Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek
ONN:
• Skąpomocz jest najważniejszym sygnałem alarmowym
wskazującym na możliwość wystąpienia ONN.
• Śmiertelność w ONN sięga ok. 40-70%
• Ciężki uraz, zakażenia, posocznica, niewydolność krążenia
powodują spadek perfuzji, nieefektywne dostarczanie
tlenu lub uwolnienie mediatorów odpowiedzi zapalnej, a
w konsekwencji wystąpienie ONN
ONN:
• Sygnałem ostrzegawczym jest spadek
diurezy godzinowej poniżej 1ml/kg mc.
ONN:
• OLIGURIA
poniżej 400 ml/dobę
• ANURIA
spadek poniżej 100 ml/dobę
utrzymujący się przez 12 godzin
ONN:
• Nerki dorosłego wydalają ok. 1500 ml moczu
na dobę.
ONN:
Minimalna objętość moczu na dobę która
pozwala jeszcze na skuteczne wydalanie
substancji toksycznych to ok. 500 ml moczu.
ONN:
Najważniejszym działaniem, pozwalającym na
wczesną interwencję terapeutyczną, jest
godzinowe monitorowanie ilości wydalanego moczu
oraz kontrola parametrów biochemicznych pracy
nerek.
ONN:
•ONN bez oligurii przebiegają ze znacznie mniejszą
śmiertelnością.
ONN:
• Profil nerkowy badań biochemicznych to
oznaczanie:
• Stężenia: Na, Cl, K, kreatyniny i mocznika w
surowicy krwi i w moczu.
• Jednym z najlepszych wskaźników czynności
wydalniczej nerek jest klirens kreatyniny.
• Klirens kreatyniny jest równy wielkości przesącznia
kłębuszkowego ponieważ kreatynina jest w całości
wydalana przez kłębuszki nerkowe.
ONN:
Ckr = [{140 - wiek(lata)} x masa ciała(idealna
kg)]/[72 x Skr(mg/dL)]
Dla kobiet należy przemnożyć przez 0,85
Wartość prawidłowa to 100-120 ml/min
Idealna mc (mężczyzn) 50 kg + 2,3kg/cal
powyżej 5 stóp (stopa to 12 cali, cal to 25,4mm)
Kobiet 45,5 kg + …
ONN:
•Przy klirensie mniejszym niż 25 ml/min istnieje
realne zagrożenie wystąpieniem ONN.
ONN:
• Stężenie kreatyniny w surowicy 0,7-1,5 mg/dl (60125 µmol/l) jest podstawowym wskaźnikiem
czynności nerek.
• Stężenie potasu w surowicy 3,5-5,0 mmol/l
pozostaje prawidłowe dopóki klirens kreatyniny
nie spadnie poniżej 10 ml/min.
ONN:
Badanie ogólne moczu:
• Obecność krwi i białka świadczy o pierwotnej chorobie
nerek
• Wałeczki szkliste – niewydolność przednerkowa
• Komórki nabłonkowe, wałeczki nabłonkowe – ostra
martwica cewek nerkowych
• Leukocyty, wałeczki białokrwinkowe – ostre
śródmiąższowe zapalenie nerek
• Wałeczki czerwonokrwinkowe – ostre kłębuszkowe
zapalenie nerek
ONN:
Ostateczne rozpoznanie ONN należy oprzeć o
badania biochemiczne w powiązaniu ze stanem
klinicznym chorego
ONN:
U osób w stanie krytycznym ONN jest zwykle
spowodowana działaniem wielu czynników:
Hipowolemii, upośledzonej perfuzji tkankowej,
zakażenia, obturacji dróg moczowych.
ONN:
Na oddziale ratunkowym wszyscy chorzy z ciężkimi
obrażeniami ciała muszą mieć założony cewnik do
pęcherza moczowego celem oceny godzinowego
wydalanie moczu.
ONN:
Diagnostykę skąpomoczu rozpocząć należy od
sprawdzenia drożności cewnika moczowego.
Następnym etapem jest ocena parametrów
krążenia i objętości wewnątrznaczyniowej.
ONN:
Wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych,
płynoterapia, zastosowanie katecholamin i leków
diuretycznych powoduje normalizację czynności
nerek u części pacjentów.
ONN:
Terapia nerkozastępcza wskazania:
• Oliguria lub anuria > 12godz.
• Stężenie kreatyniny w surowicy > 5,6 mg/dl
• Stężenie mocznika > 200 mg/dl
• Hiperkaliemia > 6,5 mmol/l
• Obrzęk płuc niereagujący na diuretyki
• Kwasica metaboliczna (pH < 7,2)
• Encefalopatia mocznicowa
• Uremiczne zapalenie osierdzia
ONN:
Techniki leczenia nerkozastępczego wykorzystują
zjawiska dyfuzji (osmozy) i ultrafiltracji. Polegają
one na przenikaniu cząsteczek substancji przez
błoną półprzepuszczalną umieszczoną pomiędzy
krwią a płynem płuczącym co umożliwia
oczyszczanie krwi i usuwanie produktów przemiany
materii.
ONN:
Hemodializa – krew i płyn płuczący przepływają w
przeciwnych kierunkach, oddzielone są od siebie
błoną półprzepuszczalną.
ONN:
• Hemofiltracja – konwekcja przez błonę o dużej
przepuszczalności. Krew przepływa po jednej
stronie błony półprzepuszczalnej. Powstały w ten
sposób ultrafiltrat zastępowany jest podażą
odpowiedniego płynu.
ONN:
•Hemodiafiltracja – CVVH + HD
•Ultrafiltracja – usuwanie płynu przez filtr o dużej
przepuszczalności bez stosowania płynu
zastępczego
•Plazmafereza – oddzielanie osocza od składników
morfotycznych przy użyciu specjalnych filtrów
•Hemoperfuzja – przepuszczanie krwi przez filtry
wypełnione węglem aktywowanym lub żywicą w
celu usunięcia substancji toksycznych.
ONN:
Schemat postępowania:
Cewnik do pęcherza moczowego
Ocena objętości krwi krążącej (ciśnienie tętnicze,
OCŻ, turgor skóry, stan języka) ustal wagę ciała,
podłącz do kardiomonitora (cewnik centralny i linia
tętnicza)
Wywiad i badania
ONN:
Oceń czy występuje hiperkaliemia – ewentualne
leczenie
Przy odwodnieniu – przetocz 250-500 ml płynu
przez pół godziny.
Ponowna ocena – jeśli jest taka konieczność dalsze
przetoczenia – OCŻ 5-10 cm H2O
ONN:
Po uzupełnieniu płynów przetaczaj nadal płyn w
objętości 20 ml + objętość moczu z poprzedniej
godziny
Przy przeładowaniu płynami należy rozważyć HD.
Chwilową poprawę może dać podaż NTG,
furosemidu lub niewielkich dawek dopaminy
Koryguj kwasicę – 50 ml 8,4% NaHCO3
ONN:
Przy podejrzeniu sepsy – posiewy – intensywna
antybiotykoterapia. Nie zapominaj o możliwych
źródłach infekcji – np. centralne linie żylne
Unikaj leków nefrotoksycznych NSAIDs, ACEinhibitory (np. captopril), ostrożnie z gentamycyną.
HIPERKALIEMIA:
• Przy poziomie K powyżej 6,5 mmol/l – zagrożenie
migotaniem komór.
• 10 ml CaCl (10%) i.v. przez 10 min. powtórz jeśli konieczne
przy zmianach w EKG („namiotowate” T, płaski P,
wydłużenie odcinka P-R, poszerzenie zespołów QRS)
• Wlew insuliny z glukozą – 20 j. insuliny 50 ml 50% glukozy
i.v. – wprowadza K do komórek
• Nebulizacja z salbutamolu (2,5 mg) – wprowadza K do
komórek
• Calcium Resonium 15g/8 godz. p.o. lub 30 g we wlewie
doodbytniczym (po 9 godzinach odbytnicę należy
wypłukać celem usunięcia K)
• Dializa