Zapobieganie-inwazyjnej-Aspergilozie-podczas-prac

ZAPOBIEGANIE WYSTĘPOWANIU INWAZYJNEJ ASPERGILOZY PODCZAS
PRAC REMONTOWO/BUDOWLANYCH.
Opracowano na podstawie wytycznych:
Health Protection Surveillance Centre: National Guidelines for the Prevention of Nosocomial
Invasive Aspergillosis during Construction/Renovation Activities. Dublin 2002.
Aleksandra Mączyńska
Powszechnie znane jest występowanie szpitalnych epidemii inwazyjnej Aspergilozy
powiązanych z występowaniem prac remontowo/budowlanych na terenie szpitala, gdzie
przebywają pacjenci z obniżoną odpornością. Zarodniki Aspergiluss są znakomicie
przystosowane do rozprzestrzeniania się w powietrzu. Zarodniki te są biernie wyzwalane w
trakcie budowy/remontu i mogą być transportowane na duże odległości. Płucna postać
Aspergilozy może rozwijać się w następstwie inhalacji zarodników grzybów. Szpitale
epidemie inwazyjnej Aspergilozy wykryto dla przykładu w oddziałach: transplantologii,
hematologii i onkologii, Intensywnej Opieki Medycznej, dializ i chorób wewnętrznych, gdzie
przebywali pacjenci z obniżoną odpornością. Większość epidemii związana była z
zanieczyszczeniem powietrza w szpitalu w wyniku przedostania się kurzu i zanieczyszczeń
powstałych podczas prac rozbiórkowo/budowlanych i remontowych na terenie lub w
sąsiedstwie szpitali.
Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia inwazyjnej aspergilozy jest długotrwała i
ciężka neutropenia spowodowana zarówno przez chorobę jak i będąca wynikiem
zastosowanego leczenia. Częstość inwazyjnej aspergilozy w poszczególnych grupach ryzyka
przedstawia się następująco:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Allogeniczny przeszczep szpiku 5-10%
Autologiczny przeszczep szpiku 0-5%
Przeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej 5%
Chemioterapia wywołująca granulocytopenię do 70%
Przeszczep nerek 0-3%
Przeszczep wątroby 0-3%
Przeszczep serca/płuc 0-20%
Przeszczep serca 0-25%
Pacjenci mogą być podzieleni na cztery grupy ryzyka:
Grupa pierwsza – brak dowodów na wystąpienie ryzyka:
1. Personel szpitala, wykonawcy prac remontowo/budowlanych
2. Wszyscy inni pacjenci nieznajdujący się w grupach 2-4 przedstawionych poniżej
Grupa druga – zwiększone ryzyko
1. Pacjenci będący leczeni przez dłuższy okres wysokimi dawkami steroidów,
szczególnie ci hospitalizowani przez dłuższy okres
2. Pacjenci z AIDS, u których wystąpiło poważne obniżenie odporności
3. Pacjenci poddawani wentylacji mechanicznej
4. Pacjenci podczas chemioterapii - ale bez neutropenii
5. Pacjenci dializowani
Grupa trzecia – wysokiego ryzyka
1. Neutropenia poniżej 14 dni po zastosowaniu chemioterapii
2. Dorośli z ostrą białaczką limfoblastyczną będący leczeni wysokimi dawkami
steroidów
3. Przeszczep narządów miąszowych
4. Przewlekła ziarniakowata choroba wieku dziecięcego
5. Noworodki na oddziale intensywnej terapii medycznej
Grupa czwarta – bardzo wysokiego ryzyka
1.
2.
3.
4.
5.
Allogeniczny przeszczep szpiku w okresie neutropenii
Autologiczny przeszczep szpiku w okresie neutropenii
Przeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej w okresie neutropenii
Dzieci z syndromem poważnego niedoboru immunologicznego
Wydłużona neutropenia przez więcej jak 14 dni po chemioterapii lub terapii
immunosupresyjnej
6. Pacjenci z niedokrwistością aplastyczną.
W 2002 roku został wydany przez Sub-Committee of the Scientific Advisory
Committee of the National Disease Surveillance Centre zbiór wytycznych:”National
Guidelines for the Prevention of Nosocomial Invasive Aspergillosis During
Construction/Renovation Activities” (Krajowe Wytyczne Dotyczące Zapobiegania
Inwazyjnej Aspergilozie Podczas Prac Remontowo / Budowlanych). W związku z
występowaniem epidemii inwazyjnej Aspergilozy podczas prac remontowo/budowlanych
oraz wysoką śmiertelnościa pacjentów z obniżoną odpornością, komitet rekomenduje
wprowadzenie pomiarów i wytycznych mających na celu kontrolę ryzyka podczas
planowanych prac remontowo/budowlanych.
W trakcie planowania dużych prac remontowo/ budowlanych dyrekcja szpitala
powinna powołać multidyscyplinarny zespół w skład, którego wchodzą przedstawiciele:
administracji szpitala, Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych, działu technicznego, architekci i
lekarz. Zespół ma na celu przygotowanie i wprowadzenie wytycznych i procedur
zmiejszających ryzyko występowania inwazyjnej Aspergilozy. Wytyczne można podzielić na
trzy kategorie, dotyczące:
1. Konstrukcji i wentylacji: zmniejszające występowanie kurzy z obszaru budowy oraz
wprowadzenia środków w celu, zapewnienia fizyczej ochrony pacjentów z grupy
ryzyka.
2. Zadań Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych: szkolenie pracowników szpital, pacjentów i
pozostałego personelu zaangażowanego w prace remontowo/budowlane: dotyczące
ryzyka inwazyjnej aspergilozy i działań zapobiegawczych; ustalenie wytycznych
dotyczących sprzątania mającego na celu zmniejszenie pyłu w strefach pacjentów
oraz kontrolę ruchu odwiedzających, dostaw i ruchu związanego z budową.
Pielęgniarka epidemiologiczna powinna wystawić pozwolenie na rozpoczęcie prac
remontowo-budowlanych (Rycina 1), mające na celu zapewnienie, że środki kontroli
będą zastosowane przed rozpoczęciem prac.
3. Profilaktyki farmakologicznej: jest stosowana w stosunku do pacjentów z grupy
ryzyka w obecności prac budowlanych, jeśli pacjenci ci nie mogą być chronieni przez
zastosowanie środków ochrony środowiska. Profilaktyka przeciwgrzybicza powinna
być użyta zgodnie z obowiązującymi w szpitalu wytycznymi. Każdy ośrodek
powinien ocenić zagrożenie pacjentów, a korzyści z wprowadzenia
chemioprofilaktyki.
Podstawą do eliminacji zakażeń Aspergillus jest zminimalizowanie pyłu wytwarzanego w
trakcie budowy oraz zapobieganie infiltracji pyłów do obszarów opieki nad pacjentem.
Obszar budowy powinien być zabezpieczony poprzez zastosowanie barier pokrywających
obszar od podłogi do sufitu z zabezpieczeniem brzegów.
W przypadku krótkoterminowych, mniejszych projektów bariera może być wykonać z foli
plastikowej
natomiast w przypadku prac długoterminowych powinna być użyta stała bariera, zamknięta.
W przypadku niektórych prac może być konieczne utworzenie przedsionka, jeśli
bariera stanowi wejście/wyjście z obszaru budowy. Wszystkie okna, drzwi, otwory
wentylacyjne, otwory wodno-kanalizacyjne, gniazdka elektryczne i wszelkie inne potencjalne
źródła przecieku powietrza powinny być uszczelnione w obszarze budowy. Ciśnienie
powietrza w obszarze budowy powinno być ujemne w porównaniu z sąsiednimi obszarami.
Do tego celu może być wykorzystany wentylator. Powietrze ze strefy budowy powinno
zostać wyprowadzone bezpośrednio na zewnątrz, jeśli nie jest to możliwe, to powietrze
powinno być filtrowane przez filtry HEPA. Do cięcia i wiercenia otworów powinny być
używane techniki redukujące emisję kurzu. Zanieczyszczenia powinny być usunięte z terenu
budowy w zamkniętych pojemnikach, najlepiej przez okno, na koniec każdego dnia.
Obszar budowy powinien być sprzątany codziennie. Przy wejściu/wyjściu z obszaru
budowy powinny być umieszczone samoprzylepne maty zapobiegające rozprzestrzenianiu sie
kurzu z butów pracowników. Pracownicy budowlani powinni nosić odzież ochronną, którą
należy usunąć przed opuszczeniem strefy budowy. Działania realizowane w celu
zmniejszenia emisji pyłu z terenu budowy będą się różnić w zależności od aktywności prac.
Zakres środków ostrożności wymaganych dla poszczegółnych rodzajów prac
remontowo/budowlanych powinien być określony w pozwoleniu na rozpoczęcie prac
remontowo/budowlanych. Oprócz minimalizacji kurzu za pomocą środków określonych w
pozwoleniu na budowę należy zwiększyć częstotliwość sprzątania, aby zapobiec
gromadzeniu się kurzu na powierzchniach, sufitach, kratkach i kanałach wentylacyjnych.
Ilość generowanych pyłów będzie zależna od rodzaju działalności budowlanej i należy
dostosować do tego częstotliwość sprzątania. Rekomendowane jest sprzątanie na wilgotno,
niż czyszczenie na sucho. Systemy filtracji powietrza muszą być regularnie sprawdzane.
Odkurzacze używane w obszarach, w których są pacjenci z grupy wysokiego i bardzo
wysokiego ryzyka i obszarach przyległych powinny być wyposażone w filtry HEPA i
regularnie sprawdzane, aby zminimalizować rozproszenie pyłu. Filtry odkurzaczy należy
regularnie zmieniać i przechowywać zapis z datami wymiany filtrów.
Pacjenci z grupy ryzyka powinno zostać przeniesieni poza obszar budowy, jeśli
jakość powietrza nie może być zagwarantowana w trakcie budowy. Zagrożoni pacjenci
(Grupy 2-4) powinni nosić maski ochronne, jeśli jest to konieczne do ich transportu przez
teren budowy. Maski powinny być zdolne do filtrowania zarodników Aspergillus. Jeśli
istnieje możliwość przedostania się zanieczyszczonego powietrza z terenu budowy wszystkie
okna, drzwi (oprócz podstawowych punktów dostępu) i otwory wentylacyjne powinny być
uszczelnione w częściach szpitala, gdzie przebywają pacjenci z grupy ryzyka. Jeśli obszar
budowy jest podłączony do centralnego systemu wentylacyjnego, ważne jest, żeby przed
rozpoczęciem prac budowlanych, sprawdzić wentylację i jeśli powietrze z obszaru budowy
bedzie wprowadzone do systemu wentylacyjnego powinien on być wyposażony w filtry
HEPA. W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka (grupa 4), zaleca się, że środowisko jest w
pełni wyposarzone w filtry HEPA i utrzymane jest pozytywne ciśnienie.
Komunikacji i edukacji - są to dwa istotne elementy do skutecznej realizacji programu
profilktyki inwazyjnej aspergilozy u pacjentów z obniżoną odpornością. Skuteczna
komunikacja między wszystkimi stronami: architektami, inżynierami, obsługą techniczną,
podwykonawcami, Zespołem ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych, personelem medycznym i
pielęgniarskim ma zasadnicze znaczenie na wszystkich etapach prac budowlanych. Szpital
powinien wyznaczyć koordynatorów edukacji dla każdego z właściwych stron. Pracownicy
ochrony zdrowia powinni być przeszkoleni w zakresie ryzyka występowania inwazyjnej
aspergilozy w poszczególnych grupach ryzyka, kontroli zakażeń i środków
zapobiegawczych. Kierownicy projektów, wykonawcy, zespół projektowy oraz pracownicy
BHP powinni być wykształceni w kierunku użycia środków zapobiegawczych, które
powinny być realizowane w czasie budowy i działań remontowych. Personel sprzątający
powinien być przeszkolony w zakresie podstawowych zasady zanieczyszczenia środowiska
przez spory Aspergillus oraz czyszczenia powierzchni w celu zapobiegania zanieczyszczeniu
środowiska. Zagrożonych pacjentów (grupy 2-4) i ich krewnych należy poinformować o
ryzyku zakażenia aspergilozą. Powinna być przygotowana ulotka informacyjna dla
pacjentów. Celem tej ulotki jest poinformowanie pacjentów, krewnych pacjentów,
pracowników ochrony zdrowia i osób zaangażowanych w działalność budowy o ryzyku
zakażenia aspergilozą podczas prac budowlanych. Ulotka ta powinna być traktowana tylko,
jako wstępne informacje.
Ruch pieszych z obszarów w pobliżu terenu budowy powinien być kierowany z
daleka od obszarów gdzie przebywają pacjenci. Pracownicy budowlani powinni mieć osobne
wejście na teren budowy. Powinno być to określone w pozwoleniu na budowę. Jeśli to
możliwe, pacjenci i odwiedzający powinni unikać wejścia do szpitala przylegającego do
głównego terenu budowy / remontu oraz miejsc gdzie kurz i pyłu jest usuwany z obszaru
budowy. Należy utworzyć alternatywne drogi (z daleka od terenu budowy) dla transportu
zaopatrzenia szpitala. W niektórych przypadkach, kiedy niemożliwa jest zmiana trasy
transportu zaopatrzenia szpital, powinien być uwzględniony transport poza godzinami pracy
ekipy remontowo/budowlanej i w weekendy.
Czasami konieczne jest zastosowanie profilaktyki farmakologicznej w zapobieganiu
inwazyjnej aspergilozie. Brakuje badań naukowych wspierających szerokie zastosowanie
leków przeciwgrzybiczych w zapobieganiu inwazyjnej aspergilozie. Niektórzy pracownicy
stwierdzili, że przeciwgrzybicza chemioprofilaktyki zmniejsza chorobowość i śmiertelność w
grupach wysokiego ryzyka, ale badania były utrudnione przez małą częstość występowania
inwazyjnej aspergilozy oraz badania w małych grupach pacjentów, co utrudniało analizy
statystyczne. Konieczna jest potrzeba dalszych badań w różnych populacjach pacjentów.
Rodzaj środków ochrony dla zagrożonych pacjentów powinien być użyty w
zależności od grupy ryzyka, jednostki chorobowej, jej leczenia i obszaru w szpitalu, w
którym przebywają pacjenci w stosunku do proponowanego rozmiaru budowy. Pacjenci z
grupy bardzo wysokiego ryzyka (grupa 4) powinni otrzymać maksymalną ochronę bez
względu na typ / rozmiar obszaru budynku. Wszyscy pacjenci z grupy bardzo wysokiego
ryzyka w okresie neutropenii powinni przebywać w pokojach wyposażonych w filtry HEPA z
dodatnim ciśnieniem.
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka (grupa 3) powinni być chronieni w przypadku, gdy
obszar gdzie się znajdują jest w pobliżu miejsca budowy lub jeśli jest prawdopodobne, że
zanieczyszczone powietrze może przedostać się do strefy pacjentów. Pacjenci z grupy
wysokiego ryzyka powinni być pielęgnowani w salach z zamkniętymi oknami i odpowiednią
jakością powietrza. Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka (grupa 2) są zwykle rozproszeni w
całym szpitalu i dlatego zastosowanie ochrony fizycznej może być niepraktyczne. Należy
rozważyć czy nie przenieść tych pacjentów z dala od miejsca budowy.
Wykonanie badania powietrza w kierunku Aspergilozy jest trudne i nie zawsze użyteczne.
Generalnie nie jest rekomendowane
Każdy szpital, który zajmuje się leczeniem pacjentów będących w grupie wysokiego
ryzyka narażenia na zakażenie inwazyjną aspergilozą powinien przygotować zespół
wytycznych i procedur, w których będzie przedstawiony zakres obowiązków wszystkich
osób zaangażowanych w profilaktykę inwazyjnej aspergilozy. Komitet ds. zakażeń
szpitalnych odpowiedzialny jest za przygotowanie procedur określających konieczne
działania zarówno w trakcie rutynowych remontów wykonywanych na terenie szpitala, jak i
dużych prac remontowo/budowlanych. Pracownicy działu technicznego powinni posiadać
wiedzę na temat ryzyka stwarzanego przez prace remontowo/budowlane i konsultować z
pielęgniarką epidemiologiczną wszystkie prace przed ich rozpoczęciem. Personel techniczny
powinien monitorować realizację działań zapobiegawczych. Zespół ds. Zakażeń Szpitalnych
powinien współpracować z lekarzami i personelem pielęgniarskim przy identyfikacji
pacjentów z grupy ryzyka i monitorować skuteczność działań profilaktycznych podczas
realizacji projektów.