Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych u osób po udarze
advertisement
Anna Poleszak1, 2, Adam Maksymilian Pogorzała1, 2, Paweł Poleszak1 1 Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii im. prof. Kazimiery Milanowskiej, Wydział Zamiejscowy w Szczecinie 2 Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii im. prof. Kazimiery Milanowskiej, Wydział Studiów Edukacyjnych Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych u osób po udarze niedokrwiennym mózgu Selected cognitive disorders in patients after ischemic stroke S ł o w a k l u c z o w e : udar niedokrwienny, afazja, zaburzenia funkcji poznawczych Ke y w o rd s : ischemic stroke, aphasia, cognitive disorders S treszczenie Celem niniejszej pracy jest połączenie perspektywy fizjoterapeuty i neurologopedy w spojrzeniu na rehabilitację pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. Artykuł ten zawiera podstawowe informacje na temat zaburzeń funkcji poznawczych, jest próbą zwrócenia uwagi na to, iż zaburzenia tych funkcji mogą w istotnym stopniu utrudniać pracę fizjoterapeucie i osłabiać korzyści terapeutyczne, jakie daje odpowiednia rehabilitacja ruchowa. Głównym wskazaniem do rehabilitacji pacjenta po udarze mózgu jest niedowład połowiczy oraz afazja. Udar mózgu jest trudnym doświadczeniem zarówno dla osoby nim dotkniętej, jak i jej najbliższej rodziny. Następstwem udaru są poważne zaburzenia funkcjonowania, oprócz upośledzenia sprawności fizycznej dochodzi często do poważnego uszkodzenia funkcji poznawczych. Chorzy przeważnie wymagają całkowitej opieki i intensywnej rehabilitacji. Niepowodzenie procesu fizjoterapii i trwała utrata sprawności są istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju depresji. Większość badaczy jest zgodnych co do faktu, iż osoby z zaburzeniami funkcji poznawczych osiągają gorsze wyniki rehabilitacji ruchowej w stosunku do swoich maksymalnych teoretycznych możliwości. Ważnym składnikiem programów rehabilitacji dla pacjentów po udarze mózgu oprócz rehabilitacji ruchowej jest rehabilitacja poznawcza procesów uwagi, pamięci, percepcji wzrokowej oraz słuchowej, orientacji przestrzennej oraz funkcji wykonawczych. Rehabilitacja poudarowa musi opierać się na współpracy wielodyscyplinarnego zespołu, w skład którego powinni wchodzić: lekarz, fizjoterapeuta, neurologopeda, terapeuta zajęciowy, neuropsycholog, pielęgniarka. Planując proces rehabilitacji należy pamiętać, iż problemem chorych po udarze mózgu jest nie tylko ograniczenie sprawności ruchowej, ale również inne następstwa istotnie wpływające na jakość życia. Pacjenci bez wyraźnych deficytów ruchowych, których jakość życia pogorszyła się ze względu 169 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Anna Poleszak, Adam M. Pogorzała, Paweł Poleszak na odczuwane deficyty poznawcze, często nie są świadomi faktu, że ich stan może ulec poprawie. Rozpowszechnianie wiedzy na temat istoty deficytów poudarowych może przyczynić się do dotarcia z pomocą do pacjentów, którzy nie mieli okazji uczestniczyć w rehabilitacji neurologopedycznej i neuropsychologicznej, choć się do niej kwalifikują. Powrót funkcji poznawczych i ruchowych chorego po udarze mózgu możliwy jest do uzyskania w obrębie ścisłej współpracy zespołu interdyscyplinarnego, w którym zarówno neurologopedzi, jak i fizjoterapeuci oraz przedstawiciele innych specjalności medycznych są przekonani co do skuteczności takiego postępowania i wzajemnie wzmacniają swoje działania. Abstract The aim of this paper was to integrate a physiotherapist’s and clinical speech therapist’s approaches towards the recovery after ischemic stroke. Not only does this article present the rudimentary information on cognitive disorders, but it also attempts to draw attention to the fact that cognitive disorders may interfere in physiotherapy process, thus limiting therapeutic effects of appropriate motor rehabilitation. The main recommendation for the rehabilitation after ischemic stroke is a hemiparesis and aphasia. Ischemic stroke is a difficult experience. Ischemic stroke results in serious functional disorders. Apart from impaired mobility, ischemic stroke leads very often to serious cognitive disorders. Patients very often require total care and intensive rehabilitation. Failure in rehabilitation process as well as the loss of physical fitness are considered risk factors in developing depression. The majority of researchers agree that individuals with cognitive disorders achieve worse results in motor rehabilitation in comparison to their maximal theoretical abilities. Thus, it is critical for stroke survivors, to incorporate into their rehabilitation treatments not only motor procedures but also cognitive treatments of attention, memory, visual and auditory perception, special orientation and executive functions. Post-stroke rehabilitation must rely on the cooperation of the multidisciplinary team, which should include: a physician, physiotherapist, clinical speech therapist, occupational therapist, neuropsychologist and nurse. When planning the rehabilitation treatment, it is imperative to remember that stroke survivors’ major problem is not only the reduced mobility, but also other consequences that significantly affect quality of life. Patients without any apparent motor deficits, whose quality of lives deteriorated due to perceptible cognitive deficits, are often not aware of the fact that their condition may improve. Popularizing the knowledge of the essence of post-stroke deficits may help to provide assistance to those patients who have not had the chance to participate in clinical speech and neuropsychological therapies, even though those patients qualify for the above treatments. Regaining cognitive and motor functions by stroke survivors is possible only when a close cooperation among the interdisciplinary team members is achievable, and only when clinical speech therapists, physiotherapists and other medical specialists are convinced of the effectiveness of their measures. 170 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych u osób po udarze niedokrwiennym mózgu Wprowadzenie Udary mózgu, po chorobach układu sercowo-naczyniowego i nowotworach, zajmują trzecie miejsce wśród przyczyn umieralności. W Polsce na udar zapada około 70 tysięcy osób rocznie; w ciągu roku około jedna trzecia tych osób umiera [1, 2]. Udar mózgu definiowany jest jako nagły, trwający dłużej niż 24 godziny deficyt neurologiczny spowodowany niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego lub też jego krwotokiem. Udary mózgu można podzielić na niedokrwienne, krwotoki śródmózgowe i krwotoki podpajęczynówkowe. Przeważającą cześć, bo aż około 75% wszystkich udarów stanowią udary niedokrwienne [3]. Bezpośrednią przyczyną niedokrwienia, jest najczęściej znaczne zwężenie lub zamknięcie światła naczynia doprowadzającego krew do określonego obszaru mózgu. Spadek przepływu krwi prowadzi do niedoboru substancji energetycznych. W miejscu niedokrwienia gromadzą się mleczany, wzrasta ilość dwutlenku węgla w krwiobiegu, a w konsekwencji dochodzi do kwasicy. Naczynia się rozszerzają, spada ich możliwość autoregulacji. W rezultacie dochodzi do wystąpienia ogniskowych lub globalnych deficytów neurologicznych [4]. Następstwem udaru są poważne zaburzenia funkcjonowania, chorzy przeważnie wymagają całkowitej opieki i intensywnej rehabilitacji. Głównymi wskazaniami do rehabilitacji u pacjentów po udarze mózgu są niedowład połowiczy i afazja. Rehabilitacja nie jest zadaniem wyłącznie fizjoterapeuty, ale również pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego, jak i rodziny chorego. W Polsce tylko 48% chorych z udarem mózgu jest poddawanych rehabilitacji mowy [5]. Ważną rolę w procesie rehabilitacji odgrywa nawiązanie współpracy pomiędzy fizjoterapeutą a neurologopedą. Zaburzenia funkcji poznawczych mogą bowiem w istotnym stopniu utrudniać pracę fizjoterapeucie i osłabiać korzyści terapeutyczne, jakie daje odpowiednia rehabilitacja ruchowa. W wyniku udaru oprócz upośledzenia sprawności fizycznej dochodzi często do poważnego uszkodzenia funkcji poznawczych. Powstałe w wyniku udaru deficyty neurologiczne mogą przyjąć postać ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgu [6]. Objawy ogniskowe mogą dotyczyć różnych czynności, w tym sprawności językowej oraz procesów poznawczych, takich jak: pamięć, orientacja wzrokowo-przestrzenna, uwaga, oraz funkcje wykonawcze [7]. Rodzaj i nasilenie pojawiających się deficytów zależy od wielu czynników, takich jak: lokalizacja zmian naczyniowych w ośrodkowym układzie nerwowym, liczba wcześniejszych udarów, wiek, styl życia, predyspozycje genetyczne, plastyczność mózgu oraz stan psychoruchowy chorego przed incydentem udaru mózgu. W wielu przypadkach zaburzenia poznawcze po udarze mózgu ustępują w fazie podostrej udaru, najczęściej do trzeciego miesiąca od jego wystąpienia 171 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Anna Poleszak, Adam M. Pogorzała, Paweł Poleszak [8]. Czasem jednak chory boryka się z nimi przez całe życie. Badania kliniczne sugerują, iż obraz zaburzeń po udarach niedokrwiennych najczęściej stabilizuje się do kilkunastu miesięcy po wystąpieniu epizodu naczyniowego, lecz w niektórych przypadkach nie stabilizuje się nigdy [9]. Wieloogniskowe uszkodzenie mózgu, zaawansowany wiek, ciężki i powikłany przebieg udaru negatywnie wpływają na odbudowę funkcji poznawczych chorego. Czynniki r yzyka udaru niedokr wiennego Czynniki ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Do najpowszechniejszych czynników niemodyfikowalnych ryzyka udaru niedokrwiennego należą: wiek, płeć, rasa oraz czynniki genetyczne. Szacuje się, że wraz z wiekiem częstość występowania udarów w populacji dorosłych podwaja się z każdą dekadą i dotyczy aż 5% osób powyżej 65 r. ż. Płeć - w populacji ogólnej udar mózgu dotyczy w nieco większym odsetku mężczyzn, niż kobiet [10], a częstsze występowanie tej choroby przejawia się wśród rasy czarnej i Latynosów [11]. Obciążający wywiad rodzinny w tym genetycznie dziedziczone niedobory czynników krzepnięcia (białka C, S, AT III) oraz genetyczne zaburzenia lipidowe; hipercholesterolemia rodzinna, a także udar mózgu przebyty przez rodziców są kolejnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko występowania udaru w kolejnych pokoleniach [3]. Do najpowszechniejszych czynników modyfikowalnych ryzyka udaru niedokrwiennego należą: nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, cukrzyca, otyłość, stres, mała aktywność fizyczna, nadużywanie alkoholu, hormonalna terapia zastępcza oraz stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych [12]. Podział udarów niedokr wiennych mózgu ze wzg lędu na obraz kliniczny Ze względu na przebieg kliniczny niedokrwienia mózgu wyróżnia się: a) TIA (z ang. transient ischemic attack) - to przejściowy atak niedokrwienny, w którym zaburzenia czynności pracy mózgu trwają poniżej 24 godzin, b) RIND (z ang. reeversible ischemic neurological deficit) - to udar niedokrwienny z objawami odwracalnymi. Objawy zaburzeń czynności pracy mózgu trwają powyżej 24 godzin, ale wycofują się przed upływem 21 dni, c) CS (z ang. complited stroke) - to dokonany udar niedokrwienny, powoduje on trwałe objawy ubytkowe; objawy te nie ustępują, choć mogą ulec zmniejszeniu, 172 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych u osób po udarze niedokrwiennym mózgu d) PS (z ang. progressing stoke) - to udar postępujący- w przypadku tego udaru dochodzi do pogorszenia stanu neurologicznego związanego z poszerzeniem się ogniska niedokrwiennego [6, 13]. Ocena lokalizacji udaru niedokr wiennego mózgu Obraz kliniczny oraz przebieg udaru niedokrwiennego jest bardzo zróżnicowany i uzależniony przede wszystkim od rozległości zmian, lokalizacji i wielkości zamkniętego naczynia krwionośnego. Unaczynienie tętnicze mózgu pochodzi z dwóch tętnic szyjnych wewnętrznych oraz dwóch tętnic kręgowych. Tętnice kręgowe łączą się w nieparzystą tętnicę podstawną mózgu, od niej odchodzą gałęzie zaopatrujące móżdżek, most. Z tętnicą podstawną mózgu łączą się dwie tętnice szyjne wewnętrzne tworząc koło tętnicze (Willisa), od którego odchodzą symetrycznie trzy główne tętnice zaopatrujące mózg w krew: tętnice przednie, środkowe i tylne mózgu. Zaburzenia krążenia mózgowego mogą obejmować: 1. Zamknięcie lub zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej Zajęcie tej dużej tętnicy, zaopatrującej większą część mózgu przebiega z licznymi objawami klinicznymi. O zaburzeniu krążenia mózgowego przedniego świadczyć mogą przede wszystkim takie objawy jak: niedowład lub porażenie połowicze po stronie przeciwnej od uszkodzenia, zaburzenia mowy o typie afazji, agnozja i zaburzenia zachowania. Wystąpić mogą również niedoczulica połowicza, zaburzenia połykania, niedowidzenie połowicze, jednooczne zaburzenia widzenia, astereognozja. Niekiedy może pojawić się także tzw. zespół Hornera (zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie szpary powiekowej i źrenicy). 2. Zamknięcie lub zwężenie tętnicy przedniej mózgu O zajęciu tętnicy przedniej mózgu świadczyć może porażenie połowicze ciała po stronie przeciwległej od uszkodzenia, obniżone napięcie mięśniowe, nietrzymanie moczu, wystąpienie odruchów wygórowanych, labilność emocjonalna, pojawić mogą się również odruchy patologiczne np. objaw Babińskiego. Udary tętnicy przedniej są rzadkie i dotyczą ok. 3% wszystkich chorych z udarem mózgu. Wynika to najprawdopodobniej z faktu, iż obie przednie tętnice mózgu połączone są przez tętnicę łączącą przednią i w razie zaburzeń w zakresie jednej półkuli krążenie może być kompensowane. 3. Zamknięcie lub zwężenie głównego pnia tętnicy środkowej mózgu O zajęciu głównego pnia tętnicy środkowej mózgu świadczy niedowład lub porażenie połowicze po stronie przeciwległej od uszkodzenia. Towarzyszą mu zaburzenia czucia z niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. Porażenia i niedowłady objąć mogą również twarz. Chory może mieć problemy 173 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Anna Poleszak, Adam M. Pogorzała, Paweł Poleszak z marszczeniem czoła, opadającym kącikiem ust, fałd nosowo-wargowy jest wygładzony. Obserwuje się także zaburzenia mowy o typie afazji ruchowej (chory rozumie co się do niego mówi, ale ma problemy z artykulacją) lub afazji czuciowej (chory potrafi artykułować, ale nie rozumie treści rozmowy), jeżeli udar dotyczy półkuli dominującej. 4. Zamknięcie lub zwężenie tętnicy dolnej tylnej mózgu O zaburzeniach krążenia mózgowego tylnego świadczyć mogą takie objawy jak: zawroty głowy, nudności, wymioty nasilające się zwłaszcza przy zmianie pozycji ciała, czkawka, osłabienie ostrości słuchu, szumy uszne. Wystąpić mogą również zaburzenia chodu wywołane zakłóceniem równowagi, podwójne widzenie, dysfagia (problemy z połykaniem), chrypka, wrażenie mroczków przed oczami, sekundowe uczucie ciemności lub wrażenie falowania oglądanych przedmiotów. Ponadto obserwuje się parestezje i bóle w obrębie twarzy oraz upośledzenie lub zniesienie czucia bólu i temperatury na twarzy po stronie przeciwnej do uszkodzenia. 5. Niewydolność krążenia w obszarze unaczynienia tętnicy podstawnej Niewydolność krążenia w obszarze unaczynienia tętnicy podstawnej objawia się przede wszystkim zaburzeniami ruchów gałek ocznych, trudnościami w połykaniu, dyzartrią – mowa jest cicha, nosowa, powolna i niewyraźna oraz porażeniem mięśni twarzy. Występują również niedowłady połowicze i zaburzenia czucia. Porażeniu ulegają nerwy czaszkowe: trójdzielny, dodatkowy i podjęzykowy. Chory może prezentować także objawy móżdżkowe, takie jak: ataksja, zaburzenia koordynacji i równowagi, dyssymetria, dysdiadochokineza, chód na szerokiej podstawie [14]. Zabur zenia procesów wykonawczych Podłożem przyczynowym zaburzeń procesów wykonawczych jest najczęściej udar mózgu w zakresie przedniego kręgu unaczynienia, spowodowany zamknięciem tętnicy środkowej mózgu, czyli największej gałęzi tętnicy szyjnej wewnętrznej. Udary w zakresie unaczynienia tej tętnicy stanowią około 70% wszystkich udarów niedokrwiennych [15]. Funkcje wykonawcze, pełnią znaczącą rolę w procesach samoregulacyjnych jednostki. Umożliwiają kierowanie własnymi myślami i zachowaniem w sposób świadomy, celowy i zaplanowany. Stanowią one fundament dla takich umiejętności, jak: powstrzymywanie się od odruchowych bądź też impulsywnych reakcji, rozwiązywanie problemów, planowanie czynności, ustalanie priorytetów, abstrakcyjne myślenie czy kreatywność [16]. Zaburzenia kontroli nie zawsze muszą wpływać na funkcjonowanie emocjonalne oraz społeczne, mogą wybiórczo dezorganizować przebieg operacji 174 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych u osób po udarze niedokrwiennym mózgu intelektualnych, w tym czynności poznawczych, takich jak rozwiązywanie skomplikowanych problemów, uczenie się, czy też podejmowanie decyzji w warunkach niepewności. Niezdolność do elastycznego programowania i kontroli własnych zachowań uwidacznia się zwłaszcza w skomplikowanych, nietypowych bądź konfliktowych sytuacjach problemowych i zadaniach wychodzących poza ramy codziennych, rutynowo wykonywanych zajęć [17]. Zaburzenia te jednak często wpływają negatywnie na relacje rodzinne i towarzyskie, ponieważ osobowość pacjenta z zaburzeniami procesów wykonawczych zmienia się diametralnie w stosunku do osobowości sprzed choroby. Zabur zenia poznawcze W przebiegu udaru mózgu dochodzi do uszkodzenia ośrodków mózgowych odpowiedzialnych zarówno za sprawność ruchową, jak i poznawczą. Zaburzenia poznawcze mogą istotnie wpływać na efekty leczenia i rehabilitacji oraz jakość życia chorego. Na świecie żyje ponad 55 milionów ludzi, którzy przeżyli udar mózgu, u połowy z nich incydent ten wywarł znaczący wpływ na dalsze funkcjonowanie w codziennym życiu [18]. Do podstawowych funkcji poznawczych najczęściej zalicza się: percepcję, uwagę oraz pamięć. Zabur zenia uwagi Zaburzenia uwagi można podzielić na niespecyficzne i specyficzne. Do niespecyficznych zaburzeń uwagi zalicza się: ▪ zaburzenia selektywności, czyli trudności w dokonaniu wyboru jednego lub kilku bodźców do przetwarzania, z wykluczeniem innych obecnych w otoczeniu, ▪ zaburzenia podtrzymywania uwagi, które mogą przejawiać się poprzez brak koncentracji lub poprzez nadmierną koncentrację, która uniemożliwia przełączenie się na nowe zadanie, ▪ zaburzenia sterowania, spowodowane przez ognisko w płatach czołowych, powodujące trudności w planowaniu i kontroli działania. Do specyficznych zaburzeń uwagi zalicza się przede wszystkim pomijanie stronne, czyli brak możliwości przetwarzania lub reagowania na bodźce pojawiające się w określonej połowie pola widzenia na skutek uszkodzenia mózgu po stronie przeciwnej, pomimo sprawnego działania narządu wzroku. Do zespołu pomijania stronnego dochodzi najczęściej w następstwie udaru niedokrwiennego mózgu, obejmującego obszar ukrwienia środkowej tętnicy mózgu [19]. Zespół pomijania stronnego może w znacznym stopniu utrudniać przebieg rehabilitacji 175 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Anna Poleszak, Adam M. Pogorzała, Paweł Poleszak ruchowej. Pacjenci z zespołem pomijania stronnego ujawniają trudności z reagowaniem, odtwarzaniem i orientacją w stosunku do bodźców prezentowanych po stronie przeciwległej do uszkodzenia mózgowego. Zabur zenia percepcji Percepcja to suma wielu procesów odpowiedzialnych za odbieranie bodźców z otoczenia. Termin ten odnosi się do impulsów oddziałujących na wszystkie typy receptorów. Pacjenci po udarze mózgu cierpieć mogą na wzrokową agnozję przedmiotów, związaną z upośledzeniem syntezy poszczególnych cech obiektu w jedno spostrzeżenie. Chorzy używają zachowań kompensacyjnych, by zidentyfikować przedmiot: dotykają go, wąchają, szukają jego wyrazistych cech. Inne zaburzenia percepcji dotyczyć mogą słuchowego odbioru bodźców, w literaturze przedmiotu wymienia się agnozję dźwięków mowy, agnozję dźwięków otoczenia oraz amuzję [20]. Zaburzenia pamięci Na co dzień wielu chorych zmaga się z zaburzeniami pamięci krótkotrwałej, zaburzenia te uniemożliwiają wykonanie wielu podstawowych czynności, np. wykonania prostych obliczeń czy też zapamiętywania słów. W wyniku udaru dojść może również do upośledzenia pamięci długotrwałej, objawiającego się trudnością w przypominaniu sobie dawnych zdarzeń z własnego życia (pamięć epizodyczna), deficytem przypominania znaczenia pojęć z zasobu wiedzy (pamięć semantyczna) i problemem z przywoływaniem programu umiejętności (pamięć proceduralna) [20]. Afazja Około jedna trzecia pacjentów po udarze przynajmniej przez pewien okres doświadcza zaburzeń językowych [21]. W przypadku, gdy udar powoduje powstanie uszkodzeń w obrębie półkuli dominującej najczęściej występującym zaburzeniem neuropsychologicznym jest zespół afazji. W zależności od lokalizacji uszkodzenia dochodzi do utraty lub upośledzenia tworzenia i/lub rozumienia języka mówionego i pisanego. Głównymi objawami afazji są zaburzenia artykulacji, zaburzenia fluencji słownej, agramatyzmy, parafazje, zaburzenia powtarzania, zaburzenia prozodii, zaburzenia rozumienia wypowiedzi językowych. Integralnie z afazją wystąpić mogą takie zaburzenia jak: agrafia, aleksja, akalkulia. Pacjenci z afazją często wycofują się z wszelkich 176 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych u osób po udarze niedokrwiennym mózgu ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ aktywności o charakterze interpersonalnym, co w znacznym stopniu utrudnia leczenie i rehabilitację. Termin „afazja” od lat budzi liczne kontrowersje. Powstało wiele definicji i prób klasyfikacji, opracowanych przez specjalistów różnych dziedzin, zajmujących się wyższymi funkcjami psychicznymi, takich jak: logopedia, psychologia, nauki medyczne, filozofia, nauki społeczne, lingwistyka. Według profesora Mariusza Maruszewskiego afazja to całkowite lub częściowe zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy u człowieka, który wcześniej w pełni je opanował, spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych [22]. Maria Pąchalska dowodzi, iż afazja jest syndromem oznaczającym dezintegrację procesu przetwarzania informacji, czyli zaburzeniem zdolności „dekodowania” i/lub „kodowania” różnorodnych symboli językowych i/lub niejęzykowych występujących w danym języku, kręgu kulturowym czy wspólnocie komunikatywnej, do którego doszło w wyniku ograniczonego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego [23]. Klasyfikacja afazji nie jest łatwym zadaniem, na potrzeby artykułu autorzy przyjęli podział obejmujący najczęściej spotykane kategorie afazji: Afazję sensoryczną (czuciową), która powstaje wskutek uszkodzenia zlokalizowanego w pobliżu okolicy Wernickego w półkuli dominującej. W tym typie afazji przeważają objawy związane z zaburzeniami rozumienia: dochodzi do utraty związku pomiędzy wyrazami a ich znaczeniem, najczęściej w zakresie słyszanych rzeczowników i czasowników, ale często dotyczy również słowa pisanego. Afazję motoryczną (ruchową), która powstaje na skutek uszkodzenia tylnej części dolnego zakrętu czołowego. W tym typie afazji przeważają objawy związane z zaburzeniami mówienia: słownictwo jest ograniczone, dochodzi do persewerowania słów, agramatyzmów, budowania zdań o prostej budowie, stylu telegraficznego, braku fluencji słownej, często współwystępuje ona z agrafią. Afazję sensomotoryczną (mieszaną) - gdy występują objawy zarówno zaburzeń mówienia, jak i rozumienia. Afazję amnestyczną - gdy główne problemy polegają na trudnościach z nazywaniem obiektów. Afazję całkowitą (globalną, totalną) - gdy występuje całkowita lub prawie całkowita niezdolność mówienia i rozumienia [24]. Nierzadko występującym rodzajem zaburzeń mowy jest także dyzartria. Dochodzi do niej w wyniku uszkodzenia aparatu wykonawczego mowy. Zaburzenia dotyczą w tym przypadku artykulacji oraz prozodii. Zarówno koordynacja mowy, jak i oddechu jest zaburzona. Dyzartria często współwystępuje z zaburzeniami połykania. Jak najszybsze wprowadzenie kompleksowej rehabilitacji w proces leczenia chorego, odgrywa decydującą rolę w uzyskaniu końcowych efektów. Planowanie 177 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Anna Poleszak, Adam M. Pogorzała, Paweł Poleszak toku rehabilitacji powinno się odbywać z udziałem zarówno całego zespołu interdyscyplinarnego, jak i samego chorego a także członków jego rodziny, którzy powinni być włączeni w proces rehabilitacji i mieć określone w nim zadania. Z jednej strony zakres działań w pracy z pacjentem po udarze wyznaczają odrębne obszary wiedzy, z drugiej zaś, obszary te wzajemnie się uzupełniają. Rehabilitacja nie powinna ograniczać się tylko do usprawniania fizycznego, ale także obejmować inne dziedziny rehabilitacji takie jak terapia zaburzeń mowy, połykania, zaburzeń funkcji poznawczych. Równolegle z kinezyterapią i fizykoterapią należy prowadzić terapię neurologopedyczną. Trudności w nawiązaniu kontaktu z pacjentem, którego nie można zmobilizować do współpracy, ograniczają rehabilitację do ćwiczeń biernych. Zadaniem zarówno fizjoterapeuty, jak i neurologopedy jest poznanie możliwości pacjenta w zakresie komunikacji werbalnej oraz nawiązanie z nim kontaktu. Należy zachęcać pacjenta do podejmowania wszelkich możliwych prób nawiązania kontaktu z otoczeniem. Szczególny nacisk należy kłaść na poprawę samodzielności chorego w wykonywaniu czynności życia codziennego. Wnioski 1. Planując proces rehabilitacji należy pamiętać, iż problemem chorych po udarze mózgu jest nie tylko ograniczenie sprawności ruchowej, ale też wiele innych następstw, istotnie wpływających na jakość życia. 2. Pacjenci bez wyraźnych deficytów ruchowych, których jakość życia pogorszyła się ze względu na odczuwane deficyty poznawcze, często nie są świadomi faktu, że ich stan może ulec poprawie. 3. Rozpowszechnianie wiedzy na temat istoty deficytów poudarowych może przyczynić się do dotarcia z pomocą do pacjentów, którzy nie mieli okazji uczestniczyć w rehabilitacji neurologopedycznej i neuropsychologicznej, choć się do niej kwalifikują. 4. Powrót funkcji poznawczych i ruchowych chorego po udarze mózgu możliwy jest do uzyskania w obrębie ścisłej współpracy zespołu interdyscyplinarnego, w którym zarówno neurologopedzi, jak i fizjoterapeuci oraz przedstawiciele innych specjalności medycznych są przekonani co do skuteczności takiego postępowania i wzajemnie wzmacniają swoje działania. Bibliog rafia: 1. 2. Nowotny J.: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. AWF, Katowice 1997. Nowakowska K., Adamiak G., Jabłkowska K., Lewandowska A., Stetkiewicz A., Borkowska A.: Deficyty poznawcze i zaburzenia depresyjne u chorych po udarze mózgu. Post Psychiatr Neurol. 2009; 18(3): 255-262. 178 Horyzonty współczesnej fizjoterapii Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych u osób po udarze niedokrwiennym mózgu 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Błaszczyk B., Czernecki R., Prędota- Panecka H.: Profilaktyka pierwotna i wtórna udarów mózgu. Studia Medyczne 2008; 9: 72. Kolan M.: Zaburzenia funkcji poznawczych a choroby niedokrwienne mózgu. W: Neurokognitywistyka w patologii i zdrowiu. (red. P. Nowakowski). PUM, Szczecin 2009- 2011. Ryglewicz D., Milewska D.: Epidemiologia afazji u chorych z udarem mózgu, Udar Mózgu 2004, 6(2): 65-70. Mazur R.: Neurologia kliniczna dla lekarzy i studentów medycyny. Via Medica, Gdańsk 2007. Strelau J.: Psychologia. Podręcznik akademicki. GWP, Gdańsk 2000. Ballard C., Rowan E., Stephens S.: Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age. Stroke 2003; 34: 2440–2445. Jodzio K., Biechowska D., Szurowska E.: Neuropsychologiczna ocena zaburzeń kontroli wybranych funkcji poznawczych i motorycznych po udarze mózgu. Post Psychiatr Neurol 2011; 20: 251–257. Hirtz D., Thurman D.J., Gwinn-Hardy K. i wsp.: How common are the „common” neurologic disorders. Neurology 2007; 68: 326-337. Hajat C., Tilling K., Stewart J.A. i wsp.: Ethnic differences in risk factors for ischemic stroke: a European case-control study. Stroke 2004; 35 (7),1562-7. Szczudlik A., Członkowska A., Kwieciński H., Słowik A.: Udar mózgu.UJ, Kraków 2007. Banecka-Majkutewicz Z., Nyka W., Krześniak-Bohdan M i wsp.: Analiza czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu (badanie wstępne). Udar Mózgu 2002;4:15-22. Mazur R., Świerkocka-Miastkowska M.: Udar mózgu — pierwsze objawy. Choroby Serca Naczyń 2005, 2: 84–87. Szczudlik A., Pera J., Dziedzic T., Głodzik-Sobańska L.: Klinika i leczenie udaru niedokrwiennego mózgu. W: Mózg a niedokrwienie (red. B. Strosznajder, Z. Czernicki) Wydawnictwo Platan, Kraków 2005. Jodzio K.: Neuropsychologia intencjonalnego działania. Koncepcje funkcji wykonawczych. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2008. Jodzio K., Biechowska D., Szurowska E., Gąsecki D.: Neuropsychologiczna ocena zaburzeń kontroli wybranych funkcji poznawczych i motorycznych po udarze mózgu. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2011; 20(4): 251–257. Brola W., Węgrzyn W.: Jakość życia po udarze mózgu. Studia Medyczne Śląskiej Akademii Medycznej 2003; 3: 161–166. Pąchalska M.: Rehabilitacja Neuropsychologiczna. Wydawnictwo UMCS, Lublin 2009. Sabiniewicz M., Niwald M., Machnia M., Włodarczyk L., Miller E.: Wybrane zaburzenia funkcji poznawczych po udarze mózgu –charakterystyka kliniczna i diagnostyka. Aktualności Neurologiczne 2015; 15: 35-40. Kot-Bryćko K., Pietraszkiewicz F.: Psychologia w medycynie. Część 1 – deficyty poznawcze u osób po udarze mózgu. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2012; 18 (4) 341. Maruszewski M.: Mowa a mózg. PZWL, Warszawa 1970. Pąchalska M.: Afazjologia. PWN, Warszawa–Kraków 1999. Amborska-Głowacka D.: Afazja. W: Encyklopedia pedagogiczna XXI wieku. (red. T.Pilch). Wydawnictwo Akademickie Żak, Warszawa: 2003. 179 Horyzonty współczesnej fizjoterapii
