Bolesne i obrzęknięte stawy rąk
advertisement
INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Bolesne i obrzęknięte stawy rąk Heidi S. Chumley, Richard P. Usatine Przedrukowano z: The Journal of Family Practice 2004; 53 (4): 277–279 Department of Family and Community Medicine, University of Texas Health Science Center at San Antonio Kobieta w wieku 67 lat zgłosiła się do leka- ucieplenia. Wystąpił również ból kolana. rza z powodu bólu rąk. Niedawno opuściła — Jakie schorzenie należy podejrzewać u tej Panamę, aby zamieszkać u swego syna. Poda- pacjentki? wała, że opisywany ból występował u niej od — Jakie badania należy zlecić? kilkudziesięciu lat. Pacjentka wiązała swoje — Jakie leczenie należy zastosować? dolegliwości z „reumatyzmem”. Aby uśmie- Tego samego dnia przyjęto drugą pa- rzyć ból, stosowała kwas acetylosalicylowy, cjentkę, która skarżyła się również na ból rąk który ostatnio nie był wystarczająco skutecz- (ryc. 2). Jaki typ zapalenia stawów należy ny. Pacjentka skarżyła się także na sztywność podejrzewać, czym różni się od przypadku poranną rąk utrzymującą się przynajmniej przedstawionego na rycynie 1? przez godzinę, która utrudniała jej takie Widoczne odchylenie łokciowe palców czynności, jak gotowanie i szycie. rąk oraz obrzęk stawów śródręczno-palicz- Podczas badania stwierdzono obrzęk i defor- kowych (MCP, metacarpophalangeal) (ryc. 1) macje stawów rąk (ryc. 1), a także wzrost ich jest bardzo charakterystyczne dla reumato- Rycina 1. Bolesne, obrzęknięte stawy rąk Ręka pacjentki wykazuje cechy obrzęku stawów i ich deformacje — najbardziej charakterystyczne jest odchylenie łokciowe palców rąk oraz obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 181–184 Rycina 2. Przypadek kolejnej pacjentki, która zgłosiła się z powodu bólu stawów ręki Na rycinie przedstawiono rękę innej pacjentki. Widoczne są obrzęki oraz deformacje stawów międzypaliczkowych bliższych (PIP, proximal interphalangeal) oraz międzypaliczkowych dalszych (DIP, distal inter-phalanageal) Widoczne odchylenie łokciowe palców rąk oraz obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych jest bardzo charakterystyczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów Adres do korespondencji: Richard P. Usatine, Editor, Photo Rounds, University of Texas HealthSciences Center at San Antonio, Dept of Family and Community Medicine, MC 7794, 7703 Floyd CurlDrive, San Antonio, TX 78229-3900 e-mail: [email protected] Copyright © 2007 Via Medica ISSN 1897–3590 181 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE idalnego zapalenia stawów. Z kolei ręka drugiej pacjentki, przedstawionej na rycinie 2, Obrzęk i deformacje stawów międzypaliczkowych bliższych i międzypaliczkowych dalszych przemawiają za rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów wykazuje obrzęk i deformacje stawów międzypaliczkowych bliższych (PIP, proximal interphalangeal) i międzypaliczkowych dalszych (DIP, distal inter-phalanageal), co przemawia za rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów. Wyniosłości i deformacje stawów międzypaliczkowych bliższych są nazywane guzkami Boucharda, natomiast analogiczne zmiany stawów międzypaliczkowych dalszych — guzkami Heberdena. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE: RÓŻNE TYPY Rycina 3. Guzki reumatoidalne zlokalizowane na stopie ZAPALENIA STAWÓW Dwa guzki reumatoidalne, umiejscowione na bocznej powierzchni stopy, zostały również stwierdzone u pierwszej pacjentki, co wskazuje na reumatoidalne zapalenie stawów Aby poprawnie zdiagnozować długotrwałe (> 6 miesięcy) bóle wielostawowe, należy już na samym początku postępowania rozróżnić zapalenie stawów pochodzenia zapalnego od zapalenia stawów na tle niezapalanym. Do osiowych objawów zapalenia stawów pochodzenia zapalnego należą: sztywność poranna lub wywołana brakiem ruchu oraz obrzęk stawów Do osiowych objawów zapalenia stawów co najmniej 4 z wymienionych kryteriów: pochodzenia zapalnego należą: sztywność sztywność poranna; obrzęk trzech lub więcej poranna lub wywołana brakiem ruchu oraz stawów; obrzęk stawów nadgarstkowych, obrzęk stawów. Do tej grupy chorób zapal- śródręczno-paliczkowych i międzypaliczko- nych stawów zalicza się: reumatoidalne zapa- wych bliższych; symetryczny obrzęk stawów; lenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, guzki reumatoidalne; czynnik reumatoidal- seronegatywne spondyloartropatie oraz to- ny w surowicy; zmiany radiologiczne typowe czeń rumieniowaty układowy (SLE, systemic dla reumatoidalnego zapalenia stawów [1]. lupus erythematosus). Opisana wcześniej pacjentka spełniała nastę- W przypadku osób powyżej 50. roku życia pujące kryteria rozpoznania: sztywność po- przy stawianiu rozpoznania należy uwzględ- ranną, obrzęk więcej niż trzech stawów, sy- nić seronegatywną postać reumatoidalnego metryczny obrzęk stawów oraz obecność guz- zapalenia stawów oraz stany zapalne związa- ków reumatoidalnych zlokalizowanych na ne z obecnością kryształów [1]. Mimo że cho- stopach (ryc. 3). robę zwyrodnieniową stawów zalicza się do 182 zapalenia stawów opiera się na stwierdzeniu Najczęstszym schorzeniem stawów schorzeń niezapalnych, to w tkankach około- pochodzenia niezapalnego jest choroba stawowych rozwija się reakcja zapalna wywo- zwyrodnieniowa stawów, która występuje łana zmianami destrukcyjnymi chrząstki sta- u 21 milionów mieszkańców Stanów Zjedno- wowej i odczynami naprawczymi (osteofity). czonych [2]. Najbardziej narażone są stawy Podstawowym zagadnieniem jest wcze- poddawane częstemu działaniu sił ściskają- sna diagnostyka reumatoidalnego zapalenia cych, ale rozwój choroby mogą również zapo- stawów, ponieważ odpowiednio szybko włą- czątkować przebyte urazy stawów. Choroba czone leczenie może spowolnić postęp cho- zwyrodnieniowa stawów rąk najczęściej roby oraz znacząco obniżyć współczynnik umiejscawia się w stawach międzypaliczko- zachorowalności oraz umieralności w tej wych dalszych i bliższych, rzadziej natomiast chorobie [2]. Rozpoznanie reumatoidalnego w stawach śródręczno-paliczkowych. www.fmr.viamedica.pl Heidi S. Chumley, Richard P. Usatine Bolesne i obrzęknięte stawy rąk BADANIA DODATKOWE, POMOCNE niu stawów. Wspólnym celem leczenia ogól- W DIAGNOSTYCE RÓŻNICOWEJ nie pojętych zapaleń stawów jest zmniejsze- Badania laboratoryjne są przydatne w różni- nie bólu, utrzymanie jak najlepszej sprawno- cowaniu chorób powodujących zapalenie ści oraz polepszenie jakości życia. Ponadto stawów o etiologii zapalnej. Czynnik reuma- w reumatoidalnym zapaleniu stawów należy toidalny występuje w surowicy u około 70% dążyć do spowolnienia postępu choroby. Cel chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, ten można osiągnąć dzięki stosowaniu leków z kolei przeciwciała przeciwjądrowe stwier- modyfikujących przebieg choroby. dza się u prawie wszystkich osób z rozpozna- Choroba zwyrodnieniowa stawów. Pod- niem toczenia rumieniowatego układowego. stawą leczenia jest fizjoterapia, zmniejszenie Seronegatywna postać reumatoidalnego za- masy ciała u chorych otyłych lub z nadwagą palenia stawów charakteryzuje się brakiem oraz farmakoterapia oparta na paracetamo- czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał lu, który podaje się w dawkach podzielonych, przeciwjądrowych w surowicy, natomiast do 1000 mg co 6 godzin. Niedawno opubliko- znacznie przyspieszonym OB. Z kolei zapa- wane w Cochrane Review wyniki badań wska- leniu wielostawowemu w przebiegu dny mo- zują na znaczną przewagę paracetamolu czanowej towarzyszy podwyższone stężenie w porównaniu z placebo, jednak w zestawieniu kwasu moczowego w surowicy, obecność z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi kryształów moczanu sodu w płynie stawo- (NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) wym praktycznie przesądza o rozpoznaniu. paracetamol charakteryzuje się mniejszą sku- Badania laboratoryjne nie są wykorzysty- tecznością w zmniejszaniu natężenia bólu to- wane do diagnostyki łuszczycowego zapale- warzyszącego chorobie zwyrodnieniowej sta- nia stawów, seronegatywnych spondyloartro- wów (klasa zalecenia: 1a). Nie stwierdzono patii oraz choroby zwyrodnieniowej stawów, różnic między NSAIDs a paracetamolem której towarzyszy wtórna reakcja zapalna [1]. w poprawie sprawności fizycznej. Uzyskane W przebiegu aktywnej postaci reumatoidal- dane przemawiają za rozpoczynaniem farma- nego zapalenia stawów (utrzymującej się koterapii bólu od stosowania paracetamolu. powyżej roku) w badaniu radiologicznym Niesteroidowe leki przeciwzapalne można można uwidocznić nadżerki krawędzi kost- stosować u pacjentów, którzy nie odniosą ko- nych. Natomiast obecność osteofitów i zwę- rzyści z przyjmowania paracetamolu [3]. Do- żenie szpar stawowych wskazują na chorobę łączenie NSAIDs może zapewnić lepszą kon- zwyrodnieniową stawów [1]. trolę bólu, stanowiąc zarazem zagrożenie dla Badanie radiologiczne nie jest konieczne, aby postawić rozpoznanie u tej pacjentki. Czynnik reumatoidalny występuje w surowicy u około 70% chorych na reumatoidalne zapalenie stawów błony śluzowej przewodu pokarmowego (owrzodzenia, krwawienie). Może się okazać jednak przydatne podczas Wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 planowania dalszego leczenia, zwłaszcza gdy (COX-2, cyclo-oxygenase-2) są preferowane jest rozważane leczenie chirurgiczne. W ta- u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań kiej sytuacji na radiogramach można uwi- żołądkowo-jelitowych w porównaniu z kla- docznić nadżerki powierzchni stawowych sycznymi NSAIDs. Można także stosować oraz osteopenię przystawową. analgetyki miejscowo, preparaty glukozaminy i chondroityny. Nadal trwają duże bada- CELE LECZENIA: ZWALCZANIE BÓLU, nia kliniczne oceniające skuteczność prepa- UTRZYMANIE JAK NAJLEPSZEJ ratów siarczanu glukozaminy i chondroityny. SPRAWNOŚCI Reumatoidalne zapalenie stawów. Według W różny sposób postępuje się w chorobie zaleceń American College of Rheumatology zwyrodnieniowej i reumatoidalnym zapale- (ACR), leki modyfikujące przebieg choroby Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 181–184 183 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE powinno się zastosować możliwie najwcze- wów, ponieważ udowodniono, że ryzyko po- śniej po ustaleniu rozpoznania, nie później ważnych powikłań żołądkowo-jelitowych jest niż w ciągu pierwszych kilku miesięcy [4]. u nich prawie 2-krotnie wyższe niż u chorych Niestety, pacjentka przedstawiona na ry- w populacji ogólnej [2]. Jednak ta grupa leków cinie 1 chorowała na reumatoidalne zapale- jest znacznie droższa niż klasyczne NSAIDs, co nie stawów przez dziesięciolecia. Także reha- ogranicza ich powszechne stosowanie. bilitację powinno się stosować w każdym Rehabilitację powinno się stosować w każdym okresie choroby okresie choroby. ZALECENIA DLA PACJENTKI Glikokortykosteroidy w małych dawkach, Pacjentce podano leki przeciwzapalne i skie- klasyczne NSAIDs oraz wybiórcze inhibitory rowano do reumatologa w celu rozważenia COX-2 są stosowane jako leczenie wspomaga- możliwości włączenia leków modyfikujących jące. Wybiórcze inhibitory COX-2 charaktery- przebieg choroby. zują się podobną skutecznością jak klasyczne NSAIDs, jednak rzadziej wywołują poważne PODZIĘKOWANIA działania niepożądane w przewodzie pokar- Autorzy pragną podziękować Michael Fisch- mowym (klasa zalecenia: 1a) [5, 6]. Wybiórcze bach, MD z Rheumatology Department of the inhibitory COX-2 należy uwzględnić szczegól- University of Texas Health Science Center za nie u chorych na reumatoidalne zapalenie sta- wkład wniesiony w opracowanie tego artykułu. PIŚMIENNICTWO 1. Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and 4. management of inflammatory polyarthritis. CMAJ 2000; 162: 1833–1838. 2. Kuritzky L., Weaver A. Advances in rheumatology: coxibs and beyond. J. Pain Symptom Mana- 5. ge 2003; 25 (supl. 2): S6–S20. 3. Towheed T.E., Judd M.J., Hochberg M.C., Wells G. 6. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (2): CD004257. KOMENTARZ dr Zenobia Czuszyńska Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis from the American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum. 2002; 46: 328–346. Garner S, Fidan D, Frankish R. i wsp.Rofecoxib for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (3): CD003685. Garner S., Fidan D., Frankish R. i wsp. Celecoxib for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (4): CD003831. Cytowana powyżej praca zawiera kilka nieścisłości. Dlatego poprosiliśmy o komentarz doświadczonego reumatologa — doktor Zenobię Czuszyńską — z Akademii Medycznej w Gdańsku. „Wybiórcze inhibitory COX-2 zostały wprowadzone na rynek pod koniec lat 90. XX wieku. Były to koksyby — rofekoksyb, celekoksyb, waldekoksyb i inne. Wykazywały one mniej działań niepożądanych na przewód pokarmowy niż klasyczne NLPZ. Wkrótce okazało się, że w grupie chorych stosujących te leki częściej występują incydenty zatorowe (zawał serca i udar mózgu). Leki zostały wycofane z rynku w 2004 roku. Stosuje się klasyczne i selektywne NLPZ. Klasyczne hamują COX-1 i COX-2 jednakowo silnie, natomiast selektywne — silniej hamują COX-2 niż COX-1. Do selektywnych należą na przykład mabumeton, meloksam i nimezulid. W licznych badaniach klinicznych potwierdzono mniejszą liczbę działań niepożądanych ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego w stosunku do klasycznych NLPZ. Artykuł opublikowano w 2004 roku, dlatego zalecenia stosowania wybiórczych inhibitorów COX-2 nie zostały opatrzone odpowiednim komentarzem. Dodatkową nieścisłością w artykule jest pytanie: «Czy wczesne włączenie leczenia może wpłynąć na zmniejszenie współczynnika zachorowalności?» Chyba nie!” 184 www.fmr.viamedica.pl
