Oświadczenie - śmierć żołnierza

OŚWIADCZENIE O WYPŁATĘ GRATYFIKACJI URLOPOWEJ
……………………………………
(stopień, imię i nazwisko)
…………………, dnia…………………...…
( miejscowość)
(data złożenia oświadczenia )
……………………………………
(PESEL)
………………………………………
(Jednostka Wojskowa, tel. kontaktowy,)
Dowódca
Jednostki Wojskowej Nr 3233
CZĘŚĆ A
O Ś W I AD C Z E N I E
Na podstawie art.87 ust. 1 i 2 oraz art. 98 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2003 r.
o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 593 z późn.
zm.) w zw. z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 marca
2014 r. w sprawie gratyfikacji urlopowej żołnierzy zawodowych ( Dz. U. z 2014 r., poz.
411) – oświadczam, że niżej wymienione osoby pozostawały na utrzymaniu
……………………………………….. w ostatnim dniu pełnienia przez w/w żołnierza
zawodowej służby wojskowej i
wnioskuję o uwzględnienie wskazanych osób przy
ustalaniu prawa do wypłacenia gratyfikacji urlopowej za ………… rok:
Lp.
1.
Nazwisko i imię
Pokrewieństwo
Data
urodzenia
Nazwa szkoły
i rok nauki
Składający wniosek
x
x
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
.................................................
(data i podpis składającego oświadczenie)
CZĘŚĆ B
Stwierdzam, że:
………………………………………………………..
(stopień, imię i nazwisko)
w związku z pełnieniem zawodowej służby wojskowej nabył w ………. r. prawo
do gratyfikacji urlopowej, w związku z :
 nie złożeniem wniosku w danym roku kalendarzowym, za który przysługuje
gratyfikacja urlopowa i zapisami § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Obrony
Narodowej z dnia 18 marca 2014 r. w sprawie gratyfikacji urlopowej żołnierzy
zawodowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 411) .
Podstawa wypłaty gratyfikacji, rozkaz Nr .............................. z dnia .................................
……………………..
Data i czytelny podpis
organu kadrowego
m.p.
ZATWIERDZAM
…………………..
Data i podpis Dowódcy lub
osoby upoważnionej
____________________________________________________________________________
POUCZENIE
1) Przy ustalaniu wysokości gratyfikacji urlopowej uwzględnia się również małżonka, a także dzieci pozostające na utrzymaniu żołnierza
zawodowego.
2) Dzieci pozostające na utrzymaniu żołnierza zawodowego – dzieci własne żołnierza zawodowego, dzieci jego małżonka, dzieci
przysposobione, i dzieci przyjęte na wychowanie, do czasu zawarcia przez nie związku małżeńskiego, które :
a) nie przekroczyły osiemnastego roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły lub odbywania studiów w szkole wyższej dwudziestego
piątego roku życia, albo,
b) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego
w lit. a.
3) Żołnierzowi zawodowemu powołanemu do zawodowej służby wojskowej w trakcie roku kalendarzowego gratyfikacja urlopowa za ten
rok przysługuje, jeżeli pełnił służbę przez okres co najmniej sześciu miesięcy kalendarzowych.
4) W razie zbiegu uprawnień do gratyfikacji urlopowej żołnierzy zawodowych pozostających w związku małżeńskim, przy ustalaniu
wysokości gratyfikacji nie uwzględnia się małżonka, a dzieci pozostające na ich utrzymaniu uwzględnia się przy ustalaniu gratyfikacji
tylko jednego z małżonków.
5) Wysokość gratyfikacji urlopowej wynosi 35% najniższego uposażenia zasadniczego żołnierza zawodowego obowiązującego w dniu
01 stycznia roku kalendarzowego, w którym żołnierz nabył prawo do urlopu wypoczynkowego.
6) W przypadku śmierci, uznania za zmarłego lub zaginięcia żołnierza gratyfikację urlopową wypłaca się członkowi rodziny żołnierza, o
którym mowa w art. 98 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych. W takich przypadkach
liczbę osób uwzględnianych przy ustalaniu gratyfikacji urlopowej ustala się na podstawie pisemnego oświadczenia członka rodziny
żołnierza, według stanu rodzinnego żołnierza w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej.
7) W przypadkach, o których mowa w pkt. 1, gratyfikację urlopową wypłaca się w terminie 14 dni od dnia złożenia przez członka rodziny
żołnierza oświadczenia
Podstawa : Ustawa z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U z 2010 r., Nr 90, poz. 593 j.t z późn. zm.) oraz
Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 marca 2014 r. w sprawie gratyfikacji urlopowej żołnierzy zawodowych (Dz. U z 2014
r., poz. 411)