Hematuria rev.1 2013-12-20
advertisement
rev.1 2013-12-20 Hematuria Poza infekcją dróg moczowych, hematuria jest jednym z najczęściej wykrywanych zaburzeń w analizie moczu. Jednak, erytrocyty w moczu mogą także występować fizjologicznie. Zgodnie z literaturą, liczba wydzielanych erytrocytów może wynosić od 3 000 do 20 000 na mikrolitr lub do 6 3 x 10 erytrocytów w dobowej zbiórce moczu. Około 10% zdrowych ludzi ma nawet wyższe poziomy, co znacznie wpływa na rozszerzenie zdefiniowanych zakresów laboratoryjnych. Podane w literaturze zakresy referencyjne dla erytrocytów w osadzie oglądanym pod mikroskopem są różne i wahają się pomiędzy 2 a 10 erytrocytami w polu widzenia na małym powiększeniu, co można wyjaśnić różnymi metodami uzyskiwania i zliczania próbki. rozważyć możliwość lizy erytrocytów w moczu. Zwiększona liza erytrocytów występuje w moczu o ciężarze właściwym poniżej 1,010 i zasadowym pH. Środowisko zasadowe może wywoływać opuchnięcie zewnętrznej błony erytrocytów, wywołując formowanie się echinocytów [1]. Proces lizy występuje gdy próbka przebywa przez jakiś czas w temperaturze pokojowej (pH może zmienić się na zasadowe z powodu wzrostu bakterii i związaną z tym aktywnością metaboliczną) lub jeśli mocz znajdował się w pęcherzu przez długi czas przed mikcją. Przyczyną zmiany koloru pola krwi w paskowych testach mogą być także bakterie peroxydazododatnie. Oznacza to wynik fałszywie dodatni na obecność krwi w moczu. Istnieje wiele możliwych przyczyn wystąpienia hematurii w warunkach patologii. Mogą one obejmować zaburzenia krzepnięcia i choroby nerek lub dróg moczowych, dlatego ważne jest, aby badać każdy przypadek hematurii. Mikroskopowe badanie moczu Jeśli w badaniu moczu pod mikroskopem znajdują się erytrocyty, pozytywny wynik powinien być potwierdzony przynajmniej w 2-3 osadach moczu wykonywanych w kilkudniowych odstępach, ponieważ hematuria może występować także przejściowo. Pytaniem jest: czy obecna jest patologiczna hematuria? czy możliwe jest zlokalizowanie ogniska krwawienia? Przejściowa hematuria może występować, np. w przypadku mieszania się krwi menstruacyjnej oraz jako element towarzyszący zakażeniom dróg moczowych lub po wysiłku fizycznym u zdrowych osób. W hematurii powysiłkowej, erytrocyty w moczu mogą pochodzić ze zmiany przepuszczalności kłębuszków lub mikrourazów nerek; jednakże, mogą także pochodzić z poza kłębuszków (np. mikrouszkodzenie błony śluzowej szczytu pęcherza, prostaty lub cewki moczowej). Jeśli hematuria wysiłkowa znika spontanicznie w ciągu 24 – 72 godzin, nie są konieczne dalsze badania oprócz tych wymienionych poniżej. Początkowe etapy rozpoznania hematurii Hematuria, niezależnie czy występuje w stanie patologicznym czy fizjologicznym, może różnić się stopniem makrohematurii (dopiero ponad 0,5 – 1 ml krwi/ litr moczu powoduje widoczne makroskopowo zabarwienie moczu) co jest zazwyczaj zauważane przez pacjentów i zgłaszane klinicyście. Testy paskowe stosowane w rutynowej diagnostyce, jako testy skriningowe o względnie wysokiej czułości, są zazwyczaj pierwszym dowodem na obecności bezobjawowej mikrohematurii (do 0,5-1 ml krwi/l moczu). Jednakże wynik testu paskowego nie dostarcza informacji czy pozytywny wynik testu wynika z obecności hemoglobiny, mioglobiny czy erytrocytów, dlatego następnym, koniecznym krokiem jest wykonanie badania mikroskopowego. Jeśli w badaniu mikroskopowym nie wykrywa się erytrocytów, hemoglobinuria i mioglobinuria musi być potwierdzona przez kolejne testy laboratoryjne. Hemoglobinuria pojawia się, jeśli we krwi występuje zwiększona hemoliza. Wolna hemoglobina wydzielana jest do moczu i wykrywana przez testy paskowe. Zwiększona tendencja do hemolizy może być także potwierdzona diagnostycznie przez wykrycie zwiększonego poziomu LDH w surowicy lub zmniejszonym poziomem haptoglobiny. Mioglobinuria z jednoczesną mioglobinemią występuje w przypadku zniszczenia tkanki mięśniowej. W surowicy występuje wtedy wzrost poziomu kinazy kreatyniny, która jest uwalniana z uszkodzonych komórek mięśniowych. Jeśli erytrocyty nie są widoczne pod mikroskopem, oprócz przypadków opisanych powyżej, należy Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. Jeśli makrohematuria, trwała hematuria albo nawracająca hematuria jest obserwowana po hematurii spowodowanej wysiłkiem, może wskazywać na zaburzenia urologiczne. Jeśli wysiłkowa hematuria pojawia się u mężczyzn powyżej 45 roku życia, zawsze należy przeprowadzić kolejne badania [2]. Obecność erytrocytów w moczu bez wykrywalnej proteinurii lub wałeczków erytrocytarnych nazywana jest izolowaną mikrohematurią. Do dalszej diagnostyki możliwych źródeł krwawienia najpierw wykorzystywane są nieinwazyjne metody laboratoryjne, takie jak ocena mikroskopowa morfologii erytrocytów i analiza białek w moczu. 1 rev.1 2013-12-20 Mikroskopowa diagnostyka hematurii W krwawieniu pochodzenia pozanerkowego, erytrocyty mają lepiej zachowany kształt (określane jako eumorficzne, izomorficzne albo erytrocyty pochodzenia nie kłębuszkowego). Jeśli to możliwe, należy ocenić morfologię erytrocytów za pomocą mikroskopu kontrastowego, który umożliwia lepszą ocenę nieprawidłowości morfologicznych. Po przejściu przez kłębuszki, erytrocyty wykazują charakterystyczne zmiany. Oprócz form pierścieniowych o gładkiej, falistej strukturze i zdeformowanych lub dymorficznych erytrocytach kłębuszkowych, czasem pojawiają się specjalne formy dymorficznych erytrocytów (tzw. akantocyty) z wewnętrznymi i zewnętrznymi wypustkami w kształcie pęcherzyków. Ocena erytrocytów wymaga doświadczenia i dobrej znajomości zasad analizy moczu pod mikroskopem: Jeśli źródłem krwawienia są kłębuszki, erytrocyty są zasadniczo mniejsze niż erytrocyty z niekłębuszkowego źródła krwawienia. Erytrocyty z kłębuszkowego źródła krwawienia są różnej wielkości, natomiast erytrocyty z niekłębuszkowego źródle krwawienia są takiej samej wielkości. Erytrocyty z kłębuszkowego źródła krwawienia często tracą hemoglobinę. W krwawieniu kłębuszkowym, pod mikroskopem mogą czasem być widoczne erytrofagocyty (komórki nabłonkowe kanalików, które zaabsorbowały erytrocyty) [3], [4]. Wiedza dotycząca charakterystyki i zmienności kształtu erytrocytów w hematurii jest wykorzystana w odniesieniu do fluorescencyjnej cytometrii przepływowej w analizie moczu (seria UF Sysmex). Jeśli obecna jest hematuria, rozmiar i rozkład wielkości erytrocytów analizowana jest automatycznie. Dodatkowe informacje dotyczące RBC w serii UF określają czy erytrocyty są prawidłowe oraz czy są jednakowej wielkości (komentarz dotyczący erytrocytów: isomorphic?) lub czy są obecne erytrocyty dysmorficzne (pojawia się komentarz dysmorphic? jeśli obecne są małe erytrocyty albo mixed? jeśli erytrocyty posiadają znaczną zmienność wielkości). W ten sposób można zminimalizować ocenę mikroskopową i potwierdzenie dysmofrizmu erytrocytów do próbek, w których morfologia została oznaczona jako nieprawidłowa. Wyniki dotyczące RBC z aparatów UF wykazują względnie wysoką wiarygodność w wykrywaniu hematurii bez obecnych erytrocytów dysmorficznych, które sugerują nerkową przyczynę krwiomoczu (krwiomocz kłębuszkowy). Jednak brak erytrocytów dysmorficznych, nie wyklucza krwawienia kłębuszkowego. Ryc. 1 Komunikat RBC isomorphic? wydany na aparatach serii UF, odnosi się do niebieskiego oznaczenia w prawej dolnej części kwadratu, w porównaniu z oceną erytrocytów za pomocą kikroskopu laserowego (patrz górny symbol legendy) Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 2 rev.1 2013-12-20 Ryc. 2 Komunikat RBC na analizatorach Sysmex serii UF porównany z lokalizacją źródła krwawienia (patrz górne dwa symbole legendy) U dzieci, syndrom Alporta lub zespół cienkiej błony podstawnej występują w około 80% przypadków nawracających lub trwałych hematurii, w których nie występują erytrocyty dysmorficzne [5]. Ogólnie, najczęstszą przyczyną izolowanej dysmorficznej mikrohematurii, w około 2/3 przypadków, są niespecyficzne przewlekłe zmiany ciałek nerkowych (zazwyczaj nefropatia IgA). Około 1/4 przypadków to nefropatia typu zespół cienkiej błony podstawnej. W pozostałych przypadkach nie jest możliwe stwierdzenie przyczyny [7]. W szczególności u dzieci w trakcie analizy laboratoryjnej bardzo ważną rolę pełni wywiad rodzinny i obraz kliniczny, ponieważ dzięki temu można uniknąć badań inwazyjnych [5]. Jeśli hematuria i dysmofrizm pojawiają się powtarzalnie, zarówno w postaci izolowanej jak i w połączeniu z proteinurią i wałeczkami w moczu, ważne jest pytanie dotyczące rodzinnej częstotliwości występowania hematurii. Podobnie można wykluczyć choroby układowe z zajęciem nerek; może to wymagać przeprowadzenia testów serologicznych oraz dalszych badań fizycznych. Inne, typowe rutynowe badania diagnostyczne m.in. pomiar stężenia mocznika, kreatyniny, klirens kreatyniny i białka całkowitego, pomiar albumin wykorzystują metody mokrej chemii oraz dalsze badania, takie jak badanie C3 dopełniacza służący do wykrywania chorób kompleksów immunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy oraz miano ASL (antystreptolizyny) do wykrywania stanów poinfekcyjnych lub istniejących spowodowanych zakażeniem paciorkowcami (w szczególności β-hemolitycznymi). Przeciwciała powstające w infekcji spowodowanej przez paciorkowce posiadające niespecyficzne antygeny, są szczególnie niebezpieczne u dzieci, ponieważ mogą zaatakować zastawki serca i struktury mózgowe, a także kłębuszki [6]. Jeśli hematuria występuje bez obecności erytrocytów dymorficznych w moczu, pochodzenie nerkowe może być wykluczone (chociaż mogą być od tego wyjątki). Jeśli są jakiekolwiek objawy zapalenia, takie jak obecność leukocytów lub bakterii lub grzybów, wykonuje się posiew. Hematuria może występować z powodu zmian zapalnych w ukrwieniu śluzówki dróg moczowych. Rozszerzenie naczyń krwionośnych umożliwia erytrocytom przejście ze światła naczynia do moczu. Większość przypadków hematurii bez obecności erytrocytów kłębuszkowych jest spowodowana zapaleniem dróg moczowopłciowych. Jeśli nie ma znaków zakażenia dróg moczowych, należy rozważyć możliwości, takie jak obecność kamieni nerkowych, które mogą wywoływać przechodzenie erytrocytów do moczu w wyniku Kolejne badania wykrywające hematurię to badania serologiczne tocznia, zapalenia wątroby i testy genetyczne lub testy na HIV [6]. Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 3 rev.1 2013-12-20 uszkodzenia i nefrologicznych. U więcej ęcej niż n 10% dzieci rozwija się kamica moczowa w ciągu 4 lat [8]. [8] Poza obrazowaniem, często mierzone są s wapń i kreatynina. Kamica moczowa może moż występować także e u dzieci, co uzasadnia odpowiednie dochodzenie. Podczas gdy, rozpowszechnienie hiperkalcurii jest bardzo niskie u zdrowych dzieci (od 2,9 do 6,2%), zwiększony kszony poziom wapnia lub współczynnik ik kreatyniny wystę występuje w 30% przypadków dzieci z izolowaną ą hematurią, hematuri po wykluczeniu innych przyczyn urologicznych U pacjentów powyżej ej 45 roku życia, szczególnie u mężczyzn z podniesionym ryzykiem, w przypadku hematurii bez występowania wyst erytrocytów kłębuszkowych buszkowych należy należ wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia nowotworu. Nowotwory, szczególnie złośliwe, śliwe, maj mają własny system ukrwienia, często z wadliwą wadliw w budową ścian spowodowaną względnie ędnie prost prostą strukturą. Jednakże e hematuria moż może występować także mechanicznego podrażnienia nienia naczyń krwionośnych. lub Mocz Wynik testów paskowych (-) na obecność hemoglobiny czerwony supernatant Wynik testów paskowych (+) na obecność obecno hemoglobiny Brak obecności erytrocytów pod mikroskopem: - hemoglobinuria? - mioglobinuria? - liza? Potwierdzenie obecności P erytrocytów pod mikroskopem Potwierdzenie obecności ści eumorficznych erytrocytów pod mikroskopem Wykrycie ykrycie leukocytozy, zapalenia/zakażenia: - zakażenie dróg moczowych? - gruźlica? Test est na obecno obecność substancji barwiących barwi Potwierdzenie obecności ści dysmorficznych erytrocytów / akantocytów pod mikroskopem dowód Obecność białek, status układu układ dopełniacza, kreatynina, mocznik, klirens kreatyniny, AST, ALT: - nefropatia IgA? - idiopatyczny początek ątek hematurii? - niewielkie zmiany zapalenie kłębuszków? kł - ostre zapalenie kłębuszków ębuszków po zakażeniu - błoniasto-rozplemowe rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek - zespół hemolityczno-mocznicowy mocznicowy ? α1-mikroglobulina - ostre śródmiąższowe szowe zapalenie nerek Testy koagulacji - koagulopatia? Testy ultradźwiękowe - uraz? - nowotwór? - kamica nerkowa/kamica układu moczowego? - zaburzenia rozwoju? Tab. 1 Procedura wykrywania hematurii Czynniki litogenne - hiperkalcuria? - cystynuria? - hiperurykozuria? - hiperoksaluria? Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. innych 4 rev.1 2013-12-20 [2] Pechère-Bertschi A., Stalder H. (2004): Mikrohämaturie. PrimaryCare 4 (43): 843. [3] Kincaid-Smith P., Fairley K. (2005): The Investigation of Hematuria. Semin Nephrol 25: 127. [4] Huussen J., Koene R.A.P., Hilbrands L.B. (2004): The (fixed) urinary sediment, a simple and useful diagnostic tool in patients with haematuria. The Netherlands Journal of Medicine Vol. 62, No.1. [5] Beetz R.(2008): Hämaturie strukturiert abklären. ÄP Pädiatrie 43: 24. [6] Riccabona M. (2003): Leitlinien Kinderurologie in Journal für Urologie und Urogynäkologie, 10 (Sonderheft 4) (Ausgabe für Österreich): 7–14. [7] Szeto CC et al. (2007): Prevalence and implications of isolated microscopic hematuria in asymptomatic Chinese pregnant women. Nephron Clin Pract 105(4): C147. [8] Beetz R.(2008): Hämaturie – ein Symptom, viele Ursachen. ÄP Pädiatrie 43: 22. z powodu wrastania nowotworu do śluzówki dróg moczowo-płciowych. Chociaż istnieje wiele przyczyn hematurii, około 10% wszystkich przypadków pozostaje niewyjaśnionych i są diagnozowane jako hematuria idiopatyczna. Wiele przypadków hematurii może mieć nieszkodliwe przyczyny. Jednak w niektórych grupach wiekowych lub w przypadku pewnych objawów, zawsze należy uwzględnić możliwość zajęcia nerek i zmian nowotworowych. Badania laboratoryjne są pierwszym krokiem w kierunku prawidłowej terapii. Źródła [1] Wirnsberger G., Schröttner B., Worm H. (2003): Die renale Hämaturie. Journal für Urologie und Urogynäkologie; 10 (Sonderheft 6) (Ausgabe für Österreich): 36. Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o. 5
