Zapalne choroby naczyń

Zapalenie tętnic Takayasu



Choroba zapalna średnich i dużych tętnic
Najczęściej dotyczy aorty oraz jej głównych
odgałęzień
Zmiany są głównie zlokalizowane w
proksymalnych odcinkach tętnic
Zapalenie tętnic Takayasu

Pierwszy opis - japoński okulista Mikoto
Takayasu, 1908 r.
– Pacjentka: młoda kobieta z zaburzeniami
widzenia i brakiem tętna na tętnicach
szyjnych - „choroba bez tętna (pulsless
disease)”
Zapalenie tętnic Takayasu




Kobiety > Mężczyźni
Najczęściej poniżej 50 roku życia
– 80-90 % pacjentek jest w wieku 10-50 lat
Rzadziej niż zapalenie tętnicy skroniowej
Częściej w obszarze Azji i Afryki
– W Japonii: około 150 nowych zachorowań
rocznie
– W USA i Europie 1-3 nowe zachorowania
rocznie na 1 mln populacji

Związek z HLA-B5, -DR2, -MB1, HLA-DR4, MB3
Zapalenie tętnic Takayasu







Naciek z komórek jednojądrzastych
Przerost i włóknienie błony wewnętrznej
Włóknienie błony środkowej
Degeneracja błony sprężystej
Martwica komórek mięśni gładkich
Włóknienie przydanki
Zakrzepy
Zwężenie światła naczyń
(Aorta i jej odgałęzienia)
Zapalenie tętnic Takayasu

Komórki olbrzymie (Langhansa) w błonie
środkowej

Faza wczesna - niespecyficzny odczyn zapalny
obejmujący całą grubość ściany tętniczej

Faza późna (włóknienia) - rozwój tkanki
włóknistej
Zapalenie tętnic Takayasu
Zapalenie tętnic Takayasu
Zapalenie tętnic Takayasu





Łuk aorty z odgałęzieniami
Aorta piersiowo-brzuszna z odgałęzieniami
Aorta (cała długość)
Rzadko: tętnice płucne
Nie dotyczy tętnic obwodowych = typu
mięśniowego
Zapalenie tętnic Takayasu objawy





Bóle wysiłkowe kończyn (chromanie)
Zawroty głowy
Zaburzenia widzenia
Zasłabnięcia, utraty przytomności
Objawy choroby wieńcowej
Zapalenie tętnic Takayasu objawy





Niesymetryczne lub nieobecne tętno na
tętnicach (najczęściej kończyn górnych lub
szyjnych) - „choroba bez tętna”
Różnica ciśnienia tętniczego skurczowego
między kończynami górnymi > 10 - 20 mmHg
Szmery naczyniowe nad odgałęzieniami łuku
aorty (tętnice podobojczykowe, szyjne)
Zapalenie błon surowiczych
Nadciśnienie tętnicze ( > 60%)
Zapalenie tętnic Takayasu objawy

Niespecyficzne objawy stanu zapalnego
– Pogorszenie samopoczucia
– Zmniejszenie wydolności fizycznej
– Gorączka
– Zmniejszenie apetytu
– Zmniejszenie masy ciała
– Zwiększenie potliwości, szczególnie nocnej
– Bóle stawowe
– Bóle mięśniowe
– Bóle opłucnowe
Zapalenie tętnic Takayasu - ACR
1. Początek < 40 roku życia
2. Upośledzenie funkcji kończyn - chromanie
3. Brak lub znaczne osłabienie tętna na tętnicy
ramiennej
4. Różnica ciśnienia skurczowego co najmniej 10
mm Hg między kończynami górnymi
4. Szmer słyszalny nad tętnicą podobojczykową
lub aortą brzuszną
5. Nieprawidłowości w arteriografii dotętniczej
lub NMR
3 kryteria 
Rozpoznanie
Zapalenie tętnic Takayasu diagnostyka
Badania laboratoryjne

OB
CRP
Leukocyty (WBC)

Hemoglobina (HGB)


Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zap. tt. Takayasu - diagnostyka
Zapalenie tętnic Takayasu leczenie


Prednizon
– Początkowo
– Przewlekle
1 mg/kg m.c./24h
10 - 15 mg/24h
W przypadku nieskuteczności:
– Metotreksat (MTX)
– Cyklofosfamid (CF)
– Terapia łączona ( MTX+CF)
Zapalenie tętnic Takayasu leczenie


Przezskórna angioplastyka (PTCA)
Zabiegi chirurgii naczyniowej
Zabiegi naczyniowe powinny być wykonywane
dopiero po uzyskaniu zmniejszenia aktywności
procesu zapalnego
Zapalenie tętnic Takayasu



Rokowanie bardzo zmienne, ale najczęściej
niekorzystne
Zaostrzenia dość częste
Śmiertelność - duża zmienność 10 - 75 %
– Najczęściej
 Zastoinowa niewydolność serca
 Udar mózgu
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic

Zapalenie tętnicy skroniowej (choroba
Hortona), Arteritis temporalis (Hortoni), Giant
cell arteritis

Reumatyczny ból wielomięśniowy (polymialgia
rheumatica, polymyalgia arteritica, PMA)
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic




Zapalenie tętnic głowy, głównie w obszarze
pozaczaszkowym zaopatrywanym przez tętnice
szyjne
Najczęściej dotyczy tętnicy skroniowej
Może występować w różnych lokalizacjach
W prawie 50% przypadków przebiega z
reumatycznymi bólami mięśniowymi
(polymialgia rheumatica)
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic


Kobiety > Mężczyźni
Wiek > 50 roku życia

Częstość wzrasta z wiekiem
Najczęściej występujące pierwotne, układowe
zapalenie naczyń - zachorowań około:
200 /milion osób/rok
20 /100 000 osób powyżej 50 rż
850 / 100 000 osób powyżej 80 rż
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic

Częstość występowania
– Duże zróżnicowanie w zależności od
lokalizacji geograficznej
 częsciej w Skandynawii
 rzadziej w południowej Europie
– Od 0.49 do 23.3 / 100 000 w populacji
powyżej 50 roku życia
– Większość zachorowań powyżej 55
roku życia
– Związek z HLA-DR4, HLA-DRB1
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
–
–
–
–
–
–
Nacieki - komórki jednojądrzaste
Proliferacja i włóknienie błony wewnętrznej
Fragmentacja błony sprężystej wewnętrznej
Martwica włóknikowata
Wielojądrzaste komórki olbrzymie
Limfocyty T wytwarzają IL-2 oraz IFN-

Przyczyna- nieliczna populacja limfocytów
T rozpoznaje antygen w ścianie naczynia?
– Większość krążących monocytów wykazuje
ekspresję mRNA dla IL-6 oraz IL-1
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - objawy

Pacjent powyżej 55 roku życia
Bóle głowy
Gorączka
Wysokie OB
Niedokrwistość
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - objawy

Inne niespecyficzne objawy
 Pogorszenie samopoczucia
 Obniżona wydolność fizyczna
 Zmniejszenie apetytu
 Utrata masy ciała
 Nasilona potliwość
 Depresja
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - objawy

Zapalenie tętnicy skroniowej
– Bóle głowy,



głównie okolicy skroniowej, często
jednostronne
jako pierwszy objaw u 47 % pacjentów
łącznie u około 75 - 90 % pacjentów
– Bóle mięśni żwaczy = bóle głowy w czasie
żucia (50 %)
– Chromanie mięśni żwaczy i języka (25 - 50%
chorych)
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - objawy



Bóle gałek ocznych
Niedokrwienie nerwu wzrokowego
Zaburzenia widzenia, od przemijającej do
nieodwracalnej ślepoty ( 30%)



Czasami występują bez bólów
Mogą obejmować całe pole widzenia lub
tylko fragment
Stosunkowo rzadko dochodzi do całkowitej
utraty wzroku
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - objawy

Tętnica skroniowa bolesna (50%),
obrzęknięta, pogrubiała, z osłabionym tętnem,
lub bez tętna
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - objawy

Polymialgia reumatica- około 50 % chorych
 Sztywność mięśni, najczęściej poranna
 Bóle mięśni, gwałtowne, symetryczne
bóle obręczy barkowej i biodrowej,
szczególnie nocą
 Bolesność uciskowa ramion
 Sztywność poranna - mm. proksymalne
kończyn
 Bez zmian zapalnych w mięśniach i
stawach
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - objawy

Rzadziej występujące objawy i powikłania
 Zawroty głowy, upośledzenie słuchu
 Dysfagia
 Chromanie przestankowe
 Udar mózgu
 Zawał serca
 Tętniak aorty
 Rozwarstwienie aorty
 Zawały narządów wewnętrznych
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic ACR
1. Początek > 50 roku życia
2. Bóle głowy o charakterze nie odczuwanym
poprzednio
3. Zmiany tętnicy skroniowej w badaniu
fizykalnym (bolesność, osłabienie tętna)
4. OB > 50 mm/h
5. Zmiany histopatologiczne w biopsji tętnic
Tętnice mogą być zajęte odcinkowo - zalecane
jest badanie wielu przekrojów preparatu
3 kryteria (+)
Rozpoznanie
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - diagnostyka

Biopsja tętnicy skroniowej po stronie objawów
– Odcinek 5 - 7 cm, jeżeli bez nieprawidłowości,
to biopsja z drugiej strony
– Wyniki fałszywie ujemne 5-40 %

Niektórzy autorzy uważają, że przed biopsją
należy wykonać USG metodą Dopplera w celu
wykluczenia krytycznego
zwężenia/niedrożności tętnicy szyjnej
wewnętrznej i obecności krążenia obocznego
przez tętnicę szyjną zewnętrzną
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - diagnostyka

OB
– Najbardziej stała i charakterystyczna cecha
laboratoryjna
– Najczęściej > 50 mm/h

Leukocytoza rzadko
Niedokrwistość normocytarna
Trombocytoza reaktywna


Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - diagnostyka

Podwyższone stężenia
– Enzymów wątroby, szczególnie ALT (2535% chorych)
– IgG- nieznacznie
– Dopełniacza- nieznacznie
– IL-6
– Czynnika von Willebranda

CK
Kreatynina

Najczęściej w normie
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - leczenie
Prednizon

1 mg/kg m.c./24h przez 2-4 tygodnie

Zmniejszenie dawki do 7.5-10 mg/24h do
stosowania przez 18-24 miesiące
Leczenie należy rozpocząć natychmiast po
wstępnym rozpoznaniu w/w choroby
aby nie doszło do utraty wzroku
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic - leczenie

Przy zagrożeniu utratą wzroku
– Metylprednizolon 1g i.v./24h przez 3 dni

Metotreksat - skuteczność terapii
zróżnicowana, nie jest standardowo
stosowany
Zakrzepowo-zarostowe
zapalenie naczyń: thrombangitis
obliterans (TAO)

Choroba Buergera, choroba WiniwarteraBuergera, thrombangitis obliterans (TAO)

Zapalna choroba zakrzepowo-zatorowa
dotycząca małych i średnich tętnic i żył
obwodowych części kończyn górnych i dolnych

Może także dotyczyć naczyń:
– Mózgowych/ trzewnych/ wieńcowych/
krezkowych/ aorty/ tętnic biodrowych/ tętnic
płucnych
Thrombangitis obliterans (TAO)


Najczęściej mężczyźni < 40 - 45 r.ż.
Częściej w Europie Wschodniej i Azji
– 0.5 - 5.6 % osób z chorobami tętnic kończyn w
Ameryce Pn, Europie Zachodniej
– 60 % w Indiach, Korei, Japonii

Tytoń
– TYLKO u osób palących/żujących
tytoń/zażywających tabakę

Antygeny HLA-B5, HLA-A9
Thrombangitis obliterans (TAO)

Faza ostra – Początkowo naciek złożony z leukocytów
wielojądrzastych (PMC)
– Często dochodzi do powstawania
przyściennych skrzeplin w świetle naczyń
– W późniejszych etapach w obszarze objętym
zmianami zwiększa się liczba komórek
jednojądrzastych, fibroblastów, komórek
olbrzymich
Thrombangitis obliterans (TAO)
Thrombangitis obliterans (TAO)
Thrombangitis obliterans (TAO)
Thrombangitis obliterans (TAO)
Thrombangitis obliterans (TAO)

Faza przewlekła – rozwija się włóknienie okołonaczyniowe,
rozplem tkanki łącznej i organizacja
skrzepliny,
– w końcowym okresie światło i ściana naczynia
przerastają tkanką łączną

Struktura ściany naczynia pozostaje
niezmieniona, bez uszkodzenia blaszki
sprężystej wewnętrznej
Thrombangitis obliterans (TAO)





Upośledzenie czynności śródbłonka
– zaburzenia wytwarzania NO
– Ab przeciwko Ag komórek śródbłonka
Zwiększona reaktywność WBC przeciwko
włóknom kolagenu typu I oraz III
Zwiększone stężenie homocysteiny ?
Mutacje sprzyjające stanom nadkrzepliwości
Ab antyfosfolipidowe
Thrombangitis obliterans (TAO)

Objawy niedokrwienia rąk lub stóp
– Bóle, drętwienie, ziębnięcie, pocenie
– Chromanie kończyn zajętych procesem
chorobowym
– Sinica
– Objaw Raynaud’a ( 40 % )
Thrombangitis obliterans (TAO)

Niedokrwienie dystalnych części kończyn
górnych i dolnych
 Zmiany troficzne paznokci
 Owrzodzenia skóry
 Martwica tkanek
Thrombangitis obliterans (TAO)



Najczęściej wyczuwalne tętno na dużych
tętnicach kończyn (ramienna, podkolanowa)
Osłabienie lub brak tętna na tętnicach o
mniejszej średnicy (promieniowa, łokciowa,
piszczelowa, itp.)
Najczęściej zajęte co najmniej 2 kończyny, u
40 % pacjentów zmiany w 4 kończynach
Thrombangitis obliterans (TAO)

Wędrująca zakrzepica żył powierzchownych
(phlebitis migrans)
– 40 % pacjentów
– Najczęściej żyły powierzchowne kończyn
dolnych
– Bolesność, obrzęk, zaczerwienienie skóry
– Może wyprzedzać objawy niedokrwienia

Ustępuje po 2-3 tyg., pozostają przebarwienia,
ale może nawracać lub pojawiać się w nowych
miejscach
Thrombangitis obliterans (TAO)

Test Allena ( + ) u 70 % chorych
– ocena krążenia
– w małych tętnicach rąk i palców
– Inne przyczyny
– Twardzina
– Choroba Raynauda
– Zatory tętnicze
– Zapalenia naczyń
– Zespoły nadkrzepliwości
Thrombangitis obliterans (TAO)


Badania laboratoryjne
– Ab przeciwjądrowe
– Ab antyfosfolipidowe
– RF
– Ab przeciwko centromerom, Scl-70
(twardzina)
Najczęściej prawidłowe CRP i OB
Thrombangitis obliterans (TAO)

Arteriografia
– Odcinkowe zmiany (np. niedrożność) o
gładkich zarysach zlokalizowane w dystalnych
naczyniach (małe i średnie tętnice)
– Mogą występować nawet jeżeli nie ma
objawów klinicznych
– Niedrożności naczyń z rozwiniętym krążeniem
obocznym
– Brak lub tylko niewielkie zmiany miażdżycowe
w proksymalnych tętnicach (powyżej tętnicy
podkolanowej i ramieniowej)

Arteriografia czterech kończyn
Thrombangitis obliterans (TAO)

O rozpoznaniu decydują objawy typowe i brak
innych, poza paleniem tytoniu, czynników
ryzyka miażdżycy
– Diagnostyka różnicowa
 Twardzina/ CREST - wapnica skóry+
choroba Raynauda+twardzina przełyku i
palców+rozszerzenia naczyniowe
 Toczeń układowy trzewny
 Zapalenia naczyń
 Mieszana choroba tkanki łącznej
 Zespół antyfosfolipidowy

Badanie histopatologiczne - najlepiej w fazie
ostrej
Thrombangitis obliterans (TAO)

Zaprzestanie palenia tytoniu
– Rokowanie zdecydowanie gorsze przy
kontynuowaniu palenia
– Stopniowo postępuje
– Zaprzestanie palenia pozwala uniknąć
amputacji u prawie 94 % chorych, ale nie
gwarantuje zdecydowanej poprawy rokowania


Już istniejące objawy mogą pozostać
Sama obecność TAO nie skraca długości życia
Thrombangitis obliterans (TAO)

Leczenie chirurgiczne
– Przeszczepy naczyniowe tylko w przypadku
większych tętnic, najczęściej rewaskularyzacja
niemożliwa
– Lokalne usuwanie zmian ze światła naczyń
– Amputacje
Thrombangitis obliterans (TAO)



Antybiotykoterapia zakażeń
Glikokortykosteroidy, leki przeciwkrzepliwe
najczęściej nie wpływają na przebieg choroby
Inne metody:
– analog prostacykliny i.v. (Iloprost)
– Zmniejszenie objawów
– Zmniejszenie ryzyka amputacji
–
–
–
–
analog prostacykliny p.o. (Beraprost)
kwas acetylosalicylowy
miejscowa tromboliza
sympatektomia