Depresja
advertisement
Wykład IV Zaburzenia afektywne. Od anhedonii do manii. 21.11.2011 Andrzej Czernikiewicz DEPRESJA 2 Pacjenci z wysokim ryzykiem depresji • Z przewlekłym bólem • Z przewlekłymi chorobami somatycznymi • Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi • Często odwiedzający lekarzy • Kobiety w okresie po-poprodowym • Doświadczający znacznego urazu psychicznego 3 7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji – czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/i Depresja (tendencje suicydialne) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Niechęć do życia Smutek Kłopoty ze snem Poczucie beznadziejności swojej sytuacji Utrata zainteresowań Chęć pozbawienia się życia Zaburzenia apetytu zespół depresyjny w klasyfikacjach międzynarodowa (ICD-10) depresja anhedonia anergia negatywna samoocena poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa amerykańska (DSM-IV) depresja anhedonia anergia negatywna samoocena lub poczucie winy samobójstwo intelekt aktywność sen apetyt i masa 5 Współistnienie depresji i lęku: • 80-90% osób z depresją ma również objawy lęku • Najczęściej depresji towarzyszą: lęk paniczny, OCD, fobia socjalna • Współwystępowanie objawów lęku w przebiegu depresji wiąże się z: – – – – Przewlekłością Gorszą odpowiedzią na terapię Niższą jakością życia Wyższym ryzykiem samobójstwa 6 Lęk i depresja – badanie WHO Tylko lęk 5.6% Lęk&Depresja 4.6% LĘK 10.2% Tylko depresja 7.5% DEPRESJA 12.1% 7 Współwystępowanie zaburzeń osi I z depresją w ciągu życia chorych F.50 0,5 F.45 6 ETOH 17 F.41.1 22 F.43.1 33 F.42 22 F.40.2 33 F.40.1 11 F.40.0 17 F.41.0 39 0 10 20 % 30 40 50 8 W jaki sposób pacjenci z depresją informują o swoich objawach? rozmawiają o objawach psychicznych i somatycznych 31% 69% rozmawiają tylko o objawach somatycznych N 1146 pacjentów z dużą depresją w opiece podstawowej Simon i in, N Engl J Med, 1999 9 Ból i depresja • 30-60% chorych na depresję ma przewlekłe dolegliwości bólowe • Pacjenci depresyjni z przewlekłym bólem mają 9x gorsze funkcjonowanie niż pacjenci depresyjni bez bólu – Większa lekooporność u chorych depresyjnych z przewlekłym bólem – Działanie przeciwbólowe skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego Depresja boli • Ból jako drugi objaw somatyczny depresji – po insomnii • Najczęstsze dolegliwości bólowe chorych na depresję : głowy, twarzy, szyi, pleców, klp, brzucha, kończyn • Ból może maskować inne objawy depresji Niespecyficzne dolegliwości somatyczne w depresji Skóra i błony śluzowe (np. suchość w ustach) Inne (np. bóle głowy) Układ krążenia (ból i niepokój w okolicy przedsercowej) Układ oddechowy (np. płytki oddech) Przewód pokarmowy (np. zaparcia) Układ mięśniowo-szkieletowy (np. zmęczenie) Układ moczowo-płciowy (np. impotencja) W badaniu: tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego 12 CZĘSTOŚĆ OBJAWÓW SOMATYCZNYCH U OSÓB Z DEPRESJĄ Symptom (%) Zmęczenie, brak energii Ból głowy Zawroty głowy Uczucie osłabienia Bóle mięśni i stawów Bóle brzucha Bóle w klp Kellner and Sheffield 1973 PACJENCI (%) ZDROWI 85 64 60 57 53 51 46 40 48 14 23 27 20 14 Pacjenci depresyjni plus co najmniej 1 CPPC (chronic painful physical condition) 43.4% osób z depresją Dłuższe fazy depresyjne vs osoby depresyjne bez CPPC 31.4 m vs. 24.3 m Większe ryzyko ujawnienia depresji w przeszłości vs osoby z pierwszym epizodem depresji bez CPPC Ohayon 2004 24.4% vs. 17.4% American College of Rheumatology (ACR) Kryteria FM • ACR kryteria diagnostyczne ● Autanamneza o przewlekłym, promieniującym bólu ≥3 miesięcy ● Czułe punkty ≥11 z 18 • Czułość (88.4%) swoistość (81.1%) FM a depresja • U 30-50% depresja jako pierwotna współchorobowość • Zaburzenia depresyjne w wywiadzie (OR = 2.0). • Fibromyalgia w rodzinach z wywiadem depresyjnym (OR 1.8 [95% CI 1.1, 2.9), p=0.01). Arnold LM i wsp. J Clin Psychiatry 2006;67:1219–1225, Arnold, i wsp. Arthritis Rheum 200; 50:944-952 Wspólne cechy depresji i FM • • • • • • Współchorobowość i powinowactwo genetyczne Podobne zaburzenia snu Podobne deficyty poznawcze Cechy ortostatyczne Katastroficzny styl myślenia Podobne wyniki w neuroobrazowaniu Kryteria diagnostyczne CFS • Uczucie ciągłego, przewlekłego zmęczenia, o niewyjaśnionych przyczynach, które nie ustępuje pomimo właściwego wypoczynku i którego poziom i przeżywanie są znacząco większe w porównaniu z okresem przedchorobowym • 4 z 8 objawów (cech) 1. Pogorszenie koncentracji i/lub pamięci 2. Uczucie ekstremalnego wyczerpania, które nasila niewielki nawet wysiłek 3. Nierelaksujący sen 4. Bóle mięśniowe 5. Bóle stawowe bez obrzęku i i rumienia 6. Bóle głowy 7. Tkliwość węzłów chłonnych w okolicy szyjnej 8. Nawracające zapalenia gardła Co to jest depresja maskowana? • U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. • Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej. 19 Melancholia Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major depression in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304. Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii trzeba stwierdzić: albo Anhedonię , albo Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja, wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi, poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne spowolnienie lub agitację. 20 Depresja atypowa Kendler KS et al. The identification and validation of distinct depressive syndromes in a population-based sample of female twins. Arch Gen Psychiatry 1996;53:391-399. Depresja atypowa to depresja, w której stwierdza się: wzrost łaknienia, hipersomnię, uczucie ciężkości w kończynach, senzytywność w odniesieniu do bliskich osób. 21 • Co to jest „depresja sezonowa”? To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest „terapia światłem”, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego. • Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy. 22 Depresja psychotyczna Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4) Kryteria diagnostyczne Problemy diagnostyczne • Rozpoznanie epizodu depresji (MDD) ciężkiego ze współistniejącymi w czasie jego trwania urojeniami / halucynacjami • Depresja psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie depresji • Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów • Czy depresja psychotyczna jest postacią ciężkiej depresji czy odrębnym zaburzeniem – Kongruentnymi – Nie kongruentnymi z nastrojem Rotchild 2009 Epidemiologia depresji psychotycznej Populacje % występowania Ogólna 0,4 Ogólna (wiek podeszły) < 3,1 Z epizodem depresji < 18,6 Z CHAD >18,5 Z epizodem depresji (adolescenci leczeni ambulatoryjnie) < 18,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie) < 25,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie – osoby w wieku podeszłym) <53,1 Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie adolescenci) <45,1 Rotchild 2009 Psychotyczność w CHAJ czy CHAD Badacz (rok) Guze (1975) Winokur (1984) Thakur i wsp. (1999) Mitchel i wsp. (2001) Rotchild 2009 CHAJ (%) 17 56 26,4 CHAD (%) 53 64 39,5 p< 10,3 38,7 ,05 ,01 ns ,09 Dane genetyczne • Ryzyko wystąpienia psychotycznej depresji u krewnych 1. stopnia chorych z depresją psychotyczną – 10,3% • Ryzyko wystąpienia objawów psychotycznych u krewnych 1. stopnia chorych z depresją psychotyczną – 37% • Gen DA-beta- hydroksylazy (DBH) • Gen DRD4 Rotchild 2009 Biologiczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Zmienna Dysregulacja osi HPA Indeks komory / objętość mózgu Latencja REM Rotchild 2009 Zmiana Istotne informacje w pierwszym badaniu osoby z podejrzeniem depresji psychotycznej • • • • • • • • • • Autoanamneza Wywiad od bliskich Badanie somatyczne Morfologia Elektrolity Mocznik Kreatynina Glukoza Witamina B12 Kwas foliowy Rotchild 2009 • Tarczyca • Analiza moczu ( w tym SPA) • Posiew moczu (jeśli gorączkuje) • Badanie neurologiczne • CT i MRI Kliniczne „markery” depresji psychotycznej (vs. depresja niepsychotyczna) Cechy główne • Poczucie winy • Brak dobowych wahań nastroju • Znaczące zaburzenia aktywności psychomotorycznej: spowolnienie / agitacja • Brak wczesnego budzenia się Rotchild 2009 Wysoki poziom • Zaburzeń poznawczych • Lęku • Poczucia beznadziejności • Hipochondrii • Skarg somatycznych Kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi i markery depresji psychotycznej w okresie dojrzewania kliniczne markery depresji psychotycznej w wieku późniejszym w porównaniu z osobami młodszymi markery depresji psychotycznej w okresie dojrzewania • Wyższy poziom poczucia winy • Większe nasilenie objawów depresyjnych • Częstsze deficyty poznawcze • Częstsze urojenia somatyczne (w tym nihilistyczne) • Częstsze urojenia katastroficzne • Suicydialność • SPA • Historia rodzinna przemocy • PTSD Rotchild 2009 Poporodowa depresja psychotyczna Epidemiologia i czynniki ryzyka • 1-2 na 1000 porodów • Początek w pierwszym miesiącu po porodzie • Czynniki ryzyka • Wcześniejsze rozpoznania depresji poporodowej • Wcześniejsze epizody depresji • Wcześniejsze PMDD • Brak wsparcia społecznego Rotchild 2009 Objawy • • • • • • Smutek Lęk Zaburzenia pierwszej fazy snu Zmiany łaknienia Agitacja Przekonanie o macierzyńskiej niewydolności • Niezdolność do cieszenia się dzieckiem • Urojenia i omamy obejmujące dziecko zy c se y .b ól ow e ki ns on a zz ch .P ar u ka a óz g cz ot wo r m pa da i rc a ne rk cz yc ał no w a ąt ro ba ta r w ud ar za w cu kr depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pużyński, 2000 33 o ile migrena zwiększa częstość występowania lęku i depresji? 15x 10x 5x LĘK DEPRESJA 34 Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992 depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% objawy depresyjne zespoły depresyjne Sullivan, 1995, Sartorius 1999 35 Depresja – epidemiologia • Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji chorują równie często na depresję. • Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. • Częstość w populacji ogólnej 10-15%. • Szczyt zachorowań – czwarta i piąta dekada życia. • Najczęstsza choroba przewlekła w populacji ogólnej. 36 Czym różni się depresja od „reakcji żałoby”? • W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym” (wyzwalającym) dla „dużej depresji”. 37 Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych? • Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie. 38 Zaburzenia psychiczne z depresją • F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami depresji • F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju • F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w przebiegu uzależnia od substancji psychoaktywnych z dominującą depresją • F.20.4 – depresja po-schizofreniczna • F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu zaburzenia schizoafektywnego • F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe 39 Zaburzenia psychiczne z depresją • • • • • F.32. – epizod depresyjny F.32.0 – łagodny F.32.1 – umiarkowany F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi • F.32.x0 – bez objawów somatycznych • F.32.x1 – z objawami somatycznymi 40 Zaburzenia psychiczne z depresją • F.33. – nawracające zaburzenie depresyjne • F.34.1 – dystymia • F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowodepresyjne • F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne depresyjne 41 DEPRESJA, BÓL, SUD (AUD), SAMOBÓJSTWA Częstość prób samobójczych rośnie, gdy Razy • • • • • Czynnik ryzyka Kokaina Epizod depresji AUD Separacja lub rozwód NIMH/NIDA 62 41 8 11 ECA Co było pierwsze? • 80% chorych z AUD miało depresję w ciągu życia • Przetrwałe objawy uzależnienia indukują depresję 44 • Poprzedza wystąpienie uzależnienia od alkoholu i/lub występuje w okresie utrwalonej abstynencji • Częstszy wywiad rodzinny z zaburzeniem depresyjnym • 15% uzależnionych od alkoholu “Niezależne” zaburzenie depresyjne ©AMSP 2008 45 • Nasilenie depresji w czasie picia – Czas trwania depresji ~ 4 tygodnie • Ustępowanie depresji w okresie utrwalonej abstynencji • Rzadszy wywiad rodzinny co do zaburzeń depresyjnych • 26% uzależnionych od alkoholu Alkohol indukuje zaburzenie depresyjne ©AMSP 2008 46 Uzależnienie od alkoholu i epizod depresyjny Uzależnienie od alkoholu Epizod depresji Depresja zależna 26% Niezalezna 15% ©AMSP 2008 47 Depresja + uzależnienie od alkoholu ryzyko samobójstwa • „depresja niezależna” ↑ ryzyko proby samobójczej vs. „depresja indukowana alkoholem” • Późniejszy wiek ryzyko „obu” depresji i „obu” uwarunkowań samobójstwa • Depresja i / lub uzależnienie od alkoholu ~65% wszystkich samobójstw ©AMSP 2008 48 Depresja i samobójstwa Depresja ~40% Samobójstwa AMSP 2008 49 AUD i samobójstwa AUD ~25% Samobójstwa AMSP 2008 50 Samobójstwa 70 /100.000 60 mężczyźni 50 kobiety 40 10x 30 20 45x 10 0 5 Shaffer i 10 15 20 25 35 45 55 65 75 85 wiek (lata) 51 Depresja - śmiertelność • 15% pacjentów z depresją ginie śmiercią samobójczą. • Rocznie 820 000 zgonów na świecie spowodowanych samobójstwami. • Depresja pogarsza rokowanie w chorobach somatycznych. 52 What to Say to the Depressed Patient and How to Say It Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale • S -- Sex: More than three males for every one female kill themselves • A -- Age: Older > younger, especially Caucasian males • D -- Depression: A depressive episode precedes suicide in up to 70% of cases 53 Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale • • • • • • • P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most people who die from suicide do so on their first or second attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have increased risk of future attempts rather than suicide completion E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedativehypnotic drug use; may be a form of self medication R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes S -- Social support deficit: May be result of the illness which can cause social withdrawal, loss of job O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of a plan when treating a depressed patient N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of the depressive disorder S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses 54 Czynniki wysokiego ryzyka samobójstwa • Demograficzne – M – Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym – Bezrobotni – Samotni – W separacji/rozwiedzeni – Bez wsparcia środowiskowego • Kliniczne – Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej – Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem – Z poczuciem beznadziejności – Z impulsywnością lub agitacją – Z cechami psychotycznymi – Z nadużywaniem alkoholu lub SPA – Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi – Z przewlekłymi chorobami somatycznymi 55 CHAD Co to jest zaburzenie dwubiegunowe? • Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane psychozą maniakalno-depresyjną, do taka postać zaburzeń nastroju, w przebiegu którego oprócz objawów depresji pojawiają się stanu przeciwnego , manii, a więc nadmierna aktywność, poczucie wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle przez samych chorych nie jest postrzegana jako choroba. 57 Kto pierwszy to zauważył? „depresja bez wątpliwości jest początkiem, a nawet częścią zaburzenia nazywanego manią” Arateusz z Kappadocji (I w. AD) 58 Kłopoty diagnostyczne – BD vs. UD [Goodwin i Jamison-1990] Wiek zachorowania BD<UD K/M UD>BD Pozytywny wywiad rodzinny co do UD BD=UD Pozytywny wywiad rodzinny co do BD BD>UD Pozytywny wywiad rodzinny co do uzależnienia od substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu) BD>UD Przewlekłość depresji UD>BD Czas trwania pełnoobjawowej depresji BD>UD Epizody depresji z cechami psychotycznymi (kobiety) BD>UD Poważne próby samobójcze (kobiety) BD>UD Depresja : CHAD vs. F.33 Wskazówki diagnozy depresji jako CHAD – Wcześniejszy początek – Krótsze remisje – Początek w okresie połogu – Rapid cycling – Krótszy czas epizodu – Przedchorobowa osobowość hipertymiczna Ca Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony) tak nie W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent: Cb1 Był wielkościowy tak nie Cb2 Miał zmniejszoną potrzebę snu tak nie Cb3 Prezentował natłok mowy tak nie Cb4 Miał gonitwę myśli tak nie Cb5 Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu tak nie Cb6 Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe tak nie Cb7 Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem tak nie Cc Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod manii tak nie 61 Epidemiologia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (BD) Częstość występowania BD – 1.2% populacji w czwartej dekadzie życia [Weissman i in. 1988] BD I - 0.8%, BD II –0.5% populacji USA [APA-1994] BD – 3.3% populacji powyżej 18 r.ż. [Angst-1993] Cyklotymia – 1.4% populacji M i 4% populacji K [Hagnell i in.1982] K/M BD I – K=M BD II – K>M Rasy Brak różnic Wiek pierwszego zachorowania: Średnio: 21 lat, szczyt zachorowań – 15-19 lat [APA1994] Pierwsza terapia – śr. 22 lata, pierwsza hospitalizacja – śr. 26 lat [Egeland-198] 62 Spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I. (BD I): Co najmniej jeden epizod manii +/- epizody depresyjne Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II. (BD II): Cyklotymia: Długotrwałe, niektóre objawy depresyjne i hipomaniakalne Brak epizodu depresji, manii i hipomanii Co najmniej jeden epizod hipomaniakalny + epizody depresyjne 63 Wiek ujawnienia objawów dwubiegunowych (zachorowania) 30% 28% 20% 10% 12% 16% 15% 14% 9% 5% <5 5-9 10-14 15-19 wiek LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500 20-24 25-29 30+ CHAD— 3.4% populacji USA ma pozytywny wynik MDQ 12 9.3 10 8 5.7 6 4 3.4 1.9 2 0.5 0 18-24 lat >65 lat <$20,000 >$85,000 Ogólny wynik Grupy wiekowe Hirschfeld i wsp. . J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59. Dochód pc Wpływ dwubiegunowości na funkcjonowanie psychosocjalne * 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 48 * MDQ positive MDQ negative 29 23 26 * 5 wyrzucenie z pracy * P<0.0001 Calabrese. J Clin Psychiatry. 2003;64:425-432. negatywna ocena przełożonych przestępczość Wpływ faz na GAF 35% 32% 30% 30% 25% % osób ze złym funkcjonowaniem 20% 15% 23% 22% 20% 17% 10% 05% 00% praca środowisko rodzina Hirschled i wsp. 2003 mania depresja Współchorobowość depresji w przebiegu ChAD i F.33 Zaburzenie współistniejące F.31 F.33 Napady paniki 42% 22% Zaburzenia lękowe 66% 44% Zaburzenia odżywiania się 5% 13% Frye i in. 2003 Kłopoty diagnostyczne – mania vs. hipomania Nasilenie objawów Brak objawów psychotycznych Czas trwania (7 dni v 4 dni) Brak konieczności hospitalizacji w hipomanii? Brak konieczności stosowania leków antypsychotycznych w hipomanii (?) 69 Co wskazuje na manię i co z tego wynika? Zaburzenia zachowania wskazujące na manię Związek manii z objawami „typowymi” dla schizofrenii • • • • • Objawy psychotyczne – obecnie lub w przeszłości – 61% • Formalne zaburzenia myślenia – 19% • FRS – 18% Nadaktywność – 90% Wielomówność – 89% Natłok mowy – 88% Skrócenie snu – 83% – Nagość – 29% – Nadmierna religijność – 39% – Dziwna dekoracja głowy – 28% – Zanieczyszczanie się kałem – 13% Goodwin i Jamison 2007 Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II • Najwyższy poziom współchorobowości psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich zaburzeń psychicznych • Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako „ciężkie” ze wszystkich zaburzeń psychicznych • Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane zaburzenie wśród ogółu chorób Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 and 617-627 Kryteria i problemy diagnostyczne manii z cechami psychotycznymi wg DSM-IV Kryteria diagnostyczne Problemy diagnostyczne • Rozpoznanie manii ze współistniejącymi w czasie jej trwania urojeniami / halucynacjami • Mania psychotyczna może wystąpić w każdym epizodzie manii • Występuje częściej niż wydaje się większości psychiatrów • Czy mania psychotyczna jest postacią ciężkiej manii czy odrębnym zaburzeniem – Kongruentnymi – Nie kongruentnymi z nastrojem Rotchild 2009 Analiza czynnikowa manii Houston i wsp. 2010 • Nadaktywność psychomotoryczna + poczucie winy i suicydialność – dobra reakcja na LPPIIG i walproinian • Euforyczno-wielkościowy Hanwella i Silva 2011 • Mania drażliwa • Mania radosna • Mania psychotyczna Dlaczego stosujemy neuroleptyki w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych ? MANIA: 1090 pacjentów +obj. psychot. 50% bez obj.psychot. 50% 33.4% przypadki "kongruentne" 16.5% przypadki "niekongruentne" Azorin JM, i wsp. J Affect Disord 2006;96:215-223 ; 1090 pacjentów z manią Częstość różnych grup objawów w manii Objawy „nie-afektywne „ Objawy afektywne • Deficyty poznawcze (76-29%) ! Drażliwość (mania gniewna) - 71% Euforia (mania radosna) – 63% Ekspansywność – 60% Chwiejność afektywna – 49% Depresja – 46% ! – Gonitwa myśli – 76% – Zaburzenia koncentracji = 75% • Objawy psychotyczne (5312%) – – – – Goodwin i Jamison 2007 Urojenia – 51% Urojenia wielkościowe – 31%! Halucynacje słuchowe – 18% Halucynacje wzrokowe – 12%! DSM-IV i ICD-10 Zaburzenie dwubiegunowe typu I Zaburzenie dwubiegunowe typu II Cyklotymia Zaburzenia inaczej nie określone Podział wg H.Akiskala Typ I (mania + depresja) Typ I ½ (przedłużona hipomania + depresja) Typ II (hipomania + depresja) Typ II ½ (cyklotymia + depresja) Typ III (dwubiegunowość po lekach p-depr.) Typ III ½ (dwubiegunowość po substancjach psychoaktywnych) Typ IV (hipertymia + depresja) Typ V (nawrotowa depresja z dysforią) Typ VI (dwubiegunowość w psychogeriatrii) [ Typ ½ (zaburzenie schizodwubiegunowe) ] „Kandydaci”: • osobowość pograniczna [Zimmerman 2010] • wielokrotnie nawracające zaburzenia jednobiegunowe [Goodwin 2007] („miękkie spektrum zaburzeń dwubiegunowych”) Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji 45% 51% F.33 BDI BDII 4% 77 Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia 47% 53% eutymia faza choroby 78 Kryteria epizodu mieszanego wg DSM-IV U jednej osoby występują zarówno objawy (pełnego) epizodu maniakalnego i depresyjnego, jednocześnie prawie codziennie, przez co najmniej tydzień Objawy obu ww. epizodów powodują albo: A. B. A. B. C. D. Znacząco gorsze funkcjonowanie zawodowe lub szkolne Gorsze funkcjonowanie interpersonalne Konieczność hospitalizacji celem ochrony zdrowia lub życia Mają cechy psychotyczne Objawy te nie są wynikiem: C. A. B. Nadużywania SPA Choroby somatycznej Jeśli są związane z terapią antydepresyjną (LPD, ELD, terapią światłem) to nie należy ich klasyfikować w ramach CHADI 79 Problemy związane z ChAD - co wiemy na pewno Przewlekła choroba z częstym nawrotami Zaburzenia współistniejące Wysokie ryzyko samobójstwa Objawy psychotyczne Skutki psychosocjalne 80 Predyktory samobójstwa w CHAD • • • • • Impulsywność SPA Epizody mieszane Przemoc w okresie dzieciństwa Niewłaściwa terapia Akiskal. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(suppl 1):4S-14S. Fazy terapii zaburzenia afektywnego dwubiegunowego Mania Hypomania Eutymia „mała” depresja „duża” depresja Faza terapii ostrego epizoduFaza leczenia profilaktyczneg Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-604. 82 Spektrum zaburzeń dwubiegunowych Zmiana Uzasadnienie Konieczność dla rozpoznania manii/hipomanii jednocześnie wzmożonego nastroju i zwiększonej aktywności / energii Zniesienie odrębnego epizodu mieszanego – wprowadzenie oznaczenia epizod manii / hipomanii / depresji z cechami mieszanymi Uniknięcie braku trafności diagnostycznej na podstawie tylko wzmożonego nastroju lub zwiększonej aktywności / energii Nierealny wymóg w DSM-IV w epizodzie mieszanym jednocześnie pełnych cech manii/hipomanii/depresji Diagnoza zaburzenia dwubiegunowego typu II na podstawie danych z wywiadu o hipomanii z dostateczną ilością spełnianych objawów przy krótszym czasie trwania lub mniejszej ilości objawów przy dostatecznym czasie trwania (4 dni) Realistyczne podejście do typu II Oznaczenie zaburzenia dwubiegunowego z cechami lękowymi Brak dotychczasowych kryteriów lęku w zaburzeniu dwubiegunowym przy dużej częstości zaburzeń lękowych w tej grupie chorych Spektrum zaburzeń depresyjnych Zmiana Uzasadnienie Disruptive mood dysregulation disorder – dla osób przed 18 r. ż. wykazującym częstą drażliwość i częste, krańcowe, wynikające z nastroju zaburzenia zachowania Celem odróżnienia od wczesnych zaburzeń dwubiegunowych Premenstrualne zaburzenia dysforyczne Przesunięcie z grupy „zaburzenia psychiczne wymagające dalszej oceny” – trafność diagnostyczna zweryfikowana w czasie DSM-IV, również na podstawie specyficznych metod terapii i wyodrębnienia z PMS Połączenie dystymii i przewlekłego zaburzenia depresyjnego w jedną grupę – przetrwałe zaburzenia depresyjne Niezdolność do zróżnicowania zaburzeń na podstawie symptomatologicznej i czasu trwania Spektrum zaburzeń depresyjnych Zmiana Uzasadnienie Duże zaburzenie depresyjne: Podkreślenie znaczenia diagnostycznego dystresu i pogorszenia funkcjonalnego Jeśli z objawami depresji występują co najmniej 3 cechy manii (ale nie w stopniu upoważniającym diagnozę epizodu manii) zaznczenie – depresja z cechami mieszanymi, ale bez przesądzania o diagnozie zaburzenia dwubiegunowego Istotność dążenia do remisji funkcjonalnej obok objawowej Wykluczenie reakcji żałoby: Możliwość rozpoznania dużej depresji, gdy objawy depresyjne występują w okresie do 2 miesięcy po stracie osoby bliskiej (i kochanej) – diagnoza reakcji żałoby możliwa tylko w dwa miesiące po stracie Możliwość wystąpienia reakcji żałoby nawet w dwa lata po stracie Strata jako stresor psychosocjalny może precypitować epizod depresji Występowanie rodzinne epizodów depresji nie reaktywnej u osób podatnych na epizod depresji w czasie reakcji żałoby Włączanie oznaczeń depresji z aktywnością samobójczą, cechami mieszanymi, z objawami lękowymi Specyfika planu terapii Znaczenie niektórych objawów maniakalnych w diagnozie depresji
