leczenie ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej
advertisement
NAJLEPSZA PRAKTYKA MIĘDZYNARODOWA WYTYCZNE W ZAKRESIE NAJLEPSZEJ PRAKTYKI: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 3 WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ A Wounds International publication www.woundsinternational.com SŁOWO WSTĘPNE Wsparcie poprzez grant edukacyjny z B.Braun Opinie przedstawione w niniejszym dokumencie stanowią efekt pracy autorów i niekoniecznie muszą odzwierciedlać opinie B Braun. Opublikowany przez: Wounds International 1.01 Cargo Works, 1-2 Hatfields, London, SE1 9PG www.woundsinternational.com Wytyczne w zakresie najlepszej praktyki międzynarodowej: Leczenie ran w przypadku zespołu stopy cukrzycowej Wounds International, 2013. Dostępny na stronie: www.woundsinternational.com Niniejszy dokument prezentuje najlepszą praktykę w leczeniu ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (ZSC). Ma on na celu dostarczenie specjalistom oraz lekarzom nie będącym specjalistami praktycznego przewodnika klinicznego dotyczącego podejmowania odpowiednich decyzji i efektywnego leczenia ran u osób z ZSC. Uzupełniając lukę w piśmiennictwie poświęconym leczeniu ran, niniejszy artykuł skupia się na znaczeniu oceny rany, jej opracowaniu oraz oczyszczeniu, rozpoznaniu i leczeniu infekcji oraz wyborze odpowiedniego opatrunku, tak, aby osiągnąć optymalne gojenie u pacjentów. Jednocześnie należy stwierdzić, iż leczenie owrzodzenia stanowi tylko jeden aspekt terapii, poruszono również kwestię kontroli cukrzycy, odciążania kończyny oraz holistycznego podejścia, obejmującego leczenie ran, w tym leczenia ZSC (zagadnienia te były poruszane w innych publikacjach). Treść wielu lokalnych i międzynarodowych wytycznych jest ograniczona na skutek braku wysokiej jakości badań. Niniejsza publikacja ma na celu wyjście poza dotychczasowe wytyczne poprzez wykorzystanie doświadczeń międzynarodowego panelu lekarzy-ekspertów. Jednakże, nie jest jego celem prezentowanie konsensusu; zamiast tego ma stanowić praktyczny przewodnik, zgodny z najnowszą wiedzą, który można dopasować do indywidualnych potrzeb różnych systemów opieki zdrowotnej, tak, aby pasował również do danej lokalnej praktyki. EKSPERCKA GRUPA ROBOCZA Grupa ds. rozwoju Paul Chadwick, Naczelny podiatra, Salford Royal Foundation Trust, UK Michael Edmonds, Profesor w dziedzinie diabetologii i endokrynologii, Diabetic Foot Clinic, King's College Hospital, London, UK Joanne McCardle, Diabetolog-podiatra ds. zaawansowanych badań klinicznych, NHS Lothian University Hospital, Edynburg, Wielka Brytania David Armstrong, Profesor chirurgii i dyrektor, Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA), University of Arizona College of Medicine, Arizona, USA Grupa weryfikująca Jan Apelqvist, Starszy konsultant, Wydział endokrynologii, Skåne University Hospital, Malmo, Szwecja Mariam Botros, Dyrektor, Diabetic Foot Canada, Canadian Wound Care Association i Koordynator kliniczny, Women's College Wound Healing Clinic, Toronto, Kanada Giacomo Clerici, Chief Diabetic Foot Clinic, IRCC Casa di Cura Multimedica, Milan, Italy, Jill Cundell, Wykładowca/Lekarz, University of Ulster, Belfast Health and Social Care Trust, Irlandia Północna Solange Ehrler, Katedra rehabilitacji funkcjonalnej, IUR Clémenceau (Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau), Strasbourg, Francja Michael Hummel, MD, Diabetes Center Rosenheim & Institute of Diabetes Research, Helmholtz Zentrum München, Niemcy Benjamin A Lipsky, Emerytowany profesor medycyny, University of Washington, USA; Wizytujący profesor, Choroby zakażne, University of Geneva, Szwajcaria; Wykładowca, University of Oxford i Wicedyrektor, Graduate Entry Course, University of Oxford Medical School, UK José Luis Lázaro Martinez, Profesor zwyczajny, Zakład stopy cukrzycowej, Complutense University, Madryt, Hiszpania Rosalyn Thomas, Wicedyrektor ds. podiatrii, Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, Swansea, Walia Susan Tulley, Starszy Podiatra, Mafraq Hospital, Abu Dhabi, Zjednoczone Emiraty Arabskie C 3 WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ Wprowadzenie Wprowadzenie W Europie roczny współczynnik amputacji dla osób z cukrzycą szacuje się na 0,5-0,8%1,15, a w USA wg sprawozdań około 85% amputacji kończyn dolnych spowodowanych cukrzycą ma swoje źródło w owrzodzeniu stóp16,17. Śmiertelność w następstwie amputacji rośnie wraz z poziomem amputacji18 i waha się w granicach 50-68% po upływie pięciu lat, co stanowi statystyki porównywalne z lub gorsze od większości nowotworów złośliwych13,19 (Rys. 1). Statystyki nie muszą być aż tak złe. Przy odpowiednim i ostrożnym leczeniu możliwe jest odsunięcie w czasie lub uniknięcie większości ciężkich powikłań związanych z ZSC1. nc er nc er se U nc er n tio cD FU a om ca ic cr ea t Pa n Lu ng di ca se a DF Pe rip he ra l ar Isc ha te ria l em ic ca ta pu on Co l Am hi at ro p 's kin dg Ho Ne u lym ca ph Kolejno: rak prostaty, rak piersi, chłoniak Hodgkina, neuropatyczne ZSC, amputacja, rak okrężnicy, niedokrwienne ZSC, choroba tętnic obwodowych, rak płuc i rak trzustki. Pr os ta W Anglii koszty leczenia DSC stanowią 20% całkowitych wydatków National Health Service nc er nc er RYSUNEK 1: Względna śmiertelność po upływie pięciu lat (%)19 te W badaniu EURODIALE zbadano całkowite koszty bezpośrednie i pośrednie w okresie jednego roku w kilku krajach europejskich. Średnie koszty całkowite w badaniu przeprowadzonym na 821 pacjentach wynosiły w przybliżeniu 10 000 €, przy czym hospitalizacja stanowiła najwyższy koszt bezpośredni. W oparciu o dane dla Europy, oszacowano, że koszty związane z leczeniem ZSC mogą sięgać aż 10 miliardów € rocznie12. Oszacowano, że co 20 sekund na świecie dochodzi do amputacji w obrębie kończyny dolnej ze względu na powikłania cukrzycy14. st ZSC mają poważne konsekwencje ekonomiczne. W badaniu amerykańskim z 1999 roku oszacowano, że średni koszt opieki ambulatoryjnej w leczeniu jednego epizodu ZSC wynosi 28 000 USD w czasie dwóch lat9. Średni koszt opieki stacjonarnej dla schorzeń w kończyn dolnych w 1997 roku szacowano na 16 580 USD dla ZSC, 25 241 USD w przypadku amputacji palców u nóg , palców u nóg i pozostałych amputacji dystalnych oraz 31 436 USD dla większych amputacji10,11. ZSC stanowi decydujące zdarzenie w życiu osoby chorej na cukrzycę i jest oznaką ciężkiej choroby oraz schorzeń współistniejących. Bez wczesnej i optymalnej interwencji, stan rany może gwałtownie ulec pogorszeniu prowadząc do amputacji dotkniętej chorobą kończyny5,13. ca Schorzenie to występuje względnie często w Wielkiej Brytanii, 5-7% osób z cukrzycą obecnie cierpiało lub cierpi obecnie na ZSC4,5. Ponadto, u około 25% osób z cukrzycą wytworzy się w ciągu życia ZSC6. Około 370 milionów ludzi na świecie cierpi na cukrzycę, a liczba ta powiększa się w każdym kraju7. Diabetes UK przewiduje, że do 2030 roku około 552 milionów osób na świecie będzie chorować na cukrzycę8. (NHS) na leczenie cukrzycy, co równa się 650 milionom £ rocznie (lub 1£ na każde 150£)5. Oczywiście, te liczby nie obejmują pośrednich kosztów pacjentów. Br ea ZSC (Zespół Stopy Cukrzycowej) to złożone, przewlekłe rany, które mają istotny długoterminowy wpływ na przebieg choroby, śmiertelność i jakość życia pacjentów1,2. Osoby, u których dochodzi do rozwoju ZSC, są bardziej narażone na ryzyko przedwczesnej śmierci, zawału mięśnia sercowego i śmiertelnego udaru niż te, których ZSC nie dotknęły3. Inaczej niż w przypadku pozostałych przewlekłych ran, tworzenie się i przebieg ZSC są często wynikiem powikłań innych schorzeń związanych z cukrzycą, jak np. neuropatia czy choroba naczyniowa. Przypadłości te, wraz ze zmianą funkcji neutrofilów, zmniejszoną perfuzją tkanki i wadliwą syntezą białek, co często towarzyszy cukrzycy, stawiają lekarzom specyficzne wyzwania w zakresie leczenia1. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 1 WPROWADZENIE Sugeruje się, że aż 85% amputacji da się uniknąć w przypadku przyjęcia skutecznego planu terapii20. Niestety, niedostateczne przeszkolenie, błędna ocena stanu pacjenta, brak możliwości skierowania go do specjalisty, nieodpowiedni dobór metody leczenia oraz słaby dostęp do zespołów oferujących specjalistyczne leczenie stóp oddalają perspektywę osiągnięcia optymalnych wyników21,22. Udana diagnoza oraz leczenie pacjentów z ZSC wymagają holistycznego podejścia, które obejmuje: n n n n n Optymalną kontrolę cukrzycy Skuteczne miejscowe leczenie rany Kontrolę zakażenia Odciążanie stopy Przywracanie właściwego przepływu krwi. Dostrzeganie znaczenia wczesnego rozpoczęcia leczenia może umożliwić lekarzom zapobieganie postępu choroby do ciężkiej infekcji grożącej amputacją kończyny i potencjalne odwrócenie procesu, który w sposób nieunikniony prowadzi do amputacji25. Niniejszy dokument przedstawia kompleksowy plan leczenia rany dla lekarzy (strona 20), który obejmuje postępowanie zapobiegające powikłaniom poprzez aktywne leczenie - niezwłoczne i odpowiednie leczenie zakażenia, skierowanie do specjalisty w zakresie chorób naczyniowych, celem leczenia niedokrwienia oraz optymalne leczenie rany. Procedura ta powinna być połączona z odpowiednią edukacją pacjenta oraz holistycznym podejściem do leczenia. Wiele badań wykazało, że planowana interwencja mająca na celu leczenie ZSC jest najbardziej efektywna jeśli jest prowadzona przez interdyscyplinarny zespół obecny przy pacjencie. Jedną z kluczowych zasad leżących u podstaw niniejszego dokumentu jest twierdzenie, że zakażenie stanowi poważne zagrożenie przy ZSC – dużo większe niż w przypadku ran innego pochodzenia niepodlegających zmianom cukrzycowym. W badaniu obejmującym całą Europę stwierdzono, że 58% pacjentów zgłaszających się do kliniki chorób stóp z nowym owrzodzeniem ma klinicznie zainfekowaną ranę23. Podobnie, jednoośrodkowe badanie w USA wykazało, że około 56% ZSC było zainfekowanych klinicznie24. Badanie to wykazało również, że ryzyko hospitalizacji i amputacji kończyny dolnej jest 56-155 razy większe dla pacjentów cierpiących na cukrzycę z infekcją stopy niż dla tych bez infekcji24. 2 3 WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ ETIOLOGIA ZSC ETIOLOGIA ZSC Przyczyny ZSC będą miały istotne znaczenie dla przebiegu leczenia i muszą zostać określone przed wprowadzeniem planu terapii U większości pacjentów, obwodowa neuropatia i choroba tętnic obwodowych (PAD Peripheral Artery Diseas) odgrywają główną rolę, a zatem ZSC są powszechnie klasyfikowane (Tab. 1)26 jako: n Neuropatyczne n Niedokrwienne n Neuropatyczno-niedokrwienne (Rys. 2-4). Neuropatia niedokrwienna to połączony efekt neuropatii cukrzycowej neuropatii i niedokrwienia, gdzie choroba dużych naczyń oraz, w niektórych przypadkach, dysfunkcja małych zaburzają perfuzję w przypadku stopy cukrzycowej26,27. NEUROPATIA OBWODOWA Neuropatia obwodowa może powodować podatność stopy na owrzodzenie poprzez jej wpływ na nerwy czuciowe, ruchowe i autonomiczne: n Utrata ochronnego czucia doświadczana przez pacjentów z neuropatią czuciową sprawia, że są podatni na uraz fizyczny, chemiczny lub termiczny. n Neuropatia ruchowa może powodować deformacje stóp (jak np. palce młoteczkowate lub stopa wydrążona), które mogą skutkować nieprawidłowymi naciskami na wyniosłości kostne. n Neuropatia autonomiczna zwykle wiąże się z suchą skórą, co może skutkować szczelinami, pękaniem oraz zgrubieniami. Kolejną cechą jest skaczące tętno, które często mylnie interpretowane jest jako wskazujące dobrą cyrkulację28. Odsetek pacjentów z komponentem niedokrwiennym ulega zwiększeniu i stwierdza się, że jest czynnikiem przyczyniającym się do powstania ZSC aż u 50% pacjentów14,28,33. Należy pamiętać, że nawet w przypadku normalnego unaczynienia tętniczego, mikroangiopatia (dysfunkcja małych naczyń) przyczynia się do kiepskiego gojenia się rany w przypadku niedokrwiennych ZSC34. Obniżona perfuzja w przypadku stopy cukrzycowej stanowi złożony scenariusz i charakteryzuje się różnymi czynnikami związanymi z dysfunkcją małych naczyń obok choroby tętnic obwodowych34. ZSC jest zwykle wynikiem dwóch lub większej ilości czynników ryzyka występujących jednocześnie. Nieodłączne elementy, jak neuropatia, choroba tętnic obwodowych oraz deformacja stopy (wynikająca np. z neuropatycznych zmian w budowie), którym towarzyszy zewnętrzny uraz, jak np. związany ze źle dopasowanym obuwiem, lub inny, mogą, z czasem prowadzić do ZSC7. Rys. 2 Neuropatyczne ZSC Rys. 3 Niedokrwienne ZSC Rys. 4 Neuropatycznoniedokrwienne ZSC TABELA 1: Typowe cechy ZSC według pochodzenia Właściwość Neuropatyczne Niedokrwienne Neuropatycznoniedokrwienne Czucie Utrata czucia Bolesne Stopień utraty czucia Zgrubienia/martwica Obecne zgrubienie, często znaczne Martwica zwykle występuje Minimalne zgrubienie Podatność na martwicę Łożysko rany Utrata ochronnego czucia jest głównym elementem niemal wszystkich ZSC29, 30. Wiąże się ona z siedmiokrotnym wzrostem ryzyka owrzodzenia6. Różowe i Blade i zawierające Słabe ziarninowanie ziarninujące, otocmartwicę zone przez zgrubienie rozpływną, ze słabym ziarninowaniem Temperatura stopy i tętno Ciepła ze skaczącym tętnem Chłodna z nieobecnym tętnem Chłodna z nieobecnym tętnem Inne Sucha skóra i szczeliny Opóźnione gojenie Wysokie ryzyko infekcji Pacjenci z utratą czucia będą mieli obniżoną świadomość bólu i innych objawów owrzodzenia i infekcji31. Typowe umiejscowienie Obszary stopy, na których spoczywa ciężar, jak głowy kości śródstopia, pięta i grzbiet stopy w przypadku palców szponiastych Końcówki palKrawędzie stopy i ców, krawędzie palców paznokci oraz pomiędzy palcami stóp a bocznymi krawędziami stopy Odsetek występowania (w oparciu o35) 35% 15% CHOROBA TĘTNIC OBWODOWYCH Prawdopodobieństwo choroby tętnic obwodowych jest czynnikiem kluczowym i zwiększa dwukrotnie ryzyko amputacji kończyn dolnych30. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 50% 3 OCENA ZSC OCENA ZSC Pacjenci z ZSC muszą być poddani ocenie holistycznej przy wzięciu pod uwagę czynników wewnętrznych i zewnętrznych Dla lekarzy nie będących specjalistami, główną wymaganą umiejętnością jest wiedza, kiedy i jak skierować pacjenta z ZSC do interdyscyplinarnego zespołu zajmującego się leczeniem stóp (MDFT; zob. strona 19). Pacjenci z ZSC powinni być oceniani przez zespół w ciągu jednego dnia roboczego od zgłoszenia się – lub szybciej w przypadku ciężkiej infekcji22,36,37. Jednakże w wielu miejscach zespoły takie nie istnieją, a lekarze zamiast tego pracują indywidualnie. W takich sytuacjach, diagnozowanie pacjenta często zależy od wiedzy danego lekarza i zainteresowania tematem stopy cukrzycowej. Pacjenci z ZSC muszą być poddani całościowej analizie w celu zidentyfikowania czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Powinna ona obejmować pełny wywiad medyczny pacjenta, w tym leki, choroby towarzyszące oraz stan cukrzycy38. Powinna ona również brać pod uwagę historię rany, wcześniejsze ZSC lub amputacje oraz wszelkie objawy wskazujące na neuropatię lub chorobę tętnic obwodowych28. BADANIE OWRZODZENIA Badanie fizyczne powinno określać: n Czy rana jest głównie neuropatyczna, niedokrwienna czy też neuropatycznoniedokrwienna? n W przypadku rany niedokrwiennej, czy występuje krytyczne niedokrwienie kończyny? n Czy występują deformacje mięśniowoszkieletowe? n Jaki jest rozmiar/głębokość/położenie rany? n Jaki jest kolor/stan łożyska rany? — czarny (martwica) — żółty, czerwony, różowy n Czy jakaś kość jest odkryta? n Czy występuje martwica lub gangrena? n Czy rana jest zainfekowana? Jeśli tak, czy występują ogólnoustrojowe oznaki lub objawy infekcji (takie jak gorączka, dreszcze, zesztywnienie, niestabilność metaboliczna i dezorientacja)? n Czy jest obecny przykry zapach? n Czy występuje miejscowy ból? n Czy występuje wysięk? Jaki jest jego poziom (wysoki, średni, niski, brak), kolor i konsystencja wysięku oraz czy jest on ropny? 4 3 n Jaki jest stan krawędzi rany (zgrubienie, maceracja, rumień, obrzęk, podminowanie)? Dokumentacja charakterystyki owrzodzenia Dokumentowanie rozmiaru, głębokości, wyglądu i położenia ZSC pomoże w ustaleniu podstawy dla leczenia, stworzeniu planu leczenia i monitorowaniu wszelkich reakcji na interwencje. Ważna jest również ocena obszaru wokół rany: rumień i maceracja wskazują dodatkowe powikłania, które mogą hamować gojenie się rany38. Pomocne jest cyfrowe fotografowanie ZSC przy pierwszej konsultacji a następnie okresowo w celu dokumentacji procesu39. Jest to szczególnie przydatne w celu zapewnienia spójności terapii pomiędzy różnymi lekarzami, ułatwiając leczenie zdalne w odległych obszarach i obrazowanie pacjentowi postępu. BADANIE POD KĄTEM UTRATY CZUCIA Powszechnie stosowane są dwa proste i skuteczne badania dla neuropatii obwodowej: n Włókno monofilament (Semmes-Weinstein) 10g n Standardowe widełki stroikowe 128Hz. Włókno monofilament 10g jest najczęściej stosowanym narzędziem przesiewowym do stwierdzania obecności neuropatii u pacjentów z cukrzycą28. Powinno być stosowane w różnych miejscach na podeszwowej stronie stopy. Wytyczne różnią się co do liczby zalecanych miejsc, ale jest międzynarodowa zgodność co do badania trzech miejsc (zob. Rysunek 5)7. Wynik pozytywny stwierdzany jest, gdy pacjent nie czuje włókna monofilament, kiedy jest ono dociskane do stopy z wystarczającą siłą, tak, aby się wygięło40. Neuropatia wykazywana jest również poprzez niemożność poczucia wibracji pochodzących ze standardowych widełek stroikowych. Dostępne są inne badania, takie jak za pomocą biotezjometru i neurotezjometru, bardziej złożonych ręcznych urządzeń do oceny percepcji wibracji. Nie powinno się badać pod kątem neuropatii stopy w obszarach zgrubień, ponieważ mogą one maskować czucie i może to dawać fałszywy wynik pozytywny. WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ OCENA ZSC RYSUNEK 5: Procedura przeprowadzania testu monofilamentem7 Międzynarodowa Grupa Robocza d/s Stopy Cukrzycowej (IWGDF) zaleca następującą procedurę przy przeprowadzaniu testu monofilamentem. nbadanie czucia powinno być przeprowadzane w otoczeniu cichym i umożliwiającym zrelaksowanie npacjent powinien zamknąć oczy, by nie widział, gdzie oraz czy badający przykłada włókno monofilament npacjent powinien leżeć na wznak z obiema stopami położonymi równo nNajpierw należy przyłożyć monofilament do rąk pacjenta lub do wewnętrznej strony ramienia, aby wiedział czego oczekiwać nPrzyłożyć włókno monofilament prostopadle do skóry z wystarczającą siłą, by je zgiąć lub wykrzywić nZapytać pacjenta: - czy odczuwa nacisk (tak/nie) - gdzie czuje nacisk (lewa stopa/prawa stopa) nPrzyłożyć monofilament wzdłuż obrzeża owrzodzenia (nie na owrzodzeniu) nNie dopuścić do ślizgania się włókna monofilament po skórze lub wielokrotnego kontaktu w badanym miejscu nCałkowity czas zastosowania (kontakt ze skórą i odsunięcie monofilamentu) powinien wynosić 2 sekundy nZastosować monofilament 3 razy do każdego miejsca, w tym co najmniej jedno dodatkowe zastosowanie „pozorowane”, kiedy tak naprawdę nie jest stosowany monofilament nZachęcać pacjenta podczas badania dając pozytywną informację zwrotną - Czucie ochronne będzie obecne w każdym miejscu, jeżeli pacjent prawidłowo określi dwa z trzech zastosowań - Czucie ochronne będzie nieobecne przy dwóch niepoprawnych odpowiedziach na trzy Uwaga: Monofilamentu nie należy stosować do ponad 10 pacjentów bez 24-godzinnego okresu regeneracji Należy mieć świadomość, że u pacjentów z uszkodzeniem małego włókna nerwowego i nienaruszonymi nerwami czuciowymi może występować bolesna neuropatia. Mogą oni opisywać ostry, kłujący, piekący, przeszywający ból lub ból przypominający porażenie prądem, który może się nasilać w nocy i zaburzać sen41. Niezdolność do odróżniania zimna-ciepła może pomóc w identyfikacji pacjentów z uszkodzeniem małego włókna nerwowego. BADANIE STANU NACZYNIOWEGO Wyczucie tętna obwodowego powinno stanowić rutynowy element badania fizycznego i obejmować ocenę tętna udowego, podkolanowego oraz tętna na grzbiecie stopy. Ocena tętna to wyuczona umiejętność i ocenę taką cechują duże rozbieżności pomiędzy różnymi osobami badającymi, z dużym odsetkiem fałszywie pozytywnych i fałszywie negatywnych wyników. Badania wykazują, że tętno na grzbiecie stopy jest nieobecne u 8,1% zdrowych osób, a tętno na tętnicy piszczelowej tylnej u 2,0%. Niemniej jednak, nieobecność Pierwszy punkt śródstopia Trzeci punkt śródstopia Piąty punkt śródstopia - punkty wykazujące nieprawidłowy wynik testu monofilamentem u 90% pacjentów - opcjonalny czwarty punkt - inne zalecane punkty Zastosowanie monofilamentu do zbadania neuropatii obu tętn na stopie, w przypadku oceny przez doświadczonego lekarza, silnie wskazuje na występowanie choroby niedokrwiennej stóp42. W przypadku wątpliwości odnośnie diagnozy PAD, ważne jest skierowanie do specjalisty w celu pełnej oceny naczyniowej. Tam, gdzie są one dostępne, można stosować USG Dopplera, wskaźnik kostkowo-ramienny ciśnienia (ABPI) oraz kształt fali dopplerowskiej jako uzupełnienie danych klinicznych, w przypadku oceny przez doświadczonego lekarza. Mogą być przydatne naciski na palce stóp, i w niektórych przypadkach przezskórny pomiar tlenu (jeśli dostępne jest służące do tego wyposażenie), w celu pomiaru lokalnej perfuzji. Stopa niedokrwienna może mieć różowy kolor i być względnie ciepła, nawet przy zaburzonej perfuzji, ze względu na przeciek tętniczo-żylny. Opóźnione odbarwienie (zaczerwienienie) lub czas powrotu ciśnienia żylnego do wartości wyjściowej dłuższy niż 5 sekund mogą wskazywać na słabą perfuzję tętniczą43. OBJAŚNIENIE POWSZECHNIE STOSOWANYCH TERMINÓW Przewlekle niedokrwienie kończyn: jest to przewlekły objaw choroby tętnic obwodowych, gdzie tętnice kończyn dolnych są poważnie zablokowane. Skutkuje to bólem w stopach lub w palcach spowodowanym niedokrwieniem nawet w momencie odpoczynku. Powikłania związane ze słabą cyrkulacją obejmują owrzodzenia skóry lub martwicę. Jeśli nie będą leczone, doprowadzi to do amputacji kończyny. Ostre niedokrwienie kończyn: występuje w przypadku nagłego braku dopływu krwi do kończyny i spowodowane jest zatorem lub zakrzepicą. Bez rewaskularyzacji chirurgicznej, całkowite niedokrwienie prowadzi do rozległej martwicy tkanki w przeciągu sześciu godzin. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 5 OCENA ZSC Inne objawy wskazujące na niedokrwienie obejmują40: n chromanie: ból w mięśniach nóg, zwykle spowodowany wysiłkiem (chociaż u osób z cukrzycą jest często nieobecny) n różnica w temperaturze pomiędzy stopami Jeżeli istnieje podejrzenie ciężkiego niedokrwienia u pacjenta z ZSC, należy go skierować jak najszybciej do zespołu interdyscyplinarnego z dostępem do chirurga naczyniowego. Jeżeli u pacjenta występuje krytyczne niedokrwienie kończyny, należy to zrobić pilnie. Pacjent z ostrym niedokrwieniem kończyny, które charakteryzuje sześć ‘P’ (z ang. Pulselessness, pain, pallor, perishing cold, paraesthesia, paralysis – tj. brak tętna, ból, bladość, przeraźliwe zimno, parestezja i paraliż) wymaga natychmiastowej opieki klinicznej i może być narażony na większe ryzyko, jeśli nie będzie w porę skutecznie leczony44. IDENTYFIKACJA INFEKCJI Rozpoznanie infekcji u pacjentów z ZSC może stanowić wyzwanie, ale jest ono jednym z najważniejszych kroków w ocenie ich stanu. To na tym kluczowym, wczesnym etapie lekarze mają możliwość powstrzymać postęp zakażenia, często od prostej (łagodnej) infekcji do cięższego problemu, wliczając martwicę, gangrenę i często amputację45. Około 56% ZSC ulega infekcji i łącznie około 20% pacjentów z zainfekowaną stopą będzie musiało przejść amputację kończyny dolnej30. Czynniki ryzyka dla infekcji Lekarze powinni mieć świadomość czynników, które zwiększają prawdopodobieństwo infekcji46: n dodatni wynik testu kostka - ramię TABELA 2: Klasyfikacja i stopień infekcji stopy cukrzycowej (zaczerpnięto z46) Kryteria kliniczne Stopień/ ostrość Brak klinicznych objawów infekcji Stopień 1/ niezainfekowana Powierzchowna zmiana tkanki z co najmniej dwoma poniższymi objawami: — ciepło miejscowe — rumień>0,5-2 cm wokół owrzodzenia — miejscowa wrażliwość/ból — miejscowy obrzęk/znieczulica — wydzielina ropna Należy wykluczyć inne przyczyny zapalenia skóry Stopień 2/ łagodna infekcja Rumień>2 cm i jeden z powyższych objawów lub: — infekcja obejmująca struktury/tkanki podskórne (np. głęboki ropień, zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie kości i szpiku, ropne zapalenie stawów lub zapalenie powięzi) — brak ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (zob. stopień 4) Stopień 3/ umiarkowana Obecność ogólnoustrojowych objawów obejmujących co najmniej dwa z poniższych: — Temperatura>39°C lub <36°C — Tętno>90 bpm — Tempo oddechu>20/min — PaCO2<32mmHg — Liczba białych krwinek 12 000 mm3 lub <4 000 mm3 — 10% niedojrzałych leukocytów Stopień 4/ ostra 6 3 n ZSC obecny przez ponad 30 dni n Nawroty ZSC w wywiadzie medycznym n Pourazowa rana stopy n Obecność choroby naczyń obwodowych w kończynie n Uprzednia amputacja kończyny dolnej n Utrata czucia ochronnego n Występowanie niewydolności nerek n Chodzenie boso w wywiadzie medycznym Częste występowanie niewydolności tętniczej, stan osłabienia układu odpornościowego i utrata czucia bólu oznaczają, że aż u połowy pacjentów mogą nie występować klasyczne objawy infekcji i zapalenia, jak zaczerwienienie, ciepło i obrzęk47. Lekarze powinni zatem szukać obecności bardziej subtelnych, wtórnych objawów wskazujących na infekcję, w tym kruchej tkanki ziarninującej, podminowania rany, przykrego zapachu lub wysięku z rany47. Diagnoza kliniczna i posiewy Diagnozę infekcji stopy cukrzycowej należy przeprowadzać przy wzięciu pod uwagę oznak i objawów klinicznych, a nie samych wyników mikrobiologicznych. Wszystkie rany otwarte będą kolonizowane przez organizmy, utrudniając interpretację pozytywnych posiewów. IWGDF (Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Stopy Cukrzycowej) oraz Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA) stworzyły walidowane kryteria kliniczne dla rozpoznawania i klasyfikacji infekcji stopy cukrzycowej46 (Tabela 2). Jeżeli istnieje podejrzenie infekcji, lekarze powinni pobrać odpowiednie posiewy, najlepiej tkankę miękką (lub kość, jeśli istnieje podejrzenie zapalenia kości i szpiku) lub dokonać aspiracji wydzieliny ropnej46. Niektórzy zalecają zastosowanie techniki głębokiego wymazu po oczyszczeniu i opracowaniu rany17,38. Wykazano, że powierzchowny wymaz jest niedokładny, ponieważ posiewy z wymazu mogą rozwijać zanieczyszczenia powierzchniowe, i często nie wykrywa on prawdziwych patogenów powodujących infekcję38,46,48. Większość ostrych infekcji u pacjentów, którzy nie byli ostatnio leczeni środkami przeciwdrobnoustrojowymi, spowodowana jest przez tlenowe Gram-dodatnie ziarenkowce, zwłaszcza gronkowce. Bardziej przewlekłe infekcje, lub te występujące po leczeniu antybiotykami, są często spowodowane wieloma drobnoustrojami, przy tlenowych Gram-ujemnych lasecznikach towarzyszących Gram-dodatnim ziarenkowcom. Beztlenowce mogą zostać wyizolowane za pomocą odpowiednich technik, zwykle jako współpatogeny wraz z tlenowcami, w ranach niedokrwiennych lub martwiczych46. Próbki tkanki lub wymazy głębokie powinny zatem być posiewane w kierunku zarówno organizmów tlenowych jak i beztlenowych. WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ OCENA ZSC TABELA 1: Oznaki rozprzestrzeniania się nfekcji49 n rozprzestrzenianie się, silny rumień n zwiększające się stward- nienie n zapalenie naczyń chłonnych n miejscowe zapalenie węzłów chłonnych n niedociśnienie, przyspieszony oddech, tachykardia n zesztywnienie Posiewy nie powinny być pobierane z klinicznie niezainfekowanych ran, ponieważ wszystkie owrzodzenia będą zanieczyszczone; próbkowanie mikrobiologiczne nie pozwala na odróżnienie kolonizacji od infekcji. Te testy mogą potwierdzić diagnozę,, ale cechują się one względnie niską wrażliwością (na wczesnych etapach infekcji) i swoistością (przy zaawansowanej infekcji) przy wykrywaniu zapalenia kości i szpiku46,56. Rozległe zapalenie, trzeszczenie, pęcherze, martwica lub gangrena są objawami wskazującymi na ciężkie infekcje stopy50. Należy kierować pacjentów natychmiast do ZI, jeśli jest podejrzenie infekcji głębokiej lub zagrażającej kończynie. Jeśli nie ma ZI, należy skierować do najbardziej odpowiedniego lekarza, zwłaszcza lekarza przykładającego wagę do zagadnienia stopy cukrzycowej np. doświadczonego chirurga stóp. Zwykłe badanie rentgenowskie może pomóc w diagnozie. Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej w Wielkiej Brytanii (ang. National Institute for Health and Care Excellence (NICE)) oraz IDSA zalecają, by w przypadku, gdy wstępne prześwietlenia rentgenowskie nie potwierdzają obecności zapalenia kości i szpiku, a podejrzenie nadal jest wysokie, kolejnym zaawansowanym badaniem obrazującym do rozważenia był rezonans magnetyczny (MRI)1,46. Jeżeli istnieją przeciwwskazania dla rezonansu magnetycznego lub badanie to jest niedostępne, zamiast tego można przeprowadzić skanowanie białych krwinek połączone z obrazowaniem kości za pomocą radioznaczników46. Najbardziej jednoznacznym sposobem diagnozowania zapalenia kości i szpiku jest wykorzystanie danych z posiewu i histologicznych z próbki kości. Próbki kości można pobrać podczas głębokiego opracowania chirurgicznego lub poprzez biopsję46. Kierować pacjentów pilnie do członka zespołu specjalistycznego leczenia stóp w celu pilnego zabiegu chirurgicznego i niezwłocznej rewaskularyzacji, jeżeli występuje rozprzestrzeniająca się ostra infekcja (Ramka 1), krytyczne niedokrwienie kończyny, zgorzel mokra, lub gorąca, czerwona, nabrzmiała stopa bez wyjaśnionych przyczyn, z obecnością lub bez obecności bólu37,51. Te kliniczne oznaki i objawy mogą zagrażać utratą kończyny, a nawet życia. Rys. 6: Martwiczy palec, w którego przypadku dopuszczono do auto-amputacji RYZYKO AMPUTACJI Armstrong i inni52 odkryli, że u pacjentów z raną, dla której wynik testu kostka-ramię był dodatni, prawdopodobieństwo amputacji przez śródstopie lub wyżej było 11 razy większe. Ponadto, u pacjentów z infekcją i niedokrwieniem prawdopodobieństwo amputacji przez śródstopie lub wyżej było 90 razy większe niż u pacjentów z mniej zaawansowanymi ZSC. Może również istnieć pozytywna korelacja pomiędzy miejscem zapalenia kości i szpiku a poważną amputacją, z wyższym współczynnikiem amputacji przez kość piszczelową, kiedy zapalenie kości i szpiku dotyczy pięty zamiast śródstopia lub przodostopia u pacjentów z cukrzycą53. Jeśli martwica spowodowana niedokrwieniem występuje w dalszej części kończyny, przy braku infekcji (suchej zgorzeli), może dojść do mumifikacji palców i auto-amputacji. W większości tych przypadków zabieg chirurgiczny nie jest zalecany. Jednakże, jeśli martwica jest bardziej powierzchowna, wówczas palec można usunąć za pomocą skalpela (Rysunek 6). Ocena zajęcia kości Zapalenie kości i szpiku może często występować u pacjentów z infekcją stopy cukrzycowej, od umiarkowanej do ciężkiej. Jeśli ukryte zapalenie kości i szpiku nie zostanie zidentyfikowane i należycie leczone, wyleczenie rany nie jest możliwe17. Zdiagnozowanie zapalenia kości i szpiku na wczesnych etapach może być trudne. Rany, które są przewlekłe, duże, głębokie lub nakładają się na wypukłości kostne są narażone na większe ryzyko ukrytej infekcji kości, podczas gdy występowanie palca „kiełbaskowatego” lub widoczna kość wskazują na zapalenie kości i szpiku. Prostym testem klinicznym pod kątem infekcji kości jest wyczuwanie kości poprzez jej twardą, ziarnistą fakturę przy łagodnym umieszczaniu sterylnej, tępej sondy metalowej we wrzodzie54,55. Może to pomóc w zdiagnozowaniu infekcji kości (kiedy jej prawdopodobieństwo jest wysokie) lub wykluczyć (kiedy prawdopodobieństwo jest niskie)46. BADANIE STÓP POD KĄTEM DEFORMACJI Nadmierne lub nieprawidłowe ciśnienie podeszwowe, wynikające z ograniczonej mobilności stawów, często połączone z deformacjami stóp, stanowi częstą ukrytą przyczynę ZSC u osób z neuropatią6. U tych pacjentów mogą pojawić się również nietypowe sposoby chodzenia (Rys. 7). Wynikłe stąd zmienione obciążenie biomechaniczne stopy może skutkować zgrubieniem, które zwiększa nieprawidłowe obciążenie i może powodować krwotok podskórny7. Ponieważ zwykle ma miejsce utrata czucia, pacjent nie przestaje chodzić, zwiększając zagrożenie kolejnymi problemami. Typowe objawy skutkujące obszarami o wysokim ciśnieniu podeszwowym u pacjentów z neuropatią ruchową to7: n stopa wydrążona n szponowate małe palce u nóg n widoczna utrata mięśni w łuku podeszwowym i na grzbiecie stopy pomiędzy trzonami kości śródstopia (wydrążony kształt) n zmiany w chodzie, jak na przykład klapanie stopami o podłoże n paluch koślawy, paluch sztywny oraz ubytek tkanki tłuszczowej U osób z cukrzycą, nawet mniejsze urazy mogą powodować przewlekłe owrzodzenia7. Może to być spowodowane noszeniem niedopasowanego obuwia lub chodzeniem boso lub być skutkiem ostrej infekcji. W niektórych kulturach częste WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 7 OCENA ZSC Korekcyjny zabieg chirurgiczny w celu odciążenia obszarów narażonych na nacisk można rozważyć tam, gdzie deformacjom anatomicznym nie da się zaradzić poprzez noszenie leczniczego obuwia. RYSUNEK 7: Obszary ryzyka ZSC7 KLASYFIKACJA ZSC Systemy klasyfikacyjne szeregują owrzodzenia zgodnie z występowaniem i stopniem występowania różnych cech fizycznych, takich jak rozmiar, głębokość, wygląd i miejsce. Mogą one wspomóc planowanie i monitorowanie leczenia oraz przewidywanie skutków17,58, jak również badania oraz kontrolę. ucisk pomiędzy palcami Rys. 8 Staw Charcota. Na samej górze – staw Charcota z wrzodem podeszwowym. W środku – staw Charcota z posocznicą. Na dole – przewlekły staw Charcota przyjmowanie pozycji modlitewnej i/lub siedzenie po turecku będzie powodowało owrzodzenie na kostce i w mniejszym stopniu na grzbiecie stopy, w okolicy stawu poprzecznego stępu. Powierzchnie grzbietowe, podeszwowe oraz tylne obu stóp i pomiędzy palcami stóp powinny być starannie sprawdzane pod kątem przerwania skóry lub nowo powstałych ZSC. Systemy klasyfikacyjne należy stosować konsekwentnie wśród personelu placówki zdrowotnej i rejestrować je odpowiednio w kartotece pacjenta. Jednakże to ocena rany wskazuje rodzaj leczenia. Staw Charcota jest formą neuropatii, która najczęściej występuje w stopie i u osób z cukrzycą57. Uszkodzenie nerwu wywołane cukrzycą powoduje obniżone czucie, atrofię mięśni i w konsekwencji niestabilność stawu, którą pogarsza chodzenie przy nieczułym stawie. W ostrym stadium występuje zapalenie i reabsorpcja kości, która osłabia kość. W dalszych stadiach, podbicie się zapada, a stopa może przybrać wygląd deformacji typu vertical talus (pionowa kość skokowa) (Rys. 8). Wczesne leczenie, zwłaszcza odciążanie, może pozwolić na zatrzymanie destrukcji kości i wspomagać gojenie. TABELA 3: Kluczowe cechy powszechnych systemów klasyfikacji ran dla ZSC System klasyfikacji Kluczowe kwestie Zalety/wady Przypisy Wagner Ocenia głębokość owrzodzenia wraz z obecnością zgorzeli i utraty perfuzji stosując sześć stopni (0-5) Powszechnie Nie obejmuje w pełni infekcji i niedokrwienia Wagner 198159 Uniwersytet w Teksasie (Armstrong) Ocenia głębokość owrzodzenia, obecność infekcji oraz obecność oznak niedokrwienia kończyny dolnej stosując matrycę pięciu stopni w połączeniu z czterema stadiami Powszechnie uznawany58 Opisuje obecność infekcji i niedokrwienia lepiej niż system Wagnera i może pomagać w przewidywaniu skutków ZSC. Lavery i inni 199660 Armstrong i inni 199852 PEDIS Ocenia perfuzję, stopień (rozmiar), głębokość (utratę tkanki), infekcję i czucie (neuropatię) stosując cztery stopnie (1-4) Rozwinięty przez IWGDF Przyjazny w stosowaniu (jasne definicje, kilka kategorii) dla lekarzy z mniejszym doświadczeniem w zakresie leczenia stopy cukrzycowej Lipsky i inni 201246 SINBAD Ocenia miejsce, niedokrwienie, neuropatię, infekcję bakteryjną i głębokość rany. Stosuje system punktowy, by lepiej przewidzieć skutki i umożliwić porównania pomiędzy różnymi przypadkami, także w obrębie różnych krajów Uproszczona wersja systemu klasyfikacji S(AD)SAD61 Obejmuje miejsce owrzodzenia, ponieważ, jak wskazują dane, może to być ważny determinant skutku Ince i inni 200863 8 3 uznawany58 WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Lekarze muszą dołożyć starań, by zapobiegać rozwojowi ZSC w pozostałych miejscach na stopie lub na przeciwległej kończynie i doprowadzać do zachowania kończyny64 Głównym celem leczenia ZSC jest zamknięcie rany17. A dokładniej, należy mieć na celu leczenie ZSC na wczesnym etapie, by umożliwić szybkie gojenie się65. Głównymi elementami leczenia są: n leczenie ukrytych procesów chorobowych n zapewnienie odpowiedniego dopływu krwi n lokalne leczenie rany, w tym kontrola infekcji n odciążanie. Efektywne leczenie stóp powinno być efektem współdziałania pomiędzy pacjentami, zapewniającymi opiekę oraz pracownikami służby zdrowia1,66. Oznacza to zapewnienie odpowiedniej informacji, by umożliwić pacjentom oraz osobom świadczącym opiekę zdrowotną uczestnictwo w podejmowaniu decyzji i rozumieć przesłanki stojące za niektórymi decyzjami klinicznymi, jak również wspomaganie dobrej samoopieki. LECZENIE UKRYTYCH PROCESÓW CHOROBOWYCH Lekarze powinni zidentyfikować przyczynę ZSC podczas badania pacjenta i, jeśli możliwe, skorygować lub wyeliminować ją. n Leczenie ciężkiego niedokrwienia jest krytyczne dla gojenia się rany, bez względu na inne interwencje17. Zaleca się, by wszyscy pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyny, obejmującym ból przy odpoczynku, owrzodzenie i utratę tkanki, byli kierowani w celu rozważenia zabiegu rekonstrukcji tętnic31. n Osiąganie optymalnej kontroli nad cukrzycą. Powinna ona obejmować ścisłą kontrolę glikemii i zarządzanie czynnikami ryzyka, takimi jak wysokie ciśnienie krwi, hiperlipidemia oraz palenie67. Należy również zająć się kwestią deficytów żywieniowych7. n Kwestia fizycznej przyczyny urazu. Obok zbadania stopy, lekarze powinni zbadać obuwie pacjenta pod kątem odpowiedniego dopasowania, zużycia i obecności ciał obcych (jak małe kamyki, odłamki szkła, pinezki, sierść zwierząt), które mogą powodować uraz stopy1. Jeśli to możliwe powinno się sprawdzić obuwie używane w pracy i w domu. ZAPEWNIENIE ODPOWIEDNIEGO DOPŁYWU KRWI Pacjent z ostrym niedokrwieniem kończyny (zob. strona 5) podlega ratunkowej opiece klinicznej i może być narażony na większe ryzyko, jeżeli nie jest w odpowiednim czasie skutecznie leczony. Ważną kwestią jest uznanie, że obok krytycznego niedokrwienia kończyny, obniżona perfuzja lub pogorszona cyrkulacja mogą wskazywać na rewaskularyzację w celu doprowadzenia do gojenia się i utrzymania go, jak również w celu uniknięcia lub odsunięcia w czasie przyszłej amputacji34. OPTYMALIZACJA LOKALNEGO LECZENIA RANY Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (European Wound Management Association - EWMA) stwierdza, że nacisk w leczeniu ran powinien być kładziony na radykalne i wielokrotne opracowanie chirurgiczne, częste inspekcje i kontrolę bakteryjną oraz staranne utrzymywanie równowagi płynowej, by zapobiec maceracji49. W dokumencie wyrażającym jego stanowisko w sprawie przygotowania łożyska rany zasugerowano następujące ramy czasowe (TIME) dla leczenia ZSC (zob. również tabela 2): n Opracowanie chirurgiczne tkanki n Kontrola zapalenia i infekcji n Utrzymanie równowagi płynowej (optymalny wybór opatrunku) n Epitelializacja - przemieszczanie się komórek nabłonkowych z krawędzi rany OPRACOWANIE TKANKI Istnieje wiele metod dla opracowania tkanki stosowanych w leczeniu ZSC, w tym chirurgiczne/ ostre, larwalne, autolityczne, a z nowszych: hydrochirurgiczne i ultradźwiękowe68,69. Opracowanie może być pojedynczym zabiegiem lub może wymagać ciągłości w celu utrzymania w czystego łożyska rany69. Wymóg dalszego opracowania powinien być określany przy każdej zmianie opatrunku. Jeżeli rana nie poprawia się, lekarze powinni skontrolować aktualny plan leczenia i poszukać utajonej przyczyny opóźnionego gojenia się (jak niedokrwienie, infekcja lub zapalenie) i rozważyć zgodność zachowania pacjenta z zalecanymi zasadami leczenia (jak nienoszenie odciążających urządzeń lub niezażywanie leków przeciwcukrzycowych)69. Tabela 2: Przygotowanie łożyska rany i ramy czasowe – z ang. TIME framework49 n Przygotowanie łożyska rany nie stanowi koncepcji statycznej, ale dynamiczną i szybko się zmieniającą n Są cztery elementy przygotowania łożyska rany, które mają za zadanie zaradzić różnym nieprawidłowościom patofizjologicznym leżącym u podstaw przewlekłych ran n Ramy TIME mogą być stosowane w praktyce przygotowywania łożyska rany WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 9 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Opracowanie chirurgiczne Nie wykazano by, którakolwiek z metod opracowania była skuteczniejsza od pozostałych w osiąganiu pełnego wyleczenia wrzodu70. Jednakże, w praktyce, wzorcową metodą leczenia tkanki w przypadku ZSC jest regularne, miejscowe opracowanie chirurgiczne za pomocą skalpela, nożyc i/ lub kleszczy1,7,27,37,71. Korzyści opracowania obejmują72: n Usunięcie tkanki martwiczej/martwicy rozpływowej oraz zgrubienia n Redukcję obciążenia n Umożliwienie pełnej inspekcji położonych niżej tkanek n Wspomaganie drenażu wydzielin lub ropy n Wspomaganie skuteczności przygotowań miejscowych n Wspomaganie gojenia się. Opracowanie chirurgiczne powinno być wykonywane przez doświadczonych lekarzy (np. specjalistę-podiatrę lub pielęgniarkę) przeszkolonych specjalistycznie22,69. ILUSTRACJA 9: Owrzodzenie neuropatyczne przed (u góry) i po (u dołu) opracowaniu łożyska rany ILUSTRACJA 10: Owrzodzenie neuropatyczne przed (u góry) i po (u dołu) opracowaniu łożyska rany Lekarze muszą być zdolni do rozróżniania rodzajów tkanek i rozumieć anatomię, by uniknąć uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów i ścięgien69. Powinni oni również wykazywać wysoki poziom umiejętności klinicznego podejmowania decyzji przy ocenie poziomu opracowania, który jest bezpieczny i skuteczny. Zabieg może być przeprowadzany w klinice lub przy łóżku pacjenta. Owrzodzenia mogą być zasłonięte przez zgrubienie. Po przemyśleniu oczekiwanego skutku dla pacjenta, opracowanie powinno prowadzić do usunięcia całej obumarłej tkanki, zgrubienia i ciał obcych do poziomu żywotnej krwawiącej tkanki38,69 (Rys. 9 i 10). Ważne jest opracowanie krawędzi rany, jak również podstawy rany, by zapobiec „efektowi krawędzi”, w którym to nabłonek nie migruje przez twarde, płaskie podłoże ziarninowe73,74. Opracowanie chirurgiczne jest procedurą inwazyjną i może być dość radykalne. Lekarze muszą wytłumaczyć pacjentowi w pełni zagrożenia i korzyści opracowania w celu uzyskania ich świadomej zgody. Niewielkie badanie pilotażowe z ankietą informacyjną wykazało, że wielu pacjentów nie rozumiało procedury, mimo że byli poddawani opracowaniu chirurgicznemu wcześniej przy kilku okazjach68. Należy zawsze określać stan naczyniowy przed opracowaniem chirurgicznym. Pacjenci wymagający rewaskularyzacji nie powinni 10 3 być poddawani rozległemu opracowaniu chirurgicznemu z powodu zagrożenia urazem tkanek o uszkodzonych naczyniach. Jednakże, metoda „wykałaczki” może być odpowiednia dla ran wymagających usunięcia luźnych zgrubień45. W przypadku wątpliwości należy zasięgnąć porady specjalisty odnośnie tego, czy pacjent może przejść taki zabieg. Inne metody opracowania Podczas gdy opracowanie chirurgiczne stanowi standardową technikę wzorcową, w pewnych sytuacjach mogą być odpowiednie inne metody: n jako środek tymczasowy (np. metody stosowane przez lekarzy nie posiadających niezbędnych umiejętności do przeprowadzania opracowania chirurgicznego, obejmujące zastosowanie opatrunków do opracowywania ran z włókna monofilament lub leczenia larwami) n U pacjentów z przeciwwskazaniami dla opracowania chirurgicznego lub dla których taki zabieg jest zbyt bolesny n Przy podjęciu decyzji klinicznej, że inna technika opracowania może być bardziej korzystna dla pacjenta n U pacjentów, którzy wyrazili, że preferują inną metodę. Terapia larwami Larwy muchy zielonej mogą doprowadzić do względnie szybkiego, atraumatycznego usunięcia wilgotnej warstwy martwicy rozpływowej i mogą usuwać patogeniczne organizmy obecne w ranie69. Decyzja o zastosowaniu opracowania rany przy użyciu larw musi zostać podjęta przez odpowiedniego lekarza specjalistę, ale sama technika może być realizowana przez lekarza ogólnego lub lekarzy specjalistów z minimalnym przeszkoleniem69. Wykazano, że terapia larwami jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu ZSC75. Jednakże, nie jest ona zalecana jako wyłączna metoda opracowania dla neuropatycznych ZSC, ponieważ larwy nie mogą usunąć zgrubienia76. Najnowszy przegląd metod opracowania dostarczył dane, które mogą sugerować, że leczenie larwami może poprawić wyniki w porównaniu z opracowaniem autolitycznym z użyciem hydrożelu72. Opracowanie hydrochirurgiczne – Jest ono alternatywną metodą opracowania rany, która polega na wtłoczeniu wody lub soli WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Rola miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych – zwiększająca się oporność przeciw środkom przeciwdrobnoustrojowym (np. metycylinooporny S. aureus [MRSA]) lub inne powikłania (np. zakażenie Clostridium difficile) doprowadziły do zwiększenia stosowania miejscowych terapii przeciwdrobnoustrojowych w przypadku zwiększonego obciążenia biologicznego79 (Tabela 3). Środki przeciwdrobnoustrojowe, które stosowane są miejscowo, mają tę przewagę, że nie wywołują oporności. Takie środki zapewniają wysokie lokalne stężenie, ale nie przenikają zdrowej skóry Brak opracowania rany, nieskierowanie lub do głębszej tkanki miękkiej80. pacjenta do personelu specjalistycznego w celu Miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe mogą opracowania, lub wybór złej metody opracowania być korzystne w pewnych sytuacjach79: może powodować nagłe pogorszenie przy n Kiedy pojawiają się obawy odnośnie możliwych niszczących skutkach. zmniejszonej penetracji antybiotyku – np. kiedy pacjent ma kiepskie unaczynienie Kontrola zapalenia i infekcji n W przypadku ran niegojących się, gdzie Wysoka zapadalność i śmiertelność związana z klasyczne oznaki i objawy infekcji są nieobecne, infekcją w ZSC oznacza, że wczesne i agresywne ale istnieje podejrzenie kliniczne zwiększonego leczenie – w przypadku obecności nawet bakteryjnego obciążenia biologicznego. delikatnych oznak infekcji – jest w tym miejscu W tych sytuacjach miejscowe środki bardziej wskazane niż w przypadku ran o przeciwdrobnoustrojowe (czy to same, czy innym pochodzeniu (z wyjątkiem pacjentów jako terapia dodatkowa do terapii ogólnej) o uszkodzonym układzie odpornościowym). mają możliwość zmniejszenia obciążenia (Tabela 4, strona 12)38. W jednym z badań, bakteryjnego i mogą chronić ranę przed prawie połowa pacjentów przyjętych do dalszym zanieczyszczeniem79. Dodatkowo, specjalistycznej kliniki we Francji z infekcją stopy leczenie na wczesnym etapie może zapobiec cukrzycowej musiała zostać następnie poddana rozprzestrzenianiu się infekcji do głębiej amputacji kończyny dolnej78. położonych tkanek82. Zarówno IDSA46 jak i Międzynarodowa Federacja Wstępny dwutygodniowy okres z regularną Diabetologiczna (IDF) zalecają klasyfikowanie kontrolą jest zalecany w przypadku stosowania zainfekowanych DFU według ich ciężkości i miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych zastosowanie tej klasyfikacji w celu kierowania do w ranach z łagodną infekcją lub poważnie odpowiedniej terapii antybiotykowej27. Klinicznie skolonizowanych. Ostatnio panuje zgoda co do niezainfekowane rany nie powinny być leczone zaleceń odpowiedniego stosowania opatrunków za pomocą antybiotyków stosowanych ogólnie. ze srebrem83. Jeżeli po dwóch tygodniach: Jednakże, prawie wszystkie zainfekowane rany n Ma miejsce poprawa w ranie, ale są obecne wymagają terapii antybiotykowej46. oznaki infekcji, kontynuowanie wybranego leczenia z dalszymi regularnymi kontrolami Powierzchowne ZSC infekcją skóry (łagodna może być klinicznie uzasadnione infekcja) n Jest poprawa w ranie i nie występują już W przypadku łagodnych zakażeń u pacjentów, oznaki i objawy infekcji rany, należy zaprzestać którzy nie przechodzili ostatnio terapii terapii środkami przeciwdrobnoustrojowymi antybiotykowej7,46: i zastosować opatrunek bez środków n Rozpocząć doustną antybiokoterapię przeciwdrobnoustrojowych, by zakryć otwartą empiryczną zorientowaną na zwalczanie ranę gronkowca złocistego i paciorkowca betan Nie ma poprawy, należy rozważyć zaprzestanie hemolizującego terapii środkami przeciwdrobnoustrojowymi i n Zmienić antybiotyk na alternatywny, jeżeli ponowny posiew z rany i ponowne upewnienie wyniki posiewu wskazują bardziej odpowiedni się co do potrzeby leczenia chirurgicznego lub antybiotyk rewaskularyzacji. n Uzyskać kolejną optymalną próbkę dla Jeśli występują kliniczne oznaki infekcji przy zmianie posiewu, jeżeli rana nie odpowiada na opatrunku, należy rozpocząć leczenie antybiotykami leczenie. stosowanymi ogólnie. Antybiotyki miejscowe nie fizjologicznej do dyszy wylotowej, by wytworzyć strumień tnący o dużej energii. Umożliwia to precyzyjną wizualizację i usunięcie obumarłej tkanki w łożysku rany77. Opracowanie autolityczne – Jest to naturalny proces wykorzystujący wilgotny opatrunek do zmiękczania i usuwania obumarłej tkanki. Należy zachować ostrożność, by nie stosować opatrunku przekazującego wilgoć, ponieważ może to ułatwiać macerację. Ponadto, zastosowanie opatrunku zatrzymującego wilgoć w przypadku niedokrwienia i/lub suchej zgorzeli nie jest zalecane38,76. TABELA 3: Powszechnie stosowane środki przeciwdrobnoustrojowe, których stosowanie można rozważyć, jako dodatkową terapię przy infekcji stopy cukrzycowej* n Srebro – opatrunki ze srebrem (nieorganiczny pierwiastek lub organiczny związek) lub sól srebrowa sulfadiazyny w kremie/ opatrunkach n Biguanid poliheksametylenowy (PHMB) – roztwór, żel lub opatrunki impregnowane n Jod - powidon jodu (impregnowane opatrunki) lub jodyna kadeksomerowa (maść, krople lub impregnowane opatrunki) n Miód leczniczy – żel, maść lub impregnowane opatrunki * Uwaga: Miejscowe środki przeciwdrobnoustrojowe nie powinny być stosowane samodzielnie u pacjentów z klinicznymi oznakami infekcji WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 11 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC TABELA 4: Ogólne zasady leczenia przeciwbakteryjnego 4 nPrzy wstępnych objawach infekcji ważna jest ocena jej ciężkości, pobranie odpowied- nich posiewów i rozważenie potrzeby zabiegów chirurgicznych nOptymalne próbki do posiewów należy pobrać po wstępnym oczyszczeniu i opracowaniu tkanki martwiczej nPacjenci z ciężką infekcją wymagają szerokiej empirycznej terapii antybiotykowej, w trakcie pozyskiwania wyników posiewów. Pacjenci z łagodną (a wielu z umiarkowaną) infekcją mogą być leczeni za pomocą bardziej ukierunkowanych antybiotyków o węższym spektrum działania. nPacjenci z cukrzycą cierpią na zaburzenie immunologiczne, a zatem nawet bakterie postrzegane jako komensale skóry mogą powodować poważne uszkodzenie tkanki i powinny być postrzegane jako patogeny, po izolacji z prawidłowo uzyskanych próbek tkanek nBakterie Gramm-ujemne, zwłaszcza po wyizolowaniu z wymazu z owrzodzenia, często kolonizują organizmy, które nie wymagają ukierunkowanej terapii, chyba, że osoba jest narażona na zakażenie takimi organizmami. nPosiewy krwi powinny zostać przesłane, jeśli występuje gorączka i toksyczność ogólnoustrojowa nNawet przy odpowiedniej terapii, rana powinna być regularnie badana pod kątem wczesnych oznak infekcji lub rozprzestrzeniania się infekcji nMikrobiolodzy kliniczni/specjaliści od chorób zakaźnych odgrywają decydującą rolę; wyniki laboratoryjne powinny być stosowane w połączeniu z objawami klinicznymi i wywiadem medycznym, by odpowiednio dobrać antybiotyk nWykonany w porę zabieg chirurgiczny jest kluczowy dla głębokich wnęk, tkanki martwiczej i dla niektórych infekcji kości są wskazane jako jedyne przeciwzakaźne leczenie w przypadkach umiarkowanej lub ciężkiej infekcji tkanki głębokiej lub kości38,46. Pacjenci mogą również wymagać opracowania w celu usunięcia zainfekowanego materiału. Ponadto, zainfekowane rany powinny być oczyszczane przy każdej zmianie opatrunku za pomocą soli fizjologicznej lub odpowiedniego antyseptycznego środka do oczyszczania ran. Tabela 4: Wytyczne dla stosowania leczenia antybiotykami stosowanymi ogólnie Antybiotyki powinny być przepisywane przy wykorzystaniu lokalnych procedur, a w złożonych przypadkach, po zasięgnięciu porady u mikrobiologa klinicznego lub specjalisty od chorób zakaźnych. Unikać przepisywania antybiotyków do niezainfekowanych owrzodzeń. IDSA46 na podstawie zgromadzonych danych daje wskazówki, które mogą być dostosowane do lokalnych potrzeb. http://www.idsociety.org/ uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/2012%20Diabetic%20 Foot%20Infections%20Guideline.pdf 12 3 Infekcja tkanki głębokiej (od umiarkowanej do ciężkiej) Do leczenia infekcji tkanki głębokiej (zakażenie tkanki podskórnej, zapalenie naczyń chłonnych, ropne zapalenie stawów, zapalenie powięzi): n Rozpocząć niezwłocznie u pacjentów leczenie antybiotykami o szerokim spektrum, odpowiednio do historii klinicznej i zgodnie z lokalnymi protokołami, jeśli to możliwe37 n Pobrać próbki głębokiej tkanki lub posiewy wydzielin ropnych na początku leczenia, by zidentyfikować określone organizmy w ranie, ale nie czekać na wyniki przed zapoczątkowaniem leczenia1,37 n Zastosować alternatywny antybiotyk, jeśli: - wskazują na to wyniki mikrobiologiczne46 - oznaki zapalenia nie ulegają poprawie84 n Podawać antybiotyki pozajelitowo dla wszystkich ciężkich i niektórych umiarkowanych infekcji i przejść na podawanie doustne, kiedy utrzymuje się dobre samopoczucie pacjenta i dostępne są wyniki z posiewów46 n Kontynuować terapię antybiotykową aż do ustąpienia infekcji, ale nie aż do pełnego zagojenia46. W większości przypadków wystarczy 1 do 3 tygodni terapii dla infekcji tkanki miękkiej n Rozważyć zastosowanie terapii empirycznej skierowanej przeciwko MRSA46: - u pacjentów z wcześniejszą historią zakażenia MRSA - przy wysokim występowaniu kolonizacji lub infekcji MRSA - jeśli jest to klinicznie ciężka infekcja Należy zauważyć, że optymalny czas trwania terapii antybiotykowej nie jest jasno określony i będzie zależał od ciężkości infekcji i reakcji na leczenie84. Infekcja w stopie niedokrwiennej często jest poważniejsza niż w przypadku stopy neuropatycznej (która jest dobrze unaczyniona) i powinno to wpływać na terapię antybiotykową49. Terapia antybiotykowa nie powinna być stosowana jako środek zapobiegawczy w przypadku nieobecności oznak infekcji (zob. Tabela 4). Może to spowodować infekcję przez bardziej odporne patogeny. Zasięgnąć pilnej konsultacji u eksperta (np. chirurga stopy) w przypadku pacjentów, u których rana szybko się pogarsza i nie odpowiada na leczenie antybiotykami. Infekcje, którym towarzyszy głębokie owrzodzenie, z rozległym zajęciem kości lub stawu, trzeszczenie, znaczna martwica lub zgorzel, czy też martwicze zapalenie powięzi, wymagają niezwłocznej interwencji chirurgicznej wraz z odpowiednią terapią antybiotykową, aby zmniejszyć ryzyko poważnej amputacji51,85. Biofilm i przewlekłe uporczywe zakażenie Infekcje wieloma drobnoustrojami przeważają wśród ciężkich infekcji stopy cukrzycowej, a ta różnorodność populacji bakteryjnej ZSC, może istotnie przyczyniać się do przewlekłości choroby86,87. Biofilm stanowi złożone środowiska drobnoustrojów, które rozwijają się na powierzchni przewlekłych ran i mogą nie dawać widocznych oznak klinicznych infekcji34. Nie są one widoczne gołym okiem i nie da się ich wykryć za pomocą rutynowych posiewów88. Drobnoustroje wytwarzają dodatkową substancję polimerową, która stanowi skład biofilmu. Ta struktura działa jako gruba, bariera ochronna, bardzo utrudniająca penetrację wnętrza rany przez środki przeciwdrobnoustrojowe89. Wpływ biofilmu może zależeć bardziej od tego, jakie gatunki są obecne, niż od obciążenia biologicznego34. WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Leczenie powinno mieć na celu88: n Eliminację obciążenia biologicznego poprzez regularne, wielokrotne opracowywanie rany i jej silne oczyszczanie n Zapobieganie ponownemu powstawaniu i przytwierdzaniu się biofilmu przy zastosowaniu opatrunków przeciwdrobnoustrojowych. Odpowiednie przygotowanie łożyska rany pozostaje wzorcową metodą usuwania biofilmu90. Równowaga płynowa: optymalny wybór opatrunku Większość opatrunków zaprojektowana jest w celu wytworzenia wilgotnego środowiska rany i wspierania gojenia się rany. Nie stanowią one substytutu dla chirurgicznego opracowania rany, leczenia infekcji ogólnoustrojowych, urządzeń odciążających i kontroli cukrzycy. Leczenie rany na mokro umożliwia sprostanie wielu problemom, które wpływają na gojenie się rany. Wiąże się z utrzymywaniem zrównoważonego środowiska rany, które nie jest ani zbyt wilgotne, ani zbyt suche. Opatrunki, które mogą pomóc w optymalnym postępowaniu z wysiękiem i sprzyjać zrównoważonemu środowisku są kluczowe dla poprawienia wyników91. Jednakże, opatrunek, który może być idealny dla ran innego pochodzenia, może być zarazem całkowicie nieodpowiedni dla pewnych ZSC. Wybrany opatrunek może mieć znaczący wpływ na wynik i, ze względu na różne złożoności ZSC, nie istnieje jeden opatrunek, który będzie odpowiadał wszystkim scenariuszom. Wielu lekarzy jest zdezorientowanych z powodu szerokiego zakresu dostępnych opatrunków. Imponujące deklaracje producentów rzadko są wsparte badaniami naukowymi i często brak jest dobrej jakości dowodów, które pomogłyby w podejmowaniu decyzji. Jednym z nieodłącznych problemów jest kwestia, czy charakterystyka każdej rany losowo przypisanej do określonego opatrunku w badaniu odpowiada charakterystyce, dla której opatrunek został zaprojektowany92. Wiele opatrunków jest zaprojektowanych dla obszarów ciała innych niż stopy i mogą być one trudne w stosowaniu pomiędzy palcami stóp i na palcach lub na podeszwie. Ponadto, większość lekarzy w swojej dotychczasowej pracy otrzymywało mało szczegółowych, praktycznych wytycznych odnośnie wyboru opatrunków. Przy braku mocnych dowodów dla skuteczności klinicznej lub opłacalności, profesjonaliści w zakresie opieki zdrowotnej powinni stosować opatrunki na rany, które są najlepiej dopasowane do wyglądu klinicznego i umiejscowienia rany, jak również preferencji pacjenta1. Wybór opatrunku należy rozpoczynać od starannej oceny pacjenta i rany. Należy rozważyć następujące czynniki: n Miejsce rany n Wielkość (rozmiar/głębokość) rany n Ilość i rodzaj wysięku n Przeważający typ tkanki na powierzchni rany n Stan skóry wokół rany n Zgodność z innymi terapiami (np. łuski pełnokontaktowe) n Obciążenie biologiczne rany i ryzyko infekcji n Unikanie bólu i urazu przy zmianach opatrunków Rys. 11: Rana z suchą martwicą. Wybrać opatrunek mający na n Jakość życia i samopoczucie pacjenta celu nawilżenie i zmiękczenie Stan stopy cukrzycowej może zmieniać się bardzo szybko, zwłaszcza w przypadku kiedy nie postępowano prawidłowo z infekcją. Potrzeba regularnej kontroli i oceny oznacza, że opatrunki zaprojektowane w celu pozostawienia w miejscu dłużej niż przez pięć dni nie są zwykle odpowiednie dla leczenia ZSC. Lekarze powinni wziąć również pod uwagę poniższe pytania93. Czy opatrunek: n pozostaje nienaruszony i na swoim miejscu przez cały okres noszenia? n zapobiega wysiękom pomiędzy zmianami opatrunków? n powoduje macerację/alergię czy uczulenie? n zmniejsza ból? n zmniejsza przykry zapach? n zatrzymuje płyn? n wychwytuje składniki wysięku? Czy opatrunek: n jest wygodny, dopasowany, elastyczny i o wadze, która będzie korzystna dla urządzeń odciążających/obuwia? n jest odpowiedni, by go pozostawić w miejscu przez wymagany okres czasu? n jest łatwy do usunięcia (nie powoduje urazów otaczającej skóry lub łożyska rany? n jest łatwy w stosowaniu? n opłacalny? n może powodować zmiany jatrogenne? Rys. 12 Łożysko rany z obszarami martwicy i martwicy rozpływnej. Wybrać opatrunek w celu kontroli wilgoci i wspomagania opracowania obumarłej tkanki Rys. 13: Zainfekowana rana z wyraźnym obrzękiem i wysiękiem. Rozpocząć empiryczne leczenie antybiotykami i pobrać posiewy. Rozważyć wybór opatrunku przeciwdrobnoustrojowego w celu zmniejszenia obciążenia biologicznego oraz postępowania z wysiękiem Tabele 5 i 6 (strony 15-16) zawierają wskazówki odnośnie rodzaju opatrunku i kwestii, jak wybierać zgodnie z rodzajem tkanki (zob. również Rys. 11-14). Aplikacja opatrunku i monitorowanie rany Rys. 14: ZSC ze świeżą Regularne przeglądanie rany pacjenta oraz epitelializacją. Ważne, by chronić opatrunku jest bardzo istotne. W przypadku wzrost nowej tkanki zainfekowanych ran lub ran z dużym wysiękiem, pracownicy ochrony zdrowia powinni zbadać ranę i zmieniać opatrunek codziennie, a następnie co dwa lub trzy dni, kiedy infekcja jest stabilna. Może być potrzebny inny rodzaj opatrunku wraz ze zmianą stanu rany. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 13 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC TABELA 5: Rodzaje dostępnych opatrunków na rany Rodzaj Działanie Wskazania/zastosowanie Środki ostrożności/przeciwwskazania Alginiany/CMC* Wchłaniają płyn Wspomagają opracowanie autolityczne Kontrola wilgoci Dopasowują się do łożyska rany Rany suche/z wysiękiem od małego do umiarkowanego Przybierające w jamie specjalną formę sznura lub wstążki W połączeniu ze srebrem działanie przeciwdrobnoustrojowe Nie stosować do suchych/martwiczych ran Ostrożnie stosować do kruchej tkanki (mogą powodować krwawienie) Nie upychać ciasno w przypadku ran jamistych Pianki Wchłaniają płyn Kontrola wilgoci Dopasowują się do łożyska rany Rany z wysiękiem od umiarkowanego do dużego Przybierające w jamie specjalną formę pasków lub wstążki Wersje mało przylegające dostępne dla pacjentów z wrażliwą skórą W połączeniu ze srebrem lub PHMB działanie przeciwdrobnoustrojowe Nie stosować do suchych/martwiczych ran lub ran z minimalnym wysiękiem Miód Nawadnia łożysko rany Wspomaga opracowanie autolityczne Działanie przeciwdrobnoustrojowe Rany z martwicą rozpływną, z wysiękiem od małego do umiarkowanego Rany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcji Może powodować ciągnący ból (efekt osmotyczny) Znane przypadki uczulenia Opatrunki hydrokoloidowe Wchłaniają płyn Wspomagają opracowanie autolityczne Rany czyste, z wysiękiem od małego do umiarkowanego W połączeniu ze srebrem działanie przeciwdrobnoustrojowe Nie stosować do suchych/martwiczych ran lub ran z dużym wysiękiem Może stymulować nadmierną granulację Może powodować macerację Hydrożele Nawadniają łożysko rany Kontrola wilgoci Wspomagają opracowanie autolityczne Chłodzą Rany suche/z wysiękiem od małego do umiarkowanego W połączeniu ze srebrem działanie przeciwdrobnoustrojowe Nie stosować do ran z dużym wysiękiem oraz w przypadku podejrzenia zakażenia beztlenowcami Może powodować macerację Jodyna Działanie przeciwdrobnoustrojowe Rany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcji Rany z wysiękiem od małego do dużego Nie stosować do suchej martwiczej tkanki Znane przypadki uczulenia na jodynę Zalecane stosowanie krótkoterminowe (ryzyko absorpcji ogólnoustrojowej) Mało przylegająca warstwa kontaktowa rany (silikon) Chroni wzrost nowej tkanki Atraumatyczna dla skóry wokół rany Dopasowana do konturów ciała Rany z wysiękiem od małego do dużego Stosować jako warstwę kontaktową na powierzchownych ranach o małym wysięku Może wysychać po pozostawieniu w miejscu zbyt długo Znane przypadki uczulenia na silikon PHMB Działanie przeciwdrobnoustrojowe Rany z wysiękiem od małego do dużego Rany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcji Może wymagać wtórnego opatrunku Nie stosować do suchych/martwiczych ran Znane przypadki uczulenia Kontrola zapachu (np. węgiel aktywny) Pochłanianie zapachu Rany o przykrym zapachu (z powodu nadmiernego wysięku) Mogą być konieczne środki przeciwdrobnoustrojowe, przy zwiększonym obciążeniu biologicznym Nie stosować do suchych ran Regulacja proteaz Aktywna lub pasywna kontrola poziomów proteaz rany Czyste rany, które nie goją się mimo zażegnania przyczyn, wykluczenie infekcji i optymalne dbanie o ranę Nie stosować do suchych ran lub ran ze skórzastym strupem Srebro Działanie przeciwdrobnoustrojowe Rany krytycznie skolonizowane lub kliniczne objawy infekcji Rany z wysiękiem od małego do dużego W połączeniu z pianką i alginianami/CMC zwiększona chłonność. Również w formie pasty. Niektóre mogą powodować odbarwienia Znane przypadki uczulenia Przerwać po 2 tygodniach w przypadku braku poprawy i dokonać ponownej oceny Folia poliuretanowa Kontrola wilgoci Bariera antybakteryjna umożliwiająca wymianę gazową Przezroczysta (umożliwia obrazowanie rany) Pierwotne opatrunki na powierzchowne rany o małym wysięku Wtórne opatrunki na alginiany lub hydrożel stosowane w celu nawodnienia łożyska rany Nie stosować u pacjentów z delikatną/ uszkodzoną skórą wokół rany Nie stosować do ran z wysiękiem – od umiarkowanego do dużego Dla trudno gojących się ran można rozważyć inne, bardziej zaawansowane opatrunki (np. kolagen lub produkty z tkanki otrzymywane na drodze bioinżynierii)94. *Opatrunki ran mogą zawierać alginiany lub wyłącznie CMC; alginiany mogą być również łączone z CMC. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC TABELA 6: Wskazówki dotyczące opatrunków do leczenia ran Typ tkanki w ranie Cel leczniczy Rola opatrunku Opcje leczenia Przygotowanie łożyska rany Opatrunek pierwotny Opatrunek wtórny Martwicza, czarna, sucha Usunięcie obumarłej tkanki Nie próbować opracowania rany w przypadku podejrzenia niewydolności naczyniowej Utrzymywać w suchym stanie i skierować do oceny naczyniowej Nawodnienie łożyska rany Wspomaganie opracowania autolitycznego Opracowanie chirurgiczne lub mechaniczne Hydrożel Miód Opatrunek z folii poliuretanowej Z martwicą rozpływną, żółta, brązowa, czarna lub szara Od suchej do małego wysięku Usunięcie martwicy rozpływnej Zapewnienie czystego łożyska rany dla tkanki ziarninującej Nawodnienie łożyska rany Kontrola równowagi wilgociowej Wspomaganie opracowania autolitycznego Opracowanie chirurgiczne lub mechaniczne, jeśli jest taka potrzeba Oczyszczanie rany (rozważyć roztwór antyseptyczny do oczyszczania ran) Hydrożel Miód Opatrunek z folii poliuretanowej Mało przylegający (silikonowy) opatrunek Z martwicą rozpływną, żółta, brązowa, czarna lub szara Od umiarkowanego do dużego wysięku Usunięcie martwicy rozpływnej Zapewnienie czystego łożyska rany dla tkanki ziarninującej Postępowanie z wysiękiem Wchłanianie nadmiaru płynu Ochrona skóry wokół rany, by zapobiec maceracji Wspomaganie opracowania autolitycznego Opracowanie chirurgiczne lub mechaniczne, jeśli jest taka potrzeba Oczyszczanie rany (rozważyć roztwór antyseptyczny do oczyszczania ran) Rozważyć produkty stanowiące barierę Opatrunek wchłaniający (alginian/CMC/pianka) W przypadku ran głębokich, stosować wersje paskowe, sznurowe, wstążkowe Bandaż retencyjny lub opatrunek z folii poliuretanowej Ziarninująca, czysta, czerwona Od suchej do małego wysięku Wspomaganie ziarninowania Zapewnienie zdrowego łożyska rany dla epitelializacji Utrzymywanie równowagi płynowej Ochrona wzrostu nowej tkanki Oczyszczanie rany Hydrożel Opatrunek mało przylegający (silikonowy) W przypadku ran głębokich, stosować wersje paskowe, sznurowe lub wstążkowe Ziarninująca, czysta, czerwona Od umiarkowanego do dużego wysięku Postępowanie z wysiękiem Zapewnienie zdrowego łożyska rany dla epitelializacji Utrzymywanie równowagi płynowej Ochrona przyrostu nowej tkanki Oczyszczanie rany Rozważyć produkty stanowiące barierę Opatrunek wchłanialny (alginian/CMC/pianka) Mało przylegający opatrunek (silikonowy) W przypadku ran głębokich, stosować wersje paskowe, sznurowe lub wstążkowe Wkładka i/lub bandaż retencyjny. Unikać bandaży, które mogą powodować okluzję i macerację. Taśmy należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość alergii oraz powikłań wtórnych. Z epitelializacją, czerwona, różowa Brak wysięku lub mały wysięk Wspomaganie epitelializacji i dojrzewania (kurczenia się) rany Ochrona przyrostu nowej tkanki Zainfekowana Od małego do dużego wysięku Redukcja obciążenia biologicznego Postępowanie z wysiękiem Kontrola zapachu Działanie przeciwdrobnoustrojowe Wilgotne gojenie się ran Pochłanianie zapachu Hydrokoloid (cienki) Opatrunek z folii poliuretanowej Mało przylegający opatrunek (silikonowy) Oczyszczanie rany (rozważyć roztwór antyseptyczny do oczyszczania ran) Rozważyć produkty stanowiące barierę Opatrunek przeciwdrobnoustrojowy (zob. Tabela 5 dla form łączonych) Celem niniejszej tabeli jest udzielenie wskazówek dotyczących odpowiednich opatrunków i powinno się z niej korzystać w połączeniu z oceną kliniczną i procedurami lokalnymi. Tam, gdzie rany zawierają mieszane rodzaje tkanek, ważne jest uwzględnienie przeważających czynników wpływających na gojenie i odpowiednie zajęcie się nimi. W przypadku podejrzenia infekcji, ważne jest regularne badanie rany i częsta zmiana opatrunku. Opatrunki ran powinny być stosowane w połączeniu z odpowiednim przygotowaniem łożyska rany, leczeniem antybiotykami stosowanymi ogólnie, odciążaniem oraz kontrolą cukrzycy. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Niektórzy pacjenci, zwłaszcza ci problemami z poruszaniem się lub zobowiązaniami zawodowymi mogą preferować samodzielną zmianę opatrunków lub zmianę przez ich krewnego lub opiekuna. Tacy pacjenci powinni być pouczeni w zakresie stosowania techniki aseptycznej, a rana musi podlegać przeglądowi ze strony zespołu interdyscyplinarnego lub innych osób z personelu medycznego w regularnych odstępach czasowych. Należy skłaniać pacjentów, by szukali oznak pogorszenia, takich jak zwiększony ból, opuchlizna, zapach, objawy ropienia czy zakażenia. W niektórych przypadkach (w pierwszych kilku dniach terapii antybiotykowej), dobrym pomysłem jest oznaczanie nadmiaru zapalenia tkanki łącznej niezmywalnym markerem i zalecenie pacjentowi skontaktowania się z personelem medycznym zajmującym się leczeniem stóp natychmiast, jeśli zaczerwienienie znacząco przekroczy zaznaczoną linię. Przy przykładaniu opatrunku: n Unikać bandażowania przykrywającego palce stóp, ponieważ może to spowodować efekt opaski uciskowej (zamiast tego rozłożyć gazę na palcach stóp i przytwierdzić za pomocą bandażu od głowy kości śródstopia do odpowiedniego punktu na stopie) n Stosować odpowiednie techniki (np. unikanie fałd i zbyt grubego bandażowania) i zachować ostrożność przy bandażowaniu obszarów, na których spoczywa ciężar n Unikać silnie przylegających taśm na wrażliwej skórze n Unikać ciasnego bandażowania przy piątym palcu i głowie piątej kości śródstopia (przyciąć bandaż) Upewnić się, że martwa przestrzeń rany jest wyeliminowana (np. zastosować opatrunek, który pasuje do kształtu łożyska rany) n Pamiętać, że obuwie musi się dopasować do opatrunku. n Rany należy oczyszczać przy każdej zmianie opatrunku i po opracowaniu przy zastosowaniu roztworu oczyszczającego lub soli fizjologicznej. Oczyszczanie może pomóc w usuwaniu obumarłej tkanki, wyrównać obciążenie biologiczne i zredukować wysięk, aby pomóc w przygotowaniu łożyska rany do leczenia98. Może ono również pomóc w usuwaniu biofilmu88. Postępowanie w przypadku bólu przy zmianach opatrunków Potwierdzono, że wielu pacjentów – wliczając tych z neuropatią lub neuropationiedokrwieniem – może odczuwać ból z powodu rany lub zabiegu99. Ważne jest włączenie strategii zapobiegających urazom i minimalizowanie bólu związanego z raną w trakcie zmiany opatrunków100. Może to obejmować zastosowanie miękkich opatrunków silikonowych i unikanie niepotrzebnej manipulacji w ranie99. Należy również pamiętać, że pacjenci, którzy utracili ochronne czucie bólu są narażeni na większe ryzyko urazu przy zmianie opatrunku99. Jeśli zajdzie taka potrzeba, stosować opatrunki mało przylegające lub nieprzylegające99. Jeśli opatrunek zaschnie lub stanie się ciężki do usunięcia, ważne jest, by go nasączyć solą fizjologiczną lub roztworem do irygacji ran oraz zbadać ranę i otaczającą ją skórę pod kątem oznak urazu lub infekcji, które nastąpiły przy zdejmowaniu opatrunku99. TABELA 5: Stosowanie zaawansowanych terapii Można rozważyć terapie wspomagające, jak podciśnieniowa terapia ran (NPWT), opatrunki biologiczne, ekwiwalenty skóry uzyskiwane na drodze bioinżynierii, hiperbaryczna terapia tlenowa, osocze bogatopłytkowe i czynniki wzrostu, jeśli są odpowiednie i dostępne dla ZSC, które nie wykazują poprawy95. Techniki te wymagają zaawansowanego klinicznego podejmowania decyzji i powinny być realizowane przez lekarzy z odpowiednimi umiejętnościami i znajomością anatomii22. Jednakże, takie terapie skutkują znacznie większymi kosztami produktowymi niż przy standardowym leczeniu. Koszty te mogą być uzasadnione, jeżeli skutkują poprawą gojenia się owrzodzenia, zmniejszoną zapadalnością, mniejszą ilością amputacji kończyny dolnej i poprawą stanu funkcjonalnego pacjenta95. Jest dużo dostępnych badań dla niektórych biologicznych odpowiedników skóry95, jak również dla zastosowania podciśnieniowego leczenia ran w przypadku pacjentów z ZSC bez znaczącej infekcji96. Od niedawna dostępne jest podciśnieniowe leczenie ran (NPWT) z terapią wypełnieniową (NPWTi) przy zastosowaniu środków antyseptycznych (np. PHMB). Mimo, że dane świadczące o jego korzyściach są ograniczone, może być wzięte pod uwagę, kiedy istnieje konieczność oczyszczania rany lub leczenia bez miejscowo stosowanych środków przeciwdrobnoustrojowych97. 16 Przemieszczanie się komórek nabłonkowych z krawędzi rany Ważne jest, by opracować krawędzie wrzodu w celu usunięcia potencjalnych fizycznych barier rozrostu nabłonka poprzez łożysko wrzodu74. Linia demarkacyjna pomiędzy tkanką martwiczą lub zgorzelą a zdrową tkanką może stać się miejscem infekcji48. Podobne problemy można dostrzec, kiedy palec z gangreną dotyka zdrowego palca50. I na odwrót, obumieranie stanowi nieprawidłową reakcję na zbyt agresywne opracowanie chirurgiczne. Wiąże się ono z martwicą na krawędzi rany i rozciąga się na uprzednio zdrową tkankę50. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Jeżeli rana nie odpowiada na standardowe interwencje pomimo leczenia leżącej u podstaw przyczyny i wykluczenia infekcji, można rozważyć terapie wspomagające (Tabela 5). e underlying cause and exclusion of infection, Odciążanie U pacjentów z neuropatią obwodową, ważne jest odciążenie obszarów stopy narażonych na ryzyko w celu równego rozłożenia ciężaru101. Nieodpowiednie odciążenie prowadzi do uszkodzenia tkanki i owrzodzenia. Wzorcową metodę stanowi łuska pełnokontaktowa (total contact cast – TCC). To jest dobrze uformowany, minimalnie wyścielony opatrunek gipsowy na stopę i goleń, który rozkłada równo ciężar na całej powierzchni podeszwowej stopy. Zapewnia on zgodność postępowania, ponieważ nie jest on łatwy do zdjęcia przez pacjenta74. Stosowanie TCC u pacjentów z jednostronnym niepowikłanym wrzodem podeszwowym może zredukować czas leczenia o około sześć tygodni37. Wady TCC obejmują74: n Konieczność stosowania przez w pełni przeszkolonych i doświadczonych lekarzy n Możliwość podrażnienia skóry i tworzenia się dalszych wrzodów przy nieodpowiednim zastosowaniu n Uniemożliwienie codziennych kontroli (oznaki rozprzestrzeniającej się infekcji mogą pozostać niezauważone) n Możliwość zaburzeń snu Utrudnienie kąpieli Możliwość braku tolerancji przez pacjentów (zwłaszcza w ciepłych klimatach) n Możliwość utrudnienia w chodzeniu pacjenta n Względnie wysoki koszt/mała dostępność. U pacjentów z wrzodami niedokrwiennymi lub neuropatyczno-niedokrwiennymi, priorytetem jest ochrona krawędzi stopy (np. stosując but gipsowy lub sandały lecznicze). n n Istnieje przeciwwskazanie dla TCC u pacjentów z niedokrwieniem z powodu ryzyka wywoływania dalszych ZSC102. Nie są one również odpowiednie dla pacjentów z zainfekowanymi ZSC lub zapaleniem kości i szpiku, ponieważ inaczej niż w przypadku zdejmowalnych wyrobów, nie pozwalają na inspekcję rany74. U tych pacjentów powinny być stosowane zdejmowalne wyroby (jak zdejmowalne cast walkery, buty gipsowe (Rysunki 15 i 16), sandały lecznicze i kule, chodziki i wózki). (Zob. Tabela 7) RYS. 15 Zdejmowalny cast walker RYS. 16: But gipsowy Zdejmowalne wyroby mogą stanowić również bardziej pragmatyczny wybór dla mniej zmotywowanych pacjentów, ponieważ umożliwiają one pacjentom bardziej komfortową kąpiel i sen. Jednakże, stosowanie zdejmowalnych wyrobów komplikowane jest przez pacjentów, którzy nie noszą ich zgodnie z zaleceniami. Może to przekładać się na niższą skuteczność. W jednym z badań stwierdzono, że pacjenci nosili swoje zdejmowalne urządzenia podczas mniej niż 30% swojej dziennej aktywności103. TABELA 7: URZĄDZENIA ODCIĄŻAJĄCE – ALTERNATYWA DLA TCC (ZACZERPNIĘTO Z73) Typ Kluczowe kwestie Zdejmowalne cast walkery - Podobna redukcja ciśnienia jak w przypadku TCC - Bardziej akceptowalne dla pacjentów, ale współczynnik gojenia niższy w porównaniu z TCC (Armstrong 2001) - Mogą być stosowane na ranach zainfekowanych i niedokrwiennych - Łatwo zdejmowalne Buty gipsowe - Lżejsza i mocniejsza alternatywa względem gipsu modelarskiego - Wyścielony gips pokrywający stopę do kostki - Szeroko sprawdzone w praktyce, ale brak danych porównawczych z TCC - Można je przekształcić w niezdejmowalne Sandały lecznicze - Zaprojektowane w celu ograniczenia wygięcia ku górze stawów śródstopno-paliczkowych - Poprawiony rozkład ciśnień głowy kości śródstopia - Lekka waga, stabilne, wielokrotnego użytku - Mogą zwiększać ryzyko upadku pacjentów ze słabą równowagą - Wymagają czasu i specjalistycznej wiedzy przy produkcji i modyfikacji Kule, chodziki i wózki - Zapewniają pełne odciążenie stopy - Pacjenci potrzebują dużej siły w górnej części ciała - Pacjenci, którzy nie postrzegają żadnych ograniczeń w funkcji dotkniętej kończyny muszą zrozumieć cel tych urządzeń i być zmotywowani do ich stosowania W wielu krajach niektóre z wymienionych artykułów są niedostępne, ale można znaleźć zainspirowane osoby, które dostosowują lokalne zasoby, by wspomóc pacjentów104 WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 17 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RAN ZSC Badać dokładnie obuwie u wszystkich pacjentów przy każdej wizycie w klinice. Celem powinno być zapewnienie urządzenia odciążającego lub dopasowanie obecnego obuwia do ciśnienia. Zalecenia IWGDF26 w sprawie interwencji odciążających w leczeniu niepowikłanych neuropatycznych wrzodów stóp: n Odciążanie powinno być zawsze częścią planu leczenia dla istniejącego wrzodu n TCC oraz niezdejmowalne cast walkery to preferowane wyroby stosowane do interwencji n Obuwie lub buty gipsowe odciążające przód stopy mogą być stosowane, kiedy istnieją przeciwwskazania dla wyrobów sięgających ponad kostkę n Nie należy stosować konwencjonalnego lub standardowego obuwia leczniczego101. Jednakże, w wielu krajach, zalecane wyroby nie są dostępne, a jedyną rzeczą w ofercie są wkładki wykonane z artykułów dostępnych w lokalnych sklepach (np. gąbek kuchennych, tapicerskich itd.). W wielu rejonach świata chodzenie boso lub w słabo chroniących sandałach jest normalne. Próba zmiany tej sytuacji poprzez zalecanie noszenia obuwia może być kulturowo niedopuszczalna lub stwarzać inne problemy ze stopami105. Stosowanie tenisówek lub obuwia sportowego jest zalecane przez niektórych specjalistów klinicznych, co może dawać kolejną opcję dla obuwia produkowanego na zamówienie, kiedy takie obuwie nie jest dostępne106. Pacjentom należy również zalecać, by ograniczali stanie i chodzenie oraz odpoczywali z nogami opartymi wyżej7. Wprowadzenie planów ubezpieczeń medycznych, które nie pokrywają opieki zapobiegawczej stanowiło w ostatnich latach znaczący czynnik decydujący o braku opieki nad pacjentami z cukrzycą w ostatnich latach. Plany te stanowią również ograniczenie dla wyposażenia, które może być zaoferowane pacjentowi. Oznaką odpowiednio odciążonej rany jest zauważalny brak podminowania na brzegu rany w okresie obserwacji74. Amputacja i opieka po amputacji Amputacja kończyny dolnej często skutkuje niepełnosprawnością i utratą niezależności; amputacja jest często bardziej kosztowna od uratowania kończyny25. Zgodnie z wytycznymi IDF, nie należy brać pod uwagę amputacji, jeśli nie została dokonana szczegółowa ocena naczyniowa przeprowadzana przez chirurga naczyniowego27. Amputacja może być wskazana w następujących okolicznościach27: n Ból spowodowany niedokrwieniem podczas odpoczynku, który nie da się złagodzić środkami przeciwbólowymi lub rewaskularyzacją n Przy zakażeniach stopy zagrażających życiu, których nie da się wyleczyć innymi metodami n Niegojące się owrzodzenie, któremu towarzyszy pogarszająca się jakość życia pacjenta, większa niż ta wynikająca z amputacji. W niektórych przypadkach, dla przykładu, powikłania stopy cukrzycowej sprawiają, że jest ona pod względem funkcjonalnym bezużyteczna, a dobrze przeprowadzona amputacja stanowi lepszą alternatywę dla pacjenta. n około połowy pacjentów, którzy przechodzą amputację, powstaną nowe ZSC na przeciwległej kończynie w ciągu 18 miesięcy od amputacji. Współczynnik śmiertelności po trzech latach od pierwszej amputacji wynosi 20%-50%107. W badaniu po sześciu latach obserwacji, u 50% pacjentów doszło do krytycznego niedokrwienia w przeciwległej kończynie, ale ciężkość ZSC i 18 stopień amputacji były niższe niż w pierwszej kończynie. To może być spowodowane szybką interwencją umożliwioną przez zwiększoną świadomość pacjenta108. Pacjenci z wysokim ryzykiem owrzodzenia (jak np. pacjenci, którzy przeszli amputację dla ZSC) powinni być kontrolowani 1-3 razy w miesiącu przez zespół zdrowotny zajmujący się ochroną stóp1. Przy każdej kontroli stopy pacjentów powinny być badane wraz ze sprawdzeniem, czy niezbędna jest ocena naczyniowa. Należy zapewnić intensywną edukację w zakresie dbania o stopy, specjalistycznego obuwia i wkładek, oraz dbania o skórę i paznokcie. Należy zapewnić specjalne udogodnienia dla osób z niepełnosprawnością oraz unieruchomionych1. Szkocka Międzyuczelniana Sieć Wytycznych (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)) zaleca wkład specjalistów w zakresie chorób stóp i cukrzycy w przypadku pacjentów z amputacją i owrzodzeniem37. Chociaż częstość amputacji może nie odzwierciedlać jakości lokalnego świadczenia opieki zdrowotnej, potrzebne jest bardziej konsekwentne świadczenie opieki dla pacjentów z cukrzycą70, obejmujące zaangażowanie zespołów interdyscyplinarnych i edukację pacjenta. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ METODA OPIEKI ZINTEGROWANEJ Metoda opieki zintegrowanej ZSC to interdyscyplinarny problem medyczny i nie należy oczekiwać od pojedynczej osoby ani od jednej specjalności klinicznej odpowiedzi na wszystkie pytania dotyczące wszystkich aspektów leczenia INTERDYSCYPLINARNY ZESPÓŁ LECZENIA STÓP Dowody konsekwentnie podkreślają korzyści takiego zespołu dla wyników leczenia ZSC. Przez 11 lat, w jednym badaniu zanotowano spadek całkowitych amputacji o 70% na skutek poprawy świadczenia opieki w zakresie leczenia stóp, w tym interdyscyplinarnej pracy zespołowej109. Jednakże, w Anglii około 1/5 szpitali zapewniających opiekę stacjonarną dla ludzi z cukrzycą nie posiada odpowiednich zespołów5. Ponadto, w wielu obszarach kraju nie ma jasnych wytycznych dla skierowania pacjentów z podwyższonym ryzykiem lub wysokim ryzykiem powstania ZSC, które zaleca NICE5. Wszystkie główne wytyczne zalecają, by pacjenci, u których rozpoznano nowe ZSC, byli kierowani do wyspecjalizowanego zespołu interdyscyplinarnego,4,7,26,27,37,110. Branych pod uwagę jest wiele różnych opinii odnośnie tego, które specjalności powinny być włączone do zespołu. IDF zaleca, by specjalistyczny zespół ds. leczenia stóp obejmował lekarzy szczególnie zainteresowanych cukrzycą, osoby z kompetencjami w zakresie edukacji oraz osoby z formalnym wykształceniem w zakresie leczenia stóp (zwykle lekarze chorób stóp i cukrzycy oraz przeszkolone pielęgniarki). W celu zapewnienia kompleksowej opieki, zespół ten miałby być wspomagany przez chirurgów naczyniowych, chirurgów-ortopedów, specjalistów od infekcji, specjalistów w zakresie ortotyki, pracowników socjalnych i psychologów (Tabela 6). Zostawiając w tym momencie wytyczne, to lokalne zasoby będą decydować o mieszance kwalifikacji i zakresie zespołu ds. leczenia stóp. W Wielkiej Brytanii polityka idzie w kierunku posiadania głównego zespołu specjalistów w zakresie chorób stóp i cukrzycy, doradców w zakresie specjalizacji medycznej, specjalistów od ortotyki i chirurgów, który pracuje wraz z przedstawicielami dodatkowych dyscyplin (np. pielęgniarkami i lekarzami ogólnymi) prawie w sposób wirtualny. Kluczowa jest umiejętność pozyskiwania natychmiastowego dostępu do odpowiednich pracowników ochrony zdrowia (takich jak chirurg naczyniowy), jeśli jest to niezbędne. W wielu krajach, nie tylko specjalistyczny sprzęt może być niedostępny, ale również sami lekarze specjaliści, jak lekarz chorób stóp, chirurdzy naczyniowi lub technicy w zakresie opatrunków gipsowych itd. Podczas gdy zespół interdyscyplinarny będzie podejmował wyzwania związane z leczeniem DFU, lekarze niespecjaliści mogą odgrywać kluczową rolę we wczesnym wykrywaniu problemów i natychmiastowym kierowaniu pacjentów do zespołu. EDUKACJA PACJENTA W ZAKRESIE LECZENIA STÓP Edukacja pacjenta powinna stanowić integralny element leczenia i zapobiegania ZSC. Na wyniki terapii bezpośredni wpływ będzie miała wiedza pacjentów na temat własnego stanu medycznego, ich umiejętności pielęgnacji rany i zgodność z terapią, której się poddali13,38. Ważne jest, by pacjenci wiedzieli, z kim się kontaktowali, jeżeli dojdzie do powstania lub nawrotu ZSC, w tym znali numery alarmowe do zespołu interdyscyplinarnego i szczegółowe dane dotyczące kontaktu poza godzinami pracy37. Powstanie wrzodu stanowi poważne zdarzenie i jest oznaką postępowania choroby. Ważne jest omówienie z pacjentem wpływu wrzodu na oczekiwaną długość życia. Edukacja powinna być zapewniana w zakresie sposobów, którymi pacjenci mogą wspomóc wyniki, w postaci zmiany stylu życia (np. zaprzestanie palenia) i współpraca z lekarzami nad redukcją ryzyka nawrotów i powikłań zagrażających życiu13. Przegląd systematyczny Cochrane wykazał, że edukowanie osób z cukrzycą odnośnie konieczności dbania o własne stopy, poprawia ich wiedzę w zakresie leczenia stóp oraz zachowanie w krótkim okresie. Zgromadzono dostateczną ilość danych, że sama edukacja, bez dodatkowych środków zapobiegawczych, skutecznie redukuje występowanie wrzodów i amputacji111. Zgodnie z IWGDF, edukacja powinna się odbywać w kilku sesjach przy zastosowaniu różnych metod opartych o standardowe techniki skutecznej komunikacji. Niezbędne jest oszacowanie, czy pacjent zrozumiał komunikaty, jest zmotywowany do działania i posiada dostateczne umiejętności w zakresie samoopieki7. Należy pamiętać, że pacjenci w podeszłym wieku oraz niepełnosprawni mogą potrzebować opieki domowej lub wymagać szczególnej opieki45. Lekarze powinni upewnić się, że pacjenci rozumieją cele leczenia, wiedzą jak rozpoznawać i zgłaszać oznaki i objawy (pogorszenia) infekcji oraz konieczność natychmiastowego leczenia nowych ran7,17. TABELA 6: Zalecane poziomy leczenia stóp w stanach ostrych w danej społeczności7. 1. Lekarz ogólny, lekarz chorób stóp i cukrzycy oraz pielęgniarka cukrzycowa 2. Diabetolog, chirurg (ogólny i/lub naczyniowy, plastyczny i/lub chirurg ortopeda), specjalista w zakresie chorób zakaźnych/mikrobiologii, lekarz chorób stóp i cukrzycy oraz pielęgniarka cukrzycowa 3. Wyspecjalizowany ośrodek leczenia stóp z wieloma dyscyplinami specjalizującymi się w leczeniu stóp WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 19 GLOBALNY PLAN LECZENIA RAN Kroki pozwalające uniknąć amputacji: wdrażanie całościowego planu leczenia rany A Diagnoza cukrzycy (+/- obwodowa neuropatia czuciowa) CEL: Zapobiec rozwojowi ZSC 1.Wdrożyć plan leczenia zapobiegającego ZSC, który obejmuje leczenie chorób towarzyszących, dobrą kontrolę glikemiczną i odciążanie 2. Corocznie przeprowadzać ogólne badanie stóp: ­— Zastosować monofilament 10 g w celu oceny stanu czucia ­— badanie stóp pod kątem deformacji ­— badanie obuwia pod kątem zużycia i obcych obiektów, które mogą wywoływać uraz stopy ­— utrzymywać nawodnienie skóry (rozważyć terapię emolientową) dla zdrowia skóry ­— zapewnić pacjentowi edukację w zakresie badania urazów stóp 3. Zapewnić regularny przegląd oraz zapewnić edukację pacjentowi B Rozwój ZSC CEL: Leczyć owrzodzenie i zapobiegać zakażeniom 1. Określić przyczynę owrzodzenia 2. Uzgodnić cele leczenia z pacjentem i wdrożyć plan leczenia rany ­— Opracowywać i regularnie oczyszczać ranę ­— Pobrać odpowiednie próbki tkanki do posiewu przy podejrzeniu infekcji ­— Wybrać optymalne opatrunki w celu utrzymania wilgotnego środowiska rany i skutecznie kontrolować wysięk 3. Rozpocząć terapię antybiotykową przy podejrzeniu infekcji i rozważyć miejscową terapię przeciwdrobnoustrojową, jeśli jest podejrzenie zwiększonej podatności na infekcję 4. Dokonać przeglądu urządzenia do odciążania i dostosować obuwie do opatrunku 5. Zoptymalizować kontrolę glikemii w celu optymalnego leczenia cukrzycy 6. Skierować na ocenę naczyniową, jeśli jest podejrzenie klinicznie istotnego niedokrwienia kończyny 7. Zapewnić pacjentowi edukację w zakresie samoopieki oraz w kwestii, kiedy zgłaszać obawy C Rozwinięcie choroby naczyniowej CEL: Zapobiec komplikacjom związanym z niedokrwieniem 1. Zasięgnąć wczesnej porady u chirurga naczyniowego celem rekonstrukcji naczyniowej i poprawy ukrwienia u pacjentów z owrzodzeniem pochodzenia naczyniowego i neuronaczyniowego. 2. Optymalizować kontrolę cukrzycy D Wrzód zostaje zainfekowany CEL: Zapobiec komplikacjom zagrażającym utratą kończyny lub życia 1. W przypadku powierzchownych (łagodnych) zakażeń – leczyć antybiotykami stosowanymi ogólnie i rozważyć zastosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych miejscowo w wybranych przypadkach 2. W przypadku głębokich (umiarkowanych lub ciężkich) zakażeń – leczyć za pomocą odpowiednio dobranych antybiotyków stosowanych ogólnie, wprowadzając modyfikację zgodnie z wynikami posiewu i informacjami odnośnie uczuleń 3. Prawidłowo redukować ciśnienie i zoptymalizować kontrolę glikemii w celu leczenia cukrzycy 4. Rozważyć terapię skierowaną na biofilm w ranach wolno gojących się AKTYWNE LECZENIE WRZODU ORAZ SCHORZEŃ TOWARZYSZĄCYCH POWINNO MIEĆ NA CELU ZAPOBIEGANIE AMPUTACJI Gdy amputacji nie da się uniknąć: 1. Wdrożyć plan leczenia rany pooperacyjnej i zoptymalizować jej gojenie się 2. Dokonywać regularnych kontroli i wdrożyć plan leczenia zapobiegawczego w celu redukcji ryzyka nawrotów lub dalszych ZSC na drugiej kończynie 20 WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetic foot problems: inpatient management of diabetic foot problems. Clinical guideline 119. London: NICE, 2011. Available at: http://publications.nice.org. uk/diabetic-foot-problems-cg119. Accessed March 2013 Abetz L, Sutton M, Brady L, et al. The diabetic foot ulcer scale: a quality of life instrument for use in clinical trials. Pract Diab Int 2002; 19: 167-75. Brownrigg JR, Davey J, Holt et al. The association of ulceration of the foot with cardiovascular and all-cause mortality in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetologia 2012; 55(11): 2906-12. Diabetes UK. Putting feet first: national minimum skills framework. Joint initiative from the Diabetes UK, Foot in Diabetes UK, NHS Diabetes, the Association of British Clinical Diabetologists, the Primary Care Diabetes Society, the Society of Chiropodists and Podiatrists. London: Diabetes UK, 2011. Available at: http://diabetes.org.uk/putting-feetfirst. Accessed March 2013. Kerr M. Foot care for people with diabetes: the economic case for change. NHS Diabetes, Newcastle-upon-Tyne, 2012. Available at: http://bit.ly/ xjY7FS. Accessed March 2013. Singh N, Armstrong DA, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-28. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225-31. Diabetes UK. State of the nation 2012 – England. London: Diabetes UK, 2012. Available at: http://bit.ly/Kcg0TU. Accessed March 2013. Ramsay SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 382-87. Assal JP, Mehnert H, Tritschler HS, et al. ‘On your feet’ workshop on the diabetic foot. J Diabet Comp 2002; 16: 183-94. Rathur HM, Boulton AJM. The diabetic foot. Clin Dermatol 2007; 25: 109-20. Prompers L, Huijberts M, Schaper N, et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51: 1826-34. Young MJ, McCardle JE, Randall LE, et al. Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995-2008: possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care 2008; 31: 2143-47. Hinchcliffe RJ, Andros G, Apelqvist J, et al. A systematic review of the effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 179-217. Muller IS, Bartelink ML, Wim JC, et al. Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in Dutch Primary Health Care. Diabetes Care 2002; 25(3): 570-74. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, et al. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: pathogenesis and management. Am Fam Physician 2002; 66(9): 1655-62. Berthel M, Ehrler S. Aspects épidémiologiques de l'amputation de membre inférieur en france. Kinesitherapie Scientifique 2010; 7(512): 5-8. Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM. Guest editorial: are diabetesrelated wounds and amputations worse than cancer? Int Wound J 2007; 4: 286-87. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): 513-21. Chadwick P, Jeffcoate W, McIntosh C. How can we improve the care of the diabetic foot? Wounds UK 2008; 4(4): 144-48. TRIEPodD-UK. Podiatry competency framework for integrated diabetic foot care — a user’s guide. London: TRIEpodD-UK, 2012. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51(5): 747-55. 24. Lavery LA, Armstrong DA, Wunderlich RP, et al. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006; 29(6): 1288-93. 25. Rogers LC. Preventing amputation in patients with diabetes. Podiatry Today 2008; 21(3): 44-50. 26. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. Amsterdam, the Netherlands, 2011. 27. International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: IDF, 2012. Available at: http:// www.idf.org. Accessed March 2013. 28. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment. Diabetes Care 2008; 31: 1679-85. 29. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999; 22: 157–62. 30. Wu S, Driver VR, Wrobel JS, et al. Foot ulcers in the diabetic patient, prevention and treatment. Vasc Health Risk Manag 2007; 3(1): 65–76. 31. Boulton AJM. What you can’t feel can hurt you. J Am Pod Med Assoc 2010; 100(5): 349-52. 32. Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population ≥40 years of age with and without diabetes: 1999-2000 national health and nutrition examination survey. Diabetes Care 2004; 27: 1591–97. 33. Huijberts MS, Schaper NC, Schalkwijk CG. Advanced glycation end products and diabetic foot disease. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S19-S24. 34. Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine 2012; 41(3): 384-97. 35. Armstrong DG, Cohen K, Courric S, et al. Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods have not. J Diabetes Sci Technol 2011; 5(6): 1591-95. 36. AWMF [National clinical practice guideline Type 2 diabetes: prevention and treatment strategies for foot complications] Guideline in German. AWMF online 2011. Available from: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl001c.html Accessed April 2013. 37. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A national clinical guideline. Guideline no 116. Edinburgh: SIGN, 2010. Available at: http:// http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/116/ index.html. Accessed March 2013. 38. Mulder G, Armstrong D, Seaman S. Standard, appropriate, and advanced care and medical-legal considerations: part one — diabetic foot ulcerations. Wounds 2003; 15(4): 92-106. 39. Ousey K, Cook L. Wound assessment Made Easy. Wounds UK 2012; 8(2). Available at: http://www.wounds-uk.com/made-easy/woundassessment-made-easy. Accessed April 2013. 40. Clayton W, Elasy TA. A review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in diabetic patients. Clin Diabetes 2009; 27(2): 52-58. 41. Malik R, Baker N, Bartlett K, et al. Diabetic Foot J 2010; 13(4): S1-S7. 42. Armstrong DW, Tobin C, Matangi MF. The accuracy of the physical examination for the detection of lower extremity peripheral arterial disease. Can J Cardiol 2010; 26(10): e346-50. 43. LoGerfo FW, Coffman JD. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. N Engl J Med 1984; 311: 1615-19. 44. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006; 47(6): 1239-1312. 45. Edmonds ME, Foster AVM. Managing the diabetic foot. Oxford: Blackwell Science, 2005. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 21 LITERATURA 46. Lipsky B, Berendt A, Cornia PB. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2012; 54(12): 132-73. 47. Edmonds M, Foster AVM, Vowden P. Wound bed preparation for diabetic foot ulcers. In: EWMA Position Document. Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004. Available at: http://www. woundsinternational.com Accessed April 2013. 48. O’Meara S, Nelson EA, Golder S, et al. Diabetic Med 2006; 23(4): 341-47. 49. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004. Available at http://woundsinternational.com Accessed March 2013 50. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39: S104-S114. 51. Faglia E, Clerici G, Caminiti M, et al. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg 2006; 45(4): 220-26. 52. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21(5): 855-9. 53. Faglia E, Clerici G, Caminiti M. Influence of osteomyelitis location in the foot of diabetic patients with transtibial amputation. Foot Ankle Int 2013; 34(2): 222-27. Epub 2013 Jan 10. 54. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Probing to bone in infected pedal ulcers: a clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995; 273: 721-23. 55. Lozano RM, Fernandes ML, Hernandez D, et al. Validating the probe to bone test and other tests for diagnosing chronic osteomyelitis in the diabetic foot. Diabetes Care 2010; 33(10): 2140-45. 56. Aragón-Sánchez J, Lipsky BA, Lázaro-Martínez J. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients? Diabet Med 2011; 28: 191–94. 57. Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008; 25(1): 17-28. 58. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care 2001; 24(1): 84-88. 59. Wagner FW. The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122. 60. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996; 35: 528-31. 61. Treece KA, Macfarlane RM, Pound P, et al. Validation of a system of foot ulcer classification in diabetes mellitus. Diabet Med 2004; 21: 987–91. 62. Ince P, Kendrick D, Game F, Jeffcoate W. The association between baseline characteristics and the outcome of foot lesions in a UK population with diabetes. Diabet Med 2007; 24: 977–81. 63. Ince P, Abbas ZG, Lutale JK, et al. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care 2008; 31(5): 964-67. 64. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet 2003; 361: 154551. 65. Vuorisalo S, Venermo M, Lepantälo M. Treatment of diabetic foot ulcers. J Cardiovasc Surg 2009; 50(3): 275-91. 66. Graffy J, Eaton S, Sturt J, Chadwick P. Personalized care planning for diabetes: policy lessons from systematic reviews of consultation and self-management interventions. Primary Health Care Res Dev 2009; 10(3): 210-22. 67. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1997; 317: 703-13. 68. Haycocks S, Chadwick P. Sharp debridement of diabetic foot ulcers and the importance of meaningful informed consent. Wounds UK 2008; 4(1): 51-56. 69. Wounds UK. Effective debridement in a changing NHS: a UK consensus. London: Wounds UK, 2013. Available from: www.wounds-uk.com. Accessed March 2013. 22 70. National Institute for Health and Care Excellence. NHS Evidence. Diabetic foot problems: evidence update March 2013. Available at: http:// www. evidence.nhs.uk. Accessed April 2013. 71. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive debridement and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996; 183: 61-64. 72. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD003556. doi:10.1002/14651858. 73. Armstrong DG, Athanasiou KA. The edge effect: how and why wounds grow in size and depth. Clin Podiatr Med Surg 1998; 15(1): 105-08. 74. Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, et al. It’s not what you put on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 2): S92-S99. 75. Gottrup F, Jorgensen B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty 2011; 11: e33. 76. Game F. The advantages and disadvantages of non-surgical management of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1); S72-S75. 77. Haycock S, Chadwick P. Debridement of diabetic foot wounds. Nursing Standard 2012; 26, 24, 51-58. 78. Richards JL, Lavigne JP, Got I, et al. Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study. Diabetes Metab 2011; 37(3): 208-15. 79. Chadwick P. International case series: using Askina® Calgitrol® Paste in the treatment of diabetic foot infection: case studies. London: Wounds International, 2013. Available at: http://www.woundsinternational.com. Accessed March 2013. 80. Lipsky BA, Holroyd KJ, Zasloff M. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds. Clin Infect Dis 2009; 49(10): 1541-49. 81. Chadwick P. International case series: using Askina® Calgitrol® Paste in the treatment of diabetic foot infection: case studies. London: Wounds International, 2013. Available at: http://www.woundsinternational.com. Accessed March 2013. 82. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Wound infection in clinical practice. An international consensus. London: MEP Ltd, 2008. Available at http://woundsinternational.com Accessed March 2013 83. International Consensus. Appropriate use of silver dressings in wounds. An expert working group review. Wounds International 2012. Available at: http://www.woundsinternational.com Accessed March 2013. 84. Richards JL, Sotto A, Lavigne JP. New insights in diabetic foot infection. World J Diabetes 2011; 2(2): 24-32. 85. Lepantalo M, Apelqvist J, Stacci C et al. Diabetic Foot. Eur J Vasc Endo Surg 2011; 42(S2): S60-74. 86. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008; 16(1): 37-44. 87. Neut D, Tijdens-Creusen EJA, Bulstra SK, et al. Biofilms in chronic diabetic foot ulcers — a study of two cases. Acta Orthop 2011; 82(3): 383-85. 88. Phillips PL, Wolcott RD, Fletcher J, et al. Biofilms Made Easy. Wounds International 2010; 1(3): Available at: http://www.woundsinternational. com. Accessed March 2013. 89. Davis SC, Martinez L, Kirsner R. The diabetic foot: the importance of biofilms and wound bed preparation. Curr Diab Rep 2006; 6(6): 439-45. 90. Kim S, Rahman M, Seol SY, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteriophage PA1Ø requires type-IV pili for infection and shows broad bacterial and biofilm-removal activity. Appl Environ Microbiol 2012; 78(17): 6380-85. 91. Bishop SM, Walker M, Rogers AA, Chen WYJ. Importance of moisture balance at the wound-dressing interface. J Wound Care 2993; 12(4): 125-28. 92. Timmons J, Chadwick P. Right product, right wound, right time? Diabetic Foot J 2010; 13(2): 62-66. 93. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: wound exudate and the role of dressings. A consensus document. London: MEP Ltd, 2007. Available at http://woundsinternational.com. Accessed March 2013. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ LITERATURA 94. International Consensus. Acellular matrices for the treatment of wounds. An expert working group review. Wounds International 2010. Available at http://woundsinternational.com Accessed March 2013 95. Greer N, Foman N, Dorrian J, et al. Advanced wound care therapies for non-healing diabetic, venous, and arterial ulcers: A systematic review. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, 2012. 96. Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist J et al. (2012) A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 28(Suppl 1): 119–41. 97. Rycerz A, Vowden K, Warner V, et al. V.A.C.Ulta® NPWT System Made Easy. Wounds International 2012; 3(3). Available at http:// woundsinternational.com. Accessed March 2013. 98. Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care 2009; 18(2): 54-56. 99. Baker N. Implications of dressing-related trauma and pain in patients with diabetes. Diabetic Foot J 2012; 15(Suppl): S1-S8. 100. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimising pain at dressing-related procedures. Implementation of pain relieving strategies. WoundPedia Inc, 2007. 101. Cavanagh PR, Bus SA. Offloading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. J Vasc Surg 2010; 52: 37S-43S. 102. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes prevention and management of foot problems. Clinical guideline 10. London: NICE, 2004. Available at: http://publications.nice.org.uk/ type-2-diabetes-foot-problems-cg10. Accessed March 2013. 103. Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR,et al. Activity patterns of pa- tients with diabetic foot ulceration: patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure offloading regimen. Diabetes Care 2003; 26: 12595-97. 104. Shankhdhar K, Shankhdhar U, Shankhdhar S. Improving diabetic foot outcomes in India. Wounds International 2010; 1(2). Available at http:// woundsinternational.com. Accessed March 2013. 105. Tulley S. Appropriate footwear: sandals or shoes? Diabetes Voice 2005; 50(Special issue): 35. 106. Cavanagh P. Footwear for people with diabetes: where are we now? Diabet Foot J 2007; 10(4): 193-94. 107. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower-extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Diabetes in America. Second edition. Bethesda, MD: Institutes of Health, 1995: 409-28. 108. Faglia E, Clerici G, Mantero M, et al. Incidence of critical limb ischaemia and amputation outcome in contralateral limb in diabetes patients hospitalized for unilateral critical limb ischemia during 1999-2003 and followed-up until 2005. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77(3): 445-50. 109. Krishnan S, Nash F, Baker N, et al. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined UK population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 2008; 31(1): 99-101. 110. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32(Suppl 1): S1-S201. 111. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, et al. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub4. WYTYCZNE - NAJLEPSZA PRAKTYKA: LECZENIE RAN W PRZEBIEGU ZESPOŁU STOPY CUKRZYCOWEJ 23 NOTATKI 24 3 WYTYCZNE WYTYCZNE -- NAJLEPSZA NAJLEPSZA PRAKTYKA: PRAKTYKA: LECZENIE LECZENIE RAN RAN W W PRZEBIEGU PRZEBIEGU ZESPOŁU ZESPOŁU STOPY STOPY CUKRZYCOWEJ CUKRZYCOWEJ
