Rzadkie schorzenia hematologiczne u dzieci — histiocytoza

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Katarzyna Połczyńska
Klinika Pediatrii, Hematologii,
Onkologii i Endokrynologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Rzadkie schorzenia hematologiczne
u dzieci — histiocytoza komórek
Langerhansa, mastocytoza.
Możliwe obrazy kliniczne choroby
Rare haematological disorders in children —
Langerhans cell histiocytosis, and mastocytosis.
Possible clinical pictures of the disease
STRESZCZENIE
Histiocytoza komórek Langerhansa, a szczególnie mastocytoza, należą do rzadkich
schorzeń hematologicznych wieku dziecięcego. Właściwe rozpoznanie tych chorób często bywa trudne.
Mnogość obrazów klinicznych histiocytozy związana jest z różnym stopniem proliferacji
i nagromadzenia w tkankach i narządach histiocytów Langerhansa. Cytokiny i prostaglandyny uwalniane przez te komórki mogą doprowadzać do uszkodzenia zajętych procesem chorobowym narządów. Najczęściej dotyczy to skóry, kości, wątroby, mózgu, krwi, śledziony,
grasicy, węzłów chłonnych, tkanek miękkich, szpiku kostnego i płuc.
W mastocytozie klonalny rozrost mastocytów w skórze lub narządach wewnętrznych może
powodować gwałtownie przebiegające reakcje z udziałem histaminy. Wstrząs anafilaktyczny
wywołany wieloma czynnikami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia u chorych z mastocytozą. Oba schorzenia, w agresywnej formie, wymagają leczenia cytoredukcyjnego.
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 6, 480–484
słowa kluczowe: histiocytoza komórek Langerhansa, mastocytoza, dzieci
ABSTRACT
Adres do korespondencji:
dr n. med. Katarzyna Połczyńska
Klinika Pediatrii, Hematologii,
Onkologii i Endokrynologii
GUMed
Langerhans cell histiocytosis, and especially mastocytosis, are rare in childhood and
diagnosis of these diseases has often been difficult. A large number of clinical pictures
of histiocytosis are associated with the various stages of proliferation of Langerhans
histiocytes and their accumulation in the tissues. Cytokines and prostaglandins released by the cells may lead to damage of the organs involved in the course of the disease. The skin, bones, liver, brain, blood, spleen, thymus gland, lymph nodes, soft tis-
Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 1897–3590
480
www.fmr.viamedica.pl
Katarzyna Połczyńska
Rzadkie schorzenia hematologiczne
u dzieci
sue, bone marrow and lungs are most frequently affected. In mastocytosis the clonal
increase in mast cells in the skin or internal organs may trigger ongoing violent reactions involving histamine. Anaphylactic shock brought about by a range of factors constitutes a direct threat to the life of the patient with mastocytosis. In their aggressive
forms, both disorders call for cytoreductive treatment.
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, vol. 3, no 6, 480–484
key words: Langerhans cell histiocytosis, mastocytosis, children
R
zadkie hematologiczne schorze-
— choroba Rosai-Dorfmana — histio-
nia rozrostowe wieku dziecięce-
cytoza zatokowa z masywną limfa-
go we wstępnym okresie choroby
stwarzają wiele trudności diagnostycznych.
Celowe wydaje się przypomnienie możliwych obrazów klinicznych tych zaburzeń.
denopatią,
— limfohistiocytoza z hemofagocytozą;
III. Ostra białaczka monocytowa:
— histiocytoza złośliwa,
HISTIOCYTOZA KOMÓREK LANGERHANSA
— chłoniak histiocytarny.
Odpowiedź na pytanie, czy jest to choroba
U dzieci najczęściej rozpoznaje się hi-
o charakterze odczynowym czy rozrostowym,
stiocytozę komórek Langerhansa (LCH,
pozostaje, jak dotychczas, niejednoznaczna.
Langerhans cell histiocytosis). Główną cechą
U podłoża zaburzenia leży proliferacja i na-
patologiczną tego zaburzenia jest obecność
gromadzenie w tkankach i narządach jedno-
w chorych komórkach ziarnistości Birbecka,
jądrzastych fagocytów, pochodzących od
które można wykryć przy użyciu mikrosko-
wspólnej komórki pnia, a mających fenotyp
pu elektronowego.
histiocytów Langerhansa. Komórki te wytwa-
W najmłodszej grupie wiekowej histiocy-
rzają w nadmiarze cytokiny i prostaglandyny,
toza ma najczęściej charakter uogólniony,
powodując uszkodzenie zajętych organów.
może przebiegać z gorączką, upośledzając
Procesem chorobowym objęte są zwykle te
funkcję zajętych procesem chorobowym
obszary organizmu, w których występowanie
narządów wewnętrznych. Najczęściej obser-
wymienionych komórek jest fizjologiczne. Są
wowane objawy kliniczne to: wysypki skór-
to: skóra, kości, wątroba, mózg, krew, śledzio-
ne, bóle kostne, guzki w obrębie owłosionej
na, grasica, węzły chłonne, tkanki miękkie,
skóry głowy, wytrzeszcz gałki ocznej, zabu-
szpik kostny, płuca.
rzenia rozwojowe, powiększenie węzłów
U dzieci histiocytozę podzielono według
klasyfikacji World Health Organization
chłonnych, wątroby, śledziony.
Zajęcie procesem chorobowym układu
(WHO) na 3 klasy [1]:
kostnego może dotyczyć każdej kości, naj-
I.
Histiocytoza komórek Langerhansa (hi-
częściej jednak zajęte są kości pokrywy
storycznie klasa I choroby nazywana hi-
czaszki, udowe, ramienne i kręgosłupa.
stiocytozą X):
Obserwowany często wytrzeszcz gałki
— ziarniniak kwasochłonny,
ocznej spowodowany jest obecnością na-
— choroba Handa-Schullera-Christiana,
cieków histiocytarnych w obrębie kości
— choroba Abta-Leterera-Siwego;
oczodołu. Podobnie objawy moczówki pro-
II. Histiocytoza jednojądrzastych fagocytów innych niż komórki Langerhansa:
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 5, 480–484
stej powstają wskutek uszkodzenia tylnej
części przysadki mózgowej, gdy nacieczone
481
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Bardzo częstą lokalizacją
choroby jest skóra.
Czasami zajęcie jej jest
jedynym objawem
chorobowym, co znacznie
utrudnia rozpoznanie.
Najczęstsze zmiany to
łojotokowa wysypka
rumieniowa
są kości czaszki tej okolicy. Znane jest rów-
Bardzo częstą lokalizacją choroby jest
nież występowanie wielohormonalnej nie-
skóra. Czasami zajęcie jej jest jedynym ob-
wydolności przysadki mózgowej w przebie-
jawem chorobowym, co znacznie utrudnia
gu LCH [1]. Bywało, że pacjenci, przed
rozpoznanie. Najczęstsze zmiany to łojoto-
ustaleniem rozpoznania, szukali pomocy
kowa wysypka rumieniowa, która może
u specjalistów z dziedziny endokrynologii
obejmować skórę całego ciała lub ograni-
lub ortopedii z powodu dominującego
czone obszary, jak okolice pach, pachwin,
w obrazie klinicznym niedoboru wzrostu
szyi. W niektórych przypadkach zmiany są
i opóźnionego dojrzewania płciowego oraz
bardzo skąpe i mają charakter pojedyn-
wola lub kompresyjnego złamania kręgów
czych wykwitów.
spowodowanego zmianami chorobowymi
w kościach kręgosłupa [2].
W Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii w Gdańsku leczono
Dla zmian w układzie kostnym charakte-
dziecko z histiocytozą, u którego w wywiadzie
rystyczne są pojedyncze lub mnogie ogniska
dominowały zmiany skórne w obrębie owło-
osteolizy, bez odczynu kościotwórczego,
sionej skóry głowy mylnie interpretowane
stwierdzane w badaniach radiologicznych.
jako grzybica i leczone bez efektu przez oko-
Dlatego to badanie należy do obowiązko-
ło 2 lata (ryc. 1). Pierwszym objawem choro-
wych w przypadkach podejrzenia LCH. Kli-
by u wielu dzieci są nawracające wycieki
nicznie zmiany kostne mogą być niebolesne
z ucha. Może również dochodzić do powięk-
albo może im towarzyszyć ból i obrzmienie
szenia węzłów chłonnych, nawet o bardzo
tkanek. Zniszczenie tkanki kostnej szczęk
znacznym stopniu nasilenia. W uogólnionych
może powodować tak zwany objaw rucho-
postaciach LCH, o ciężkim przebiegu klinicz-
mych zębów. Możliwe są również patologicz-
nym, często występują cechy zajęcia szpiku
ne złamania kości objętych procesem choro-
kostnego: niedokrwistość, małopłytkowość
bowym.
i neutropenia we krwi obwodowej.
Rozważa się obecnie możliwość diagno-
Może również dochodzić do objawów
zowania zmian kostnych w histiocytozie przy
niewydolności oddechowej wskutek nacie-
zastosowaniu mniej inwazyjnych metod ul-
ków śródmiąższowych w tkance płucnej.
trasonograficznych [3].
Niekiedy obserwowane jest znaczne powiększenie wątroby i śledziony, z towarzyszącym wodobrzuszem.
Przebieg kliniczny histiocytozy komórek
Langerhansa jest u poszczególnych chorych
nieprzewidywalny — od samoistnych regresji do uogólniania się choroby, z zagrożeniem życia wskutek niewydolności objętych
procesem chorobowym narządów i układów. Często zdarza się, że choroba ma przebieg nawracający lub przewlekły, z zaostrzeniami.
MASTOCYTOZA
Jest to rzadkie, przewlekłe schorzenie,
w którym dochodzi do patologicznego, klonalnego, rozrostu mastocytów, czyli komóRycina 1. Charakterystyczne zmiany skórne w histiocytozie komórek Langerhansa
482
rek tucznych, w skórze lub w narządach wewww.fmr.viamedica.pl
Katarzyna Połczyńska
Rzadkie schorzenia hematologiczne
u dzieci
wnętrznych albo jednocześnie w tych loka-
W przypadkach choroby uogólnionej,
lizacjach. Dochodzi do znacznego nadmia-
agresywnej można się spodziewać zmian
ru mastocytów w organizmie. W warunkach
w obrazie morfologicznym szpiku kostnego,
prawidłowych komórki tuczne występują
powiększenia wątroby, śledziony, wodo-
poza układem krążenia, w tkankach całego
brzusza, zespołu złego wchłaniania, ubytku
organizmu, stanowiąc element układu im-
masy ciała, powiększenia węzłów chłonnych,
munologicznego.
bólów kostnych w wyniku osteopenii, wzro-
W stanie silnego pobudzenia uwalniają
wiele substancji biorących udział w reakcjach obronnych, wywołując objawy układowe, w tym wstrząs anafilaktyczny.
Jednym z głównych uwalnianych czynni-
stu stężenia tryptazy mastocytarnej w surowicy krwi [4, 5].
Agresywna postać choroby występuje
głównie w populacji osób dorosłych, u dzieci obserwowana jest jedynie sporadycznie.
ków jest histamina, która wywołuje obrzęk,
świąd, rumień skóry, bóle i zawroty głowy,
OPIS PRZYPADKU
nudności, bóle brzucha, biegunkę, spadek
W 2008 roku do Kliniki Pediatrii, Hemato-
ciśnienia tętniczego. W przypadku nacieka-
logii, Onkologii i Endokrynologii w Gdań-
nia przez mastocyty tkanek i narządów może
sku skierowano w celu konsultacji i ewentu-
dojść do upośledzenia ich funkcji.
alnego leczenia cytoredukcyjnego 10-letnią
Klasyfikacja WHO z 2001 roku obejmu-
dziewczynkę z rozpoznaną mastocytozą
je aż 7 postaci choroby — zasadniczo jednak
układową. Pierwsze objawy choroby wystą-
wyróżnia się mastocytozę skórną (CM, cuta-
piły u dziecka prawdopodobnie około
neus mastocitosis) i postać układową choro-
6. roku życia pod postacią pokrzywki barwni-
by (SM, systemic mastocitosis).
kowej oraz okresowo występującego zaczer-
Skórna mastocytoza to heterogenna gru-
wienienia skóry. W wywiadzie stwierdzono
pa rzadko występujących dermatoz. Jej czy-
jednokrotną utratę przytomności, z nieokre-
sta postać jest rozpoznawana we wczesnym
ślonej przyczyny. W obrębie skóry głowy na
dzieciństwie i ma charakter pokrzywki barw-
granicy linii włosów oraz na tułowiu obserwo-
nikowej. Zwykle jest to łagodna choroba,
wano typowe dla tego schorzenia zmiany
często ulegająca samoistnej remisji w okre-
skórne. We krwi wykazano znacznie podwyż-
sie dojrzewania. W wieku dziecięcym nie
szone stężenie tryptazy. W badaniu morfolo-
występują agresywne postacie choroby,
gicznym szpiku kostnego wykazano nasilony
a rokowanie jest zwykle bardzo dobre.
rozplem komórek tucznych. Zwiększała się
Szacuje się, że tylko u 10% chorych z ma-
liczba incydentów nagłego zaczerwienienia
stocytozą choroba przybiera formę agresywną.
skóry oraz omdleń. Stan ogólny dziecka po-
Najgroźniejszym następstwem, związa-
zostawał dobry. Dziewczynka była zmuszona
nym z uwalnianiem mediatorów, jest możli-
do stałego posiadania przy sobie adrenaliny
wość wystąpienia wstrząsu anafilaktyczne-
w ampułkostrzykawce, na wypadek wystąpie-
go. Może dojść do gwałtownego spadku ciś-
nia wstrząsu anafilaktycznego.
nienia tętniczego, rozszerzenia naczyń
W leczeniu zastosowano steroidotera-
krwionośnych albo nadciśnienia, duszności,
pię, leki przeciwhistaminowe. Uzyskano ob-
gorączki. Istnieją czynniki sprzyjające wystę-
niżenie stężenia tryptazy w surowicy, okre-
powaniu napadów anafilaksji. Należą do
sowe zmniejszenie częstości występowania
nich: stres, czynniki fizyczne, wysiłek, zmia-
napadów uogólnionego zaczerwienienia
na temperatury, podrażnienie, nasłonecz-
skóry i utraty przytomności. Zmniejszono
nienie, alkohol, podaż leków.
dawki enkortonu. Jednak po kilku miesią-
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 5, 480–484
Najgroźniejszym
następstwem,
związanym
z uwalnianiem
mediatorów,
jest możliwość
wystąpienia wstrząsu
anafilaktycznego
483
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
cach poprawy nawróciły powtarzające się
nownie zastosowano pełne dawki steroidów,
kilkakrotnie w ciągu dnia incydenty zaczer-
rozważane jest leczenie cytoredukcyjne.
wienienia skóry, bóle kości, wzrastało stęże-
Poza incydentami zaostrzeń klinicznych
nie tryptazy oraz odsetek komórek kwaso-
choroby utrzymuje się dobry stan kliniczny
chłonnych w rozmazie krwi obwodowej. Po-
pacjentki.
PIŚMIENNICTWO
1.
Kowalczyk J.R. Histiocytoza komórek Langerhan-
histiocytosis X — do we need CT? Abstract Con-
sa. W: Alicja Chybicka, Krystyna Sawicz-Birkowska (red.). Onkologia i hematologia dziecięca.
2.
484
Niedoszytko M., Gruchała-Niedoszytko M. Ma-
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008;
stocytoza — patogeneza, rozpoznanie, leczenie.
286–289.
Alergia Astma Immunologia 2005; 10 (4): 181–
Kamińska H., Korpal-Szczyrska M., Połczyńska K.
i wsp. Endokrynologiczne powikłania histiocytozy.
3.
gresso EUROSON SIUMB 2006; 62.
4.
–186.
5.
Niedoszytko M. Mastocytoza — rozrostowa cho-
Przegląd Lekarski 2005; 62 (12): 1577–1579.
roba komórek tucznych związana z ryzykiem re-
Piskunowicz M., Kosiak W., Świętoń D. Ultraso-
akcji anafilaktycznej. Pol. Merk. Lek. 2006; XXI
und evaluation of cranial lesions in children with
(126): 570.
www.fmr.viamedica.pl