odbudowa zębów po leczeniu endodontycznym
advertisement
4 PRAKTYKA Stomatologia NR 9/2009 Zadbać o fundament O odbudowie zębów po leczeniu endodontycznym należy myśleć już w trakcie jego prowadzenia, zdejmując minimalną niezbędną ilość tkanek arunkiem powodzenia leczenia endodontycznego jest szczelna odbudowa utraconych twardych tkanek zęba. Różny stopień ubytku twardych tkanek powoduje, że postępowanie nie jest rutynowe i wymaga planowania już na etapie poprzedzającym same zabiegi endodontyczne. Jeżeli leczenie kanałowe zakończyło się sukcesem i ząb jest bezobjawowy, a tkanki okołowierzchołkowe nie wykazują radiologicznie zmian, kluczowe znaczenie dla powodzenia późniejszej odbudowy ma stopień uszkodzenia zęba w okolicy przydziąsłowej, czyli tzw. szerokość biologiczna (rys. 1). Jeżeli doszło do jej uszkodzenia, to późniejsza odbudowa pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia kanałowego będzie prowadziła do dalszej destrukcji przyzębia i utraty zęba. Dlatego przed przystąpieniem do zabiegów endodontycznych należy, jeśli jest to możliwe, chirurgicznie lub ortodontycznie odtworzyć szerokość biologiczną. Jeżeli uszkodzenie twardych tkanek zęba sięga zbyt głęboko, uniemożliwiając W 1 zabieg, to rokowanie co do dalszego utrzymania zęba jest wątpliwe i wskazane jest rozważenie leczenia za pomocą uzupełnień protetycznych lub implantów (rys. 2). Istnieje wiele sposobów odbudowy zębów po leczeniu kanałowym, niezależnie jednak od zastosowanej metody należy przestrzegać kilku podstawowych zasad: Odbudowa powinna być wykonana po leczeniu kanałowym tak szybko, jak to jest możliwe Warunkiem powodzenia leczenia endodontycznego jest nie tylko prawidłowe przeprowadzenie wszystkich procedur, lecz również szczelne zamknięcie ujść kanałów korzeniowych zapobiegające mikroprzeciekowi. Zabezpieczenie zęba cementem tymczasowym nie zapobiega wtórnemu zakażeniu i już po 48 godzinach bakterie przedostają się do kanałów korzeniowych. Wykonanie szczelnej odbudowy tkanek zęba zamyka bakteriom dostęp do kanałów korzeniowych, w związku z tym najbardziej optymalne jest wykonanie jej na tej samej wizycie, co leczenie kanałowe. Szybka odbudowa zabezpiecza również przed dalszą destrukcją zęba. Oczywiście dotyczy to przypadków, w których nie mamy wątpliwości co do dalszych rokowań. W sytuacjach wątpliwych (zmiany okołowierzchołkowe, martwica zakażona etc.) ostateczną odbudowę należy odroczyć na kilka miesięcy, szczelnie zamykając ujścia kanałów np. materiałem Permaflo Purple (Ultradent) (fot. 3) lub innym kontrastowym płynnym kompozytem oraz glassjonomerem. Jeżeli po tym okresie ząb nie wykazuje niepokojących objawów, można wykonać ostateczną odbudowę (fot. 4). Tylne zęby leczone kanałowo powinny być odbudowywane z zabezpieczeniem powierzchni żującej. Uzupełnienia kompozytowe nieodbudowujące całej powierzchni żującej należy traktować jako tymczasowe Przez wiele lat w opinii stomatologów pokutował mit, że zębina po leczeniu kanałowym pozbawiona jest komponenty organicznej oraz wody, w związku z tym jest bardziej krucha i podatna na złamania. Przeprowadzone badania1 dowiodły, że wbrew powszechnej opinii tkanki zęba po leczeniu kanałowym nie zmieniają swoich właściwości fizycznych, a złamania koron zębów leczonych kanałowo wynikają ze znacznego ubytku tkanek, a co za tym idzie, osłabienia całej struktury. Szerokie otwarcie komory zęba – konieczne przy leczeniu kanałowym – umożliwia jego prawidłowe przeprowadzenie, ale z drugiej strony redukcja twardych tkanek naraża osłabiony ząb na złamanie. W zębach bocznych narażonych na duże obciążenia zgryzowe dochodzi do rozklinowania zęba lub odłamania niepodpartej ściany przedsionkowej lub językowej bądź podniebiennej (rys. 5). Aby zabezpieczyć się przed takim powikłaniem, należy przykryć odbudową całą powierzchnię żującą zęba. W tym celu można pokryć ząb koroną protetyczną lub – w zależności od rozległości 2 źródło: Archiwum autora (16) 5 ubytku – wykonać overlay lub endokoronę. Rodzaj zastosowanego rozwiązania zależy od ilości zachowanych tkanek zęba, umiejętności lekarza oraz możliwości finansowych pacjenta. Przy rozległych ubytkach tkanek najkorzystniejszym rozwiązaniem jest wykonanie korony protetycznej. Warunkiem jest jednak taka ich ilość, która umożliwia odbudowę kikuta zęba za pomocą materiałów złożonych (rys. 6). Mniejsza destrukcja korony zęba umożliwia odbudowę za pomocą endokorony (rys. 7) lub overlaya (rys. 8). Różnica pomiędzy tymi dwoma rozwiązaniami wynika z ich zasięgu. Uzupełnienie najlepiej wykonać metodą pośrednią z kompozytu lub materiału ceramicznego. Przy tego rodzaju odbudowach szczególnie istotna jest procedura osadzania, która powinna przebiegać z użyciem koferdamu, aby zapobiec niepowodzeniom wynikającym z nieprawidłowej adhezji. Alternatywnym rozwiązaniem jest odbudowa za pomocą materiałów złożonych. Warunkiem jej powodzenia jest restrykcyjne przestrzeganie zasad pracy z kompozytami, w tym użycie koferdamu. Również te rekonstrukcje powinny swoim zasięgiem obejmować całą powierzchnię żującą zęba. Jako wzmocnienie można zastosować włókno szklane 1 – Szerokość biologiczna 2 – Korzystny i niekorzystny zasięg odbudowy korony zęba 3 – Kanały korzeniowe zabezpieczone kompozytem Permaflo Purple 4 – Odroczenie odbudowy (w tym przypadku na rok) i szczelne zamknięcie zęba kompozytem umożliwia gojenie się tkanek i bezpieczną odbudowę zęba 5 – Odłamanie niepodpartej ściany trzonowca 6 – Odbudowa zęba materiałem złożonym i koroną protetyczną 7 – Endokorona 8 – Overlay 9 – Odbudowa zęba kompozytem wzmocnionym włóknem szklanym – dr Heraldo Riehl 10 – Rekonstrukcja zębów przednich za pomocą kompozytu 11 – Szerokie otwarcie komory zęba umożliwia prawidłowe leczenie endodontyczne, ale może utrudniać późniejszą odbudowę zęba 12 – Szeroki dostęp do kanałów korzeniowych redukuje niekorzystne wygięcie instrumentów kanałowych i umożliwia prawidłowe opracowanie kanałów 13 – Moduł Younga materiałów stosowanych w odbudowie zębów 14 – Różne typy wkładów wzmacnianych włóknem 15 – Niektóre materiały stosowane do odbudowy zrębu koronowego 16 – Brak obręczy znacząco zwiększa prawdopodobieństwo nieodwracalnego złamania korzenia 3 4 20 MAJA 6 NR 9/2009 (fot. 9). Odbudowy wykonane z materiałów złożonych, a nieodbudowujące całej powierzchni żującej traktowane są jako tymczasowe2, 3. Zęby przednie z minimalną utratą tkanek mogą być odbudowywane zachowawczo Samo leczenie endodontyczne zębów przednich wymaga proporcjonalnie znacznie mniejszego usunięcia tkanek twardych niż w przypadku zębów bocznych. Jeżeli zachowane są listwy brzeżne, cingulum i brzeg sieczny, odbudowa powierzchni przedsionkowej lub podniebiennej za pomocą kompozytu jest postępowaniem z wyboru (rys. 10). Koronowania wymagają tylko zęby przednie ze znaczną utratą twardych tkanek. Pożądane jest zachowanie maksymalnej ilości twardych tkanek zęba Podczas odbudowy zębów najczęściej stosowane są techniki adhezyjne. W związku z tym pożądane jest zachowanie jak największej ilości twardych tkanek. Pojawia się tu jednak konflikt z zasadami leczenia kanałowego. Wymaga ono uzyskania szerokiego i bezpośredniego dostępu do systemu kanałów korzeniowych (glide path) (fot. 11, rys. 12). 7 Ze względu na to, że priorytetem jest jakość wykonanego leczenia kanałowego oraz uniknięcie złamania instrumentów kanałowych, należy usunąć taką ilość tkanek, która zagwarantuje jego jak najwyższą jakość. Niekiedy wiąże się to niestety z koniecznością znacznego osłabienia struktur zęba. Jednak lecząc endodontycznie ząb, zawsze należy mieć na względzie późniejszą odbudowę i usuwać tylko taką ilość tkanek, jaka jest niezbędna do prawidłowego przeprowadzenia zabiegu. Zadaniem wkładów jest retencja dla odbudowy części koronowej Wbrew powszechnej opinii wkłady koronowo-korzeniowe nie wzmacniają tkanek zęba. Nieodzowne są przy dużych ubytkach twardych tkanek zęba, służąc jako zakotwiczenie dla odbudowywanej części koronowej zęba. Jeżeli ilość pozostałych tkanek wystarczy do prawidłowego jej zakotwiczenia, stosowanie wkładów nie jest konieczne. Obecnie stosuje się wiele ich rodzajów: indywidualne, standardowe, aktywne, pasywne, metalowe, ceramiczne, wzmacniane włóknem. Klasyczne odbudowy opierały się na indywidualnie odlewanych wkładach metalowych. Obecnie wskazania do ich stosowania ogranicza się do niektórych sytuacji, 8 jak np. zmiany przebiegu długiej osi zęba oraz w małych zębach (dolne siekacze, niektóre przedtrzonowce), w których zastosowanie innych technik jest utrudnione. Ponadto stosowanie wkładów lanych wymaga dwóch wizyt oraz udziału technika, co prowadzi do reinfekcji kanału korzeniowego oraz podnosi koszty odbudowy. Dodatkowo wkłady lane, podobnie jak standardowe metalowe, mają współczynnik sprężystości Younga znacznie wyższy niż zębina, co naraża korzeń zęba na złamanie (rys. 13). Podobne właściwości mają materiały ceramiczne, które ponadto sprawiają znaczne problemy przy ich ewentualnym usuwaniu związanym z koniecznością reendo. Obecnie najczęściej stosowane są wkłady wzmacniane włóknem (szklanym, węglowym) (fot. 14). Ich popularność wynika między innymi z tego, że mają właściwości fizyczne podobne do zębiny, są łatwe do osadzenia za pomocą technik adhezyjnych, można je zakładać bezpośrednio po leczeniu kanałowym, co ogranicza niebezpieczeństwo wtórnego zakażenia kanału korzeniowego, oraz są łatwo usuwalne w przypadku konieczności wykonania reendo. Ponadto wymagają znacznie mniejszego opracowania zęba niż wkłady lane. Dostępnych jest wiele typów wkładów wzmacnianych włóknem, różniących się kształtem Stomatologia oraz przygotowaniem powierzchni. Z klinicznego punktu widzenia nie ma pomiędzy nimi znaczących różnic co do wytrzymałości oraz sposobu wklejania. Najistotniejsze jest ścisłe przestrzeganie procedur dotyczących materiałów stosowanych do ich osadzania, gwarantujące całkowite związanie materiału adhezyjnego w kanale korzeniowym4, 5. Po osadzeniu wkładu w kanale korzeniowym odbudowę zrębu koronowego wykonuje się specjalnie do tego celu przeznaczonymi kompozytami lub każdym kompozytem hybrydowym (fot. 15). Stosuje się też specjalne kształtki lub formówki. Gdy stosowane są wkłady koronowo-korzeniowe, konieczne jest zachowanie obręczy (ferrule). Wymagana jest minimalnie o wysokości 2 mm i grubości 1 mm Podczas odbudowy zęba za pomocą wkładu koronowo-korzeniowego musi pozostać pierścień zębiny otaczający wkład, nazywany ferrule (obręcz). Minimalna wielkość to 2 mm wysokości i 1 mm grubości. Odbudowująca utracone tkanki korona protetyczna obejmuje swoim obwodem nie tylko wkład, ale także otaczającą go zębinę, chroniąc w ten sposób ząb przed złamaniem. Ma to decydujące znaczenie zwłaszcza w zębach siecznych 9 10 13 PRAKTYKA 20 MAJA 12 11 14 15 16 5 i przedtrzonowcach. Brak obręczy umożliwia wychylenia korony zęba w kierunku przedsionkowo-językowym. W rezultacie tych ruchów może nastąpić złamanie korzenia (wkłady metalowe) lub odłamanie korony zęba (wkłady wzmacniane włóknem). Ferrule większe niż 1,5 mm redukuje te ruchy o 35 proc.6, zmniejszając ryzyko powikłań (rys. 16). Jak wynika z przedstawionych powyżej zasad, wbrew powszechnie panującemu przekonaniu trwała odbudowa zębów po leczeniu endodontycznym nie musi opierać się na lanych wkładach koronowych. Również zastosowanie innych rodzajów wkładów koronowo-korzeniowych może być znacznie ograniczone. Coraz częściej stosowane zaawansowane techniki adhezyjne pozwalają na trwałe i estetyczne odbudowanie zęba, znacznie ograniczając ryzyko jego złamania. ■ Lek. dent. Wojciech Kożuch Prywatna praktyka endodontyczna w Krakowie, członek PTE Sedgley CM, Messer HH J Endodont 1992; 18:332-5 2 Cheung W, D M D J Am Dent Assoc, Vol 136, No 5, 611-619 3 Schwartz RS. Part 1. Endodontics: Colleagues for Excellence, Spring/Summer 2004 4 Vano M i wsp., Int Endod J-39, 31-39, 2006 5 Pirani Ch i wsp. JOE – Volume 31, Number 12, December 2005 6 Ichim I i wsp. Int Endod J 39, 443-452, 2006 1
