Załącznik nr 4 do regulaminu projektu

FORMULARZ MERYTORYCZNEGO RAPORTU KOŃCOWEGO
Z REALIZACJI UMOWY W RAMACH PROJEKTU
PODKARPACKIE INICJATYWY LOKALNE 2017
[uwaga: raport końcowy należy złożyć do 14 dni po zakończeniu realizacji Inicjatywy. Formularz wypełnia koordynator Inicjatywy wraz z
Zespołem. W raporcie końcowym obowiązuje okres sprawozdawczy od daty rozpoczęcia projektu do jego zakończenia.]
I. INFORMACJA O REALIZATORZE:
Numer umowy:
Nazwa dotowanego.
Należy podać: nazwę,
adres oraz numer i nazwę
rejestru, do którego
wpisano młodą organizację
pozarządową.
Nazwa finansującego
(organizacji patronującej).
Należy podać: nazwę,
adres oraz numer i nazwę
rejestru, do którego
wpisano organizacje
pośredniczącą.
Numer i tytuł inicjatywy:
Okres sprawozdawczy:
Kwota dotacji:
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE REALIZACJI INICJATYWY
1.
OPIS ZREALIZOWANEJ INICJATYWY
Prosimy o przedstawienie max. na ok. 0,5 - 1 stronę opisu zrealizowanego przedsięwzięcia, uwzględniającego: osiągnięte cele
projektu, przeprowadzone działania, osiągnięte efekty i korzyści dla społeczności?
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
.......................................
RAPORT KOŃCOWY 2017 str. 1
2.
UCZESTNICY PROJEKTU
[dla Dotowanego: w tym pytaniu należy wskazać liczbę osób uczestniczących w Inicjatywie. Ważne aby pokazać rzeczywiste
zaangażowanie mieszkańców w działania prowadzone na terenie ich miejscowości, gminy, powiatu, etc.]
Kto?
Ile osób?
Forma zaangażowania (na czym polegał udział):
Ile osób było zaangażowanych w realizację
projektu od strony organizacyjnej (tzn. pomagały
w pracy, uczestniczyły w spotkaniach zespołu
realizującego projekt, załatwiały sprawy)?
Ilu wolontariuszy zostało zaangażowanych do
współpracy
Ile osób wzięło udział w działaniach
realizowanych w ramach projektu jako odbiorcy
(np. uczestniczyło w warsztatach, pokazie
filmowym, wycieczce)? Prosimy podać
orientacyjną liczbę.
3.
REALIAZACJA INICJATYWY ZGODNIE Z UMOWĄ (WNIOSKIEM)
[dla Dotowanego: w tym pytaniu należy wyjaśnić czy realizacja Inicjatywy odbyła się zgodnie z Umową (wnioskiem), czy nastąpiły
odstępstwa od zaplanowanych działań, jakie podjęto środki zaradcze. Należy opisać podjęte działania, a także przyczyny i uzasadnienie
odstępstw.]
Wyszczególnienie
Odstępstwa (+ / -)
względem założeń
Wskazanie przyczyn i uzasadnienie
odstępstw
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
.......................................
RAPORT KOŃCOWY 2017 str. 2
ZASOBY REALIZATORA
Jakie zasoby* udało się Państwu zaangażować na etapie
realizacji Inicjatywy?
*(zasoby: kadrowe, merytoryczne, materialne)
POTRZEBA REALIZACJI INICJATYWY
Jaką zmianę osiągnęliście Państwo w środowisku
lokalnym w wyniku realizacji Inicjatywy?
[dla Dotowanego: w tym pytaniu należy nawiązać do
potrzeb realizacji Inicjatywy określonych na etapie
składania wniosku]
REALIZACJA DZIAŁAŃ
Jakie działania udało się Państwu zrealizować w ramach
realizacji Inicjatywy?
[dla Dotowanego: należy hasłowo wymienić zrealizowane
działania i krótko je opisać. Jeśli były odstępstwa od
wskazanych w harmonogramie działań również należy je
opisać]
REKRUTACJA UCZESTNIKÓW
Jakie zastosowaliście Państwo metody rekrutacji
uczestników projektu?
[dla Dotowanego: należy hasłowo wymienić podjęte
metody rekrutacji i krótko je opisać. Jeśli były odstępstwa
od wskazanych we wniosku również należy je opisać]
REZULTATY REALIZACJI INICJATYWY
Które z zaplanowanych rezultatów przyniosła realizacja
Inicjatywy?
Jakie dodatkowe rezultaty zostały osiągnięte w wyniku
realizacji Inicjatywy?
[dla Dotowanego: należy hasłowo wymienić osiągnięte
rezultaty i krótko je opisać. Jeśli były odstępstwa od
wskazanych we wniosku również należy je opisać]
4.
PROMOCJA PROJEKTU
W jaki sposób nagłaśniali Państwo swój projekt w społeczności? Jakie media zaangażowały się w jego promocję?
Sposoby nagłaśniania projektu
Liczba
informacji
Komentarz (prosimy m.in. wymienić konkretne
tytuły gazet czy nazwy stacji TV lub radiowych)
Ogłoszenia ustne
Ogłoszenia internetowe
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
.......................................
RAPORT KOŃCOWY 2017 str. 3
Ogłoszenia papierowe, plakaty (liczba egzemplarzy)
Ulotki (liczba egzemplarzy)
Prasa
Radio regionalne
Telewizja regionalna i lokalna
5.
PARTNERSTWO
Czy udało się Państwu zaangażować do współpracy partnerów?
1. NIE, nie zakładaliśmy udziału partnerów w projekcie.
2. NIE, zakładaliśmy udział partnerów w projekcie, ale nie udało się nam ich zaangażować
Jakie pojawiły się problemy? Jakie działania w związku z nimi Państwo podjęliście?:
3. TAK, do realizacji projektu zaangażowaliśmy partnerów.
Proszę zaznaczyć na poniższej liście partnerów, których zaangażowaliście Państwo do realizacji Inicjatywy:
Kto
Liczba organizacji
Forma zaangażowania
(na czym polegał udział / pomoc)
Lokalne organizacje społeczne
Nieformalne grupy mieszkańców
Domy i ośrodki kultury
Biblioteki
Ośrodki sportu i rekreacji
Ochotnicze straże pożarne
Koła gospodyń wiejskich
Parafie i wspólnoty parafialne
Lokalne kluby sportowe
Szkoły, przedszkola, żłobki
Ośrodki pomocy społecznej
Sołtysi , przewodniczący osiedli
Urząd gminy / miasta
Radni
Lokalne przedsiębiorstwa
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
.......................................
RAPORT KOŃCOWY 2017 str. 4
Lokalne media (gazeta, radio, strona
internetowa, blog itp.)
Instytucje finansowe
Inne instytucje – jakie?
6.
KONTYNUACJA INICJATYWY
NIE, projekt był zamkniętą całością, nie wymagał kontynuacji.
TAK, planujemy kontynuować działania rozpoczęte w projekcie.
Planowane w przyszłości działania obejmą:
7.
PYTANIE DLA GRUP NIEFORMALNYCH
Czy myśleliście Państwo o założeniu stowarzyszenia lub fundacji w oparciu o osoby realizujące Inicjatywę?
Nie, raczej nie będziemy zakładać własnej organizacji
Rozważamy taki pomysł
Tak, chcemy to w przyszłości zrobić
Tak, zaczęliśmy już nad tym pracować
Tak, już w trakcie projektu założyliśmy stowarzyszenie/fundację
..............................................
Data
...........................................................................................................................
Podpisy i pieczątki osób upoważnionych
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
.......................................
RAPORT KOŃCOWY 2017 str. 5