Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów
advertisement
Raport z rejestru REG-DIAB ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w warunkach codziennej praktyki lekarskiej w Polsce Badanie nr: GLIME_L_00670 przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane przez firmę Sanofi-Aventis, Polska. Opracowanie Raportu: dr med. Mariusz Jasik Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego WSTĘP I UZASADNIENIE REJESTRU Szacuje się, że w Polsce jest ponad 2 mln chorych na cukrzycę, z czego około 800 tys. osób nie wie, że ma tę chorobę. Z roku na rok liczba nowo wykrytych przypadków cukrzycy ulega zwiększeniu. Do najważniejszych problemów współczesnej diabetologii, należy zaliczyć rozwój tzw. przewlekłych powikłań cukrzycy, zwłaszcza powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. W następstwie stale rosnących zagrożeń w zakresie kardiodiabetologii, obserwuje się stały wzrost zainteresowania procesem terapeutycznym cukrzycy wśród lekarzy prawie wszystkich specjalności a zwłaszcza lekarzy rodzinnych. Zwraca się w szczególności uwagę na konieczność wdrażania kompleksowych działań uwzględniających prozdrowotną przebudowę stylu życia Polaków, zwłaszcza świadomy ich udział w procesie leczenia cukrzycy. Niezbędne jest również stosowanie skutecznej, bezpiecznej i dobrze tolerowanej farmakoterapii w przebiegu cukrzycy typu 2. W prezentowanym rejestrze leczenia chorych na cukrzycę typu 2, omówione zostały niektóre wybrane aspekty farmakoterpii cukrzycy typu 2 w Polsce w warunkach codziennej praktyki lekarskiej. CELE BADANIA Ocena wybranych aspektów leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w codziennej praktyce lekarskiej w Polsce: • analiza zachowania masy ciała, wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 2 oraz zachowania wartości ciśnienia tętniczego krwi w badanej populacji chorych; • ocena częstości występowania chorób układu sercowo-naczyniowego w populacji chorych na cukrzycę typu 2; • analiza najczęściej stosowanych doustnych leków przeciwcukrzycowych w cukrzycy typu 2 w codziennej praktyce lekarskiej; • ocena skuteczności, bezpieczeństwa i tolerancji terapii cukrzycy typu 2 w opinii lekarzy i pacjentów. 2 MATERIAŁ I METODY Rejestr zachowań terapeutycznych jest wieloośrodkowym, niekontrolowanym badaniem obserwacyjnym i ma charakter opracowania epidemiologicznego. Dane dotyczące chorych uzyskiwano podczas jednorazowej wizyty pacjentów w poszczególnych ośrodkach w sposób całkowicie anonimowy. Ze względu na brak możliwości weryfikacji danych podczas badania, dane pacjentów włączonych niezgodnie z kryteriami włączenia, nie zostały uwzględnione w analizie statystycznej. Do rejestru zakwalifikowano pacjentów dorosłych, obojga płci w wieku powyżej 35 roku życia, chorych na cukrzycę typu 2, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w monoterapii lub terapii skojarzonej w tym w połączeniu z insuliną. W odróżnieniu od randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego, niniejszy rejestr nie określał przebiegu bądź schematu odbywanych wizyt, ani żadnej innej interwencji. Ostateczny wybór metody terapii zależał wyłącznie od lekarza uczestniczącego w programie. Dane zebrane w rejestrze miały za zadanie odzwierciedlenie codziennej praktyki lekarskiej w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. Zaplanowano włączenie do rejestru około 22500 pacjentów w ciągu 2 miesięcy. Ogółem do rejestru włączono 14449 pacjentów pochodzących z 926 ośrodków w Polsce. Ramy czasowe rejestru Czas trwania rekrutacji do niniejszego rejestru przewidziany został w okresie 2 miesięcy. Ze względu na trudności wynikające z przebiegu rekrutacji pacjentów, nabór przedłużano 3-krotnie a rejestr ostatecznie zakończono po 6 miesiącach rekrutacji. Rejestr przeprowadzono w roku 2006, wstępne podsumowanie wyników nastąpiło w roku 2007 a raport końcowy opracowano w 2008 roku. 3 Dobór ośrodków Do udziału w rejestrze zaproszono lekarzy z 1125 ośrodków reprezentujących poszczególne regiony Polski, tak aby uzyskać w badaniu reprezentatywną dla całego kraju populację chorych na cukrzycę typu 2. Spośród zaproszonych do rekrutacji ośrodków, ponad 82% z nich (926 ośrodków) aktywnie włączało pacjentów (za aktywny ośrodek uznano każdy, który włączył co najmniej jednego chorego do rejestru). Wśród lekarzy uczestniczących w badaniu większość stanowili specjaliści chorób wewnętrznych (54%) oraz lekarze rodzinni (28%). Lekarze diabetolodzy stanowili jedynie 10% wszystkich uczestniczących w badaniu lekarzy. DOBÓR PACJENTÓW Metoda włączania pacjentów Wszyscy chorzy na cukrzycę typu 2, leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, zgłaszający się do lekarza uczestniczącego w rejestrze, mogli być potencjalnie włączeni do rejestru. Aby uzyskać zaplanowaną ilość pacjentów, włączonych równomiernie we wszystkich regionach kraju, każdy ośrodek zaproszony do udziału w badaniu zobowiązany został do włączenia 10 kolejnych pacjentów, spełniających kryteria, w każdym miesiącu trwania rekrutacji do rejestru. Kryteria włączenia pacjentów • Wiek chorych powyżej 35 lat • Rozpoznana cukrzyca typu 2 • Terapia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w monoterapii lub terapii skojarzonej w tym także z insuliną. 4 Kryteria wyłączenia pacjentów • Cukrzyca typu 1 • Wiek chorych ≤ 35 lat • Brak potwierdzonego rozpoznania cukrzycy typu 2 PRZEGLĄD ZBIERANYCH DANYCH Dane uzyskiwano podczas jednorazowych wizyt kontrolnych pacjentów. Ze względu na anonimowy sposób zbierania danych, uniemożliwiający identyfikację pacjentów po zakończeniu wizyty w ośrodku, nie weryfikowano danych źródłowych. Nie kierowano również zapytań do lekarzy w celu uzupełnienia brakujących danych ani w celu wyjaśniania zaobserwowanych niezgodności w kartach obserwacji pacjentów. Wypełnione, przez lekarzy uczestniczących w rejestrze, karty obserwacji przekazywano bezpośrednio do firmy STATMED a następnie wprowadzano do elektronicznej bazy danych w celu opracowania analizy statystycznej. METODY STATYSTYCZNE Przeprowadzono analizę normalności rozkładu badanych parametrów ciągłych. Dla uzyskanych wyników, które wykazywały brak rozkładu normalnego, wykonano analizy statystyczne przy pomocy testów nieparametrycznych. Uzyskano precyzję oszacowań odsetek na poziomie 0.07%-0.4% z 95% przedziałem ufności dla szacowanych odsetek o maksymalnej szerokości 1.5%. Parametry opisano przy pomocy średnich, odchyleń standardowych, median i kwartyli w przypadku cech o charakterze ciągłym oraz tabel częstości w przypadku cech o charakterze kategorycznym. Obliczenia zostały wykonane w programie: STATA 8,0. 5 ASPEKTY ETYCZNO-PRAWNE Ze względu na obserwacyjny i nieinterwencyjny charakter programu, zgoda Komisji Bioetycznej ani zgoda Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych nie były wymagane. Badanie przeprowadzono anonimowo, uniemożliwiając identyfikację pacjentów po zakończeniu badania, dlatego nie występowano o uzyskanie świadomej zgody pacjentów na udział w prowadzonym rejestrze. WYNIKI I DYSKUSJA Badanie zakończone zostało we wcześniejszym terminie ze względu na problemy w osiągnięciu zaplanowanego tempa rekrutacji chorych przez lekarzy uczestniczących w rejestrze. Wydłużanie okresu rekrutacji nie zapewniło spodziewanego efektu. Tempo rekrutacji potwierdziło, że lekarzom nie udało się spełnić wymogu dotyczącego włączania kolejnych 10 pacjentów spełniających kryteria w każdym miesiącu trwania rekrutacji. Podczas analizy danych, stwierdzono, że badanie obserwacyjne, prowadzone bez możliwości weryfikacji danych źródłowych wykazało pewne ograniczenia, w szczególności nie można było skorygować informacji błędnych bądź uzupełnić brakujących danych. Ponadto, ustalono, że nieznaczny odsetek pacjentów nie spełniał wszystkich kryteriów włączenia, zazwyczaj dotyczących wieku chorych. W populacji 14390 pacjentów włączonych do badania, 53,6% stanowiły kobiety a 46,4% mężczyźni. Średni czas trwania cukrzycy wynosił 5,7 lat. Pacjenci wykazywali się nadwagą, średnia wartość wskaźnika masy ciała całej ocenianej populacji wynosiła 28,4 kg/m2. Stwierdzono, że średnie wartości ciśnienia tętniczego krwi były nieznacznie podwyższone i wynosiły 140,7/85,4 mmHg. Szczegółową charakterystykę chorych włączonych do rejestru przedstawia Tabela 1. 6 Tabela 1. Charakterystyka pacjentów włączonych do rejestru Parametr Mediana 25% 75% Wiek (lata) 62 55 69 Masa ciała (kg) 80 72 89 4 2 8 140 130 150 85 80 90 Czas trwania cukrzycy typu 2 (lata) Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi (mmHg) Rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi (mmHg) Na podstawie zebranych danych dokonano oceny badanej grupy chorych, w szczególności analizy współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego w populacji pacjentów włączonych do badania. Wyniki obserwacji wykazały, że u około ¾ pacjentów występowało nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca stwierdzono zaś u 1/3 populacji (Tabela 2). Tabela 2. Choroby układu sercowo-naczyniowego w cukrzycy typu 2 Choroby współistniejące Odsetek chorych Nadciśnienie tętnicze 74,0% Choroba niedokrwienna serca 33,8% Przebyty zawał serca 13,9% Przebyty udar mózgu 6,5% W ramach rejestru poddano analizie dane dotyczące wyrównania metabolicznego cukrzycy u chorych w okresie 6 miesięcy poprzedzających ich włączenie do rejestru. Wykazano, że pacjenci charakteryzowali się dobrym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy, średnie wartości glikemii dobowej wynosiły 134,7 mg/dl (Tabela 3.). 7 Tabela 3. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy typu 2 u chorych w okresie 6 miesięcy poprzedzających włączenie do rejestru Parametr Mediana 25% 75% 126 117 135 130 117 148 Średnie wartości glikemii na czczo (mg/dl) Średnie wartości glikemii dobowej (mg/dl) W oparciu o uzyskane dane wykazano, że dieta cukrzycowa przestrzegana była przez 74,5% chorych. W celu określenia kierunków dalszych badań obserwacyjnych ustalono najczęściej stosowane grupy doustnych leków przeciwcukrzycowych. Rejestr zachowań terapeutycznych potwierdził powszechność stosowania pochodnych sulfonylomocznika i metforminy u chorych na cukrzycę typu 2 w codziennej praktyce lekarskiej w Polsce (Tabela 4). Tabela 4. Stosowane doustne leki przeciwcukrzycowe: Stosowane doustne leki przeciwcukrzycowe Odsetek chorych Pochodne sulfonylomocznika: glimepiryd, gliklazyd Pochodne biguanidu: metformina Pochodne alfa glukozydazy: akarboza Ustalono, że 7,4% 94,1% 31,5% 6,0% pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi otrzymywało insuliny ludzkie (85,4%) lub analogi insulin (14,6%). Średnia dobowa dawka insuliny w grupie chorych na cukrzycę typu 2 otrzymujących doustne leki przeciwcukrzycowe wynosiła 28,8 j.m. na dobę. 8 Lekarze uczestniczący w rejestrze deklarowali, że przy wyborze terapii dla pacjentów kierowali się przede wszystkim dobrą skutecznością terapii i tolerancją leków (odpowiednio 94% oraz 93% lekarzy). Na decyzje terapeutyczne lekarzy wpłynęły również dostępne informacje naukowe (55%) a w dalszej kolejności również korzystna cena produktu leczniczego (52%). 36% lekarzy deklarowało, że przy wyborze terapii wzięli także pod uwagę wcześniej ustalone zalecenia, w tym zaproponowane przez lekarzy diabetologów. Zdecydowana większość lekarzy i pacjentów (96,1%) zadeklarowała kontynuację stosowania dotychczasowej terapii. Dane zebrane w ramach rejestru REG-DIAB, zakończonego przed osiągnięciem zaplanowanej rekrutacji (2006 rok), nie pozwalają na sformułowanie ostatecznych wniosków dotyczących najczęściej stosowanych schematów terapeutycznych w cukrzycy typu 2 i ostatecznej oceny zastosowanego leczenia. Obecnie panuje pogląd, że u chorych na cukrzycę typu 2 skojarzoną z otyłością, metformina w długoterminowej terapii wydaje się najskuteczniejsza, chociaż należy uwzględnić korzyści wynikające z terapii łączonej pochodnej sulfonylomocznika oraz metforminy. 9 WNIOSKI 1. Chorzy na cukrzycę przeciwcukrzycowymi typu 2 leczeni charakteryzowali się doustnymi obecnością lekami nadwagi, zadowalającym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy i nieznacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi. 2. Wśród chorych na cukrzycę typu 2 występowanie nadciśnienia tętniczego stwierdzono prawie u ¾ pacjentów a chorobę niedokrwienną serca u 1/3 populacji. 3. Wśród najczęściej stosowanych doustnych leków przeciwcukrzycowych w populacji chorych na cukrzycę typu 2 były pochodne sulfonylomocznika i metformina, natomiast tylko niewielki odsetek pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi otrzymywał insulinę. 4. Ocena terapii cukrzycy typu 2 z zastosowaniem doustnych leków przeciwcukrzycowych w opinii lekarzy i pacjentów wypadła korzystnie, potwierdzając ich dobrą skuteczność i tolerancję. 10
