Badania naukowe z udziałem ludzi w biomedycynie
advertisement
Badania naukowe z udziałem ludzi w biomedycynie Standardy międzynarodowe Redakcja naukowa Joanna Różyńska Marcin Waligóra Warszawa 2012 Spis treści Spis treści Wykaz ważniejszych skrótów.................................................................................................. 7 Wstęp............................................................................................................................................. 9 Część 1 Standardy prowadzenia badań biomedycznych z udziałem ludzi................................. 11 Rozdział 1 Początki i rozwój etyki badań naukowych w biomedycynie (Zbigniew Szawarski)......... 13 Rozdział 2 Rozwój międzynarodowych regulacji dotyczących badań biomedycznych. z udziałem człowieka (Agata Wnukiewicz-Kozłowska)........................................................... 30 Rozdział 3 Etyka lekarza a etyka badacza (Marcin Waligóra).................................................................. 50 Rozdział 4 Ocena ryzyka i korzyści badania biomedycznego (Joanna Różyńska)................................ 65 Rozdział 5 Zgoda na udział w badaniu naukowym w biomedycynie (Paweł Łuków)......................... 86 Rozdział 6 Ochrona osób szczególnie podatnych na wykorzystanie (vulnerable subjects) w badaniach biomedycznych (Zbigniew Zalewski).............................................................. 106 Rozdział 7 Sprawiedliwość w międzynarodowych badaniach biomedycznych (Jan Piasecki)........ 121 Rozdział 8 Badania naukowe na zarodkach ludzkich (Alicja Przyłuska-Fiszer).................................. 141 Rozdział 9 Badania naukowe na ludzkim materiale biologicznym (Atina Krajewska)...................... 161 Rozdział 10 Teoria i praktyka działania komisji bioetycznych (Marek Czarkowski)............................. 181 Rozdział 11 Etyka pracy badawczej (Jan Hartman)................................................................................... 200 Spis treści Rozdział 12 Konflikt interesów w badaniach biomedycznych (Weronika Chańska,. Tomasz Pasierski)....................................................................................................................... 217 Część 2 Wybrane dokumenty międzynarodowe............................................................................. 235 Kodeks Norymberski, Amerykański Trybunał Wojskowy, 1947..................................... 237 Deklaracja Helsińska. Etyczne zasady prowadzenia badań medycznych. z udziałem ludzi, Światowe Stowarzyszenie Lekarzy (WMA), 1964–2008........... 239 Międzynarodowe wytyczne etyczne dotyczące badań biomedycznych. z udziałem ludzi, Rada Międzynarodowych Organizacji Nauk Medycznych. (CIOMS), 2002................................................................................................................. 245 Zasady dobrej praktyki badań klinicznych (GCP), Światowa Organizacja Zdrowia. (WHO), 2005.................................................................................................................... 257 Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec. zastosowań biologii i medycyny. Konwencja o prawach człowieka. i biomedycynie, Rada Europy, 1997............................................................................ 259 Protokół dodatkowy do konwencji o prawach człowieka i biomedycynie dotyczący. badań biomedycznych, Rada Europy, 2005................................................................ 270 Wykaz najważniejszych dokumentów normatywnych.................................................. 283 Wykaz ważniejszych skrótów Wykaz ważniejszych skrótów Akty prawne k.c. – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 43, poz. 296 z późn. zm.) k.k. – ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Konstytucja RP – Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) u.p.f. – ustawa z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.) u.w.m. – ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 z późn. zm.) u.z.l. – ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.) Inne CIOMS GCP KEL NIH WHO WMA – Council for International Organizations of Medical Sciences / Rada Międzynarodowych Organizacji Nauk Medycznych – Good Clinical Practice / Dobra praktyka kliniczna – Kodeks Etyki Lekarskiej – National Institutes of Health – World Health Organization / Światowa Organizacja Zdrowia – World Medical Association / Światowe Stowarzyszenie Lekarzy Wykaz ważniejszych skrótów Wstęp Wstęp Rozwój wiedzy i techniki medycznej nie byłby możliwy bez badań naukowych w biomedycynie, w tym badań z udziałem człowieka. Każdego roku w Polsce przeprowadza się kilka tysięcy takich badań. Część z nich to badania kliniczne nowych leków lub wyrobów medycznych sponsorowane przez międzynarodowe koncerny farmaceutyczne. Zdecydowana większość to eksperymenty medyczne realizowane przez studentów i pracowników polskich uczelni medycznych, medycznych jednostek badawczo-rozwojowych, a także przez lekarzy pracujących w zakładach opieki zdrowotnej i innych podmiotach wykonujących działalność leczniczą. Choć liczba badań biomedycznych prowadzonych w Polsce stale wzrasta, w literaturze wciąż niewiele jest prac poświęconych standardom ich prowadzenia. Dostępne publikacje ograniczają się zazwyczaj do krytycznej prezentacji polskiego ustawodawstwa dotyczącego eksperymentów medycznych, ignorując fakt, że działalność badawcza w biomedycynie obejmuje nie tylko badania o charakterze eksperymentalnym, ma coraz częściej charakter międzynarodowy, a zasady jej prowadzenia określają nie tylko przepisy prawa, ale także normy etyczne. Celem niniejszej książki jest wypełnienie tej luki i przybliżenie polskim badaczom oraz członkom komisji bioetycznych podstawowych międzynarodowych standardów etycznych i prawnych dotyczących prowadzenia badań naukowych w biomedycynie z udziałem człowieka. Co do zasady, poza zakresem tego opracowania znajdują się unormowania dotyczące prowadzenia badań klinicznych. Są one bowiem szczegółowo określone przez ustawodawstwo europejskie i implementujące je przepisy krajowe. Publikacja, którą oddajemy do rąk czytelnika, składa się z dwóch wzajemnie uzupełniających się części. Pierwsza z nich zawiera dwanaście artykułów omawiających kluczowe problemy i wymagania etyczno-prawne związane z prowadzeniem badań biomedycznych na ludziach, w tym na ludzkich zarodkach i materiale biologicznym ludzkiego pochodzenia. Dwa pierwsze artykuły przedstawiają historię międzynarodowej regulacji badań biomedycznych oraz genezę, ewolucję i status normatywny najważniejszych dokumentów w tej dziedzinie. Kolejny rozdział analizuje trudny problem granic obowiązku terapeutycznego lekarza-badacza wobec uczestników badania. Następne omawiają zasady analizy ryzyka i korzyści badania biomedycznego, wymóg świadomej zgody, zagadnienia dotyczące ochrony osób szczególnie podatnych na wykorzystanie w badaniach biomedycznych oraz problem sprawiedliwości w badaniach mię W dalszej części pracy badania naukowe w biomedycynie określane będą w skrócie mianem badań biomedycznych. Wstęp 10 dzynarodowych. Dwa kolejne rozdziały poświęcone są zagadnieniom związanym z prowadzeniem badań na ludzkich zarodkach oraz ludzkim materiale biologicznym. Tę część książki zamykają artykuły poświęcone działalności komisji bioetycznych, etyce pracy badawczej oraz problemowi konfliktu interesów w badaniach biomedycznych. Druga część książki zawiera tłumaczenia najważniejszych dokumentów międzynarodowych, zarówno o charakterze prawnie wiążącym, jak i należących do sfery tzw. prawa miękkiego (soft law) i etyki, które określają zasady prowadzenia wszelkich badań biomedycznych z udziałem człowieka. Są to: Kodeks Norymberski z 1947 r., Deklaracja Helsińska Światowego Stowarzyszenia Lekarzy w wersji z 2008 r., fragmenty Międzynarodowych wytycznych etycznych dotyczące badań biomedycznych z udziałem ludzi opracowanych w 2002 r. przez Radę Międzynarodowych Organizacji Nauk Medycznych (CIOMS) we współpracy z Światową Organizacją Zdrowia (WHO), Zasady Dobrej Praktyki Klinicznej WHO, Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny. Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie przygotowana pod auspicjami Rady Europy w 1997 r. oraz Protokół Dodatkowy do Konwencji o prawach człowieka i biomedycynie dotyczący badań biomedycznych z 2005 r. Część tych dokumentów nigdy dotąd nie była tłumaczona na język polski. Wiele z nich uwzględnia wymagania dotyczące obszarów nieregulowanych jeszcze przez prawo polskie. Część zawiera najnowocześniejsze rozwiązania etyczne i prawne, będące efektem wieloletniej międzynarodowej dyskusji. Wierzymy, że udało nam się stworzyć publikację rzetelną, interesującą, ale przede wszystkim pożyteczną. Książkę, która przybliży czytelnikom najważniejsze kwestie z zakresu szeroko rozumianej dobrej praktyki badań naukowych, o których od lat żywo dyskutuje się na świecie, a które w Polsce nie doczekały się jeszcze satysfakcjonującego omówienia. Mamy nadzieję, że udostępnienie polskiemu czytelnikowi tekstów najważniejszych międzynarodowych dokumentów regulacyjnych w dziedzinie badań biomedycznych rozwieje wiele wątpliwości, ułatwiając pracę zarówno badaczom, jak i członkom komisji bioetycznych, a w dłuższej perspektywie przyczyni się do nowelizacji i unowocześnienia prawa polskiego. Pomysł na tę książkę narodził się podczas dyskusji prowadzonych przez redaktorów tomu w trakcie studiów podyplomowych Advanced Certificate Program in Research Ethics in Central and Eastern Europe, organizowanych przez Union Graduate College – Mount Sinai School of Medicine Bioethics Program (Schenectedy, NY/ New York City) i Wydział Historii Medycyny i Etyki Medycznej Uniwersytetu Wileńskiego (Litwa), dzięki wsparciu finansowemu the Fogarty International Center, the National Institute of Environmental Health Sciences, the National Heart Lung and Blood Institute, and the National Institute on Drug Abuse (NIH Research Grant R25-TW 7085). Pragniemy przy tej okazji podziękować organizatorom, wykładowcom i uczestnikom tego programu za wielomiesięczne inspirujące wykłady i interdyscyplinarne dyskusje. Szczególne podziękowania kierujemy do profesorów Eugenijusa Gefenasa i Martina Strosberga. Joanna Różyńska, Marcin Waligóra Początki i rozwój etyki badań naukowych... 11 Część 1 Standardy prowadzenia badań biomedycznych z udziałem ludzi Zbigniew Szawarski 12 Początki i rozwój etyki badań naukowych... 13 Zbigniew Szawarski* Rozdział 1 Początki i rozwój etyki badań naukowych w biomedycynie Dzieje medycyny to historia ludzkich zmagań z chorobą, bólem, cierpieniem i śmiercią. Z perspektywy lat widać wyraźnie, jak w historii tej kształtowały się dwa czytelnie zarysowane nurty – sztuka leczenia i sztuka badań naukowych. Nurt pierwszy to historia praktyki lekarskiej, która obejmuje to wszystko, co dzieje się pomiędzy lekarzem a pacjentem, poczynając od lekarzy starożytnych Indii, Egiptu, Grecji i Rzymu po dzień dzisiejszy. Nurt drugi to historia badań biomedycznych i rozwoju poznania lekarskiego, która na dobre zaczęła się z chwilą powstania nowożytnej nauki, ale której korzenie też sięgają głęboko w przeszłość. Etyka przenika całą medycynę. Jeśli jednak w pierwszym wypadku etyka wyraźnie określa, co wolno a czego nie wolno czynić lekarzowi w procesie leczenia pacjenta, czego klasycznym przykładem jest przysięga Hipokratesa, to w wypadku drugim – etyka mówi, co wolno a czego nie wolno czynić lekarzowi, gdy prowadzi badania naukowe lub eksperymenty, których przedmiotem jest indywidualny pacjent lub grupa pacjentów. Paradygmatycznym modelem takiego kodeksu etycznego jest Deklaracja Helsińska. Zanim jednak doszło do uchwalenia Deklaracji Helsińskiej, działy się w historii medycyny rzeczy niepokojące i straszne. 1. Skąd wiemy to, co wiemy? Początkiem wszelkiego poznania jest ciekawość i zdziwienie. Jeśli chcemy wiedzieć, co jest po drugiej stronie pagórka, najlepszym sposobem znalezienia odpowiedzi na to pytanie jest po prostu wyprawa na drugą stronę, by na własne oczy przekonać się, jak się rzeczy mają. Podstawą naszego poznania jest wtedy obserwacja, czyli – jak mówią filozofowie – świadome i celowe postrzeganie, * Uniwersytet Warszawski, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PZH. Zbigniew Szawarski 14 aby odpowiedzieć sobie na pewne pytania. Jeśli jednak zadamy pytanie, co jest po drugiej stronie Atlantyku lub czy na Marsie jest woda, to wcale nie musimy wówczas organizować wyprawy, by zaspokoić naszą ciekawość. Wystarczy, jeśli zajrzy się do odpowiedniej encyklopedii lub podręcznika. Odwołujemy się wówczas do autorytetu innych, którzy przedsięwzięli kiedyś odpowiednie wyprawy, zbadali sprawę i skrupulatnie ją potem opisali. Poznanie zmysłowe, obserwacja, nie jest oczywiście jedynym źródłem naszej wiedzy. Obserwacja wymaga myślenia, myślenie zaś to przechodzenie od jednego zdania do drugiego na drodze poprawnych schematów logicznych. Obserwując chorego człowieka, lekarz widzi objawy i oznaki choroby, a dzięki rozmowie z pacjentem może poznać jej przebieg. Nie potrafi jednak na podstawie samej obserwacji wyjaśnić, co jest przyczyną choroby. Wyjaśnić przyczynę choroby to tyle, co odpowiedzieć, jak to się stało, że do niej doszło. Wyjaśnienie zakłada stwierdzenie pewnych faktów i odwołanie się do pewnych wcześniej rozumowo ustalonych prawideł lub teorii. Rzecz istotna – fakt, że potrafimy wyjaśnić objawy i opisać przebieg choroby wcale nie oznacza jeszcze, że przedstawione przez nas wyjaśnienie jest prawdziwe. Dla Hipokratesa istotą zdrowia była swoista dla danej jednostki równowaga pomiędzy czterema podstawowymi cieczami istniejącymi w organizmie człowieka. Ciecze te (łac. humores) to krew, śluz, żółć i czarna żółć. Przyczyną choroby było zaś mniej lub bardziej poważne zaburzenie owej równowagi. Celem działania lekarskiego staje się zatem dążenie do przywrócenia równowagi „humorów” zakłóconej przez różnego rodzaju czynniki wewnętrzne lub środowiskowe. Humoralna teoria choroby dominowała w medycynie europejskiej prawie 2000 lat aż do XIX w. Do jej upadku przyczynił się rozwój anatomii w epoce renesansu oraz powstanie medycyny eksperymentalnej. Przypomnijmy, że eksperyment to tyle, co obserwacja zjawiska umyślnie w tym celu wywołanego, łącznie z zabiegiem wywołania eksperymentu. William Harvey (1578–1657) nigdy by nie wyjaśnił, na czym polega krążenie krwi, gdyby nie miał za sobą rzetelnych studiów anatomicznych we Włoszech i gdyby nie przeprowadził serii eksperymentów na zwierzętach i ludziach. James Lind (1716–1794), który poszukiwał przyczyn i sposobów leczenia szkorbutu dziesiątkującego podówczas flotę brytyjską, był autorem pierwszego w świecie eksperymentu klinicznego. A Edward Jenner (1749–1823) na podstawie obserwacji i eksperymentów wykazał skuteczność szczepień przeciwko ospie. Medycyna współczesna posługuje się metodą naukową. Metoda naukowa nie pozwala uznać żadnej hipotezy, której nie da się zakwestionować i odrzucić, odwołując się do badań i eksperymentów. Dlatego też medycyna współczesna zdecydowanie odrzuca homeopatię czy inne osobliwe sposoby leczenia proponowane przez medycynę alternatywną. Nie sposób bowiem wykazać fałszywość wypowiadanych przez ich zwolenników twierdzeń. Jeśli do nowej metody myślenia dodamy pojawienie się nowych instrumentów i technik diagnostycznych, poczynając od stetoskopu, poprzez mikroskop, termometr, aparat rentgenowski, aparat do mierzenia ciśnienia, badania izotopowe, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, czy technologię informatyczną na usługach medycyny, to okaże się, że nasze zdolności badawcze niepomiernie wzrosły, a rozwój metod Początki i rozwój etyki badań naukowych... Eksperyment Jamesa Linda W dniu 20 maja 1747 r. podczas rejsu na pełnym morzu, James Lind zaczął podawać 12 marynarzom cierpiącym na szkorbut różne produkty spożywcze w celu ustalenia, który z nich przeciwdziała rozwojowi tej choroby. Marynarze zostali uprzednio podzieleni na dwuosobowe grupy, a każda z grup otrzymywała jeden z wymienionych niżej produktów (w racjach dziennych): − kwartę jabłecznika, − pięć miarek kwasu siarkowego (elixir of vitriol), − dwie łyżki octu, − porcję wody morskiej, − dwie pomarańcze i cytrynę, − całą gałkę muszkatołową. Jak się po kilku tygodniach okazało, jedynie dwóch marynarzy otrzymujących owoce cytrusowe uniknęło szkorbutu. Od tej pory na wszystkich okrętach floty brytyjskiej podawano marynarzom owoce cytrusowe. Źródło: U. Tröhler, James Lind and scurvy: 1747 to 1795, JLL Bulletin: Commentaries on the History of Treatment Evaluation 2003. Protokół dostępu: www.jameslindlibrary.org. eksperymentalnych, postępująca specjalizacja w medycynie oraz zmiana systemu kształcenia lekarzy doprowadziły do radykalnej zmiany sposobu uprawiania i nauczania medycyny. Pod koniec XX w. zaczęła w medycynie dominować chłodna i beznamiętna, odwołująca się jedynie do statystyki i obiektywnych danych – evidence based medicine, czyli medycyna wiarygodna. 2. Patologia wiedzy Pojawienie się metod eksperymentalnych w medycynie XIX w. wywołało wśród badaczy ogromny entuzjazm poznawczy. Dążenie do odkrycia tajemnic przyrody oraz dążenie do prawdy, często motywowane szlachetnymi marzeniami o rozwoju i postępie cywilizacyjnym, sprawiło, że wielu ówczesnych lekarzy zajęło się badaniami naukowymi dotyczącymi przede wszystkim fizjologii i procesów zachodzących w ciele oraz etiologii i leczenia chorób. Obok tzw. miazmatycznej teorii choroby, która wyjaśniała pojawianie się pewnych chorób poprzez odwołanie do warunków środowiskowych, pojawiła się teoria, która kładła główny akcent na bliżej nieokreślone czynniki zakaźne – swoiste drobnoustroje, które miały być przyczyną chorób śmiertelnych. Pouczająca jest pod tym względem historia poznania przyczyn i mechanizmu rozprzestrzeniania się chorób wenerycznych. Jeszcze w wieku XVIII sądzono powszechnie, że nie ma żadnej istotnej różnicy pomiędzy rzeżączką a kiłą. Przekonanie to miał ostatecznie potwierdzać dokonany na sobie eksperyment Johna Huntera (1728–1793), który osobiście zakaził się ropą pobraną od pacjenta cierpiącego na rzeżączkę i gdy później pojawił się typowy dla kiły szankier, triumfalnie obwieścił, że nie ma żadnej różnicy pomiędzy kiłą a rzeżączką. Hunter nie mógł wiedzieć, że jego pacjent cierpiał na obie choroby. Pojęcie drobnoustrojów i bakterii nie było jeszcze znane. I nawet Tytus Chałubiński (1820–1889) – największy chyba polski lekarz 15
