Miastenia gravis.

MIASTENIA
(myasthenia gravis pseudoparalytica - ciężka miastenia rzekomoporaźna, choroba Erba i Goldflama)
Jest to przewlekła choroba charakteryzująca się osłabieniem i zmęczeniem mięśni szkieletowych
występującym po wysiłku fizycznym, z tendencją do ustępowania po odpoczynku i przeważnie
po podaniu leków antycholinesterazowych. Podłożem choroby jest reakcja autoimmunologiczna z
wytwarzaniem i obecnością we krwi przeciwciał przeciw receptorom ACh mięśni szkieletowych.
Występuje około 3-7 przypadków na 100 000 ludności, najczęściej sporadycznie, 2-3% chorych to
przypadki rodzinne. Częściej chorują kobiety (3:2). Szczyt zachorowalności występuje w trzeciej
(kobiety) i piątej dekadzie życia (mężczyźni).
W chorobie tej dochodzi do zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Postsynaptyczny blok
płytki nerwowo-mięśniowej związany jest z powstawaniem przeciwciał skierowanych przeciw
receptorom ACh błony postsynaptycznej. Przeciwciała te stwierdza się u 87% chorych.
Powstawanie przeciwciał wiąże się z czynnością grasicy. Za upośledzenie przewodnictwa w płytce
nerwowo-mięśniowej są odpowiedzialne dwa mechanizmy: po pierwsze blokada receptorów Ach
przez przeciwciała i przyspieszona degradacja receptorów ACh (dochodzi do zaniku 70-80%
prawidłowej ilości receptorów).
U 75% chorych grasica jest nieprawidłowa ( przetrwała), a u 10% stwierdza się grasiczaka.
Natomiast u 44% chorych z grasiczakiem stwierdza się objawy miastenii. U 3-15% występują
choroby tarczycy (nadczynność lub niedoczynność, u 4% reumatoidalne zapalenie stawów, u 2%
uogólniony toczeń rumieniowaty.
Objawy kliniczne zaczynają się zwykle powoli i niepostrzeżenie. Pierwszymi objawy są zaburzenia
ruchów gałek ocznych (opadnięcie powieki, dwojenie, zez), niedowłady mięśni połykania, gardła i
krtani (krztuszenie się, głos cichy), osłabienie mięśni twarzy szyi, karku, tułowia, kończyn, mięśni
oddechowych (twarz z wyrazem, smutku i przygniębienia, opadanie głowy, niedowłady).
Charakterystyczną cechą jest to, że pierwsze skurcze są prawidłowe, następnie w trakcie wysiłku
coraz słabsze (zjawisko apokamnozy), zmniejszają się lub ustępują po wypoczynku)
Ze względu na umiejscowienie osłabienia i nasilenie choroby rożróżnia się IV stadia
I.
II.A
II.B
III.
IV.
miastenia oczna
łagodna postać uogólniona, dobrze poddająca się leczeniu
umiarkowana postać uogólniona, niezadawalająca reakcja na leki
ostro przebiegająca postać miastenii z zaburzeniami oddechowymi i słabą
reakcją na leki
późna, ciężka postać miastenii, objawy jak w stadium III, ale przejście od
stadium I lub II do stadium IV trwa 2 lata
W przypadku podejrzenia miastenii nale zy wykonać badania diagnostyczne:
1. próbę kliniczna na apokamnozę czyli nużliwość mięśni
2. próby farmakologiczne: dożylne podanie edrofonium ( Tensilon) - 10 mg lub domięśniowe
podanie neostygminy ( Polstygminum) - 1 mg
3. emg
a. elektrostymulacja nerwu ruchowego ( spadek amplitudy potencjałów w trakcie
stymulacji) ma znaczenie diagnostyczne u 85% chorych
b. elektromiografia pojedynczego włókna
4.
przeciwciała
przeciwciała przeciwko receptorom ACh
u 80 - 90 % chorych z miastenią uogólnioną
u prawie 100% chorych z grasiczakiem
b.
u 5 - 15% chorych stwierdza się przeciwciała przeciwjądrowe,
przeciwtarczycowe, przeciw IgM, przeciwmięśniowe. Te ostatnie mogą wskazywać na
obecność grasiczaka.
a.
5.
tomografia komputerowa śródpiersia
Miastenię należy różnicować z innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (zespół
miasteniczny Eatona-Lamberta, botulizm). Należy także różnicować z nerwicą, nadczynnością
tarczycy, uszkodzeniem nerwów czaszkowych przez proces uciskowy, stwardnieniem rozsianym.
Przebieg schorzenia jest bardzo różny, najlepiej rokują przypadki miastenii ocznej. 20-30%
wszystkich chorych ma skłonność do samorzutnej poprawy. Rokowanie gorsze u chorych z
objawami opuszkowymi i trudnościami oddechowymi. Najpoważniejsze powikłanie to przełom
miasteniczny - stan niewydolności oddechowej i konieczność sztucznej wentylacji. Występuje u
prawie 10% chorych i zdarza się głównie w ciągu pierwszych 3 lat od zachorowania. Zgony są
wywołane niewydolnością oddechową w przebiegu przełomu miastenicznego lub cholinergicznego
lub powiklaniami leczenia (kortykosterydami lub imunosupresją)
Leczenie
1.
inhibitory acetylocholinesterazy
(leki te powodują zahamowanie rozkładu ACh przez esterazę cholinową; ACh działa dłużej w
zakończeniu nerwowym. Leki te jedynie zmniejszają objawy, nie wpływają na pierwotną
przyczynę choroby)
2. tymemktomia
wskazania:
a.
stwierdzenie lub nawet podejrzenie grasiczaka
b.
chorzy z miastenią uogólnioną lub opuszkową
Dyskusyjne są wskazania u chorych z tylko oczną postacią miastenii. W ciągu 5 lat po tymektomii u
40 - 70 % chorych występuje znaczna remisja objawów. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 0%
u chorych przygotowanyc wcześniej przez kortykoterapię lub plazmaferezę
3.
kortykosterydy
(zmniejszają ilość przeciwciał, ułatwiają przewodnictwo w płytce nerwowo-mięśniowej) .
4.
leki immunosupresyjne
stosuje się w miastenii niewrażliwej na w/w leczenie, najczęściej w skojarzeniu ze sterydami. Są
skuteczne u 80% chorych, ale powodują wiele objawów niepożądanych: uszkodzenie wątroby i
szpiku, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, większą podatność na infekcje, częściej występują
nowotwory.
5.
plazmafereza
polega na oddzieleniu elementów komórkowych od surowicy; jednorazowo można wymienić 1,5 - 3
litrów osocza, zabieg powinien być powtórzony kilkakrotnie; efekt jest przejściowy. Wskazania są u
chorych z ciężką miastenią przed tymektomii, zagrażająca niewydolność oddechowa, przełom
miasteniczny
U chorych leczonych inhibitorami esterazy cholinowej może dojść do przełomu cholinergicznego.
OBJAWY:
1.muskarynopodobne - biegunka, zlewne poty, mdłości, bóle brzucha,
wymioty, zaburzenia oddechowe
2. nikotynopodobne - nużliwość, drżenie mięśni, zaburzenia oddechowe
3. ośrodkowe - niepokój lub senność, zaburzenia przytomności.
Ważnym wskaźnikiem w przełomie cholinergicznym jest zwężenie się źrenic poniżej 2 mm.
LECZENIE PRZEŁOMU MIASTENICZNEGO I CHOLINERGICZNEGO
a.
b.
c.
d.
e
f.
intubacja, oddech wspomagany
odstawienie inhibitorów acetylocholinesterazy
róznicowanie przełomu miastenicznego i cholinergicznego?
plazmafereza
wprowadzenie wysokich dawek kortykosterydów
odpowiednia antybiotykoterapia
Profilaktyka w miastenii
1.
2.
3.
4.
oszczędzający tryb życia, unikanie znacznego wysiłku, częsty odpoczynek
unikanie infekcji, urazów,szczepień
ostrożność w wykonywaniu znieczuleń ( najlepiej chorzy znoszą Halotan)
nie należy stosować leków powodujących upośledzenie przewodnictwa w
płytce nerwowo-mięśniowej:
- kurara
- chinina
- morfina
- antybiotyki: neomycyna, streptomycyna, kanamycyna, gentamycyna,
tobramycyna, polimyksyna B, kolistyna, oksyteracyna, linkomycyna,
klindamycyna,
- lidokaina, propranolol
- blokery kanałów wapniowych
- fenytoina
- lit
- chloropromazyna
- kortykosterydy (początkowo)
- ACTH
- hormony tarczycy
5.
penicylamina może wywołać objawy miasteniczne, prawdopodobnie
przez aktywację przeciwciał
Miastenia u dzieci
U 12% noworodków urodzonych przez matki chore na miastenię występują
przejściowe
objawy miastenii w postaci cichego płaczu,trudności w ssaniu i oddychaniu; utrzymywać się mogą
przez 3-4m-ce. Bardzo rzadkie są wrodzone zespoły miasteniczne. Należy pamiętać, ze może
wystapić typowa autoimmunologiczna miastenia u dzieci, najwięcej przypadków rozpoczyna się w
okresie dojrzewania
Zespół miasteniczny Eatona - Lamberta
Zaburzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego ma charakter presynaptyczny ( w miastenii
postsynaptyczny) i wywołane jest zmniejszeniem ilości uwalnianej ACh. Najczęściej spotyka się
ten zespół w raku drobnokomórkowym płuca u mężczyzn. U 30% chorych nie stwierdza się
obecności nowotworu i może występować w każdym wieku. Objawy to: osłabienie mięśni, które
zmniejsza się przy wysiłku, nie ma objawów ocznych ani opuszkowych, jest osłabienie lub
zniesienie odruchów głębokich, pojawiają się objawy uszkodzenia obwodowego i autonomicznego
układu nerwowego takie jak parestezje, suchość w ustach, impotencja. Jest mała wrażliwość na
leki antycholinergiczne, duża wrażliwość na kurarę. W diagnostyce test z Tensilonem ujemny lub
jedynie słabo dodatni a w emg jest wzrost amplitudy potencjałów mięśniowych po stymulacji
Botulizm
Botulizm jest to zatrucie jadem kiełbasianym, który hamuje uwalnianie Ach. Występują zaburzenia oczne: podwójne widzenie, opadnięcie powiek, zez zbieżny, porażenie akomodacji,
rozszerzenie źrenic i brak reakcji na światło. Chory skarży się na wysuszenie błony śluzowej jamy
usnej, ma utrudnione połykanie, mowa jest cicha i ochrypła, dochodzi do zahamowanie perystaltyki
jelit i niewydolności oddechowej. Leczenie polega na podaniu antytoksyny przeciwko laseczkom
Clostridium Botulinum