Raport z naruszenia bezpieczeństwa zasad ochrony danych

RAPORT
z naruszenia bezpieczeństwa zasad ochrony danych osobowych w
……………………………………………………………………………………………………….
1. Data: …………………….……. Godzina:…………………………………
(dd.mm.rr)
(gg:mm)
Osoba powiadamiająca o zaistniałym zdarzeniu:
……………………………………………………………………………………………………………...……………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe, nazwa użytkownika (jeśli występuje)
Lokalizacja zdarzenia: ……………………..…………………………………………………..………………………………………
(np. nr pokoju, nazwa pomieszczenia)
Rodzaj naruszenia bezpieczeństwa oraz okoliczności towarzyszące:
………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
Przyczyny wystąpienia zdarzenia:
………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………
Postępowanie wyjaśniające:
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
Podjęte działania naprawcze:
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………..………
(data, podpis Administrator danych)