Niewydolność serca
advertisement
Niewydolność serca wytyczne a codzienna praktyka Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Niewydolność serca w Polsce 800 tys. chorych, ponad 200 tys. hospitalizacji częste hospitalizacje (1-2/rok) wysoka śmiertelność (prawie 50% w ciągu 5 lat) istotne ograniczenie codziennego funkcjonowania wysokie koszty leczenia (70% hospitalizacje) Standaryzowane współczynniki chorobowości hospitalizowanej z powodu niewydolności serca (I50) mężczyzn oraz kobiet w latach 2005-2014 - ich trendy oraz średnioroczne tempo zmian (dane i obliczenia NIZP-PZH) B. Wojtyniak i wsp. Zmiany w zachorowalności na choroby kardiologiczne pomiędzy 2015 i 2025 1 8. +14% Trajektoria niewydolności serca Yancy CW. JAMA 2009 1. Rozpoznanie NS 2. Poprawa po włączeniu leczenia 3. Epizody zaostrzenia NS 4. Transplantacja serca, LVAD, BiV? 5. Zgon (postępujaca NS, NZS) Niewydolność serca ulubione rozpoznanie przyczyny zgonu „Kody śmieciowe” • I46 – Zatrzymanie akcji serca • I47.2 – Częstoskurcz komorowy • I49.0 – Migotanie i trzepotanie komór • I50 – Niewydolność serca • I51.4, I51.5, I51.6, I51.9 –I51 choroby serca niedokładnie określone • I70.9 – Miażdżyca uogólniona. 22% Adam Kozierkiewicz Monika Natkaniec Kraków vs Warszawa (ASR) 100% 90% 80% 28% 29% 29% 29% 29% 30% 35% 36% I46 – Zatrzymanie akcji serca I47.2 – Częstoskurcz komorowy I49.0 – Migotanie i trzepotanie komór I50 – Niewydolność serca I51.4, I51.5, I51.6, I51.9 –I51 choroby serca niedokładnie określone I70.9 – Miażdżyca uogólniona. 42% 43% 43% 42% 70% 60% 27% 50% I70 ASR 30% 32% 31% 32% 47% 40% I51 ASR 46% 48% 41% 41% 30% 42% 44% I50 ASR I46, I47, I49 ASR 20% 10% I20,I24, I25 ASR I21,I22 ASR 21% 21% 21% 21% 20% 20% 17% 14% 13% 13% 11% 11% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 32% 33% 33% 36% 33% 31% 27% 29% 27% 27% 27% 29% 13% 8% 7% 8% 5% 5% 0% 100% 90% 80% 70% 60% 15% 15% 13% 14% 14% 17% 13% 13% 16% I70 ASR 50% 40% 17% 19% 28% 32% 36% 40% 41% 41% 39% 30% 20% 10% I20,I24, I25 ASR I51 ASR I50 ASR I46, I47, I49 ASR 29% 29% 28% I21,I22 ASR 26% 25% 2005 2006 16% 17% 15% 16% 17% 18% 18% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0% 2002 2003 2004 Jak zapobiegać niewydolności serca ? Skutecznie leczyć • nadciśnienie tętnicze • chorobę niedokrwienną serca • inhibitor ACE u chorych z bezobjawową dysfunkcją LK • beta-adrenolityk z pozawałową dysfunkcją LK Pacjent z objawową skurczową niewydolnością serca lub u pacjentów z wywiadem VT/VF wszczepienie ICD TAK Klasa I Klasa IIa ACEIc i beta-adrenolityk (w dawkach maksymalnie tolerowanych, o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych) Utrzymujące się objawy i LVEF ≤ 35% NIE TAK Dodaj MRAd,e (w dawce maksymalnie tolerowanej, o udowodnionej skuteczności w badaniach klinicznych) Utrzymujące się objawy i LVEF ≤ 35% NIE TAK Tolerancja ACEI (lub ARB)f,g Rytm zatokowy, QRS ≥ 130 ms Rytm zatokowy,h HR ≥ 70/min ARNI zamiast ACEI Oceń wskazania do CRTi,j Iwabradyna Powyższe metody leczenia można łączyć ze sobą Wymagane jest podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych(BNP ≥150 pg/mL lub NT-proBNP ≥600 pg/mL, Jeśli hospitalizacja z powodu HF w ciągu ostatnich 12miesięcy BNP ≥100 pg/mL lub plasma NTproBNP ≥400 pg/mL) oraz tolerancja enalaprilu w dawce 10 mg b.i.d. Wytyczne ESC 2016 Badanie PARADIGM • 20% redukcja zgonów sercowo-naczyniowych (p<0.001) • 21% redukcja HF hospitalizacji z powodu NS (p<0.001) • 16% redukcja śmiertelności ogólnej (p<0.001) Mechanizmy korzystnego działania LCZ 696 w niewydolności serca LCZ696 ANP, BNP, CNP, inne wasoaktywne peptydy RAAS Angiotensynogen (wydzielany przez wątrobę) Sakubitril (AHU377; pro-drug) Nieaktywne fragmenty Nasilanie efektów peptydów natriuretycznych (NP) warunkowanych przez cGMP LBQ657 Inhibitor neprylizyny Przerost O N HO O OH O HN OH Proliferacja Valsartan O Rozszerzanie naczyń Efekty natriuretyczne i diuretyczne Ang I N N N NH Ang II AT1 Receptor Inhibiting Tłumienie efektów warunkowanych przez RAA Zwężanie naczyń Retencja sodu i wody Przerost komory Aktywność układu współczulnego Wydzielanie aldosteronu Wydzielanie aldosteronu Włóknienie m. sercowego 14 Remodeling naczyń Układ współczulny Opór naczyniowy Implantowany kardiowerter-defibrylator w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej • prewencja pierwotna klasa II–III wg NYHA oraz EF < 35%, pomimo ≥ 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii, u których oczekiwany czas przeżycia przekracza rok • CRT (CRT-D) u pacjentów z rytmem zatokowym, szerokością zespołów QRS ≥ 130 ms, kształtem QRS o morfologii LBBB (QRS ≥ 150 ms, niezależnie od morfologii QRS) oraz EF < 30% Trudny, typowy pacjent z niewydolnością serca wiek powyżej 70 lat większość z wywiadem choroby wieńcowej i nadciśnienia prawie co drugi POCHP co trzeci cukrzyca, przewlekła choroba nerek, niedokrwistość co dziesiąty po udarze/TIA co najmniej 10 wizyt u specjalistów z różnych dziedzin rocznie polipragmazja - powyżej 12 tabletek dziennie brak danych z randomizowanych badań klinicznych! Pacjent z niewydolnością serca i chorobą współistniejącą Choroba współistniejąca Ważne w postępowaniu choroba wieńcowa rewaskularyzacja POChP cukrzyca dawka BB selektywnego, iwabradyna metformina, empagliflozyna, (nie glitazony) przewlekła choroba nerek zapalenie stawów większe dawki diuretyków unikać NLPZ i inhibitory COX-2 choroba nowotworowa (przyczyna) prewencja, monitorowanie, leczenie kardioprotekcyjne Zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z wadami zastawkowymi w niewydolności serca Wada Postępowanie SA „nisko-przepływowa, niskogradientowa” próba dobutaminowa Ciężka SA rozważyć TAVI Ciężka NA naprawa lub wymiana zastawki Ciężka NM Leczenie chirurgiczne, mitraclip Pacjent z niewydolnością serca i niedoborem żelaza Pacjent z niewydolnością serca w codziennej praktyce Jak leczymy niewydolność serca w Polsce? Dane z rejestrów też mają swoje ograniczenia Dane Inhibitor ACE Beta-adrenolityk Antagonista aldosteronu ICD X 92% 90% 62% Y 85% 82% 45% Z 70% 75% 34% 12% 7% 4% Co wpływa na skuteczność leczenia ? brak subiektywnego odczuwania choroby brak wiedzy o przewlekłej naturze i konsekwencjach choroby złe zrozumienie zaleceń - skomplikowane schematy leczenia duża liczba i częstość stosowania leków choroby towarzyszące i przyjmowanie wielu leków brak skłonności do samokontroli i samoleczenia zapominanie o zażyciu leków brak zaufania do lekarza rozczarowanie nieskutecznością leczenia niski status socjoekonomiczny Niewydolność serca w Polsce – jak usprawnić opiekę Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca Model kompleksowej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca Oddział dzienny leczenia niewydolności serca z wykorzystaniem rozwiązań telemedycznych. • Chorzy po hospitalizacji z powodu zaostrzenia/de novo niewydolności serca • Pierwsza wizyta 10 ± 3 dni po wypisie • Druga wizyta – 30 ± 3 dni po wypisie - optymalizacja leczenia, kwalifikacja do ICD/CRT, do kolejnych etapów PCI, edukacja, konsultacje specjalistyczne • Trzecia wizyta - 90 ± 3 dni po wypisie – optymalizacja leczenia, ocena skuteczności dotychczasowego leczenia, edukacja, • Czwarta wizyta – 180 ± 3 dni po wypisie – postępowanie j.w. TELEREH-HF STRATEGMED • Zastosowanie technologii telemedycznych w nowym modelu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji chorych z niewydolnością serca TELEREHHF • (badanie wieloośrodkowe, kierownik: dr med. E. Piotrowicz – Instytut Kardiologii)” • Cel główny projektu: Wykorzystanie technologii telemedycznych w celu realizacji nowego modelu kompleksowej rehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca w miejscu zamieszkania • Prospektywne randomizowane badanie, do którego w pięciu ośrodkach, włączonych zostanie 850 pacjentów (randomizacja 1:1; 425 w grupie badanej i kontrolnej). 2017-02-07 Kryteria włączenia • Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca (rozpoznaną wg standardów ESC) w klasie NYHA I, II, III po hospitalizacji z przyczyn naczyniowosercowych w okresie do 6 miesięcy • Określona echokardiograficznie EF ≤ 40%. • Stabilny obraz kliniczny (pacjent nie wymaga podawania leków drogą dożylną oraz modyfikacji leczenia od co najmniej 7 dni). Metodyka Hospitalizacja 1. Telerehabilitacja + homemonitoring Weryfikacja kryteriów włączenia Hospitalizacja 2. vs. obserwacja i wyłączenia Follw-up Badania dodatkowe Badania dodatkowe Randomizacja Rehabilitacja Kontakty telefoniczne Szkolenia Kons.kardiologiczne Badania dodatkowe: Bad.laboratoryjne EKG ECHO Holter 12-odprowadzeniowy 6MWT Ergospirometria Kontrola układów wszczepionych Entresto (sakubitryl/walsartan) w schemacie leczenia niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową Wskazanie rejestracyjne Wskazanie rekomendowane przez wytyczne ESC Wskazanie refundacyjne • objawowa, przewlekła niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową • Objawowa niewydolność serca (klasa II-IV NYHA) • LVEF≤35% • maksymalna zalecana dawka tolerowana ACE-I (ARB) + BB+MRA • podwyższony poziom peptydów nariuretycznych w osoczu (BNP ≥150 pg/ml lub NT-proBNP ≥600 pg/ml lub BNP ≥100 pg/ml lub NT-proBNP ≥400 pg/ml jeśli hospitalizacja w ciągu ostatnich 12m • eGFR 30≥ml/min/1.73m2 • Tolerancja leczenia enalaprilem (co najmniej 10 mg b.i.d.) • przewlekłą niewydolnością serca (klasa II-III NYHA), • LVEF≤35% • ACEi (lub ARB) + BB+MRA • w przeciągu ostatnich 12 miesięcy hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Opieka ambulatoryjna nad pacjentem z niewydolnością serca TrTrójkąt bez telemedycyny Opieka ambulatoryjna nad pacjentem z niewydolnością serca z wykorzystaniem telemedycyny „Smartfonizacja” Polaków Wykorzystanie do edukacji i komunikacji z lekarzem Implantowane urządzenie do telemonitoringu ciśnienia w lewym przedsionku u chorych z niewydolnością serca William T. Abraham. Niewydolność serca - diagnostyka i leczenie zalecenia Leczenie w warunkach idealnych realia Leczenie w warunkach codziennej praktyki
