Człowiek- najlepsza inwestycja
advertisement
Człowiek- najlepsza inwestycja FORMULARZ REKRUTACYJNY przyjęcia DZIECKA do przedszkola Punkt Przedszkolny „Słoneczko” ul. Górna 10 w Starachowicach na rok 2014/2015 W ramach projektu: Punkt Przedszkolny „ SŁONECZKO” - realizowanego w ramach działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty. Projekt realizowany jest w ramach PO KL poddziałania 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej. Instytucją wdrażającą jest Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach. Dziecko będzie uczęszczało na ...................... godzin, godziny pobytu w przedszkolu od .................... do ................... (ilość wpisanych godzin jest wiążąca i zostanie przeniesiona do umowy o korzystanie z usług przedszkola) I. Dane osobowe kandydata i rodziców/ prawnych opiekunów (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1. 2. Imię/Imiona i nazwisko kandydata - DZIECKA Data urodzenia DZIECKA 3. PESEL DZIECKA 4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata Numer domu /numer mieszkania Matki Telefon do kontaktu e-mail Telefon do Ojca kontaktu e-mail 7. Matka Miejsce zatrudnienia rodzicówadres Ojciec Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Adres zameldowania DZIECKA ……………………………………………………….……. gmina, miejscowość ……………………………………………………….…… ulica, nr domu/nr mieszkania Czy dziecko do tej pory było objęte edukacją przedszkolną? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) TAK NIE * w przypadku zaznaczenia TAK – proszę napisać dlaczego rodzice nie pozostawili DZIECKA w dotychczasowej placówce. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… II. Uwagi rodziców o zainteresowaniach DZIECKA i jego stanie zdrowia. 1. choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie lub inne mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 2. zainteresowania, upodobania dziecka …………………………….……….…………………………………………………………………………………………………………… …………………………….……….…………………………………………………………………………………………………………... …………………………….……….…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………................................................................................................................................... Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie we właściwej rubryce (Tak/Nie) wstaw znak „X” - dotyczy kryteriów 2 - 6 kryteriów L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Wiek dziecka Oświadczenie rodziców, kserokopia aktu urodzenia dziecka potwierdzona za zgodność z oryginałem 2. Zamieszkanie w gminie Starachowice oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka 3. Trudna sytuacja materialna Zaświadczenie z MOPS/GOPS, oświadczenie o sytuacji zawodowej 4. Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 1. Tak Nie Wiek ……………… 5. Samotne wychowywanie DZIECKA w rodzinie 6 Niepełnosprawność rodziców dziecka Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu DZIECKA oraz niewychowywaniu żadnego DZIECKA wspólnie z jego rodzicem. Panny i kawalerowie składają tylko oświadczenie o samotnym wychowywaniu DZIECKA Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie …………………………………………………………........ (proszę wpisać numer punktu) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja IV. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) 1. złożyć kompletny wniosek o przyjęcie DZIECKA do przedszkola. 2. po zakwalifikowaniu DZIECKA do przyjęcia dostarczyć dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów (patrz pkt. III) w formie wskazanej (oryginał, poświadczona kopia) we wniosku. 3. podpisać umowę o świadczenie usług przez przedszkole w terminie wskazanym w harmonogramie rekrutacji poprzez kontakt z Agencją Rozwoju Regionalnego w Starachowicach W przeciwnym razie dziecko zostanie skreślone z listy przyjętych do przedszkola. 4. podawać do wiadomości Agencji Rozwoju Regionalnego w Starachowicach zmiany w informacjach podanych na karcie zapisu. 5. przestrzegać statutu przedszkola 6. zgłaszać niezwłocznie nieobecności DZIECKA w przypadku zachorowań na choroby zakaźne. 7. przyprowadzać do przedszkola tylko zdrowe dziecko (w placówce nie mogą być podawane dzieciom leki). ................................................................................................................. data, podpisy rodziców/opiekunów DZIECKA Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Agencja Rozwoju Regionalnego w Starachowicach przy ul. Mickiewicza 1a we współpracy z Punktem Przedszkolnym „Słoneczko” przy ul. Górnej 10 w Starachowicach. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm. .................................................................................................................. data, podpisy rodziców/ opiekunów DZIECKA Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja V.POSTANOWIENIA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Ilość uzyskanych przez dziecko punktów: Kryterium 1 Wiek dziecka 2 Miejsce zamieszkania dziecka 3 Wielodzietność 4 Sytuacja materialna 5 Samotne wychowywanie dziecka 6 Niepełnosprawność rodziców dziecka Suma punktów Ilość pkt Po posiedzeniu w dniu..................................... zakwalifikowano dziecko do oddziału całodziennego do Punktu Przedszkolnego „Słoneczko” ul. Górna 10 w Starachowicach/ nie zakwalifikowano dziecka Data, podpis, Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej ……………………………….…………… Data, podpis Członka Komisji Rekrutacyjnej ……………………………………………..……………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Zał. Nr 1 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w …………………………………………………………………..…………. ( nazwa miejscowości) przy ul. ………………………………………………………………………. będąc prawnym opiekunem dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że dostarczyłem/am kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem aktu urodzenia DZIECKA / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia." ………………………………………………………………….…… (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data ………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Zał. nr 2 OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DZIECKA Ja niżej podpisany/- a będąc prawnym opiekunem dziecka ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………..…. (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że miejscem zamieszkania moim i mojego dziecka jest ulica...........................................................................nr domu ............................... nr lokalu...................... kod pocztowy ......................................... miejscowość ............................................................................... województwo ................................................................................................................................................ Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia." ………………………………………………………………….…… (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data ………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Zał. Nr 3 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI ZAWODOWEJ Data sporządzenia ……………………………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko wnioskodawcy ………………………………………………………………………………….………………… PESEL …………………………………… Numer dowodu osobistego …………………………….…………...……………. Dotyczy wniosku z dnia …………………………………………………………………………………..………………………...… w sprawie przyjęcia dziecka ……………………………………………………………………………….………………………… (imię i nazwisko dziecka ) do Punktu Przedszkolnego ,,Słoneczko”” proszę wybrać właściwy tekst 1) Oświadczam, że jestem zatrudniony/- a w ……………………………….……….……………………….……………… z siedzibą w ……………………………………………………………………………………………………………………..………… w wymiarze etatu ………………………………….………..….., na czas …………………………………………….…………… na umowę o dzieło ………………………….. na zlecenie………………………………………………………..……..….…….. 2) jestem zarejestrowany w urzędzie pracy jako bezrobotny/ -a 3) jestem właścicielem gospodarstwa rolnego mieszczącego się w ……………………………………………….…… (proszę wskazać jego powierzchnię w hektarach) 4) prowadzę działalność gospodarczą …………………………………………………………………….……………………… (proszę podać dane firmy) 5) inne sytuacje, proszę podać ………………………………………………………………………………………………………. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością z art. 233 § 1 kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………………………………………… (Miejsce i data) …………………………………………………….……….…… (Czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Zał. Nr 4 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w …………………………………………………………………………. ( nazwa miejscowości) przy ul. ………………………………………………………………………………….. będąc prawnym opiekunem dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………..… (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że moje dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się ……………………………………………………….... (np. troje, czworo, pięcioro…) dzieci wraz z dzieckiem, kandydatem do przedszkola / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia." ………………………………………………………………….…… (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data ………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Zał. Nr 5 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w ………………………………………………………………………….….. ( nazwa miejscowości) przy ul. ……………………………………………………………………………. będąc prawnym opiekunem dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………….… (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że wychowuję dziecko samotnie jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona) oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia." ………………………………………………………………….…… (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data ………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Zał. Nr 6 Oświadczenie Ja niżej podpisany/-a, zamieszkały/-a w ……………………………………………………………………………. ( nazwa miejscowości) przy ul. ……………………………………………………………………………… będąc prawnym opiekunem dziecka …………………………………………………………………………………………………………………………………... (imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że posiadam stopień niepełnosprawności w stopniu ……………………………………………….... (lekkim, umiarkowanym, głębokim) / NIE DOTYCZY Jednocześnie oświadczam, że „jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia." ………………………………………………………………….…… (czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) miejsce i data ………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Człowiek- najlepsza inwestycja Zał. Nr 7 Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią „Procedury postępowania rekrutacyjnego do Punktu Przedszkolnego ,, Słoneczko’’ na rok szkolny 2014/2015 ” i akceptuję jego treść zobowiązując się stosować jego postanowienia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ……..……………………………. ……..……………………………. miejscowość, data czytelny podpis Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
