205_wniosek_o_transkrypcje_aktu_urodzenia
advertisement
miejscowość, data……………………… .......................................................................................................................................... imię i nazwisko wnioskodawcy adres do korespondencji :............................................................................................................ PESEL ojca.................................................. PESEL matki.................................................. KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO W BOGUCHWALE WNIOSEK O TRANSKRYPCJĘ AKTU URODZENIA SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ Wnoszę o dokonanie transkrypcji aktu urodzenia : Imię , imiona i nazwisko dziecka:................................................................................................................... urodzonego w dniu.................................................... w ( miejscowość)........................................................ (państwo): .................................................... ............................................................ Wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych zagranicznym akcie do reguł polskiej pisowni TAK/NIE Uzasadnienie…........................................................................................................................................................... Oświadczam, że: - przedłożony przeze mnie akt jest oryginalnym dokumentem, wydanym przez uprawniony do tego organ państwa obcego i nie został wpisany w żadnym USC w Polsce, - stan cywilny matki w chwili urodzenia dziecka (panna, zamężna, rozwiedziona, wdowa - wybrać właściwe) - zostałem/łam poinformowany/a, że przedłożone do transkrypcji dokumenty nie podlegają zwrotowi. INFORMACJA 1. Transkrypcja zagranicznego aktu urodzenia oznacza dosłowne przeniesienie treści tego aktu do polskiej księgi stanu cywilnego bez dokonywania jakichkolwiek zmian w pisowni imion i nazwisk osób wskazanych w zagranicznym dokumencie 2. Jeżeli akt zagraniczny nie zawiera danych wymaganych przez polskie prawo wtedy podlega uzupełnieniu (art. 3 prawa o a.s.c). 3. Akt stanu cywilnego podlega sprostowaniu jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach (art. 3 prawa o a.s.c). 4 .Osoba występująca z wnioskiem o wpisanie zagranicznego aktu, który nie zawiera wszystkich niezbędnych danych powinna wystąpić z wnioskiem o uzupełnienie aktu, ponieważ posługując się polską wersją aktu urodzenia sporządzoną z brakami, można napotkać liczne problemy podczas załatwiania spraw urzędowych np. nadania numeru PESEL, wydanie paszportu i dowodu osobistego, postępowanie przed sądami. Rezygnuję z powyższych czynności ......................................... W załączeniu: 1. OR GINAŁ A KT U UROD Z E NIA 2. TŁUMACZENIE AKTU URODZENIA DO KONANE PRZEZ TŁUMACZA PRZYSIĘ GŁEGO 3. PEŁN O M OC N I CTWO ................................................................................................................................... ( czytelny podpis ) Na podstawie art. 4 i 8 ust.1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U 2012 poz.1282 ze zm.) opłatę skarbową w wys. 50 zł zapłacono w dniu. Potwierdzam odbiór odpisu zupełnego ............................................................................................. (data czytelny pod pis ) .......................................................... miejscowość, data .................................................................................................. Imię i nazwisko ................................................................................................. numer dokumentu tożsamości , organ wydający PEŁNOMOCNICTWO Niniejszym udzielam Pani(u).............................................................................................................................. imię I nazwisko, stopień pokrewieństwa legitymującej /mu się dowodem osobistym seria nr.................................... .wyd. przez.................................... pełnomocnictwa do wpisania* , uzupełnienia* / sprostowania zagranicznego aktu urodzenia dotyczącego:.................... ....................................................................................................................... ... stopień pokrewieństwa, mię t nazwisko sporządzonego przez ............................................................................ nazwa organu, który wystawił zagraniczny akt oraz odebrania odpisu zupełnego. W przypadku braku znaków diakrytycznych proszę o ich uwzględnienie: TAK / NIE* Dołączam dowód uiszczenia zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł" ............................................................................................................... data i podpis udzielającego pełnomocnictwa * Niepotrzebne skreślić Opłata skarbowa 17 zł - zwolnione z opłaty skarbowej jest pełnomocnictwo udzielone: wstępnym (rodzice, dziadkowie), zstępnym (dzieci, wnuki). rodzeństwu i małżonkowi. ............................................................... imię i nazwisko ............................................................... Adres ( pobyt stały) ............................................................... ( telefon) .............................................................. miejscowość, data KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO W BOGUCHWALE Zwracam się z prośbą uzupełnienie* / sprostowanie aktu urodzenia : dotyczącego................................................................................................................................ urodzonego dnia.................................w............................................................................. sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Boguchwale pod nr 1816033/00/AU/2016/ ten sposób, że : ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Podstawą do sprostowania / uzupełnienia * jest :................................................................. ................................................................................................................................................... …………………………….................................. ( podpis ) • niepotrzebne skreślić Na podstawie art. 4 i 8 ust.1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz..U 2012 poz.1282 ze zm.) opłata skarbowa w wys. 39 zł .
