Upośledzenie funkcji poznawczych a proces zdrowienia w

Upośledzenie funkcji poznawczych a proces zdrowienia w przebiegu alkoholizmu
tłum. Magdalena Ślósarska
Rok: 2001
Czasopismo: Alkohol i Nauka
Numer: 13
Źródło: Alcohol Alert, nr: 53, Lipiec 2001, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov
Powszechną i potencjalnie groźną konsekwencją długotrwałego picia alkoholu jest uszkodzenie
mózgu. Nawet picie łagodne czy umiarkowane może niekorzystnie wpłynąć na funkcjonowanie
poznawcze (tzn. zdolność mózgu do pozyskiwania informacji, przetwarzania ich i posługiwania
się nimi) [1]. Utrzymujące się upośledzenie procesów poznawczych może prowadzić do złego
wykonywania pracy przez dorosłych alkoholików, a także, w okresie dojrzewania, utrudniać
naukę młodzieży z ustalonymi wzorcami przewlekłego intensywnego picia [2]. U niewielkiej, ale
znaczącej części intensywnie pijących mogą pojawić się objawy degradujących zaburzeń
spowodowanych uszkodzeniem mózgu, takie jak zespół Wernickego-Korsakowa, powodujący
niezdolność do zapamiętywania nowych informacji dłużej niż kilka sekund [3].
Występowanie takich zaburzeń jest podstawą do przypuszczenia, że spowodowane piciem
alkoholu uszkodzenia funkcji poznawczych mogą utrudniać proces zdrowienia, chociaż nie jest
to ostatecznie udowodnione. Na przykład Morgenstern i Bates [4] badali, czy uszkodzenie u
pacjentów zdolności do uczenia się i planowania - stanowiących podstawę wielu strategii
terapeutycznych - wpływa na przebieg procesu zdrowienia alkoholików. Stwierdzili jednak, że
takie upośledzenie nie jest znaczącym predyktorem złych wyników leczenia. Z drugiej strony
dane potwierdzają przypuszczenie, że uszkodzenie mózgu, czy to będące rezultatem picia
alkoholu, czy też poprzedzające je może wpłynąć na rozwój i postęp choroby alkoholowej [5].
Projektowanie praktycznych strategii radzenia sobie ze złożonym powiązaniem alkoholizmu i
uszkodzenia funkcji poznawczych wymaga zrozumienia charakteru owych funkcji i ich interakcji
ze strukturalnymi i funkcjonalnymi zaburzeniami mózgu. W tym numerze Alcohol Alert
opisujemy naturę i konsekwencje powszechnie występujących, związanych z alkoholem
defektów poznawczych; dociekamy, w jakim stopniu niektóre zdolności poznawcze "zdrowieją",
gdy alkoholik zachowuje abstynencję, oraz streszczamy wyniki niedawno przeprowadzonych
badań nad wpływem deficytów poznawczych na wynik leczenia alkoholizmu.
Procesy poznawcze a alkohol
Większość alkoholików przejawia łagodne lub umiarkowane deficyty funkcji intelektualnych [6]
wraz ze zmniejszeniem rozmiaru mózgu i lokalnymi zmianami w aktywności komórek
nerwowych. Najbardziej rozpowszechnione upośledzenie funkcji mózgu związane z piciem
alkoholu dotyczy zdolności wzrokowo-przestrzennych i sprawności wyższych procesów
1/6
Upośledzenie funkcji poznawczych a proces zdrowienia w przebiegu alkoholizmu
poznawczych [7]. Zdolności wzrokowo-przestrzenne obejmują postrzeganie i zapamiętywanie
rozmieszczenia obiektów względem siebie w przestrzeni dwu- i trójwymiarowej. Ujawniają się
one na przykład przy prowadzeniu samochodu czy składaniu mebli z części na podstawie
szkicu w instrukcji. Wyższe procesy poznawcze to zdolność myślenia abstrakcyjnego,
niezbędnego przy tworzeniu planu, wprowadzaniu planu w życie i elastycznej zmiany planu w
razie konieczności [2].
Większość alkoholików rozpoczynających leczenie wypada w testach na inteligencję ogólną
równie dobrze jak osoby nieuzależnione od alkoholu. Jednak alkoholicy gorzej wykonują testy
neuropsychologiczne, mierzące specyficzne zdolności poznawcze [8]. Na przykład, alkoholik
zachowujący abstynencję poprawnie prowadzi dokumentację biurową, a więc wykonuje zadanie
angażujące wiele obszarów mózgu, ale może być niezdolny do obsługiwania całkowicie
odmiennego systemu dokumentacji, które to zadanie wymaga funkcjonowania na wyższym
poziomie poznawczym.
Ile to jest "zbyt wiele"?
Związek między okresem picia i ilością alkoholu wypitego w życiu a rozwojem problemów
poznawczych nie jest w pełni wyjaśniony. Niektórzy badacze twierdzą, że pogorszenie
sprawności poznawczej jest wprost związane z głębokością uzależnienia i okresem jego trwania
[6, 9]. Wyniki badań pozwalają sądzić, że dotyczy to także osób pijących towarzysko ponad 21
porcji alkoholu tygodniowo [6]. Inni badacze sugerują, że deficyty poznawcze można wykryć
tylko u tych uzależnionych od alkoholu, którzy regularnie piją alkohol 10 lub więcej lat [8, 10].
Jednakże deficyty poznawcze stwierdzane u alkoholików po odtruciu są wykrywane także u
osób pijących towarzysko - niewiele lub umiarkowanie, ale od dawna [8]. Chociaż dla
określenia, jaki wzorzec picia wiąże się z uszkodzeniem procesów poznawczych, niezbędne są
dalsze badania, wystąpienie pewnych deficytów jest możliwe nawet u tych osób, u których nie
występuje wzorzec intensywnego picia.
Badanie funkcjonalnych i strukturalnych zaburzeń mózgu
Strukturalne i funkcjonalne zaburzenia mózgu na ogół bada się za pomocą nieinwazyjnych
technik obrazowania, które pozwalają zobaczyć działający mózg przy minimalnym ryzyku dla
badanego. Techniki obrazowania strukturalnego, takie jak tomografia komputerowa czy
obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego, stosowane są do tworzenia
komputerowych obrazów tkanki mózgu. Techniki obrazowania funkcjonalnego, takie jak
emisyjna tomografia pozytronowa czy obraz spektroskopowy w obszarze rezonansu
magnetycznego, pozwalają badać aktywność komórkową poprzez śledzenie przepływu krwi i
energii wytwarzanej w procesach metabolizmu. Więcej informacji na temat technik obrazowania
znaleźć można w Alcohol Alert nr 47 pt. "Techniki obrazowania a alkoholizm. Podglądanie
pracy mózgu" (Alkohol i Nauka nr 9).
Obrazowanie strukturalne jednoznacznie uwidacznia fakt, że w porównaniu z mózgiem
niealkoholików mózg alkoholika jest mniejszy i ma mniejszą gęstość [11, 12]. Utrata objętości
tkanki mózgowej najbardziej zauważalna jest w dwóch okolicach: w warstwie zewnętrznej (tzn.
korze mózgu) płata czołowego, którą uważa się za główny ośrodek wyższych funkcji
umysłowych [7, 12, 13], i w móżdżku, który ogólnie odpowiedzialny jest za czynność chodzenia
i równowagę, ale także za niektóre aspekty uczenia się [14]. Potwierdzeniem tych danych są
2/6
Upośledzenie funkcji poznawczych a proces zdrowienia w przebiegu alkoholizmu
wyniki badań za pomocą obrazowania funkcjonalnego, które ujawniły zmiany w czynności kory
mózgowej i móżdżku u osób głęboko uzależnionych od alkoholu [15]. Co więcej, czułość
metody obrazowania funkcjonalnego często pozwala stwierdzić zaburzenia czynności mózgu,
zanim pojawią się zmiany w obrazach strukturalnych, a nawet zanim ujawnią się zaburzenia
poznawcze. To sugeruje, że obrazowanie funkcjonalne może być szczególnie użyteczne przy
wykrywaniu wczesnych stadiów pogorszenia zdolności poznawczych [15].
Zrozumienie podstaw procesu upośledzenia funkcji poznawczych
Dokładny pomiar zdolności poznawczych jest zadaniem bardzo ambitnym, a przy obecnym
poziomie technik badawczych odniesienie wyników pomiarów do specyficznych zaburzeń pracy
mózgu może być po prostu niemożliwe [16]. Rozbieżności między wynikami badań
doprowadziły do udoskonalenia technik pomiaru procesów poznawczych. Beatty i
współpracownicy [9], po zastosowaniu do badań baterii testów, wysunęli przypuszczenie, że
wybiórcze (rozproszone) upośledzenia zdolności poznawczych są związane z uszkodzeniami
wielu obszarów mózgu, z których każdy reguluje odrębne, ale wzajemnie powiązane funkcje
poznawcze. Podobnie, uszkodzenie sieci komórek nerwowych, która synchronizuje całość
czynności różnych obszarów mózgu, może powodować objawy upośledzenie funkcji
poznawczych wcześniej przypisywane uszkodzeniu struktur lokalnych [9].
Czy upośledzenie jest odwracalne?
Niektóre upośledzenia funkcji poznawczych spowodowane piciem alkoholu cofają się przy
zachowaniu abstynencji [17]. Alkoholicy bezpośrednio po odtruciu często przejawiają łagodne,
lecz znaczące upośledzenie niektórych funkcji poznawczych, w szczególności w zakresie
rozwiązywania problemów, pamięci krótkotrwałej i zdolności wzrokowo-przestrzennych [18].
Natomiast u zachowujących abstynencję, zdrowiejących alkoholików w okresie kilku miesięcy
do roku stopniowo następuje poprawa w zakresie pamięci operacyjnej, funkcji wzrokowoprzestrzennych i uwagi - towarzyszy temu znaczny przyrost objętości tkanki mózgowej [19] czego nie obserwuje się u leczonych alkoholików, którzy abstynencji nie zachowują [18].
Wymiana sieci połączeń komórek nerwowych w mózgu
Odwracalność upośledzeń funkcji poznawczych spowodowanych piciem alkoholu może być
także skutkiem reorganizacji nadrzędnych sieci komórek mózgowych. Niektórzy badacze
sugerują, że taka reorganizacja może przyczyniać się do pomyślnych wyników leczenia
alkoholizmu. Używając zaawansowanych technik obrazowania, Pfefferbaum i współpracownicy
[20] badali aktywność mózgu alkoholików z upośledzeniem funkcji poznawczych. Za pomocą
serii testów stwierdzili, że chociaż w porównaniu z grupą kontrolną alkoholicy mieli zaburzony
wzorzec aktywności mózgu, to byli zdolni do wykonania zadań równie skutecznie. Sugeruje to,
że układy mózgowe u alkoholików mogą być funkcjonalnie tak zreorganizowane, że zadania,
kiedyś wykonywane przez określone układy mózgowe obecnie uszkodzone przez alkohol,
zostają "przekazane" do alternatywnych układów mózgowych. Wniosek, iż alkoholicy z
upośledzeniem funkcji poznawczych osiągają w testach - dzięki temu, że w wykonywanie przez
nich zadań włączają się inne obszary mózgu - takie same wyniki jak osoby z grupy kontrolnej, u
których funkcje poznawcze nie są upośledzone, sugerowano także na podstawie wyników
badań uczestników programu 12 Kroków [4]. Funkcjonalna reorganizacja mózgu może
przynosić szczególne korzyści w leczeniu uzależnienia w okresie dojrzewania, ponieważ w
rozwijającym się mózgu wciąż jeszcze trwa proces tworzenia się sieci połączeń komórek
3/6
Upośledzenie funkcji poznawczych a proces zdrowienia w przebiegu alkoholizmu
nerwowych [21].
Funkcje poznawcze a leczenie alkoholizmu
Wpływ funkcjonowania poznawczego na powodzenie leczenia w alkoholizmie jest niejasny.
Obrazowanie strukturalne i funkcjonalne, jak również bardziej specyficzne testy dotyczące
sprawności procesów poznawczych, mogą dostarczyć badaczom narzędzi potrzebnych do
wykrywania subtelnych relacji między upośledzeniem poznania związanym z uzależnieniem od
alkoholu a procesem zdrowienia. Tymczasem z istniejących wyników badań możemy
wyciągnąć wnioski, które pomagają wyjaśnić, jak funkcje poznawcze mogą wpłynąć na proces
leczenia:
Przyjmuje się, że deficyty w zakresie funkcji poznawczych wpływają na skuteczność leczenia
alkoholizmu, chociaż wyraźny związek nie został w sposób jednoznaczny ustalony. Jeden z
poglądów głosi, że osoby z upośledzeniem procesów poznawczych nie są w stanie pojąć
informacji przekazywanych podczas terapii i dlatego być może nie w pełni mogą zastosować
prezentowane strategie, co przeszkadza w procesie zdrowienia. Według innego poglądu
funkcjonowanie poznawcze niekoniecznie bezpośrednio wpływa na wynik terapii, ale może
wywierać wpływ na inne czynniki, które z kolei przyczyniają się do powodzenia w leczeniu [22].
Skupienie uwagi na tych czynnikach - takich jak poprawa w zakresie odżywiania się, ćwiczenia
fizyczne, staranna ocena współwystępujących zaburzeń psychicznych lub fizycznych oraz
strategie terapii nastawione na wyciągnięcie pacjenta z długotrwałej izolacji społecznej - może
ostatecznie okazać się bardziej korzystne, niż skupianie się wyłącznie na samej terapii
alkoholizmu.
Inne, nie związane z alkoholizmem rodzaje uszkodzeń mózgu, mogą powodować objawy
przypominające te, które mają związek z przewlekłym alkoholizmem. Terapeuci muszą być
świadomi tego, że bez względu na przyczynę upośledzenia, może ono wywierać wpływ na
zdolność pacjenta do pełnego wykorzystania terapii alkoholizmu.
Upośledzenie funkcji poznawczych jest zwykle najbardziej nasilone w pierwszych tygodniach
abstynencji, co być może utrudnia niektórym uzależnionym korzystanie z sesji edukacyjnych i
rozwijających umiejętności, które są ważnym składnikiem wielu programów leczenia [22, 23].
Na przykład, w jednym z badań stwierdzono, że alkoholicy wkrótce po rozpoczęciu leczenia nie
byli w stanie przypomnieć sobie informacji związanych z terapią, zaprezentowanych w filmie,
który oglądali podczas badania [4]. W miarę upływu czasu i poprawy w zakresie funkcjonowania
poznawczego pacjenci mogą lepiej pożytkować informacje przekazywane im w czasie terapii
indywidualnej i grupowej, programów edukacyjnych i programu 12 Kroków.
Upośledzenie funkcji poznawczych i proces zdrowienia w przebiegu alkoholizmu - komentarz
dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa
Nowe nieinwazyjne techniki obrazowania mózgu, które pozwalają "podglądać" pracę mózgu,
stały się dobrodziejstwem dla badań nad funkcjonowaniem poznawczym. Dzięki tym technikom
wiemy obecnie, że mózg potrafi "wymienić własne obwody". W ten sposób możliwe staje się
odzyskanie niektórych funkcji poznawczych utraconych na skutek uszkodzeń spowodowanych
piciem alkoholu lub chorobami. Niezwykła zdolność mózgu do odzyskiwania własnych funkcji
jest ważna przynajmniej z dwóch powodów. Po pierwsze, picie alkoholu przez pewien czas,
nawet jeśli są to niewielkie ilości, powoduje rozmaite upośledzenia funkcji poznawczych, a jest
to sprawa szczególnie niepokojąca, ponieważ picie alkoholu jest tak bardzo rozpowszechnione.
Po drugie, na zdolność mózgu do wymieniania własnych obwodów należy spojrzeć w
4/6
Upośledzenie funkcji poznawczych a proces zdrowienia w przebiegu alkoholizmu
kontekście picia alkoholu w okresie dojrzewania. Najnowsze dane sugerują, że dojrzewający
mózg, w którym dopiero tworzą się ważne połączenia międzyneuronalne, jest bardziej podatny
na uszkodzenia spowodowane działaniem alkoholu niż mózg dojrzały. Jest to szczególnie
niepokojące, jeśli weźmie się pod uwagę problemy towarzyszące przewlekłemu intensywnemu
piciu alkoholu, rozpowszechnionemu wśród młodych ludzi. Zdolność mózgu do wymieniania
ważnych układów neuronalnych może pomóc w łagodzeniu zaburzeń poznawczych
spowodowanych przewlekłym piciem alkoholu w młodości, ale nie wiadomo jeszcze, czy
rzeczywiście tak jest. Niezbędne są dalsze badania, które pozwolą odpowiedzieć na to i wiele
innych ważnych pytań dotyczących wpływu alkoholu na funkcje poznawcze.
Tłumaczenie: Magdalena Ślósarska
Bibliografia
[1] Evert, D.L., and Oscar-Berman, M. Alcohol-related cognitive impairments: An overview of
how alcoholism may affect the workings of the brain. Alcohol Health Res World 19(2):89-96,
1995. [2] Giancola, P.R., and Moss, H.B. Executive cognitive functioning in alcohol use
disorders. In: Galanter, M., ed. Recent Developments in Alcoholism: Volume 14. The
Consequences of Alcoholism.New York: Plenum Press, 1998. pp. 227-251. [3] Oscar-Berman,
M. Severe brain dysfunction: Alcoholic Korsakoff's syndrome. Alcohol Health Res World
14(2):120-129, 1990. [4] Morgenstern, J., and Bates, M.E. Effects of executive function
impairment on change processes and substance use outcomes in 12-step treatment. J Stud
Alcohol 60(6)846-855, 1999. [5] Bowden, S.C.; Crews, F.T.; Bates, M.E.; et al. Neurotoxicity
and neurocognitive impairments with alcohol and drug-use disorders: Potential roles in addiction
and recovery. Alcohol Clin Exp Res 25(2):317-321, 2001. [6] Parsons, O.A. Neurocognitive
deficits in alcoholics and social drinkers: A continuum? Alcohol Clin Exp Res 22(4):954-961,
1998. [7] Oscar-Berman, M.; Shagrin, B.; Evert, D.L.; and Epstein, C. Impairments of brain and
behavior: The neurological effects of alcohol. Alcohol Health Res World 21(1):65-75, 1997. [8]
Parsons, O.A., and Nixon, S.J. Cognitive functioning in sober social drinkers: A review of the
research since 1986. J Stud Alcohol 59(2):180-190, 1998. [9] Beatty, W.W.; Tivis, R.; Stott, H.D;
Nixon, S.J.; and Parsons, O.A. Neuropsychological deficits in sober alcoholics: Influences of
chronicity and recent alcohol consumption. Alcohol Clin Exp Res 24(2):149-154, 2000. [10]
Eckardt, M.J.; File, S.E.; Gessa, G.L.; et al. Effects of moderate alcohol consumption on the
central nervous system. Alcohol Clin Exp Res 22(5):998-1040, 1998. [11] Pfefferbaum, A.;
Rosenbloom, M.; Crusan, K.; and Jernigan, T.L. Brain CT changes in alcoholics: Effects of age
and alcohol consumption. Alcohol Clin Exp Res 12(1):81-87, 1988. [12] Pfefferbaum, A.; Lim,
K.O.; Zipursky, R.B.; et al. Brain gray and white matter volume loss accelerates with aging in
chronic alcoholics: A quantitative MRI study. Alcohol Clin Exp Res 16(6):1078-1089, 1992. [13]
Lyvers, M. "Loss of control" in alcoholism and drug addiction: A neuroscientific interpretation.
Exp Clin Psychopharmacol 8(2):225-249, 2000. [14] Sullivan, E.V.; Rosenbloom, M.J.;
Deshmukh, A.; et al. Alcohol and the cerebellum: Effects on balance, motor coordination, and
cognition. Alcohol Health Res World 19(2):138-141, 1995. [15] Eberling, J.L., and Jagust, W.J.
Imaging studies of aging, neurodegenerative disease, and alcoholism. Alcohol Health Res
World 19(4):279-286, 1995. [16] Parsons, O.A. Determinants of cognitive deficits in alcoholics:
The search continues. Clin Neuropsychologist 8(1):39-58, 1994. [17] Volkow, N.; Wang, G.J.;
and Doria, J.J. Monitoring the brain's response to alcohol with positron emission tomography.
Alcohol Health Res World 19(4):296-299, 1995. [18] Sullivan, E.V.; Rosenbloom, M.J.; Lim,
5/6
Upośledzenie funkcji poznawczych a proces zdrowienia w przebiegu alkoholizmu
K.O.; and Pfefferbaum, A. Longitudinal changes in cognition, gait, and balance in abstinent and
relapsed alcoholic men: Relationships to changes in brain structure. Neuropsychology
14(2):178-188, 2000a. [19] Sullivan, E.V.; Rosenbloom, M.J.; and Pfefferbaum, A. Pattern of
motor and cognitive deficits in detoxified alcoholic men. Alcohol Clin Exp Res 24(5):611-621,
2000 b. [20] Pfefferbaum, A.; Desmond, J.E.; Galloway, C.; et al. Reorganization of frontal
systems used by alcoholics for spatial working memory: An fMRI study. NeuroImage 13:1-14,
2001. [21] Spear, L. Modeling adolescent development and alcohol use in animals. Alcohol Res
Health 24(2):115-123, 2000. [22] Allen, D.N.; Goldstein, G.; and Seaton, B.E. Cognitive
rehabilitation of chronic alcohol abusers. Neuropsych Review 7(1):21-39, 1997. [23] McCrady,
B.S., and Smith, D.E. Implications of cognitive impairment for the treatment of alcoholism.
Alcohol Clin Exp Res 10(2):145-149, 1986.
6/6