praca zmianowa nocna a ryzyko choroby nowotworowej

Medycyna Pracy 2011;62(3):323–338
© Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi
http://medpr.imp.lodz.pl
Joanna Brudnowska1
Beata Pepłońska2
PRACA POGLĄDOWA
PRACA ZMIANOWA NOCNA
A RYZYKO CHOROBY NOWOTWOROWEJ — PRZEGLĄD LITERATURY
NIGHT SHIFT WORK AND CANCER RISK: A LITERATURE REVIEW
Główny Inspektorat Sanitarny, Warszawa
Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi
2
Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź
Zakład Epidemiologii Środowiskowej, Pracownia Epidemiologii
1
Streszczenie
Około 15–20% osób aktywnych zawodowo w Europie i Ameryce Północnej wykonuje pracę zmianową obejmującą godziny nocne.
Ten typ pracy może prowadzić do zaburzeń rytmu okołodobowego, włączając w to zaburzenia syntezy melatoniny — hormonu
o własnościach przeciwnowotworowych i antyoksydacyjnych. Hipoteza o potencjalnym wpływie narażenia na światło w nocy
na ryzyko zachorowania na raka piersi została sformułowana przez Stevensa już w 1987 r. Od tego momentu przeprowadzono
stosunkowo niewielką ilość badań epidemiologicznych w tym temacie (ogółem 15 prac, w tym 8 badań kohortowych i 7 kliniczno-kontrolnych), które omówiono w niniejszej pracy przeglądowej. Większość badań dotyczyła zależności między pracą na zmiany
nocne a ryzykiem zachorowania na raka piersi, w nielicznych analizowano ryzyko zachorowania na inne nowotwory złośliwe,
w tym na raka jelita grubego, raka endometrium, raka prostaty i chłoniaka nieziarniczego. Spośród 6 na 10 badań wykazano
istotne statystycznie nadwyżki ryzyka zachorowania na raka piersi (do ponad 2-krotnie zwiększonego ryzyka u pielęgniarek
w Norwegii z ponad 30-letnim stażem pracy w systemie nocnym zmianowym). Zwiększone ryzyko zachorowania na ten nowotwór wykazano u pielęgniarek, operatorek radia i telegrafu, u stewardess oraz wśród kobiet zatrudnionych w zakładach, w których
ponad 60% załogi pracuje na zmiany nocne. Większość z badań przeprowadzono w oparciu o dane z rejestrów, stąd ich ograniczenia w ocenie ekspozycji i czynników zakłócających. Mimo sugestywnych wyników niektórych badań epidemiologicznych
wyciąganie ostatecznych wniosków o zwiększeniu ryzyka zachorowania na raka piersi u kobiet pracujących na zmiany nocne na
obecnym etapie naszej wiedzy jest dyskusyjne. Konieczne są dalsze badania obserwacyjne dużych populacji, których dotyczy ten
system pracy. Med. Pr. 2011;62(3):323–338
Słowa kluczowe: praca zmianowa, nowotwory złośliwe, rak piersi, epidemiologia
Abstract
About 15–20% of the employees in Europe and in the USA are engaged in shift work that involves night work. Some experimental
and observational data indicate that this type of work might lead to circadian disruption, including disruption in the melatonin
synthesis — a hormone of anticarcinogenic and antioxidative properties. A hypothesis that there is a potential link between
exposure to light at night and the risk of breast cancer was formulated for the first time by Stevens in 1987. Since then, relatively
few epidemiological studies have been carried out in this area (15 studies including 8 cohort and 7 case-control studies). All of
them are reviewed in this article. The majority of the epidemiological studies performed to date have focused on the association
between shift work and breast cancer risk, few studies have reported an increased risk of other cancers, including colorectal
cancer, endometrial cancer, prostate cancer and non-Hodgkin’s lymphoma. In six out of ten studies, a statistically significant
association between night shift work and risk of breast cancer has been shown (OR = 2.2; 95% CI: 1.1–4.5 in nurses in Norway
with > 30 years of night shift work). The increased cancer risk has been reported in nurses, radio-telephone operators, flight
attendants, and women employed in the enterprises, in which 60% of employees work at night. Most of the analyses have been
based on the data from the registries, with limited potential for the exposure assessment and confounders adjustment. Although
some epidemiological studies suggest an increased risk of breast cancer among nurses, we are still far from drawing final conclusions. Therefore, further epidemiological studies are warranted. Med Pr 2011;62(3):323–338
Key words: shift work, malignant neoplasms, breast cancer, epidemiology
Adres 1. autorki: Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi,
Główny Inspektorat Sanitarny, ul. Targowa 65, 03-729 Warszawa,
e-mail: [email protected]
Nadesłano: 16 marca 2011
Zatwierdzono: 26 kwietnia 2011
Praca powstała w ramach projektu pn. „Night shift work, melatonin metabolism and breast cancer risk factors in nurses” finansowanego
z grantu PNRF-243-AI-1/07 z Polsko-Norweskiego Funduszu Badań Naukowych. Kierownik projektu: dr med. Beata Pepłońska.
324
J. Brudnowska, B. Pepłońska
WSTĘP
W Europie i Ameryce Północnej około 15–20% osób
aktywnych zawodowo wykonuje pracę zmianową, która obejmuje zmiany nocne (1). W Polsce według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2008 roku
pracę w porze nocnej wykonywało 8,1% ogółu osób
pracujących (2). Ten typ zatrudnienia dotyczy najczęściej sektorów takich, jak opieka zdrowotna, przemysł
produkcyjny, górnictwo, transport, komunikacja i hotelarstwo (1).
Wieloletnie badania prowadzone w różnych ośrodkach naukowych wskazują, że w populacjach pracowników zatrudnionych w systemie zmianowym nocnym
częściej niż wśród osób pracujących tylko w ciągu dnia
występują choroby układu krążenia, zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, wrzody trawienne, cukrzyca, otyłość (3,4), stany przewlekłego zmęczenia,
niepokoju, zaburzenia snu i depresja (5). W niektórych
badaniach obserwowano także zwiększoną częstość
zaburzeń cyklu miesiączkowego, poronień, porodów
przedwczesnych, obniżenie płodności i niską masę
urodzeniową noworodków u kobiet pracujących na
zmiany nocne (4). Wśród efektów zaburzenia rytmu
dobowego w obrębie układu wydzielania wewnętrznego obserwowano zmianę rytmiki wydzielania wielu
hormonów, w tym prolaktyny, glikokortykoidów, hormonu adrenokortykotropowego, kortykoliberyny, serotoniny i melatoniny (6). Zmiany w syntezie i wydzielaniu melatoniny (N-acetylo-5-metoksytryptaminy) —
hormonu wytwarzanego głównie przez szyszynkę — związane z narażeniem na światło w nocy
mogą wpływać między innymi na funkcję układu immunologicznego oraz na osie przysadkowo-tarczycową
i przysadkowo-gonadalną oraz oś podwzgórze–przysadka–nadnercza (6,7). Melatonina oprócz funkcji regulujących rytm sen–czuwanie i działania stymulującego układ odpornościowy wykazuje również działanie antyoksydacyjne poprzez dezaktywację wolnych
rodników i regulację aktywności enzymów antyoksydacyjnych (8). Badania eksperymentalne prowadzone
na zwierzętach oraz na ludzkich hormonozależnych
komórkach raka piersi MCF-7 przemawiają za przeciwnowotworowym i antyproliferacyjnym działaniem
melatoniny (9–12).
Celem naszej pracy był systematyczny przegląd badań epidemiologicznych dotyczących związku między
nocną pracą zmianową a ryzykiem zachorowania na
nowotwory złośliwe. Źródłem danych literaturowych
była baza Medline, a wyszukiwane terminy obejmo-
Nr 3
wały: pracę zmianową i nowotwory oraz nocną pracę
zmianową a ryzyko nowotworów (shift work and cancer, night shift work and risk of cancers). Analizę dostępnych publikacji zawężono do artykułów opublikowanych w języku angielskim. Wyszukiwaniem nie były
objęte badania na zwierzętach. W pracy uwzględniono
także ocenę ryzyka nowotworów złośliwych u personelu lotniczego.
WPŁYW PRACY W NOCY
NA RYZYKO RAKA PIERSI
Hipoteza dotycząca związku między rakiem piersi, pracą nocną i narażeniem na światło w nocy została sformułowana po raz pierwszy przez Stevensa
w roku 1987 (13). Według niej w następstwie pracy nocnej i narażenia na światło w nocy dochodzi
do hamowania syntezy melatoniny, a następnie do
zwiększenia stężenia estrogenów, co może prowadzić
do wzrostu ryzyka zachorowania na raka piersi (13).
Ryzyko to u kobiet pracujących na zmiany nocne zostało zanalizowane, jak dotąd, w dziesięciu badaniach
epidemiologicznych. Ich podsumowanie jest zawarte
w tabelach 1. i 2.
Jedno z pierwszych badań dotyczących wpływu
pracy zmianowej nocnej na ryzyko zachorowania na
raka piersi (Schernhammer i wsp.) zostało przeprowadzone w USA w dużej kohorcie, liczącej 78 562 pielęgniarek — Nurses Health Study (NHS) (14).
W toku 10-letniej obserwacji tej populacji (1988–1998)
odnotowano 2441 przypadki zachorowań na raka
piersi. W badaniu zaobserwowano istotne statystycznie zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi o 36% (RR = 1,36; 95% CI: 1,04–1,78) u pielęgniarek z co najmniej 30-letnim stażem pracy rotacyjnej
obejmującej zmiany nocne. Ryzyko zachorowania
na raka piersi u kobiet pracujących krócej (1–14 lat
lub 15–29 lat w systemie rotacyjnym obejmującym
co najmniej 3 zmiany nocne w miesiącu) było zwiększone o 8% (nieistotnie statystycznie) (RR = 1,08; 95% CI: 0,99–1,18 i RR = 1,08; 95% CI: 0,90–1,30). Zależność między długością stażu pracy a ryzykiem zachorowania na ten nowotwór charakteryzował istotny
statystycznie trend (p dla trendu = 0,02). Potencjalne
czynniki zakłócające, uwzględnione w analizach, wymienione są w tabeli 1. Grupę referencyjną stanowiły pielęgniarki niepracujące w systemie rotacyjnym.
W grupie tej mogły znaleźć się także kobiety pracujące
stale na zmiany nocne, co potencjalnie mogło spowodować błąd niedoszacowania ryzyka.
populacyjne, kohorta prospektywna /
/ population-based
prospective cohort
study
populacyjne, kliniczno-kontrolne /
/ population-based
case-control study
kliniczno-kontrolne
typu gniazdowego
na bazie rejestru /
/ nested case-control
register-linked study
Pesch,
2010 (23),
Niemcy /
/ Germany
Lie,
2006 (16),
Norwegia /
/ Norway
Typ badania
Study design
Pronk,
2010 (22),
Chiny / China
Piśmiennictwo
References
537 kobiet z rakiem
piersi, 2143 kobiety
z grupy kontrolnej /
/ 537 breast cancer cases,
2143 controls
mieszkanki Niemiec
w wieku ≤ 80 lat (857
kobiet z rakiem piersi
i 892 kobiety z grupy
kontrolnej) / German
women aged ≤ 80,
(857 breast cancer cases
and 892 controls)
73 049 kobiet w wieku
40–70, 717 nowych przypadków raka piersi
(okres obserwacji: 9 lat /
/ 73 049 women aged
40–70 years, 717 breast
cancer cases (follow
up: 9 years)
Badana populacja
Study population
pielęgniarki /
/ nurses
pracownicy
umysłowi, pracownicy fizyczni,
samozatrudnione
kobiety pomagające
w prowadzeniu
firmy rodzinnej /
/ white-collar,
blue-collar, self-employed women
assisting in running
family business
nie określono / not
specified
Zawód
Occupation
praca w szpitalach,
z wyjątkiem stanowisk
kierowniczych, działów dydaktycznych,
fizjoterapeutycznych
zatrudnienie na pełnym etacie ≥ 7 godzin,
między godzinami
24:00 a 5:00 rano /
/ fulltime employment
≥ 7 h between 12 pm
and 5 am
rozpoczynanie pracy
po godzinie 22:00,
co najmniej 3 razy
w miesiącu przez
ponad rok / starting
work after 10 pm
at least three times
a month for over
one year
Definicja pracy
nocnej zmianowej
Definition of night
shift work
0,82–2,02
1,29a
0,62–9,99
2,48a
≥ 20 lat / years
15–29 lat / years
0,55–1,49
0,91a
kiedykolwiek praca nocna /
/ ever night work
0,67–1,33
–
1,00a
nigdy / never
0,95a
0,70–1,10
0,90c
kiedykolwiek praca zmianowa nocna (na podstawie
wywiadu) / ever night shift
work (based on a self-reported night shift work)
1–14 lat / years
0,90–1,20
1,00c
kiedykolwiek (na podstawie
matrycy ekspozycji zawodowej) / ever night shift work
(based on the job exposure
matrix)
1,00a
–
1,00c
nigdy / never
nigdy / never
95% CI
RR
długość ekspozycji
(pracy zmianowej nocnej)
length of exposure
(night shift work)
Wyniki
Results
Tabela 1. Charakterystyka i ważniejsze wyniki badań epidemiologicznych oceniających związek między wykonywaniem pracy zmianowej nocnej
a ryzykiem zachorowania na raka piersi
Table 1. Characteristics and major results of epidemiological studies evaluating an association between night shift work and the risk of breast cancer
6, 13
2, 8
1, 2, 5, 7, 12
Kontrolowane
czynniki
zakłócające*
Controlled
confounders*
kohorta prospektywna / prospective
cohort study
populacyjne, kliniczno-kontrolne /
/ population-based,
case-control study
O’Leary,
2006 (20),
USA
Typ badania
Study design
Schernhammer,
2006 (15),
USA
Piśmiennictwo
References
576 kobiet z rakiem piersi,
585 kobiet z grupy kontrolnej / 576 breast cancer
cases, 585 controls
115 022 kobiet,
1352 przypadki raka
piersi (okres obserwacji:
1989–2001) /
/ 115 022 women,
1352 breast cancer cases
(follow up: 1989–2001)
Badana populacja
Study population
nie określono /
/ not specified
pielęgniarki /
/ nurses
Zawód
Occupation
rozpoczęcie pracy
o godz. 19:00 i jej
zakończenie w godzinach rannych / work
commenced at 7 pm
and continued until
the following
morning
co najmniej 3 noce
w miesiącu oprócz
dni roboczych
i wieczorów
w danym miesiącu /
/ at least three nights
per month in
addition to days
or evenings in those
months
lub pracy w ambulatorium / work in hospitals, except for managerial posts, teaching
section, physiotherapy
or outpatient departments
Definicja pracy
nocnej zmianowej
Definition of night
shift work
1,10–4,45
–
0,87–1,10
0,72–1,16
1,06–3,01
–
0,79–1,38
0,81–1,44
0,32–0,94
2,21a
1,00b
0,98b
0,91b
1,79b
1,00a
1,04a
1,08a
0,55a
nigdy / never
1–9 lat rotacyjnej pracy
nocnej / 1–9 years
of rotating night shifts
10–19 lat / years
≥ 20 lat / years
nigdy / never
wszelkie wieczory, nocna
praca zmianowa / any evening or overnight shift work
wszelka wieczorna praca
zmianowa / any evening
shift work
wszelka nocna praca
zmianowa / any overnight
shift work
≥ 30 lat / years
95% CI
RR
długość ekspozycji
(pracy zmianowej nocnej)
length of exposure
(night shift work)
Wyniki
Results
Tabela 1. Charakterystyka i ważniejsze wyniki badań epidemiologicznych oceniających związek między wykonywaniem pracy zmianowej nocnej
a ryzykiem zachorowania na raka piersi — cd.
Table 1. Characteristics and major results of epidemiological studies evaluating an association between night shift work and the risk of breast cancer — cont.
1, 2, 6, 7, 10
1–5, 8–12
Kontrolowane
czynniki
zakłócające*
Controlled
confounders*
populacyjne, kliniczno-kontrolne
typu gniazdowego
na bazie rejestrów /
/ population-based
register-linked
nested case-control
study
populacyjne, kliniczno-kontrolne /
/ population-based
case-control study
Hansen,
2001 (17),
Dania /
/ Denmark
Davis,
2001 (18),
USA
813 kobiet z rakiem
piersi, 793 kobiety
z grupy kontrolnej /
/ 813 breast cancer
cases, 793 controls
7035 przypadków raka
piersi i indywidualnie
dobrane kontrole (jedna
kontrola na jeden przypadek) / 7035 breast cancer cases and individually
matched controls (one
control per one case)
78 562 pielęgniarek,
2441 przypadków raka
piersi (okres obserwacji:
1988–1998) /
/ 78 562 nurses,
2441 breast cancer cases
(follow up: 1988–1998)
nie określono /
/ not specified
pracownice
produkcji napojów,
obsługi transportu
lądowego, gastronomii, personel
pokładowy samolotów / females
employed in the
manufacture of
beverages, land
transport services,
catering, air transport services
pielęgniarki /
/ nurses
praca w godzinach
19:00–9:00 w ciągu
ostatnich 10 lat
poprzedzających
diagnozę / work
from 7 pm to 9 am
during 10 years
preceding
the diagnosis
co najmniej pół roku
w jednej z branż,
w których nie mniej
niż 60% kobiet miało
nocny harmonogram
pracy / at least half
a year in one or more
of the trades,
in which at least
60% of women had
nighttime schedule
co najmniej 3 noce
w miesiącu oprócz dni
roboczych i wieczorów
w danym miesiącu /
/ at least three nights
per month in addition
to days or evenings in
those months
–
0,99–1,18
0,90–1,30
1,04–1,78
–
1,20–1,70
1,30–1,70
–
1,00–2,50
0,60–3,20
0,80–3,20
1,00b
1,08b
1,08b
1,36b
1,00a
1,50a
1,70a
1,00a
1,60a
1,40a
1,60a
nigdy / never
1–14 lat / years
15–29 lat / years
≥ 30 lat / years
system pracy dziennej /
/ daytime system
co najmniej pół roku pracy
w systemie nocnym / at least
half a year in night work
> 6 lat pracy w systemie
nocnym / > 6 years of employment in night shifts
nigdy / never
wykonywanie kiedykolwiek
pracy w godz. 19:00–9:00 /
/ ever worked from 7 pm
to 9 am
< 3 lat / years
≥ 3 lat / years
2, 6, 8
1, 5–7
1–6, 8–11
a OR, b RR, c HR
* Kontrolowane czynniki zakłócające / Controlled confounders: 1 — wiek / age; 2 — historia raka piersi w rodzinie / family history of breast cancer; 3 — wiek wystąpienia pierwszej miesiączki / age at menarche; 4 — wiek wystąpienia
menopauzy / age at menopause; 5 — wiek urodzenia pierwszego i ostatniego dziecka / age at first birth and last birth; 6 — liczba dzieci / urodzeń żywych / number of children / livebirths; 7 — pozycja ekonomiczno-społeczna (poziom
wykształcenia) / socioeconomical status (education level); 8 — stosowanie środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej / use of oral contraceptives and hormone replacement therapy; 9 — wskaźnik masy ciała / body
mass index; 10 — łagodne zmiany chorobowe piersi w wywiadzie / history of benign breast diseases; 11 — spożywanie alkoholu / alcohol consumption; 12 — aktywność fizyczna / physical activity.
kohorta prospektywna / prospective
cohort study
Schernhammer,
2001 (14),
USA
obecność w pokoju radiowym
zarówno w nocy, jak i w dzień
z możliwym narażeniem
na działanie sztucznego
oświetlenia, pola radiowego
i pola elektromagnetycznego
o bardzo niskiej częstotliwości /
/ frequent presence in the radio
room both at night and during
the day with possible exposure
to light at night, and radio frequency (rf) and extremely low
frequency (elf) fields
zawody, w których co najmniej
40% pracowników deklarowało
rotacyjną pracę zmianową,
(co najmniej trzy zmiany) lub
wykonywało pracę w nocy
(w godzinach 1:00–4:00) co
najmniej jeden raz w tygodniu /
/ occupations in which at least
40% of the workers reported
either work in rotating shifts
with three possible shifts
(a 3-shift schedule) or work during the night (any hour between
1 am and 4 am) at least once
a week preceding the interview
operatorki radia
i telegrafu /
/ radio and telegraph operators
nie określono /
/ not specified
2619 kobiet (50 przypadków raka piersi,
9 przypadków raka
jelita grubego —
ogółem 140 przypadków nowotworów)
(okres obserwacji:
1961–1991) /
/ 2619 women
(50 cases of breast
cancer, 9 cases of
colorectal cancer —
in all 140 new cases
of cancer) (follow up:
1961–1991)
67 959 mężczyzn
i 3057 kobiet
(okres obserwacji:
1971–1989) /
/ 67 959 men and
3057 women (follow
up: 1971–1989)
kliniczno-kontrolne typu
gniazdowego na
bazie rejestrów /
/ nested case-control, register-linked study
kohortowe,
populacyjne na
bazie rejestrów /
/ population-based register- linked cohort
study
Tynes
1996 (19),
Norwegia /
/ Norway
Schwartzbaum,
2007 (21),
Szwecja /
/ Sweden
Zawód
Occupation
Badana populacja
Study population
Typ badania
Study design
Piśmiennictwo
References
Definicja pracy
nocnej zmianowej
Definition of night
shift work
M: 1,35c M: 0,92–1,98
M: 1,02c M: 1,00–1,05
K: 1,00c K: 0,89–1,13
–
–
–
–
rak prostaty /
/ prostate cancer
rak jelita grubego /
/ colorectal cancer
rak tarczycyf /
/ thyroid cancerf
nowotwory (ogółem) / all cancers
0,99–1,10
0,74–1,18
M: 1,03c M: 0,94–1,13
K: 0,94c K: 0,54–1,52
1,04c
0,94c
–
rak piersi /
/ breast cancer
1,00–1,40
1,20c
–
nowotwory (ogółem) / all cancers
0,60–2,60
0,70–26,00
4,30a
1,30c
1,10–2,00
–
0,60–17,30
1,50c
1,00a
3,20a
–
–
0
> 0–3,1
lat / years
> 3,1–20,7
lat / years
95% CI
RR
rak jelita grubego /
/ colorectal cancer
rak piersi /
/ breast cancer
Nowotwór
Cancer
długość
ekspozycji
(pracy zmianowej nocnej)
length of exposure (night
shift work)
Wyniki
Results
Tabela 2. Charakterystyka i ważniejsze wyniki badań epidemiologicznych analizujących wpływ pracy zmianowej nocnej na ryzyko nowotworów złośliwych
Table 2. Characteristics and major results of epidemiological studies on night shift work and cancer risk
1, 3
1, 2 (dla kobiet urodzonych w 1935 r.
i później) /
/ 1, 2 (for
women born
in 1935 and
later)
Kontrolowane
czynniki
zakłócające*
Controlled
confounders*
co najmniej 3 noce w miesiącu
oprócz pracy w dni robocze
i wieczory w danym miesiącu /
/ at least three nights per month
in addition to days or evenings
in those months
system pracy (na podstawie
najdłużej wykonywanego zawodu) / work schedule (based
on the job performed for the
longest time)
wykonywanie kiedykolwiek
rotacyjnej pracy zmianowej
w pełnym wymiarze czasu
pracy / ever full-time rotating
shift work
co najmniej 3 noce w miesiącu
oprócz zmian w ciągu dnia lub
wieczorem w tym miesiącu /
/ at least three nights per
month, in addition to daytime
or evening shifts in those
months
pielęgniarki /
/ nurses
nie określono /
/ not specified
nie określono /
/ not specified
pielęgniarki /
/ nurses
78 586 kobiet,
602 przypadki raka
jelita grubego
(okres obserwacji:
1988–1998) /
/ 78 586 women,
602 cases of colorectal
cancer (follow up:
1988–1998)
14 052 mężczyzn,
31 przypadków raka
prostaty (okres obserwacji: 1988–1997) /
/ 14 052 men, 31 cases
of prostate cancer
(follow up: 1988–1997)
760 przypadków
raka prostaty,
1632 mężczyzn
z grupy kontrolnej /
/ 760 prostate cancer
cases, 1632 controls
121 701 kobiet,
515 przypadków
(okres obserwacji 1988–2004) /
/ 121 701 women,
515 cases (follow
up: 1988–2004)
kohorta prospektywna /
/ prospective
cohort study
kohorta prospektywna /
/ prospective
cohort study
populacyjne
kliniczno-kontrolne /
/ population- based case-control study
kohorta prospektywna /
/ prospective
cohort study
Schernhammer,
2003 (26),
USA
Kubo,
2006 (28)
Japonia /
/ Japan
Conlon,
2007 (29),
Kanada /
/ Canada
Viswanathan
2007 (30),
USA
rak endometrium /
/ endometrial
cancer
rak prostaty /
/ prostate cancer
rak prostaty /
/ prostate cancer
rak jelita grubego /
/ colorectal cancer
1,06b
1,47b
≥ 20 lat / years
1,30a
> 34 lat / years
10–19 lat / years
0,93a
22–34 lat / years
0,89b
1,14a
7–22 lat / years
1–9 lat / years
1,44a
≤ 7 lat / years
1,00b
1,20a
tak / yes
nigdy / never
1,00a
1,03–2,10
0,76–1,49
0,74–1,08
0,97–1,74
0,70–1,23
0,86–1,52
1,10–1,87
1,00–1,40
1,20–7,70
rotacyjnie zmiany 3,00b
nocne / rotating
shifts
nie / no
–
0,60–9,20
2,30b
–
1,03–1,77
stała praca nocna / permanent
night shift
1,35b
≥ 15 lat / years
0,84–1,19
1,00b
1,00b
1–14 lat / years
–
praca w ciągu
dnia / daytime
work
1,00b
nigdy / never
1, 2, 4, 6, 7, 9
1, 5e
1, 3, 5e,
7–10, 12
1, 4, 5d–11
Badana populacja
Study population
1 669 272 mężczyzn
i kobiet, 6307 przypadków chłoniaka
nieziarniczego
(okres obserwacji:
1971–1995) /
/ 1 669 272 men and
women, 6307 cases
of non-Hodgkin’s
lymphoma (follow
up: 1971–1995)
Typ badania
Study design
kohorta
prospektywna /
/ prospective
cohort study
pracownicy
z wyższym
wykształceniem,
pracownicy
biurowi, fizyczni, niewykwalifikowani
pracownicy;
rolnicy zostali
włączeni jako
odrębna klasa
społeczna /
/ workers with
higher education, clerks,
blue-collar,
unskilled
workers;
farmers were
included
as a separate
social class
Zawód
Occupation
częstość występowania nocnego
czasu pracy w poszczególnych
zawodach była oceniana na
podstawie odpowiedzi na pytanie: „jaki jest rozkład twojego
czasu pracy?” / the prevalence
of night time work in individual
occupations was assessed
on the basis of responses to the
question “how is your working
time arranged?”
chłoniak
nieziarniczy /
/ non Hodgkin’s
lymphoma
Nowotwór
Cancer
–
–
–
1,00b
1,10b
mężczyźni / men
nigdy / never
kiedykolwiek
praca w nocnej
porze zmianowej / ever night
time shift work
1,02–1,19
0,84–1,23
1,03–1,59
1–10 lat / years
11–20 lat / years
21 lat lub więcej /
/ 21 years or more
10 lat opóźnionej ekspozycji / 10 years
of lag exposure
1,03–1,19
95% CI
RR
długość
ekspozycji
(pracy zmianowej nocnej)
length of exposure (night
shift work
1, 3
Kontrolowane
czynniki
zakłócające*
Controlled
confounders*
a OR; b RR; c SIR.
* Kontrolowane czynniki zakłócające / Controlled confounders: 1 — wiek / age; 2 — liczba porodów / parity; 3 — pozycja ekonomiczno-społeczna / socioeconomic status; 4 — wiek wystąpienia menopauzy / age at menopause; 5 —
historia raka jelita grubegod / raka prostatye w rodzinie / family history of colorectal cancerd / prostate cancere, 6 — stosowanie środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej / use of oral contraceptives hormone
replacement therapy; 7 — wskaźnik masy ciała (BMI) / body mass index; 8 — spożywanie alkoholu / alcohol consumption; 9 — palenie papierosów / cigarette smoking; 10 — aktywność fizyczna / physical activity, 11 — dieta / diet,
12 — odczuwany stres / stress.
f Rak tarczycy — analizy zawężono do 70% pracowników deklarujących się jako pracujący rotacyjnie lub na zmiany nocne / Thyroid cancer — the analyses were restricted to 70% of workers who reported work in rotating
or night shifts.
M — mężczyźni / males; K — kobiety / females.
Lahti
2008 (31)
Finlandia /
/ Finland
Piśmiennictwo
References
Definicja pracy
nocnej zmianowej
Definition of night
shift work
Wyniki
Results
Tabela 2. Charakterystyka i ważniejsze wyniki badań epidemiologicznych analizujących wpływ pracy zmianowej nocnej na ryzyko nowotworów złośliwych — cd.
Table 2. Characteristics and major results of epidemiological studies on night shift work and cancer risk — cont.
Nr 3
Praca zmianowa nocna a ryzyko choroby nowotworowej
W kolejnym badaniu kohortowym pielęgniarek przeprowadzonym w USA przez Schernhammer
i wsp. — Nurses Health Study II (NHS II) — grupę badaną stanowiły 115 022 pielęgniarki w wieku przedmenopauzalnym (15). Za zatrudnione w rotacyjnym systemie pracy zmianowej obejmującej zmiany nocne uznano pielęgniarki, które pracowały co najmniej 3 razy
w miesiącu na zmiany nocne. W przebiegu 12-letniej
obserwacji (1989–2001), stwierdzono w tej populacji 1352 przypadki inwazyjnego raka piersi. Badacze zaobserwowali zwiększone o 79% ryzyko zachorowania
na raka piersi u pielęgniarek z co najmniej 20-letnim
stażem pracy w systemie rotacyjnym zmianowym
(RR = 1,79; 95% CI: 1,06–3,01) w porównaniu z pielęgniarkami, które nigdy w nim nie pracowały. Wzrostu ryzyka nie odnotowano u kobiet pracujących
krócej w trybie rotacyjnym zmianowym. W analizach ujęto wszystkie ważniejsze czynniki zakłócające
(tab. 1) (15).
W trakcie obserwacji kohorty w Norwegii (badanie
Lie i wsp.), liczącej 44 835 pielęgniarek, zaobserwowano 537 nowych zachorowań na raka piersi (16). Na
bazie tej kohorty przeprowadzono badanie kliniczno-kontrolne, porównując charakterystykę pracy u kobiet
z rakiem piersi i kobiet z grupy kontrolnej dobranych
według wieku z badanej kohorty (cztery kontrole na
jeden przypadek). Ocenę narażenia przeprowadzono
na podstawie rekonstrukcji całej historii zatrudnienia
i liczby lat pracy w systemie nocnym w oparciu o informacje pochodzące z dwóch źródeł: rejestru pielęgniarek (Norwegian Board of Health’s registry of nurses) oraz powszechnego spisu ludności z lat 1960, 1970
i 1980. Pracę nocną zdefiniowano jako pracę w szpitalach, z wyjątkiem stanowisk kierowniczych, działów
dydaktycznych, fizjoterapeutycznych i pracy w ambulatorium. Pozostałe miejsca pracy pielęgniarek, inne
niż szpitalnictwo, sklasyfikowano jako zatrudnienie
tylko w ciągu dnia.
W badaniu wykazano zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi u pielęgniarek pracujących
przez 30 lat lub więcej w systemie nocnym zmianowym w porównaniu z tymi, które nie pracowały na noce po ukończeniu szkoły pielęgniarskiej
(OR = 2,21; 95% CI: 1,10–4,45). W analizach możliwe
było uwzględnienie czynników zakłócających w ograniczonym zakresie, tj. wieku w chwili urodzenia
pierwszego dziecka i liczby dzieci (tab. 1). Ze względu
na brak danych indywidualnych o systemie pracy nie
jest wykluczony błąd klasyfikacji ekspozycji — kategoryzacja do grupy pracujących w nocy odbywała się
331
jedynie na podstawie miejsca zatrudnienia. Ponadto,
populację referencyjną stanowiły pielęgniarki, które na
początku swojej kariery zawodowej pracowały w systemie rotacyjnym nocnym, ponieważ kształcenie pielęgniarek w Norwegii obejmowało 3-letni staż pracy na
zmiany nocne. W analizie nie uwzględniono również
czynników innych niż praca nocna, tj. promieniowanie
jonizujące, pole elektromagnetyczne, rozpuszczalniki
organiczne i gazy anestetyczne, na które mogą być narażone pielęgniarki w miejscu swojej pracy.
Hansen i wsp. w populacyjnym badaniu kliniczno-kontrolnym 7035 kobiet w wieku 30–54 lat ze zdiagnozowanym rakiem piersi (przypadki raka identyfikowano na podstawie Duńskiego Rejestru Nowotworów)
i indywidualnie dobranymi kontrolami (jedna kontrola na jeden przypadek, wylosowana z Centralnego
Rejestru Ludności) wykazali istotny, 50-procentowy
wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi u kobiet
pracujących co najmniej pół roku w systemie nocnym
(OR = 1,5; 95% CI: 1,2–1,7) (17).
W grupie kobiet pracujących w takim systemie powyżej 6 lat ryzyko było jeszcze wyższe
(OR = 1,7; 95% CI: 1,3–1,7). Pracę nocną definiowano
jako przepracowanie co najmniej pół roku w jednej
z branż, w których nie mniej niż 60% kobiet miało nocny harmonogram pracy (produkcja napojów, transport
lądowy, gastronomia, transport lotniczy). Z analizy
wykluczono kobiety zatrudnione w branżach, w których na zmiany nocne pracowało 40–59% pracowników, w tym zatrudnione w szpitalach, w przemyśle meblowym, transporcie wodnym i firmach sprzątających.
W badaniu uwzględniono wybrane czynniki zakłócające: wiek, status ekonomiczno-społeczny, wiek w chwili
urodzenia pierwszego i ostatniego dziecka oraz liczbę
dzieci (tab. 1).
Davis i wsp. przeprowadzili badanie kliniczno-kontrolne 813 kobiet w wieku 20–74 lat, z nowo zdiagnozowanym rakiem piersi (przypadki raka piersi
identyfikowano na podstawie Rejestru Nowotworów
w Seattle, USA) i 793-osobowej grupy kontrolnej dobranej według wieku, z zastosowaniem metody losowania numerów telefonicznych (random digit dialing).
Jednostką doboru było gospodarstwo domowe (18).
Przedmiotem analizy były: nawykowe niespanie
w godzinach nocnych (1:00–2:00) oraz praca w nocy.
U kobiet, które często nie śpią w godzinach 1:00–2:00
w nocy, badacze wykazali zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi o 14% na każdą taką noc
w tygodniu (OR = 1,14; 95% CI: 1,01–1,28). Wykazali także wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi
332
J. Brudnowska, B. Pepłońska
u kobiet wykonujących kiedykolwiek pracę w godzinach 19:00–9:00 w ciągu 10 lat poprzedzających diagnozę (OR = 1,6; 95% CI: 1,0–2,5) oraz istotny statystycznie dodatni trend ryzyka dla liczby lat pracy oraz
liczby godzin w tygodniu pracy w godzinach wieczornych i nocnych. Ryzyko zachorowania na raka
piersi było ponad 2-krotnie wyższe u kobiet, które
średnio w ciągu poprzedzających 10 lat pracowały ponad 5,7 godzin tygodniowo w porze nocnej. Wyniki
były skorygowane o występowanie raka piersi w rodzinie, stosowanie antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej oraz o liczbę dzieci (tab. 1).
Tynes i wsp. badając kohortę 2916 operatorek radia i telegrafu, wykazali wzrost ryzyka zachorowania
na raka piersi (SIR = 1,5; 95% CI: 1,1–2,0) w tej grupie
zawodowej (tab. 2) (19). Podczas 30-letniego okresu obserwacji kohorty (1961–1991) zarejestrowano 50 przypadków raka piersi — informacje o zachorowaniach
na nowotwory pochodziły z krajowego rejestru nowotworów w Norwegii. Badanie kliniczno-kontrolne typu
gniazdowego na bazie utworzonej kohorty wykazało
u kobiet, które ukończyły 50. rok życia, wzrost ryzyka
zachorowania na raka piersi w zależności od wskaźnika
będącego iloczynem długości zatrudnienia i od kategorii pracy zmianowej (na skali 0–3) (p = 0,01). Zależności
takiej nie zaobserwowano u kobiet młodszych. Szczegółowa historia pracy na statkach handlowych zgromadzona zarówno dla kobiet z rakiem piersi, jak i kobiet
z grupy kontrolnej (od 4 do 7 kontroli na jeden przypadek) pochodziła z norweskiego rejestru marynarzy.
Pracę zmianową zdefiniowano jako obecność w pokoju
radiowym zarówno w dzień, jak i w nocy, przy czym
ekspozycja obejmowała narażenie na działanie sztucznego oświetlenia, pola radiowe i pola elektromagnetyczne o bardzo niskiej częstotliwości.
O’Leary i wsp. w populacyjnym badaniu kliniczno-kontrolnym 576 kobiet ze zdiagnozowanym rakiem
piersi w latach 1996–1997 i 585 kobiet z grupy kontrolnej zamieszkałych na Long Island w Nowym Jorku
(USA) badali związek między ryzykiem wystąpienia
raka piersi a narażeniem na światło w nocy, uwzględniając zarówno narażenie zawodowe, jak i pozazawodowe (20). Oceniono historię zatrudnienia dla każdej
z prac wykonywanych przez kobiety w ciągu ostatnich 15 lat przed postawioną diagnozą. W wywiadzie
uwzględniono pytania o zmiany wieczorne (rozpoczęcie pracy po południu i zakończenie o godz. 2:00 w nocy)
i pracę w ciągu nocy (rozpoczęcie pracy o godz. 19:00
i zakończenie w godzinach rannych). W analizie wzięto pod uwagę również ekspozycję na światło w nocy
Nr 3
w domu (godziny snu, częstość i długość ekspozycji na
światło w ciągu godzin nocnych). Grupę referencyjną
stanowiły kobiety nigdy niepracujące w systemie zmianowym oraz kobiety z mniej niż jedną zmianą wieczorną w tygodniu. W badaniu uwzględniono potencjalne
czynniki zakłócające, tj. wiek, rak sutka u krewnych
pierwszego stopnia, liczbę urodzeń żywych, wykształcenie oraz występowanie łagodnych zmian piersi
w wywiadzie. Badanie nie wykazało związku między
pracą w systemie zmianowym a ryzykiem raka piersi
(OR = 1,04; 95% CI: 0,79–1,38) lub pracą zmianową
wieczorną (OR = 1,08; 95% CI: 0,81–1,44) (tab. 1).
W badaniu Schwartzbauma i wsp. przeprowadzonym na 3-milionowej kohorcie osób pracujących
w Szwecji, utworzonej w oparciu o spis ludności w latach 1960 i 1970 — w tym 2 miliony mężczyzn i ponad milion kobiet, wśród których 67 959 mężczyzn
i 3057 kobiet sklasyfikowano jako pracujących na
zmiany nocne — nie potwierdzono istnienia związku
między pracą na zmiany nocne a ryzykiem raka piersi
(SIR = 0,94; 95% CI: 0,74–1,18) (tab. 2) (21). W przebiegu 19-letniego okresu obserwacji tej populacji (1971–
–1989) odnotowano 70 przypadków raka piersi. Informacje o przypadkach raka piersi i innych nowotworów
uzyskano z Rejestru Nowotworów Szwecji. Pracę na
zmiany nocne zdefiniowano jako zatrudnienie w zawodzie, w którym co najmniej 40% pracowników deklarowało rotacyjną pracę zmianową (co najmniej 3 zmiany)
lub wykonywało pracę w nocy (w godzinach 1:00–4:00)
co najmniej jeden raz w tygodniu. Grupę referencyjną
stanowili pracownicy zatrudnieni w zawodach, w których poniżej 30% osób pracowało w nocy. Z analizy
wyłączono osoby zatrudnione w zawodach, w których 30–39% stanowili pracownicy zmianowi. Wyniki
korygowano o wiek i status socjoekonomiczny (tab. 2).
W 2010 roku opublikowane zostały dwa najnowsze,
poniżej omówione, badania oceniające zależność między pracą nocną a ryzykiem raka gruczołu piersiowego
u pracujących kobiet.
Pronk i wsp. przeprowadzili populacyjne, prospektywne badanie kohortowe 73 049 kobiet w wieku 40–70 lat, zamieszkałych w Shanghaju (The Shanghai Women’s Health Study — SWHS) (22). Średni
czas obserwacji kohorty wyniósł 9 lat. W tym okresie
zdiagnozowano 717 nowych przypadków inwazyjnego raka piersi. Ocenę pracy nocnej przeprowadzono
w oparciu o matrycę zawodowo-ekspozycyjną, opracowaną przez higienistów przemysłowych. Dzieliła
ona prace wykonywane w ciągu życia na 4 kategorie: 0 — niewykonywanie pracy nocnej, 1 — spora-
Nr 3
Praca zmianowa nocna a ryzyko choroby nowotworowej
dycznie praca w nocy (np. dziennikarze, personel wojskowy), 2 — praca przez część nocy lub dyżurowanie
(np. lekarze, pracownicy piekarni), 3 — praca obejmująca całe zmiany nocne (np. pielęgniarki, strażacy,
niektórzy pracownicy produkcji). Dla każdej kobiety
objętej badaniem obliczono skumulowane wskaźniki
pracy zmianowej nocnej, biorąc pod uwagę wymienioną wyżej skalę punktową i długość pracy w każdym
zawodzie. Pracę nocną zdefiniowano jako rozpoczynanie pracy po godzinie 22:00 co najmniej 3 razy w miesiącu przez ponad 1 rok. W badaniu nie wykazano
związku między pracą nocną a ryzykiem zachorowania na raka piersi (HR = 1,0; 95% CI: 0,9–1,2) (tab. 1).
Także analiza uwzględniająca długość pracy zmianowej nocnej nie wykazała istnienia zależności (> 20 lat:
HR = 1,0; 95% CI: 0,8–1,2; > 30 lat: HR = 1,1; 95% CI: 0,9–
–1,5). W analizach statystycznych uwzględniono najistotniejsze czynniki zakłócające. Badanie SWHS to
pierwsze, duże populacyjne badanie kohortowe związku
między pracą nocną a ryzykiem zachorowania na raka
piersi w wielu różnych zawodach i grupach społeczno-ekonomicznych, to również pierwsze tego typu badanie prowadzone w grupie kobiet innej niż populacja
zachodnia. Mocnymi stronami badania były wielkość
grupy badanej i wysoki odsetek uczestniczących.
Z kolei Pesch i wsp. przeprowadzili populacyjne
badanie kliniczno-kontrolne raka piersi pn. GENICA
(Gene ENvironment Interaction and brest CAncer) (23).
Populacją badaną były mieszkanki Niemiec w wieku 80 lat i poniżej (857 kobiet z rakiem piersi
i 892 kobiety z grupy kontrolnej). Przypadki raka piersi były potwierdzane histopatologicznie na 6 miesięcy przed włączeniem do badania. Kontrole dobierano
w sposób losowy z rejestrów ludności właściwych dla
regionu badania. Drogą wywiadu kwestionariuszowego zebrano dane o historii zatrudnienia, w tym dane
o pracy w systemie zmianowym i informacje o znanych
czynnikach zakłócających. Pracę nocną zdefiniowano
jako zatrudnienie na pełnym etacie 7 i więcej godzin
między 24:00 a 5:00 rano. Grupą referencyjną były kobiety pracujące tylko w ciągu dnia. Wykonywanie kiedykolwiek pracy w nocy nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem raka piersi w porównaniu do kobiet pracujących tylko w ciągu dnia (OR = 0,91; 95% CI: 0,55–
–1,49) (tab. 1). Praca na noce przez 20 i więcej lat związana była z nieistotnym statystycznie wzrostem ryzyka
zachorowania na raka piersi (OR = 2,48; 95% CI: 0,62–
–9,99). Jedynie 12 kobiet z rakiem piersi i 5 kobiet z grupy kontrolnej podało w wywiadzie wykonywanie pracy
zmianowej nocnej przez okres dłuższy niż 20 lat.
333
RAK JELITA GRUBEGO
Wyniki badań prowadzonych na zwierzętach wskazują, że antyproliferacyjne działanie melatoniny nie
ogranicza się jedynie do komórek raka piersi, ale może
dotyczyć również innych nowotworów, szczególnie
raka jelita grubego. W badaniach na gryzoniach wykazano, że melatonina w sposób istotny hamuje wzrost
linii komórkowych raka okrężnicy oraz kancerogenezę tego nowotworu indukowaną poprzez substancje
chemiczne o działaniu rakotwórczym i mutagennym
(tj. 1,2-dimetylohydrazyna) (24). Ponadto, w surowicy
pacjentów chorych na raka jelita grubego obserwowano
niższe poziomy melatoniny w porównaniu z osobami
zdrowymi (25), co może sugerować istnienie związku
między niskim poziomem melatoniny a rozwojem raka
jelita grubego u ludzi.
Związek pracy zmianowej z ryzykiem raka jelita
grubego analizowano w trzech, poniżej omówionych,
badaniach epidemiologicznych (26,19,21).
Schernhammer i wsp. w kohorcie 78 568 pielęgniarek (Nurses’ Health Study I), wykazali istotne, zwiększone o 35% ryzyko zachorowania na raka jelita grubego po 15 latach pracy w systemie zmianowym nocnym
(RR = 1,35; 95% CI: 1,03–1,77). W analizie uwzględniono potencjalne czynniki zakłócające, tj. wiek, występowanie raka jelita grubego u krewnych, wskaźnik masy
ciała, spożycie alkoholu, palenie papierosów, aktywność fizyczną i dietę (tab. 2) (26).
Tynes i wsp. w badaniu kohortowym kobiet —
operatorek radia i telegrafu — zaobserwowali wzrost
ryzyka raka jelita grubego. Nie był on jednak istotny
statystycznie (SIR = 1,3; 95% CI: 0,6–2,6). W okresie
obserwacji (1961–1991) w badaniu zarejestrowano tylko 9 przypadków raka jelita grubego (tab. 2) (19).
Schwartzbaum i wsp. w kolejnym badaniu kohortowym — pracujących kobiet i mężczyzn — zaobserwowali 449 przypadków raka jelita grubego u badanych
mężczyzn i 16 przypadków raka jelita grubego u badanych kobiet. Nie wykazano jednak związku między pracą nocną a zwiększonym ryzykiem raka jelita
grubego (SIR = 1,03; 95% CI: 0,94–1,13 i SIR = 0,94;
95% CI: 0,54–1,52 — odpowiednio dla nocnych pracowników zmianowych, mężczyzn i kobiet) (tab. 2) (21).
RAK PROSTATY
Rozwój raka gruczołu krokowego, podobnie jak etiologia
raka piersi, jest silnie zależny od hormonów płciowych.
W badaniach na zwierzętach obserwowano zależność
334
J. Brudnowska, B. Pepłońska
między rytmiką wydzielania melatoniny a funkcjonowaniem osi przysadkowo-gonadalnej i wydzielaniem
hormonów płciowych, w tym testosteronu (27). W badaniach klinicznych wykazano istnienie zależności między
stężeniami melatoniny a stężeniami testosteronu (27).
Wpływ pracy zmianowej na ryzyko występowania
raka prostaty analizowano w trzech badaniach epidemiologicznych (28,29,21).
Kubo i wsp. przeprowadzili prospektywne badanie
kohortowe 14 052 mężczyzn w wieku 40–65 lat pracujących w Japonii (28). W okresie obserwacji (1988–1997)
zarejestrowano 31 przypadków raka prostaty w grupie
badanej. Przyjmując kryterium najdłużej wykonywanej pracy, pracowników zakwalifikowano do jednej
z trzech grup: 1) pracujących w ciągu dnia, 2) pracujących stale w ciągu nocy, oraz 3) pracujących w systemie rotacyjnym, tj. naprzemienne wykonywanie pracy
nocnej i dziennej. W analizie danych uwzględniono
ważniejsze czynniki zakłócające. W badaniu zaobserwowano istotne statystycznie, zwiększone ryzyko zachorowania na raka prostaty (RR = 3,0; 95% CI: 1,2–
–7,7) w grupie pracowników zatrudnionych w systemie
rotacyjnej pracy zmianowej w porównaniu z pracownikami wykonującymi pracę w ciągu dnia. Stała praca
nocna była związana z nieistotnym statystycznie wzrostem ryzyka (RR = 2,3; 95% CI: 0,6–9,2) (tab. 2).
Conlon i wsp. w populacyjnym badaniu kliniczno-kontrolnym w Kanadzie (760 przypadków raka prostaty
i 1632 osób z grupy kontrolnej) analizowali dane o przebiegu pracy zawodowej z uwzględnieniem każdej pracy
trwającej co najmniej 1 rok lub dłużej (29). W ocenie narażenia osób, które kiedykolwiek pracowały w pełnym
wymiarze czasu pracy w systemie rotacyjnym, uwzględniono liczbę lat pracy w systemie zmianowym oraz
wiek rozpoczęcia pierwszej pracy zmianowej. Wszystkie
analizy skorygowano o wiek i występowanie raka prostaty w rodzinie. Wykonywanie w pełnym wymiarze
pracy w systemie rotacyjnym łączyło się z 20-procentowym wzrostem ryzyka zachorowania na raka prostaty
(OR = 1,2; 95% CI: 1,0–1,4). W grupie mężczyzn, którzy
pracowali w rotacyjnym systemie zmianowym krócej
niż 7 lat, zaobserwowano 44-procentowy wzrost ryzyka
(OR = 1,44; 95% CI: 1,10–1,87) w porównaniu z grupą
mężczyzn pracujących tylko w ciągu dnia (tab. 2) (29).
Schwartzbaum i wsp. w kohorcie pracujących
w Szwecji (ponad 3 miliony osób) nie stwierdzili wzrostu ryzyka zachorowania na raka prostaty u pracujących w nocy (SIR = 1,04; 95% CI: 0,99–1,10) (tab. 2) (21).
Analizę przeprowadzono w oparciu o 1319 przypadków
raka prostaty.
Nr 3
RAK ENDOMETRIUM
Zwiększone ryzyko zachorowania na raka endometrium w znacznym stopniu zależy od czynników hormonalnych i metabolicznych, które mogą być zaburzone przez zmniejszenie wydzielania melatoniny związane z nocną pracą zmianową. Zmniejszony poziom melatoniny i jego związek ze wzrostem ryzyka raka endometrium nie jest jednak do końca jasny. W 2007 roku
Viswanathan i wsp. jako pierwsi opublikowali wyniki
analizy zapadalności na raka endometrium w badaniu kohortowym 121 701 pielęgniarek (Nurses’ Health
Study I) (30). W ciągu 16-letniej obserwacji zdiagnozowano 515 przypadków inwazyjnego raka endometrium w grupie pielęgniarek wykonujących pracę nocną. Analizy wykazały istotne statystycznie zwiększone
ryzyko zachorowania na raka endometrium u kobiet
pracujących 20 lat i więcej w systemie pracy nocnej
zmianowej (RR = 1,47; 95% CI: 1,03–2,10) (tab. 2).
Ryzyko to było szczególnie wysokie u kobiet otyłych
(RR = 2,09; 95% CI: 1,24–3,52). Inne znane czynniki
ryzyka raka endometrium, takie jak stosowanie hormonalnej terapii zastępczej czy doustnej antykoncepcji
hormonalnej, nie modyfikowały obserwowanych zależności.
INNE NOWOTWORY
W badaniu kohortowym Lahtiego i wsp., przeprowadzonym w Finlandii na grupie 1 669 272 czynnych
zawodowo kobiet i mężczyzn, analizowano wpływ
pracy zmianowej nocnej na ryzyko wystąpienia chłoniaka nieziarniczego (31). W badaniu tym do oceny
ekspozycji posłużyła matryca zawodowo-ekspozycyjna
(Finnish job-expoaure matrix — FINJEM), na podstawie której ustalono odsetek osób pracujących na zmiany nocne w poszczególnych zawodach oraz skumulowany wskaźnik nocnego czasu zatrudnienia. Analiza
wykazała istotny statystycznie wzrost ryzyka zachorowania na chłoniaka nieziarniczego u mężczyzn pracujących na zmiany nocne (RR = 1,10; 95% CI: 1,03–1,19).
Wśród mężczyzn pracujących 21 lat lub więcej w systemie nocnym zmianowym ryzyko było zwiększone
o 28% (RR = 1,28; 95% CI: 1,03–1,59) (tab. 2), przy założeniu 10-letniego okresu opóźnienia potencjalnego
efektu narażenia (lag time). Podobnych zależności nie
zaobserwowano wśród kobiet. Nie jest jasny mechanizm tłumaczący rolę pracy zmianowej nocnej w etiologii tego nowotworu. Wśród formułowanych hipotez
wymienia się zaburzenie cyklu okołodobowego i funk-
Nr 3
Praca zmianowa nocna a ryzyko choroby nowotworowej
cjonowania genów cyklu dobowego (głównie PER2
i NPAS2) oraz zaburzenia funkcji układu immunologicznego (31).
W badaniu Schwartzbauma i wsp. zaobserwowano wzrost częstości zachorowania na raka tarczycy
(SIR = 1,35; 95% CI: 0,92–1,98) w grupie mężczyzn
zatrudnionych w zakładach, w których co najmniej 70% pracowników zgłaszało rotacyjną pracę
zmianową lub pracę nocną (tab. 2) (21).
RYZYKO NOWOTWORÓW
U PERSONELU LOTNICZEGO
Personel lotniczy jest jedną z grup zawodów, w których odnotowuje się nieznacznie zwiększone ryzyko
zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe, tj. rak
piersi u kobiet pracujących na pokładzie samolotu oraz
czerniak złośliwy u członków załogi lotniczej (zarówno
kobiet, jak i mężczyzn). Wyniki badań epidemiologicznych dotyczące tych nowotworów wydają się być stosunkowo spójne. Ponadto, w pojedynczych badaniach
obserwowano nadwyżki ryzyka zachorowania na nowotwory mózgu, raka prostaty i chłoniaka nieziarniczego (32,33).
Wzrost zachorowania na nowotwory hormonozależne (rak piersi i rak prostaty) w tej grupie zawodowej może mieć związek z zaburzeniami rytmu okołodobowego oraz zmianami wydzielania melatoniny
w następstwie nagłej zmiany strefy czasowej „jet lag”.
Złożona ekspozycja personelu pokładowego (narażenie
na promieniowanie kosmiczne, pola elektromagnetyczne, paliwo silników odrzutowych, spaliny silnika,
pestycydy występujące na pokładzie, promieniowanie
ultrafioletowe), która może mieć wpływ na zwiększone ryzyko występowania nowotworów, uniemożliwia
jednak przypisanie nadwyżek ryzyka jednej ekspozycji. Ponadto, w analizach dotyczących raka piersi nie
uwzględniono czynników reprodukcyjnych, istotnych
dla tej lokalizacji nowotworowej.
OMÓWIENIE
W pracy omówione zostały wyniki badań epidemiologicznych dotyczące zależności między pracą w nocy
a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe.
Zidentyfikowano ogółem 15 oryginalnych badań epidemiologicznych, z czego większość (8 prac) dotyczyła wyłącznie oceny ryzyka zachorowania na raka
piersi. W nielicznych badaniach zanalizowano ryzyko
zachorowania na raka prostaty, raka jelita grubego,
335
raka endometrium i chłoniaka nieziarniczego. Ponadto, w dwóch badaniach kohortowych analizowano
ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe o różnej
lokalizacji.
W 6 na ogółem 10 badań analizujących związek
między wykonywaniem pracy w nocy a zachorowaniami na raka piersi ryzyko było istotnie statystycznie
zwiększone (14–19), w 4 nie odnotowano wzrostu ryzyka (20–23). Warto podkreślić, że wśród badań wskazujących na istnienie takiej zależności znajduje się szczególnie wartościowe, prospektywne badanie licznej, ponadstutysięcznej kohorty pielęgniarek, w którym dane
indywidualne (zarówno o zatrudnieniu, jak i o czynnikach ryzyka) uzyskane zostały na podstawie badania
ankietowego (15). W przypadku 4 badań (16,17,19,21)
szacowania oparte były o dane z rejestrów, co ogranicza
zarówno dokładność przypisania narażenia, jak i możliwość ustalenia czynników zakłócających (uznanych
czynników ryzyka dla raka piersi), które mogą mieć
duży wpływ na uzyskane wyniki.
W jednym z badań, w którym nie wykazano zwiększonego ryzyka zachorowania na raka piersi wśród kobiet pracujących w nocy (badanie kohorty szwedzkiej),
zastosowana metoda kategoryzacji do grup pracujących w nocy była z dużym prawdopodobieństwem powodem znacznego błędu klasyfikacji ekspozycji i tym
samym — błędu w obliczeniach ryzyka (21). W drugim z badań niestwierdzających związku między pracą
nocną a ryzykiem zachorowania na raka piersi analizowano tylko dane o zatrudnieniu w okresie 15 lat
poprzedzających rozpoznanie nowotworu (20). Dwa
najnowsze badania nie potwierdzają istnienia zależności między pracą zmianową nocną a ryzykiem zachorowania na raka piersi, przy czym w badaniu kliniczno-kontrolnym GENICA liczba kobiet z długim stażem
pracy na zmiany nocne była niewielka, stąd niska moc
tego badania.
Nadwyżki ryzyka zachorowania na raka piersi
stwierdzono u pielęgniarek (14–16) i wśród operatorek
radia i telegrafu (19). W badaniu przeprowadzonym
w Danii zastosowano szeroką definicję kobiet pracujących „głównie w nocy”, obejmującą wybrane gałęzie przemysłu i usług (produkcja napojów, transport
lądowy, gastronomia, transport lotniczy). Nadwyżki
zachorowania na raka piersi stwierdzane były także
u stewardess lotniczych, jednak ze względu na złożony charakter narażenia tej grupy zawodowej nie jest
możliwe przypisanie obserwowanych nadwyżek wyłącznie omawianemu w niniejszej pracy czynnikowi
zawodowemu.
336
J. Brudnowska, B. Pepłońska
Wyniki badań wskazują, że u pielęgniarek zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi pojawiało się dopiero po wieloletniej pracy na zmiany nocne
(≥ 20 lat — NHSI, NHSII i ≥ 30 lat w badaniu pielęgniarek w Norwegii). W badaniu w Danii ustalono,
że ryzyko zachorowania na raka piersi jest istotnie
statystycznie zwiększone (OR = 1,5) po co najmniej
pół roku pracy w systemie nocnym i wykazuje tendencję wzrostową wraz ze zwiększeniem liczby lat pracy
w tym systemie (OR = 1,7 dla kobiet pracujących powyżej 6 lat w systemie nocnym). Obserwowane w badaniach Schernhammer i Davisa istotne statystycznie
trendy ryzyka zależne od długości czasu pracy przemawiają za istnieniem badanych zależności.
Poza zachorowalnością na raka piersi w nielicznych
badaniach analizowano również ryzyko zachorowania
na inne nowotwory. Warto w tym miejscu wymienić
kilka istotnych danych — zwiększone o 35% ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w grupie pielęgniarek
pracujących 15 lat lub więcej w systemie zmianowym
nocnym (26), o 47% zwiększenie ryzyka zachorowania
na raka endometrium u kobiet pracujących 20 lat lub
więcej w systemie pracy nocnej zmianowej (30), 3-krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na raka prostaty
u mężczyzn zatrudnionych w systemie rotacyjnej pracy zmianowej (28) czy 10-procentowy wzrost ryzyka
zachorowania na chłoniaka nieziarniczego w grupie
mężczyzn pracujących na zmiany nocne (31). Mimo sugestywnych danych z badań eksperymentalnych uzasadniających możliwe mechanizmy powstawania wyżej wymienionych nowotworów złośliwych i istotnych
wyników niewielu badań epidemiologicznych ostateczne wyciąganie wniosków wydaje się w tym wypadku
przedwczesne.
Przy analizie omawianych w tej pracy badań zwraca uwagę duża różnica w stosowanych przez badaczy
definicjach nocnej pracy zmianowej i definicjach pracowników zmianowych. Kryterium, jakie zastosowano w badaniach Davisa i Conlona, to wykonywanie
kiedykolwiek pracy w nocy w przebiegu pracy zawodowej. W przypadku badań Schernhammer, O’Leary,
Pronk, Pesch i Viswanathana definicje były bardziej
uszczegółowione. I tak, w badaniach Schernhammer i Viswanathana pracę zmianową nocną definiowano jako co najmniej 3 noce w miesiącu, w badaniu
O’Leary — rozpoczęcie pracy o godz. 19:00 i zakończenie w godzinach rannych (co najmniej jedna noc w tygodniu). Pronk i wsp. zdefiniowali pracę nocną jako
rozpoczynanie pracy po godzinie 22:00 co najmniej 3 razy w miesiącu przez ponad rok. Pesch jako
Nr 3
zatrudnienie na pełnym etacie przez 7 i więcej godzin
między 24:00 a 5:00 rano, natomiast Lie i wsp. za pracę
nocną uznali pracę w szpitalach, z wyjątkiem stanowisk
kierowniczych, działów dydaktycznych, fizjoterapeutycznych i ambulatorium. Z kolei w badaniach Hansena
i Schwartzbauma pracę nocną zdefiniowano w oparciu
o procentowy udział pracowników nocnych w poszczególnych zawodach (nie mniej niż 60% w badaniu Hansena i co najmniej 40% w badaniu Schwartzbauma).
Kubo i wsp. kategoryzowali pracowników w oparciu o dane z wywiadu do grupy pracujących tylko
w ciągu dnia, rotacyjnie ze zmianami nocnymi lub
w ciągłym systemie pracy nocnej, jeżeli pracownik podał, że w przebiegu całej jego pracy zawodowej praca
w danym systemie była najdłuższa. Lahti i wsp. pracę
zmianową i pracowników nocnych określali, opierając
się na ocenie prawdopodobieństwa pracy nocnej w zawodach w oparciu o matrycę zawodowo-ekspozycyjną
(FINJEM). W badaniu Tynesa i wsp. przyjęto, że zatrudnienie na stanowisku operatorki radia i telegrafu
nierozerwalnie wiązało się z pracą w systemie zmianowym ze zmianami nocnymi.
Taka różnorodność definiowania „ekspozycji”
utrudnia porównanie prac i przeprowadzenie wszelkich metaanaliz. Brak danych indywidualnych charakteryzujących analizy przeprowadzone w oparciu
o dane z rejestrów może być źródłem znacznego błędu
klasyfikacji narażenia (16,17,19,21).
Ponadto, większość przeprowadzonych do tej pory
badań dotyczyła pielęgniarek, a jest to grupa zawodowa
narażona na szereg innych czynników mogących mieć
związek ze zwiększonym ryzykiem raka piersi, w tym
promieniowanie jonizujące, pole elektromagnetyczne,
rozpuszczalniki organiczne i gazy anestetyczne. W wykonanych do tej pory analizach danych z badań pielęgniarek czynników tych nie uwzględniano.
Mimo sugestywnych wyników niektórych badań
epidemiologicznych wyciąganie ostatecznych wniosków o zwiększeniu ryzyka zachorowania na omówione w pracy lokalizacje nowotworowe u pracujących na
zmiany nocne na obecnym etapie naszej wiedzy jest
dyskusyjne. Praca w nocy (wykonywana długo, tj. powyżej 20–30 lat) wydaje się łączyć ze zwiększeniem ryzyka zachorowania na raka piersi, jednak interpretacja
wyników badań wymaga dużej ostrożności ze względu
na ograniczenia w kontroli czynników zakłócających
znacznej części badań. Nie do końca poznane są także
mechanizmy wiodące do zwiększenia ryzyka. Z jednej
strony rozważać można powstawanie zaburzeń rytmu
okołodobowego, które wiedzie do zaburzeń hormonal-
Nr 3
Praca zmianowa nocna a ryzyko choroby nowotworowej
nych dotyczących melatoniny i hormonów płciowych.
Z drugiej jednak strony ważny może być wpływ pracy w systemie zmianowym na czynniki reprodukcyjne
(zaburzenia cyklu miesiączkowego, poronienia, obniżenie płodności), dietę (niewłaściwe nawyki żywieniowe prowadzące do otyłości), styl życia (np. brak aktywności fizycznej), które mogą zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi i inne nowotwory. Niewątpliwie
istnieje konieczność dalszych badań prowadzonych na
dużych populacjach i włączenia w nie kolejnych grup
zawodowych (np. pracowników przemysłu produkcyjnego, transportu, hotelarstwa), których dotyczy ten
system pracy.
PIŚMIENNICTWO
1.Straif K., Baan R., Grosse Y., Secretan B., El Ghissassi F.,
Bouvard V. i wsp.: Carcinogenicity of shift-work, painting,
and fire-fighting. Lancet Oncol. 2007;8(12):1065–1066
2.Główny Urząd Statystyczny: Pracujący w gospodarce narodowej w 2008 r. [cytowany 1 czerwca 2011].
Adres: http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_
PDL_pracujacy_w_gospodarce_narodowej_w_2008.pdf
3.Haus E., Smolensky M.: Biological clocks and shift work:
circadian dysregulation and potential long-term effects.
Cancer Causes Control 2006;17(4):489–500
4.Knutsson A.: Health disorders of shift workers.
Occup. Med. (Lond.) 2003;53(2):103–108
5.Costa G.: Shift work and occupational medicine: an overview. Occup. Med. (Lond.) 2003;53(2):83–88
6.Navara K.J., Nelson R.J.: The dark side of light at night:
physiological, epidemiological, and ecological consequences. J. Pineal Res. 2007;43(3):215–224
7. Skałba P., Szanecki W., Cieślik K.: Melatonina — stale
odkrywany hormon. Ginekol. Prakt. 2006;4:22–25
8.Chwełatiuk E.: Melatonina u ssaków — związek o wielu
funkcjach. Kosmos 2008;57(1–2):93–102
9.Blask D.E., Sauer L.A., Dauchy R.T.: Melatonin as a chronobiotic/anticancer agent: cellular, biochemical, and
molecular mechanisms of action and their implications
for circadian-based cancer therapy. Curr. Top. Med.
Chem. 2002;2(2):113–132
10.Erren T.C., Pape H.G., Reiter R.J., Piekarski C.:
Chronodisruption and cancer. Naturwissenschaften 2008;95(5):367–382
11.Sanchez-Barcelo E.J., Cos S.; Fernandez R., Mediavilla M.D.:
Melatonin and mammary cancer: a short review. Endocr.
Relat. Cancer 2003;10(2):153–159
12.Schernhammer E.S., Schulmeister K.: Melatonin and
cancer risk: does light at night compromise physiologic
337
cancer protection by lowering serum melatonin levels?
Br. J. Cancer 2004;90(5):941–943
13.Stevens R.G.: Electric power use and breast cancer: a hypothesis. Am. J. Epidemiol. 1987;125(4):556–561
14.Schernhammer E.S., Laden F., Speizer F.E., Willett W.C.,
Hunter D.J., Kawachi I. i wsp.: Rotating night shifts
and risk of breast cancer in women participating in the
nurses’ health study. J. Natl. Cancer Inst. 2001;93(20):
1563–1568
15.Schernhammer E.S., Kroenke C.H., Laden F., Hankinson S.E.: Night work and risk of breast cancer. Epidemiology 2006;17(1):108–111
16.Lie J.A., Roessink J., Kjaerheim K.: Breast cancer and
night work among Norwegian nurses. Cancer Causes
Control 2006;17(1):39–44
17. Hansen J.: Increased breast cancer risk among women who work predominantly at night. Epidemiology 2001;12(1):74–77
18.Davis S., Mirick D.K., Stevens R.G.: Night shift work,
light at night, and risk of breast cancer. J. Natl. Cancer
Inst. 2001;93(20):1557–1562
19.Tynes T., Hannevik M., Andersen A., Vistnes A.I.,
Haldorsen T.: Incidence of breast cancer in Norwegian
female radio and telegraph operators. Cancer Causes
Control 1996;7(2):197–204
20.O’Leary E.S., Schoenfeld E.R., Stevens R.G., Kabat G.C.,
Henderson K., Grimson R. i wsp.: Shift work, light
at night, and breast cancer on Long Island, New York.
Am. J. Epidemiol. 2006;164(4):358–366
21.Schwartzbaum J., Ahlbom A., Feychting M.: Cohort study of cancer risk among male and female shift workers.
Scand. J. Work Environ. Health 2007;33(5):336–343
22.Pronk A., Ji B.T., Shu X.O., Xue S., Yang G., Li H.L. i wsp.:
Night-shift work and breast cancer risk in a cohort of
Chinese women. Am. J. Epidemiol. 2010;171(9):953–959
23.Pesch B., Harth V., Rabstein S., Baisch C., Schiffermann M., Pallapies D. i wsp.: Night work and breast
cancer — results from the German GENICA study.
Scand. J. Work Environ. Health 2010;36(2):134–141
24.Anisimov V.N., Popovich I.G., Zabezhinski M.A.: Melatonin and colon carcinogenesis: I. Inhibitory effect
of melatonin on development of intestinal tumors induced by 1,2-dimethylhydrazine in rats. Carcinogenesis 1997;18(8):1549–1553
25.Kos-Kudla B., Ostrowska Z., Kozlowski A., Marek B.,
Ciesielska-Kopacz N., Kudla M. i wsp.: Circadian rhythm of melatonin in patients with colorectal carcinoma.
Neuroendocrinol. Lett. 2002;23(3):239–242
26.Schernhammer E.S., Laden F., Speizer F.E., Willett W.C.,
Hunter D.J., Kawachi I. i wsp.: Night-shift work and risk
338
J. Brudnowska, B. Pepłońska
of colorectal cancer in the nurses’ health study. J. Natl.
Cancer Inst. 2003;95(11):825–828
27.Mirick D.K., Davis S.: Melatonin as a biomarker of circadian dysregulation. Cancer Epidemiol. Biomarkers
Prev. 2008;17(12):3306–3313
28.Kubo T., Ozasa K., Mikami K., Wakai K., Fujino Y.,
Watanabe Y.: Prospective cohort study of the risk of
prostate cancer among rotating-shift workers: findings
from the Japan collaborative cohort study. Am. J. Epidemiol. 2006;164(6):549–555
29.Conlon M., Lightfoot N., Kreiger N.: Rotating shift work
and risk of prostate cancer. Epidemiology 2007;18(1):
182–183
Nr 3
30.Viswanathan A.N., Hankinson S.E., Schernhammer E.S.: Night shift work and the risk of endometrial
cancer. Cancer Res. 2007;67(21):10618–10622
31.Lahti T.A., Partonen T., Kyyrönen P., Kauppinen T., Pukkala E.: Night-time work predisposes to non-Hodgkin
lymphoma. Int. J. Cancer 2008;123(9):2148–2151
32.Hammer G.P., Blettner M., Zeeb H.: Epidemiological studies of cancer in aircrew. Radiat. Prot. Dosimetry 2009;136(4):232–239
33.Sigurdson A.J., Ron E.: Cosmic radiation exposure and cancer risk among flight crew. Cancer Invest. 2004;22(5):743–761