Człowiek- najlepsza inwestycja

advertisement
Człowiek- najlepsza inwestycja
FORMULARZ REKRUTACYJNY
przyjęcia DZIECKA do przedszkola
Punkt Przedszkolny „Słoneczko”
ul. Górna 10 w Starachowicach
na rok 2014/2015
W ramach projektu: Punkt Przedszkolny „ SŁONECZKO” - realizowanego
w ramach działania 9.1.
Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w
systemie oświaty. Projekt realizowany jest w ramach PO KL poddziałania 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w
stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. Instytucją wdrażającą jest Świętokrzyskie Biuro Rozwoju
Regionalnego w Kielcach.
Dziecko będzie uczęszczało na ...................... godzin,
godziny pobytu w przedszkolu od .................... do ...................
(ilość wpisanych godzin jest wiążąca i zostanie przeniesiona do umowy o korzystanie z usług przedszkola)
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/ prawnych opiekunów
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1.
2.
Imię/Imiona i nazwisko
kandydata - DZIECKA
Data urodzenia DZIECKA
3.
PESEL DZIECKA
4.
Imię/Imiona i nazwiska
rodziców kandydata
Matki
Ojca
5.
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
6.
Adres poczty elektronicznej i
numery telefonów rodziców
kandydata
Numer domu
/numer
mieszkania
Matki
Telefon
do
kontaktu
e-mail
Telefon
do
Ojca
kontaktu
e-mail
7.
Matka
Miejsce zatrudnienia rodzicówadres
Ojciec
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Adres zameldowania DZIECKA
……………………………………………………….…….
gmina, miejscowość
……………………………………………………….……
ulica, nr domu/nr mieszkania
Czy dziecko do tej pory było objęte edukacją przedszkolną? (proszę zaznaczyć właściwą
odpowiedź)
 TAK
 NIE
* w przypadku zaznaczenia  TAK – proszę napisać dlaczego rodzice nie pozostawili DZIECKA
w dotychczasowej placówce.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Uwagi rodziców o zainteresowaniach DZIECKA i jego stanie zdrowia.
1.
choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie lub inne mogące mieć wpływ na
funkcjonowanie dziecka w przedszkolu.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. zainteresowania, upodobania dziecka
…………………………….……….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………….……….…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………….……….……………………………………………………………………………………………………………
………………………………...................................................................................................................................
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty
i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
we właściwej rubryce (Tak/Nie) wstaw znak „X” - dotyczy kryteriów 2 - 6 kryteriów
L.p.
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Wiek dziecka
Oświadczenie rodziców, kserokopia aktu urodzenia dziecka
potwierdzona za zgodność z oryginałem
2.
Zamieszkanie w
gminie Starachowice
oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka
3.
Trudna sytuacja
materialna
Zaświadczenie z MOPS/GOPS, oświadczenie o sytuacji
zawodowej
4.
Wielodzietność
rodziny
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
1.
Tak
Nie
Wiek
………………
5.
Samotne
wychowywanie
DZIECKA w rodzinie
6
Niepełnosprawność
rodziców dziecka
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub
separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu DZIECKA oraz niewychowywaniu żadnego
DZIECKA wspólnie z jego rodzicem. Panny i kawalerowie
składają tylko oświadczenie o samotnym wychowywaniu
DZIECKA
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo
poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z
dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem
przez rodzica kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z
późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo
poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu
postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z
dokumentu
lub kopia poświadczona za zgodność z
oryginałem przez rodzica kandydata
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie
…………………………………………………………........
(proszę wpisać numer punktu)
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
IV. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1. złożyć kompletny wniosek o przyjęcie DZIECKA do przedszkola.
2. po zakwalifikowaniu DZIECKA do przyjęcia dostarczyć dokumenty potwierdzające
spełnienie kryteriów (patrz pkt. III) w formie wskazanej (oryginał, poświadczona kopia) we
wniosku.
3. podpisać umowę o świadczenie usług przez przedszkole w terminie wskazanym w
harmonogramie rekrutacji poprzez kontakt z Agencją Rozwoju Regionalnego w Starachowicach
W przeciwnym razie dziecko zostanie skreślone z listy przyjętych do przedszkola.
4. podawać do wiadomości Agencji Rozwoju Regionalnego w Starachowicach zmiany w informacjach
podanych na karcie zapisu.
5. przestrzegać statutu przedszkola
6. zgłaszać niezwłocznie nieobecności DZIECKA w przypadku zachorowań na choroby zakaźne.
7. przyprowadzać do przedszkola tylko zdrowe dziecko (w placówce nie mogą być podawane
dzieciom leki).
.................................................................................................................
data, podpisy rodziców/opiekunów DZIECKA
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na
podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz.
2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest
Agencja Rozwoju Regionalnego w Starachowicach przy ul. Mickiewicza 1a we współpracy z
Punktem Przedszkolnym „Słoneczko” przy ul. Górnej 10 w Starachowicach.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach
do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i
załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z
wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.
..................................................................................................................
data, podpisy rodziców/ opiekunów DZIECKA
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
V.POSTANOWIENIA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Ilość uzyskanych przez dziecko punktów:
Kryterium
1
Wiek dziecka
2
Miejsce zamieszkania dziecka
3
Wielodzietność
4
Sytuacja materialna
5
Samotne wychowywanie dziecka
6
Niepełnosprawność rodziców dziecka
Suma punktów
Ilość pkt
Po posiedzeniu w dniu..................................... zakwalifikowano dziecko do oddziału całodziennego do
Punktu Przedszkolnego „Słoneczko” ul. Górna 10 w Starachowicach/ nie zakwalifikowano dziecka
Data, podpis, Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej ……………………………….……………
Data, podpis Członka Komisji Rekrutacyjnej ……………………………………………..………………
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Zał. Nr 1
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w …………………………………………………………………..………….
( nazwa miejscowości)
przy ul. ………………………………………………………………………. będąc prawnym opiekunem dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że dostarczyłem/am kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem aktu urodzenia
DZIECKA / NIE DOTYCZY
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia."
………………………………………………………………….……
(czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
miejsce i data …………………………………………………
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Zał. nr 2
OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ja niżej podpisany/- a będąc prawnym opiekunem dziecka
……………………………………………………………………………………………………….……………………………………..….
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że miejscem zamieszkania moim i mojego dziecka jest
ulica...........................................................................nr domu ............................... nr lokalu......................
kod pocztowy ......................................... miejscowość ...............................................................................
województwo ................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia."
………………………………………………………………….……
(czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
miejsce i data …………………………………………………
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Zał. Nr 3
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI ZAWODOWEJ
Data sporządzenia ………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy ………………………………………………………………………………….…………………
PESEL …………………………………… Numer dowodu osobistego …………………………….…………...…………….
Dotyczy wniosku z dnia …………………………………………………………………………………..………………………...…
w sprawie przyjęcia dziecka ……………………………………………………………………………….…………………………
(imię i nazwisko dziecka )
do Punktu Przedszkolnego ,,Słoneczko””
proszę wybrać właściwy tekst
1) Oświadczam, że jestem zatrudniony/- a w ……………………………….……….……………………….………………
z siedzibą w ……………………………………………………………………………………………………………………..…………
w wymiarze etatu ………………………………….………..….., na czas …………………………………………….……………
na umowę o dzieło ………………………….. na zlecenie………………………………………………………..……..….……..
2) jestem zarejestrowany w urzędzie pracy jako bezrobotny/ -a
3) jestem właścicielem gospodarstwa rolnego mieszczącego się w ……………………………………………….……
(proszę wskazać jego
powierzchnię w hektarach)
4) prowadzę działalność gospodarczą …………………………………………………………………….………………………
(proszę podać dane firmy)
5) inne sytuacje, proszę podać ……………………………………………………………………………………………………….
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością z art. 233 § 1 kodeksu karnego – kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………………
(Miejsce i data)
…………………………………………………….……….……
(Czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Zał. Nr 4
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w ………………………………………………………………………….
( nazwa miejscowości)
przy ul. ………………………………………………………………………………….. będąc prawnym opiekunem
dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………..…
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że moje dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się
……………………………………………………….... (np. troje, czworo, pięcioro…) dzieci wraz z dzieckiem,
kandydatem do przedszkola / NIE DOTYCZY
Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia."
………………………………………………………………….……
(czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
miejsce i data …………………………………………………
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Zał. Nr 5
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w ………………………………………………………………………….…..
( nazwa miejscowości)
przy ul. ……………………………………………………………………………. będąc prawnym opiekunem
dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………….…
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że wychowuję dziecko samotnie jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba
pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) oraz nie
wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem / NIE DOTYCZY
Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia."
………………………………………………………………….……
(czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
miejsce i data …………………………………………………
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Zał. Nr 6
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w …………………………………………………………………………….
( nazwa miejscowości)
przy ul. ……………………………………………………………………………… będąc prawnym opiekunem
dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko dziecka)
oświadczam, że posiadam stopień niepełnosprawności w stopniu ………………………………………………....
(lekkim, umiarkowanym, głębokim) / NIE DOTYCZY
Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia."
………………………………………………………………….……
(czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
miejsce i data …………………………………………………
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Człowiek- najlepsza inwestycja
Zał. Nr 7
Oświadczenie
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią „Procedury postępowania rekrutacyjnego do Punktu
Przedszkolnego ,, Słoneczko’’ na rok szkolny 2014/2015 ” i akceptuję jego treść zobowiązując się
stosować jego postanowienia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……..…………………………….
……..…………………………….
miejscowość, data
czytelny podpis
Projekt współfinansowany przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Projekt realizowany na podstawie umowy
ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards