miejscowość, data………………………
..........................................................................................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
adres do korespondencji :............................................................................................................
PESEL ojca..................................................
PESEL matki..................................................
KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO W BOGUCHWALE
WNIOSEK O TRANSKRYPCJĘ AKTU URODZENIA SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ
Wnoszę o dokonanie transkrypcji aktu urodzenia :
Imię , imiona i nazwisko dziecka:...................................................................................................................
urodzonego w dniu.................................................... w ( miejscowość)........................................................
(państwo): .................................................... ............................................................
Wnoszę o dostosowanie pisowni danych zawartych zagranicznym akcie do reguł polskiej pisowni
TAK/NIE
Uzasadnienie…...........................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
- przedłożony przeze mnie akt jest oryginalnym dokumentem, wydanym przez uprawniony
do tego organ państwa obcego i nie został wpisany w żadnym USC w Polsce,
- stan cywilny matki w chwili urodzenia dziecka (panna, zamężna, rozwiedziona, wdowa - wybrać właściwe)
- zostałem/łam poinformowany/a, że przedłożone do transkrypcji dokumenty nie podlegają zwrotowi.
INFORMACJA
1. Transkrypcja zagranicznego aktu urodzenia oznacza dosłowne przeniesienie treści tego aktu do polskiej księgi stanu cywilnego
bez dokonywania jakichkolwiek zmian w pisowni imion i nazwisk osób wskazanych w zagranicznym dokumencie
2. Jeżeli akt zagraniczny nie zawiera danych wymaganych przez polskie prawo wtedy podlega uzupełnieniu (art. 3 prawa o a.s.c).
3. Akt stanu cywilnego podlega sprostowaniu jeżeli zawiera dane niezgodne z danymi zawartymi we wcześniejszych aktach (art. 3 prawa o a.s.c).
4 .Osoba występująca z wnioskiem o wpisanie zagranicznego aktu, który nie zawiera wszystkich niezbędnych danych powinna wystąpić
z wnioskiem o uzupełnienie aktu, ponieważ posługując się polską wersją aktu urodzenia sporządzoną z brakami, można napotkać liczne
problemy podczas załatwiania spraw urzędowych np. nadania numeru PESEL, wydanie paszportu i dowodu osobistego, postępowanie przed
sądami.
Rezygnuję z powyższych czynności .........................................
W załączeniu:
1. OR GINAŁ A KT U UROD Z E NIA
2. TŁUMACZENIE AKTU URODZENIA DO KONANE PRZEZ TŁUMACZA PRZYSIĘ GŁEGO
3. PEŁN O M OC N I CTWO
...................................................................................................................................
( czytelny podpis )
Na podstawie art. 4 i 8 ust.1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U 2012 poz.1282 ze zm.)
opłatę skarbową w wys. 50 zł zapłacono w dniu.
Potwierdzam odbiór odpisu zupełnego
.............................................................................................
(data czytelny pod pis )
..........................................................
miejscowość, data
..................................................................................................
Imię i nazwisko
.................................................................................................
numer dokumentu tożsamości , organ wydający
PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym udzielam Pani(u)..............................................................................................................................
imię I nazwisko, stopień pokrewieństwa
legitymującej /mu się dowodem osobistym seria nr.................................... .wyd. przez....................................
pełnomocnictwa do wpisania* , uzupełnienia* / sprostowania zagranicznego aktu urodzenia
dotyczącego:.................... ....................................................................................................................... ...
stopień pokrewieństwa, mię t nazwisko
sporządzonego przez ............................................................................
nazwa organu, który wystawił zagraniczny akt
oraz odebrania odpisu zupełnego.
W przypadku braku znaków diakrytycznych proszę o ich uwzględnienie: TAK / NIE*
Dołączam dowód uiszczenia zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł"
...............................................................................................................
data i podpis udzielającego pełnomocnictwa
* Niepotrzebne skreślić
Opłata skarbowa 17 zł
- zwolnione z opłaty skarbowej jest pełnomocnictwo udzielone: wstępnym (rodzice, dziadkowie), zstępnym (dzieci, wnuki).
rodzeństwu i małżonkowi.
...............................................................
imię i nazwisko
...............................................................
Adres ( pobyt stały)
...............................................................
( telefon)
..............................................................
miejscowość, data
KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO
W BOGUCHWALE
Zwracam się z prośbą uzupełnienie* / sprostowanie aktu urodzenia :
dotyczącego................................................................................................................................
urodzonego dnia.................................w.............................................................................
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Boguchwale pod nr 1816033/00/AU/2016/
ten sposób, że : .........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Podstawą do sprostowania / uzupełnienia * jest :.................................................................
...................................................................................................................................................
……………………………..................................
( podpis )
• niepotrzebne skreślić
Na podstawie art. 4 i 8 ust.1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz..U 2012 poz.1282 ze zm.)
opłata skarbowa w wys. 39 zł .
