Leczenie zespołu stopy cukrzycowej w warunkach praktyki lekarza

&ARM0RZEGL.AUK†
,ECZENIEZESPOŒUSTOPYCUKRZYCOWEJ
WWARUNKACHPRAKTYKILEKARZARODZINNEGO
4HETREATMENTOFDIABETICFOOTSYNDROME
INCONDITIONSOF'0lSPRACTICE
'RZEGORZ4OMASIK
-ONIKA/LCZYK
+ATEDRAI:AKŒAD#HEMII+LINICZNEJI$IAGNOSTYKI,ABORATORYJNEJ
7YDZIAŒ&ARMACEUTYCZNYZ/DDZIAŒEM-EDYCYNY,ABORATORYJNEJ
gL’SKIEGO5NIWERSYTETU-EDYCZNEGOW+ATOWICACH
+IEROWNIK+ATEDRY
+RYSTYNA/LCZYK
Streszczenie
Zespół stopy cukrzycowej, to powikłanie niewyrównanej
cukrzycy, w skład którego wchodzą zniszczenie obwodowych naczyń krwionośnych oraz obwodowych włókien
nerwowych. Skutkiem tego są dokuczliwe objawy u pacjentów o charakterze zaburzeń czucia bólu i temperatury
w kończynach oraz niewystarczającego ukrwienia kończyn dolnych, które doprowadzają do licznych dalszych
powikłań, włącznie z kalectwem chorego. W leczeniu
zespołu stopy cukrzycowej stosuje się leki poprawiające ukrwienie dystalnych części kończyn, zmniejszające
krzepliwość krwi, przeciwbólowe oraz miejscową i ogólną antybiotykoterapię, a co najważniejsze – doprowadza
się do normoglikemii.
Słowa kluczowe:
Cukrzyca, zespół stopy cukrzycowej, angiopatia, neuropatia, terapia larwalna
Abstract
The diabetic foot syndrome, is the complication of diabetes, in composition which comes destruction the district
blood vessels as well as the district nervous fibres. In result of this are nagging symptoms in patients, characterize
with disorders of pain sense and the temperature sense in
limbs as well as the insufficient blood supply of bottom
limbs, which brings to numerous far complications, including ill’s disability. In the treatment the diabetic foot
syndrome it complies with medicines adjusting blood supply the further parts of limbs, reducing the coagulability
of blood, analgesic as well as local and general antibiotics,
and the most important - which brings to normoglycemy.
Key words:
Diabetes, diabetic foot syndrome, angiopathy, neuropathy,
maggot therapy
R]ylAo-GŸR l|‚- |aRyR®-GŸ
|7o-ª¬ŸpqlylA®yR
Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to tragiczne w skutkach
powikłanie cukrzycy typu I i II – tak insulinozależnej, jak i
insulinoniezależnej, w którym dochodzi do zmian chorobowych w naczyniach krwionośnych (angiopatia) i nerwach
(neuropatia), a główną przyczyną takiego stanu jest nieprawidłowy poziom glukozy we krwi. Zmiany, jakie zachodzą we
włóknach nerwowych, powodują utratę czucia bólu i temperatury w dystalnych częściach kończyn dolnych, a zwężenie
lub nawet zamknięcie naczyń krwionośnych przyczynia się
do pogorszenia ukrwienia kończyn. Te patologiczne zmiany
zachodzące w naczyniach krwionośnych i nerwach chorego
na cukrzycę doprowadzają do bólu kończyn (nasilającego
się po wysiłku – chromanie przestankowe), pieczenia stóp,
zmian troficznych na skórze kończyn dolnych, u niektórych
pacjentów dochodzi do niszczenia drobnych stawów stopy
(neuroartropatia Charcota), co zniekształca stopę. Neuroartropatia Charcota jest to najcięższe powikłanie, jakie można spotkać u chorego w przebiegu cukrzycy, kończące się
w niektórych, późno rozpoznanych przypadkach amputacją
kończyny [1]. Wielu pacjentów z neuropatią cierpi z powodu przypadkowych ran, skaleczeń, oparzeń i innych powikłań zaburzonego czucia bólu i temperatury w kończynach.
Z kolei występująca u nich angiopatia powoduje przedłużenie gojenia się tych ran i częste miejscowe nadkażenia bakteryjne i grzybicze.
Ze względu na obraz kliniczny zmian występujących
u pacjenta z ZSC, można wyróżnić różne stadia zaawansowania choroby - zagrożenie wystąpienia zespołu stopy
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Cecha
Bolesność w trakcie chodzenia
Bolesność w spoczynku
Zaburzenia czucia
Tętno obwodowe
Ucieplenie skóry
Struktura kości
Rodzaj zmian
Leczenie
Stopa niedokrwienna
wyraźna
zwykle mocno nasilona
brak
brak
zimna
prawidłowa
zgorzel
ruch, ćwiczenia fizyczne
Stopa neuropatyczna
brak
rzadko występuje
wyraźne
obecne
prawidłowe
uszkodzona
owrzodzenie
odciążenie, wypoczynek
Tabela I. Porównanie cech stopy niedokrwiennej i neuropatycznej
cukrzycowej, powierzchowne owrzodzenie, owrzodzenie
głębokie (zajęte mięśnie i stawy), dalsze pogłębienie owrzodzenia, zapalenie kości i szpiku kostnego, miejscowa zgorzel palców, zgorzel stopy i posocznica.
RA®RylR
Jeśli dopuści się do powstania zespołu stopy cukrzycowej u pacjenta (lekarz, zakładając, że pacjent prawidłowo z nim współpracuje, nie powinien pozwolić na
rozwinięcie się tego powikłania), leczenie jest złożone
i wieloetapowe, a udział w nim bierze niekiedy wielu specjalistów. Trzeba pamiętać o różnicach w objawach stopy niedokrwiennej (zaburzenie ukrwienia obwodowego
w przebiegu chorób doprowadzających do zaburzenia
funkcji lub zniszczenia naczyń tętniczych) i neuropatycznej (stopa cukrzycowa), aby uniknąć pomyłek diagnostycznych [tabela nr I].
Kardynalne znaczenie w leczeniu, ale co najważniejsze
w prewencji ZSC, ma higiena, jaką pacjent powinien stosować w życiu codziennym.
Osoba chora na cukrzycę, aby nie dopuścić do wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej, nie powinna nosić obcisłego obuwia, a przed założeniem butów powinna sprawdzić,
czy nie ma w nich kamyka (ucisk drobnego kamienia w bucie na skórę z zaburzonym czuciem może doprowadzić do
utworzenia się rany w tym miejscu i późniejszych powikłań
– zakażenie). Osoba taka powinna codziennie zmieniać skarpety/rajstopy (odzież ta powinna być zrobiona z materiału
zapewniającego łatwą wentylację), a ściągacze nie powinny
uciskać z nadmierną siłą łydki.
Chory na cukrzycę powinien codziennie myć nogi (temperatura wody nie powinna przekraczać 37°C) odpowiednią
gąbką, mydłem, ruchem okrężnym - z dołu do góry, dokładnie osuszać je po kąpieli, a potem natłuszczać kremem.
Mycie stóp powinno trwać 3 – 5 minut, ponieważ długie
moczenie nóg wpływa niekorzystnie na skórę.
Pacjenci cierpiący z powodu cukrzycy powinni unikać drażniących kremów na stopy, nie powinni obcinać
krótko paznokci (najlepiej jest używać tylko pilnika), nie
powinni również przebijać/usuwać samodzielnie wszelkich zmian skórnych okolicy stóp, na przykład pęcherzy,
odgniotów.
Chorzy na cukrzycę nie powinni chodzić boso, tylko
w butach chroniących przed urazami mechanicznymi. Nie
powinni również używać termoforu lub poduszki elektrycznej, ze względu na możliwość poparzeń, powinni wzmacniać mięśnie nóg wykonując odpowiednie ćwiczenia poprawiające krążenie. Gdy na skórze chorego pojawi się zmiana
troficzna, pacjent powinien starać się trzymać kończynę
w pozycji uniesionej, odciążyć ją. Chorzy w takim stanie
powinni udać się do lekarza.
Osoby z cukrzycą lub zespołem stopy cukrzycowej powinny codziennie przeprowadzać samokontrolę stóp pod
względem otarć, zadrapań, obrzęków i innych zmian skórnych, które szybko wykryte mogą mieć decydujące znaczenie w późniejszym leczeniu zmian chorobowych.
Ze względu na przyczynę powstania ZSC u chorego,
najważniejszym jest doprowadzenie pacjenta do normoglikemii oraz uzyskanie u niego jak najlepszego ukrwienia dystalnych części kończyn. Nie można oczywiście zapomnieć
o prawidłowym ciśnieniu tętniczym krwi oraz prawidłowym
poziomie lipidów we krwi.
Podstawą leczenia cukrzycy jest stosowanie prawidłowej diety, o odpowiedniej kaloryczności oraz regularny wysiłek fizyczny, dostosowany do wieku i możliwości ruchowych pacjenta. Należy pamiętać o innych chorobach, jakie
mogą występować u chorego z zespołem stopy cukrzycowej
- choroba zwyrodnieniowa stawów, nadciśnienie tętnicze,
choroba wieńcowa serca i wiele innych, które mogą ograniczyć jego sprawność ruchową. Dlatego nasilenie zaleconego
wysiłku musi być odpowiednie, dobrane indywidualnie dla
każdego pacjenta. Celem osiągnięcia prawidłowego poziomu glukozy u chorego na cukrzycę w surowicy krwi stosuje się, w zależności od poziomu glukozy na czczo i dwie
godziny po jedzeniu leki doustne lub insulinę, w różnych
schematach wstrzyknięć. Najchętniej stosuje się intensywną
terapię przy pomocy pompy insulinowej we wlewie ciągłym
lub przy pomocy wielokrotnych podskórnych wstrzyknięć
insuliny [2]. Aby poprawić ukrwienie kończyn stosuje się
leki rozszerzające obwodowe naczynia krwionośne oraz leki
działające przeciwzakrzepowo. Do pierwszej z wymienionych grup leków zalicza się pochodne puryny – metyloksantyny (pentoksyfilina), syntetyczna pochodna alkaloidów
sporyszu (nicergolina) i inne leki rozszerzające naczynia
obwodowe (buflomedil, bencyklan). Wspomagająco można sięgnąć również po leki ochraniające ścianę naczynia
(dobesylan wapnia), przywracające elastyczność naczyń
(preparaty złożone zawierające saponiny kasztanowca,
troksarutyna). Lekami działającymi przeciwzakrzepowo są
kwas acetylosalicylowy, lek, który działa przez hamowanie
uwalniania i biosyntezy prostaglandyn z nienasyconych
kwasów tłuszczowych, hamuje agregację płytek krwi
i ma działanie przeciwzapalne oraz heparyna (sól sodowa heparyny – tworzy kompleks z antytrombiną III, który
unieczynnia czynnik X (Xa) i nadroparyna i enoxaparyna – heparyny drobnocząsteczkowe). Kolejna substancja
- związek tienopirydynowy (tiklopidyna) natomiast, hamu-
&ARM0RZEGL.AUK
je agregację płytek krwi, zapobiega tworzeniu się zakrzepów tętniczych i żylnych, nasila dezagregację, zmniejsza
lepkość krwi, przedłuża czas krwawienia i zapobiega odkształcaniu się erytrocytów. Następnym przedstawicielem
leków działających przeciwzakrzepowo jest acenokumarol, syntetyczna pochodna hydroksykumaryny, antagonista
witaminy K, hamujący biosyntezę protrombiny oraz czynników VII, IX i X.
Pacjenci z postępującą polineuropatią (najchętniej leczoną kwasem liponowym, inhibitorami aldoreduktazy,
kwasem gamma-linolenowym, witaminami z grupy B, aminoguanidyną, czynnikiem wzrostu nerwów, ludzkimi immunoglobulinami) mają zmniejszone lub zniesione czucie
obwodowe i często dochodzi u nich do otarć naskórka. Poprzez zaburzone ukrwienie tkanek obwodowych oraz przez
podwyższony poziom glukozy we krwi (pożywka dla bakterii i grzybów) uszkodzona tkanka skórna ulega często nadkażeniom bakteryjnym lub grzybiczym [3]. Ze względu na
czas pojawienia się zakażenia, wyróżnić można zakażenia
pierwotne, gdy nadkażenie pojawia się wraz z pierwszymi
objawami stopy cukrzycowej (najczęściej Staphylococcus
i Streptococcus) oraz późne, gdy nadkażenie pojawia się
po dwóch miesiącach od początku wystąpienia ZSC (beztlenowce, grzyby, pałeczki ropy błękitnej lub MRSA) [4].
W zależności od rozległości rany i nasilenia objawów zakażenia antybiotykoterapia może być stosowana miejscowo,
doustnie lub dożylnie [2].
Bardzo ważnym elementem w leczeniu rany w zespole
stopy cukrzycowej jest opracowanie rany – oczyszczenie,
odkażenie, osuszenie i natłuszczenie rany. Na taką ranę nakłada się jałowy opatrunek, najlepiej nasączony solą fizjologiczną lub 10% roztworem Betadyny. Na ranę stosować
można gotowe opatrunki hydrożelowe, hydrokoloidowe
i inne, które mają działanie oczyszczające, przyśpieszające epitelializację, a nawet bakteriobójcze (opatrunki
z dodatkiem srebra). Minusem gotowych opatrunków jest
to, że nie można obserwować przebiegu gojenia się rany
- niektóre opatrunki nakłada się na kilka dni. Przez to nie
można odpowiednio wcześnie zareagować na niepowodzenie leczenia, nie można ich także stosować na martwiczą
tkankę.
U pacjentów, u których w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej występuje duże nasilenie dolegliwości bólowych
stosuje się leczenie przeciwbólowe, od paracetamolu, poprzez leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych
(NLPZ), słabe opioidy (tramadol), po morfinę.
W leczeniu owrzodzeń w przebiegu ZSC swoje miejsce
znalazła również fizykoterapia, w szczególności światłoterapia – leczenie światłem spolaryzowanym. Światło przyspiesza proces ziarninowania w ranie, poprawia mikrokrążenie
w obszarze wokół owrzodzenia oraz umożliwia rewitalizację skóry i tkanki podskórnej. Działa również przeciwbólowo i chroni przed zakażeniami bakteryjnymi. Istotne jest
także to, że zabiegi kontynuowane nadal po zagojeniu się
ran zapobiegają nawrotom choroby.
Jeśli nie powiedzie się leczenie zachowawcze, bądź choroba postępuje bardzo szybko (szybkie rozprzestrzenianie
się rany, martwica tkanek, posocznica), przychodzi czas na
leczenie chirurgiczne. Chirurg usuwa martwiczo zmienioną
tkankę, a w skrajnych przypadkach – amputuje palec, sto-
pę, bądź kończynę do miejsca, w którym istnieje możliwość
zagojenia się rany pooperacyjnej (miejsce z prawidłowym
ukrwieniem/odżywieniem tkanek).
Chirurgia naczyniowa znajduje miejsce w leczeniu
wcześniejszych stadiów stopy cukrzycowej. Stosuje się
zabiegi rewaskularyzacyjne - balonikowanie, zakłada się
stenty, wytwarza się pomosty tętnicze tzw. by-passy i arteriektomie [4].
U pacjentów z neuroartropatią Charcota dochodzi do
destrukcji kości, osteopenii i osteoporozy, co potwierdzają
u nich badania densytometryczne. Szybką poprawę kliniczną i ustąpienie objawów choroby dają leki z grupy bisfosfonianów, dlatego znalazły zastosowanie w leczeniu neuroartropatii Charcota [5, 6, 7].
Należy wspomnieć również o sposobie leczenia ran
w ZSC, polegającym na nakładaniu na ranę zdezynfekowanych larw (czerwi) muchy plujki (Phaenicia = Lucilia) [8].
Czerwie wspomagają gojenie rany przez jej oczyszczenie,
zwalczenie zakażenia i stymulację ziarninowania. W jednym
ze sposobów przygotowania opatrunku, na każdy centymetr
kwadratowy rany nakłada się pięć do ośmiu larw, a ranę
wypełnia luźną gazą. Tak zaopatrzoną ranę okrywa się gazą
a okolicę wokół rany - hydrokoloidem i fiksuje pończochą
nylonową [9, 10]. Opatrunek taki, przypominający klatkę,
pozostawia się na około 48 godzin, przy czym wierzchnia
warstwa gazy wymieniana jest co cztery do sześciu godzin. W każdym tygodniu leczenia rany stosuje się jeden do
dwóch takich cykli. Pomiędzy cyklami stosuje się okłady
z gazy nasączonej 0,125% podchlorkiem sodu. Terapia „larwalna” jest bardziej efektywna niż terapia konwencjonalna,
prowadzi do szybszego gojenia się rany i przyspieszenia powstawania ziarniny, jednakże przewaga ta nie została poparta statystycznie [8].
'yl|˜pl
Zespół stopy cukrzycowej jest ciężkim powikłaniem
źle kontrolowanej cukrzycy, doprowadzającym dużą część
pacjentów nią dotkniętych do kalectwa. Lekarz musi bacznie obserwować pacjenta dotkniętego cukrzycą i innymi towarzyszącymi jej chorobami, a mogącymi pogorszyć stan
ogólny lub miejscowy chorego. Wszystkie jego starania
powinny dać efekt w postaci braku powikłania, jakim jest
zespół stopy cukrzycowej.
Piśmiennictwo:
1. Koblik T i wsp.: Neuropatia Charcota – dlaczego tak
często przeoczane schorzenie? Diab Prakt 2003; tom 4,
nr 4: 313 – 318.
2. Masłowski L: Diabetologia Polska 1999; l6 (supl.
1): 76.
3. Krakowiecki A i wsp.: Ocena leczenia kwasem liponowym u chorych z obwodową polineuropatią cukrzycową. Diabetol Dośw i Klin 2004; 4, 6: 413 – 417.
4. Rosiński G: Leczenie zespołu stopy cukrzycowej. Przew
Lek 2005; 3: 58 – 64.
5. Selby PL i wsp.: Bisphosphonates: A new treatment for
diabetic Charcot neuroarthropathy? Diabet Med 1994;
11: 28–31.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
6. Kirk JK, Spangler JG: Alendronate: A bisphosphonate
for treatment of osteoporosis. Am Fam Physician 1996;
54: 2053–2060.
7. Jude E i wsp.: Pamidronate in diabetic Charcot’s neuroarthropathy: a randomised placebo controlledtrial. Diabetes 2000; 49: 132.
8. Ronald A, Sherman MD: Maggot therapy for treating
diabetic foot ulcers Unresponsive to Conventional Therapy. Diab Care 2003; 26:446 – 451.
9. Sherman RA, Tran J, Sullivan R: Maggot therapy for treating
venous stasis ulcers. Arch Dermatol 1996; 132:254 – 256.
10. Sherman RA: A new dressing design for treating pressure ulcers with maggot therapy. Plast Reconstr Surg 1997;
100:451 – 456.
Adres do korespondencji
Grzegorz Tomasik
Będzin, ul. Okrzei 21,
tel.: 601 941635,
e-mail: [email protected]