Przypadki kliniczne w chorobach zaka*nych

PRZYPADKI KLINICZNE W CHOROBACH
ZAKAŹNYCH
Dr hab. med. Anna Piekarska
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi
PRZYPADEK 1
Chory lat 68 przyjęty do Kliniki z
powodu zażółcenia powłok skórnych
oraz osłabienia. Dolegliwości trwają od 3
dni.
• Jakie pytania należy zadać choremu?
WAŻNE PYTANIA DO ZADANIA
• Czy są dolegliwości bólowe w chwili obecnej, lub czy w ciągu ostatnich kilku
dni wystąpił silny ból brzucha?
• Jeśli tak, to czy ból miał miejsce po błędzie dietetycznym?
• Czy zażółcenie powłok ma miejsce po raz pierwszy w życiu?
• Jak wygląda mocz i kał?
• Czy jest świąd skóry?
• Czy chory gorączkował lub gorączkuje?
• Czy występują zaburzenia łaknienia, utrata masy ciała?
• Czy pacjent był hospitalizowany w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
• Czy pacjent cierpi na choroby przewlekłe?
• Czy pacjentowi kiedykolwiek przetaczano krew?
WYWIAD
• Chory od tygodnia zgłasza bóle w nadbrzuszu, jednak ból nie był
silny i nie ma związku z błędem dietetycznym
• Zażółcenie powłok jest po raz pierwszy w życiu
• Od kilku dni chory ma jadłowstręt oraz znaczne osłabienie ale nie
wie czy stracił na wadze
• Mocz jest ciemny, stolec odbarwiony
• Chory nie gorączkował
• 3 miesiące temu był hospitalizowany z powodu niestabilnej
choroby wieńcowej, po raz pierwszy w życiu, jednak od 20 lat jest
leczony z powodu cukrzycy t.2
• Nigdy nie miał przetoczenia krwi
NA CO NALEŻY ZWRÓCIĆ UWAGĘ W BADANIU
PRZEDMIOTOWYM
• Skóra: zażółcenie, pajączki naczyniowe, przeczosy
• Stan odżywienia: wyniszczenie, zaniki mięśniowe
• Zaburzenia budowy ciała: ginekomastia, objawy
nadciśnienia wrotnego, powiększenie obwodu brzucha,
obrzęki
• Wielkość i konsystencja wątroby i śledziony
• Obecność oporów patologicznych w jamie brzusznej
• Objaw Chełmońskiego
BADANIE PRZEDMIOTOWE
• Budowa ciała prawidłowa, nadwaga
• Powłoki zażółcone, jednak widoczne poj. pajączki
naczyniowe
• Brzuch miękki, niebolesny, powiekszony obwód
brzucha (otyłość?, wodobrzusze?)
• Wątroba nieco powiększona o dość ostrym brzegu,
śledziona niewyczuwalna
• Bez obrzęków
• Objaw Chełmońskiego nieobecny
JAKIE BADANIA NALEŻY WYKONAĆ W TRYBIE
PILNYM?
• USG jamy brzusznej
• Morfologia
• Biochemia ( bilirubina, ALT, AST, GGTP, ALP,
glukoza)
• Koagulologia ( PT)
• Markery zakażenia HAV, HBV, HCV
USG J. BRZUSZNEJ
• Wątroba nieco powiększona zwłaszcza w zakresie
płata lewego, o wzmożonej echogeniczności , bez
zmian ogniskowych, rysunek naczyniowy zatarty
• PŻ długości 9 cm o pogrubiałej ścianie, zawiera 1 złóg
o śr. 2,5 cm, PŻW- 4,5 mm
• Żyła wrotna – 14mm
• Śledziona w osi długiej- 140mm
• W kącie Morisona widoczna niewielka ilość płynu
• Pozostałe narządy j. brzusznej- bz
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH
• Morfologia ( WBC: 3400, Hgb: 11,2 mg%, PLT:
75000)
• Biochemia (bilirubina: 9,5 mg%, ALT:42j/l, AST:
75j/l, GGT: 380j/l, ALP: 180j/l, glikemia:180 mg%)
• Koagulologia ( PT: 76%)
• Markery (a-HAV IgM-ujemny, HBsAg- ujemny, aHBcIgM- ujemny, a-HBc total-dodatni, a-HCVdodatni)
POSZERZENIE DIAGNOSTYKI
• HCV-RNA: obecny
• HBV-DNA: nieobecny
• Gastroskopia: żylaki przełyku I stopnia
• USG Doppler naczyń j. brzusznej:
spowolnienie przepływu w żyle wrotnej,
krążenie oboczne
• Fibroskan: F4 ( 32kPa)
ROZPOZNANIE
• Marskość wątroby pozapalna typu C, w
okresie niewydolności wątroby (B wg
Childa)
• Cukrzyca t.2
• Kamica pęcherzyka żółciowego
• Nadwaga
• Choroba niedokrwienna serca
LECZENIE
• Przeciwwirusowe (PegIFN +RBV)?
• Nie, ponieważ występują cechy niewydolności
wątroby
• Leki moczopędne
• Profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku
• Laktuloza
• Leczenie cukrzycy insuliną
• Ew. kwalifikacja do OLT