08. Opieka paliatywna w 2013 roku– wybrane publikacje
advertisement
Opieka paliatywna w 2013 roku– wybrane publikacje, gorące tematy, przegląd piśmiennictwa dr n. med. Aleksandra KotlińskaLemieszek Gorące tematy w medycynie paliatywnej 2011 • • • • • • • • • eutanazja badania naukowe w opiece paliatywnej przeglądy systematyczne EAPC dot. leczenia bólu- PALLIATIVE MEDICINE 25(5) rotacja opioidowa/ metadon zmęczenie/ metylfenidat czynniki prognostyczne profilaktyka przeciwzakrzepowa badania genetyczne opieka nad pacjentami z POCHP i chorobami serca Gorące tematy w medycynie paliatywnej 2012/13 • • • • • • • bóle przebijające ból trudny ketamina, kanabinoidy, papierosy i kawa rotacja opioidowa/ metadon cztery opioidy działania toksyczne opioidów- kiedy? czy na oddziałach ratunkowych jest miejsce dla pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową? • czy i kiedy pacjenci w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej wymagają pilnego przyjęcia ? 1000 pacjentów z 28 ośrodków OP w 13 krajach Czy ma Pan(-i) ból spowodowany rakiem? Czy ból występuje przez większość dnia (≥12 godz.) (lub występowałby gdyby Pan(-i) nie brał(-a) leków)? Czy przez większość czasu ból jest dobrze kontrolowany (ocena dot. ostatniego tygodnia) • tak • tak • tak Czy ma Pan krótkotrwałe (short-lived) zaostrzenia bólu (‘breakthrough pain’)? • tak Czy przyjmuje Pan(-i) silne leki przeciwbólowe w celu zwalczenia bólu podstawowego/ciągłego? •tak Częstość bólów przebijających: od 1/mies. do 24/dobę; średnio- 3/ dobę wywoł. czynn.niezal. od woli 8% wywoł. czynn. zal. i niezal. od woli 4% inne 1% przy zabiegach 1% wywoł. czynn. zal. od woli 38% samoistne 48% 1000 pacjentów z 28 ośrodków OP w 13 krajach; 505 pacjentów opisało długość trwania epizodu nieleczonego Największe nasilenie po: Długość trwania: Ból wywołany (‘incydentalny’) Ból samoistny 5 min 10 min (< 1min- 240 min ) (< 1min- 240 min ) 45 min 60 min (< 1min- 360 min ) (<1 min- 360 min) 1000 pacjentów z 28 ośrodków OP w 13 krajach; 505 pacjentów opisało długość trwania epizodu nieleczonego Największe nasilenie po: Długość trwania: Ból wyzwolony (‘incydentalny’) Ból samoistny 5 min 10 min (< 1min- 240 min ) (< 1min- 240 min ) 45 min 60 min (< 1min- 360 min ) (<1 min- 360 min) 30% 46% 20% 15% 20% 12% Max nasilenie bólu- mediana po 5-10 min Długość trwania średnio- mediana 45-60 min Wnioski: 1/ Bóle przebijające są bardzo zróżnicowane pod względem dynamiki rozwoju i długości trwania 2/ Potrzebne leki o różnym początku i czasie działania. W obecnym badaniu: 98% pacjentów otrzymywało opioid na bóle przebijające; 19% były to fentanyle przezśluzówkowe, pozostali- inne Research pyramid of Evidence RCT (eliminujemy wpływ doboru „selekcji” chorych, ocenę subiektywną, efekt placebo) -‘gold standard’ w badaniach klinicznych, -do porównań interwencji medycznychskuteczności danego leku i działań niepożądanych (lek A vs lek B, lek vs placebo Wiele działań w medycynie opiera się na dowodach opartych na badaniach otwartych, opisach przypadków, opinii ekspertów (mniejsza wartość dowodów) Dowody z badań naukowych EBM Kryteria włączenia: Kryteria wyłączenia: przewid.dłg życia<2 tyg. niewyd. nerek Pacjenci z zaawansowaną chorobą nowotworową Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze lub choroba serca Nie otrzymujący leczenia p/nowotworowego Zab. cz. wątroby z ALAT>100 IU/L Przyjmują opioidy, Zab.cz.nerek Ból o nasileniu <6/10 Przewidywana długość życia > 2 tyg. Zdolni do komunikacji leczeni onkolog. nadciśn., chor. Serca inne zakwalifikowani Jak „ominąć” trudności w prowadzeniu badań, np. : •Czy w badaniach dot. leczenia przeciwbólowego można stosować placebo? (Tak: chory przyjmuje lek interwencyjny), •Grupa pacjentów w opiece paliatywnej jest bardzo niejednorodna- wiele czynników współistniejących, zakłócających analizę, np. choroby współistniejące, zaburzenia czynności nerek itd. (Tak: zastosować kryteria wykluczające z badania i przeprowadzić badanie na grupie bardziej jednorodnej- to jednak powoduje, że wyniki badania nie przekładają się w pełni na warunki klinicznetzw. „rozcieńczanie” wyników, tzn. w klinice należy spodziewać się efektów mniejszych w porównaniu do wyników uzyskanych w badaniu). „Ketamina i ból nowotworowy: Doniesienia o mojej śmierci są bardzo przesadzone” Kate Jackson i wsp. „…Należy autorom pogratulować (Hardy et al.) przeprowadzenia RCT z placebo na grupie 185 pacjentów otrzymujących opiekę paliatywną- nie lada wyczyn. Jednak, chcemy zakwestionować, czy „wymiatająca” konkluzja, że ketamina stosowana jako lek wspomagający z opioidami i standardowymi ko-analgetykami nie przynosi klinicznej korzyści jest właściwa…”. Wniosek może odnosić się wyłącznie do grupy pacjentów i sposobu podawania ketaminy w badaniu Hardy’ego. 1/ inna grupa pacjentów: w badaniu Hardy’ego: patients with chronic refractory pain vs central sensitisation (hyperalgesia, allodynia, relative nonresponsiveness to opioids); 2/ brak oceny rodzaju bólu (somatyczny, kostny w przerzutach, zap. śluz. jamy ustnej), 3/ stosowano szybkie zwiększanie dawki: 100-300-500mg /d i oceniano efekt po 24 godz. (za krótko)- właściwa ocena do tygodnia 4/ duża grupa pacjentów nie ukończyła badania z powodu toksyczności (wypadli z oceny) Należy się zgodzić z zastrzeżeniami K.Jackson: • kryteria włączenia: pacjenci z nieznośnym bólem, spowodowanym nowotworem (BPI) (ale brak oceny, czy cechy centralnej sensytyzacji), • ból średnio o nasileniu ≥3 (słabe kryterium jak na włączenie ketaminy), • dawki SC 100-300-500 mg/d (szybki wzrost), • ocena po 1 dobie (zbyt krótki okres), • brak leków zapobiegających splątaniu, halucynacjom (wysoki odsetek wypadnięcia chorych z badania), • pacjenci włączeni- KPS 50-60 (b. dobry stan- w innych badaniach pacjenci z bardzo zaawansowaną chorobą) • • Nie można przyjąć wniosku z pracy Hardy’ego. Potrzeba dalszych badań. Obecnie prowadzone są co najmniej badania randomizowane w dwóch ośrodkach Kanabinoidy w leczeniu bólu cannabis.net Kofeina inumcconnect.org …status as a current smoker was associated with use of greater morphine equivalent dosages independent of depression scores, which substantiates previous observations that nicotine may have a direct effect on opioid consumption. Opisy przypadków Opisy przypadków z lat 1980-2000 (15) z lat 2001-2013 (27) morfina (80%) głównie pacjenci z chorobą nowotworową transdermalny fentanyl, metadon (po 30%) większość pacjentów z bólem nienowotworowym Czynniki sprzyjające: - zab. czynności nerek (1/3 przypadków), - deaferentacja (np. wykonanie blokady/neurolizy, chordotomii, kompresja rdzenia Czynniki sprzyjające: - wzrost stężenia opioidów w surowicy, pod wpływem inhibitorów lub induktorów enzymów CYP (interakcje opioidów) Pacjenci z chorobą nowotworową fentanyl • klarytromycyna • flukonazol • itrakonazol • diltiazem • cyklosporyna • sertralina • citalopram metadon •wycofanie karbamazepiny •flukonazol •cymetydyna •sertralina oksykodon • vorikonazol (buprenorfina) • ifosfamid? Znaleziono 105 artykułów (19- dotyczyło pacjentów z nowotworami). Poza pomyłkowym podaniem zbyt wysokiej dawki, oraz zażywaniem w celach niemedycznych, największą grupę stanowiły opisy powikłań spowodowanych interakcjami opioid- inhibitor /induktor CYP lub leki o działaniu serotoninowym - 47 pacjentów (w tym 8- z chorobą nowotworową). Depresja oddechowa u pacjenta leczonego fentanylem i klarytromycyną Pacjentka w wieku 72 lat z rakiem piersi leczona fentanylem przezskórnym w dawce 87 µg/h, u której zastosowano klarytromycynę 500 mg co 12 godz. Po 2 dobach- depresja oddechowa Pacjentka dializowana (kreatynina 393uM/l) Artykuły krytyczne dot. rotacji opioidowej W ostatnich latach wzrasta liczba doniesień o toksycznym, nierzadko zakończonym śmiercią, działaniu opioidów. Przyczynia się do tego m. in. stosowania zamiany opioidów wg tzw. Tabel dawek ekwiwalentnych. Krytyka tabel dawek ekwiwalentnych, które: -zostały opracowane w oparciu o ochotników lub pacjentów bez schorzeń współistniejących, bez zaburzeń narządowych itd., -często na podstawie pojedynczych dawek (nie uwzględniają rozwoju tolerancji na opioidy), i w zakresie niskich dawek, -w jednym „kierunku” ( z morfiny na nowy opioid, a co, gdy chcemy odwrotnie?) -nie uwzględniają niepełnej, zróżnicowanej tolerancji krzyżowej „Stary” opioid- ↓ dawki „starego” opioidu o 10-30% 1/ nieskuteczny, lub 2/ powodujący działania niepożądane Dodanie nowego opioidu- od dawki początkowej Redukcja dawki „starego” opioidu o 10-25% na tydzień Zwiększanie dawki nowego opioidu o 10-20% na tydzień Cały proces bardzo powolny- trwa 3-4 tygodnie Metadon Stop and Go vs 3Days switch „Stary” opioid- ↓ dawki „starego” opioidu o 10-30% Redukcja dawki „starego” opioidu o 10-25% co 2-3 dni 1/ nieskuteczny, lub 2/ powodujący działania niepożądane Dodanie nowego opioidu- od dawki początkowej Zwiększanie dawki nowego opioidu o 10-20% co 2-3 dni Możliwy tylko, gdy chory nie ma działań toksycznych!jeżeli są – natychmiastowe odstawienie toksycznego opioidu! IF 18.038 Tytuł doniesienia: Co twoje jelito czuje/ myśli o rotacji opioidowej? Opis przypadku, gdzie rotacja opioidowa była stosowania z powodzeniem z powodu niezwykłej przyczyny: Pacjent lat 62 z zaawansowanym rakiem wyrostka robaczkowego i objawami przewlekłej częściowej niedrożności jelit , był leczony z powodu bólów kolejno: -morfina ER- działanie neurotoksyczne >>> -fentanyl przezskórny- nieskuteczny >>> -hydromorfon 2x dziennie 36 mg (=3 tabl.) (MEDD 440 mg/d)- nasiliły się wymioty, kontrola bólu się bardzo pogorszyła -???? IF 18.038 Tytuł doniesienia: Co twoje jelito czuje/ myśli o rotacji opioidowej? Opis przypadku, gdzie rotacja opioidowa była stosowania z powodzeniem z powodu niezwykłej przyczyny: Pacjent lat 62 z zaawansowanym rakiem wyrostka robaczkowego i objawami przewlekłej częściowej niedrożności jelit , był leczony z powodu bólów kolejno: -morfina ER- działanie neurotoksyczne >>> -fentanyl przezskórny- nieskuteczny >>> -hydromorfon 2x dziennie 36 mg (=3 tabl.) (MEDD 440 mg/d)- nasiliły się wymioty, kontrola bólu się bardzo pogorszyła www.gastro-uk.com Obraz endoskopowy: liczne puste „kapsułki” po prep. Hydromorfonu, którego absorpcja była najwyraźniej zaburzona Ostatnia zamiana opioidu na metadon 2x 5 mg (tj. 4x mniejszą dawkę) przyniosła zadawalający efekt. WNIOSEK: nie należy stosować preparatów typu SR/ER u pacjentów z zaburzonym pasażem w ppok, zwężeniem światła ppok., skróceniem jelita PS. Termin ‘rotacja opioidowa’- wprowadzony przez E.Bruerę Opioid ‘rotation’ or ‘switching’ Niewskazane stosowanie preparatów o kontrolowanym uwalnianiu, np. morfiny, u pacjentów ze skróconym jelitem- w worku stomijnym mogą znaleźć się całe tabletki/kapsułki- lek nie działa Opioidy zwalniają pasaż leków- mogą powodować przyspieszoną lub zwolnioną absorpcję leków, może też dojść do niewłaściwego pasażu tabletek o większej średnicy (>10 mm), np. „uwięźnięcia” tabletek w żołądku z powodu zaburzenia czynności motorycznej odźwiernika Pacjenci „paliatywni” w oddziałach ratunkowych: (Mayer i wsp. 2011, Leak i wsp. 2013) • • • • • • Pacjenci z zaawansowaną chorobą nowotworową potrzebują często nagłej pomocy medycznej z powodu bardzo nasilonych objawów lub stanów zagrożenia życia. Ok. 8% pacjentów z chorobą nowotworową wymaga pilnej pomocy w oddziałach ratunkowych Najczęściej na oddziały ratunkowe trafiają pacjenci z nowotworami płuc (27%), rakami jelita grubego (7,7%), piersi (6,3%), gr. krokowego (6%). Połowa pacjentów z rakiem płuc chociaż raz trafia na oddziały ratunkowe w ciągu ostatnich 30 dni życia Ponad 60% wymaga hospitalizacji, co dot. częściej pacjentów z rakiem płuc. 1/3 chorych, którzy umierają w czasie przyjęcia do oddziałów ratunkowych, to chorzy z rakiem płuc Główne skargi (38000 konsultacji na oddz. ratunkowych): • ból, duszność, nudności i wymioty, złe samopoczucie, zab. neurologiczne, krwawienia/krwotoki, gorączka, upadki, urazy, omdlenia, chor. zakrzepowozatorowa, r. alergiczne, zab. psychiatryczne… • Powody przyjęcia w przypadku chorych, którzy zmarli na oddziałach ratunkowych: duszność (prawdopodobnie często zatorowość płucna), zaburzenia świadomości i poznawcze Pacjenci z rakiem płuc (Kotajima i wsp. 2014) W ciągu 2 lat do oddziału ratunkowego zgłosiło się 113 pacjentów z rakiem płuc (1,3% wszystkich chorych) •72%- byli to pacjenci z IV st. zaawansowania raka płuc, •prawie połowa otrzymała chemioterapię lub radioterapię w ostatnich 4 tygodniach, •Ponad połowa była objęta opiekę paliatywną 49% wizyt było spowodowanych chorobą nowotworową, 51% (ponad połowa!)- innymi chorobami (infekcje, naczyniowo-sercowe, jelitowo-żołądkowe). Mediana przeżycia wynosiła u tych pierwszych 61 dni; u drugich- 406 dni. Pilne hospitalizacje pacjentów z chorobą nowotworową (44 pacjentów): -diagnoza choroby i przyczyny jak poprzednio, -90%- chorzy z chorobą rozsianą, w 90% przyjęcia z domu, -średnia przeżycia- 50 dni Powody pilnej hospitalizacji: Wymagane interwencje: Wnioski Potrzebna jest: • większa świadomość, że opieka paliatywna (w zależności od profilu jednostki) odgrywa w coraz większym stopniu rolę opieki wspierającej • większa uwaga na farmakoterapii, szczególnie działaniach niepożądanych, które mogą się „schować” za objawami choroby (pogorszenie stanu chorego, senność, delirium itd.) Bardzo dziękuję za uwagę!
