji narzędzi i sprzętu medycznego?:
tak/nie*
jeśli tak, to w jakim zakresie...................................
37. Organizacja dezynfekcji endoskopów (podkreśl właściwe):
myjnia automatyczna
myjnia półautomatyczna
mycie i df. manualna
38. Organizacja prania bielizny szpitalnej:
Centralna pralnia w szpitalu (własna)
tak/nie*
Czy istnieje bariera higieniczna w pralni:
tak/nie*
Pranie poza szpitalem (umowa z podmiotem zewnętrznym)
tak/nie*
Pranie lokalne (pralki na wybranych oddziałach)
tak/nie*
jeśli tak to podać na jakich oddziałach i do jakich celów służą
..................................................…………………………………………………………
39. Organizacja gromadzenia odpadów medycznych niebezpiecznych:
8
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 9 (10)
Czy odpady ostre gromadzone są w miejscu wytwarzania w opakowaniach spełniających
aktualne wymogi prawne
tak/nie*
Czy odpady medyczne niebezpiecznye inne niż ostre, gromadzone są w warunkach
spełniających aktualne wymogi prawne
tak/nie*
40. System utrzymania czystości w szpitalu(właściwe podkreśl):
salowe zatrudnione w szpitalu
zewnętrzna firma sprzątająca
wewnętrzna firma sprzątająca
mieszany
- czy jest opracowany w szpitalu i nadzorowany przez ZKZSz program utrzymania czystości
tak/nie*
…………………………………………………………………………………………………
41. Elementy systemu nadzoru nad jakością wody w szpitalu:
Czy były wykonane w 20……. roku czynności konserwacyjne sieci wodnej w szpitalu
tak/nie*
proszę podać jak często: (podkreśl właściwe)
częściej niż raz na miesiąc
raz na miesiąc
raz na kwartał
raz na pół roku
raz na rok
rzadziej niż raz na rok
Czy jest prowadzony monitoring stanu sieci wodnej w szpitalu (np. pomiary temperatury)
tak/nie*
Czy były wykonane w 20….. roku badania mikrobiologiczne wody w szpitalu
tak/nie *
proszę podać jak często: (podkreśl właściwe)
częściej niż raz na miesiąc
raz na miesiąc
raz na kwartał
raz na pół roku
raz na rok
rzadziej niż raz na rok
Czy woda w szpitalu była badana w kierunku pałeczek
Legionella
Pseudomonas
tak/nie *
tak/nie *
Ile badań mikrobiologicznych wody w szpitalu wykonano .............. i ile było wyników
nieprawidłowych..............
9
Załącznik nr 14 do zarządzenia nr ……../10
Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia………2010 r.
EP/Z/10
Data wydania: 2010-03-29
Strona 10 (10)
42. Elementy systemu nadzoru nad jakością powietrza w sieci klimatyzacyjno-wentylacyjnej
w szpitalu
Czy były wykonane czynności konserwacyjne sieci w 20….. roku?:
tak/nie *
,
proszę podać jak często: (podkreśl właściwe )
częściej niż raz na miesiąc
raz na miesiąc
raz na kwartał
raz na pół roku
raz na rok
rzadziej niż raz na rok
inne……………………………………………………………
Czy były wykonane w 20..…. roku badania mikrobiologiczne powietrza?
tak/nie *
proszę podać jak często: (podkreśl właściwe)
częściej niż raz na miesiąc
raz na miesiąc
raz na kwartał
raz na pół roku
raz na rok
rzadziej niż raz na rok
inne………………………………..
Ile badań mikrobiologicznych powietrza wykonano w 200…… r....... i ile było wyników
nieprawidłowych.
tak/nie *
Czy powietrze było badane w kierunku grzybów?:
proszę podać jak często: (podkreśl właściwe )
częściej niż raz na miesiąc
raz na miesiąc
raz na kwartał
raz na pół roku
raz na rok
rzadziej niż raz na rok
Jaka była liczba dodatnich posiewów na obecność grzybów ……………
Czy filtry w systemie klimatyzacji są wymieniane zgodnie z instrukcją producenta? tak/ni
43. Inne uwagi kontrolującego: ………………….................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
*właściwe zaznaczyć
…………………………………………….
(podpis osoby kontrolowanej)
..................................................................
(podpis osoby kontrolującej)
10
11