Udar niedokrwienny u dzieci: czynniki ryzyka, objawy, leczenie
advertisement
artyku ł redakcyjny / editorial article Udar niedokrwienny u dzieci: czynniki ryzyka, objawy, leczenie, następstwa Ischemic stroke in children: risk factors, symptoms, treatment, after-effects Ewa Pilarska Klinika Neurologii Rozwojowej Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego STRESZCZENIE ABSTRACT Udar mózgu jest stosunkowo rzadko występującą jednostką chorobową u dzieci. Według pierwszych badań, przeprowadzonych przez Schoenberga i wsp. w latach 1965–1974, częstość występowania udaru u dzieci wynosi 2,5/100 000 populacji dziecięcej w ciągu roku, przy czym udar niedokrwienny stanowi około 1/3, tj. 0,63/100 000/rok, zaś udar krwotoczny 1,89/100 000/rok [1]. Badania przeprowadzone w następnych latach wskazują na podobne bądź tylko nieco częstsze ich występowanie. Fullerton i wsp. obserwowali wystąpienie udaru w grupie dzieci pomiędzy 1. mies. a 19. rż. z częstością 2,3/100000 populacji dziecięcej/rok (1,2/100 000/rok stanowił udar niedokrwienny, 1,1/100 000/rok – udar krwotoczny) [2]. Natomiast badania prowadzone w latach 1980–1998 w grupie dzieci od urodzenia do 18 roku i opublikowane przez Lynch i wsp. wskazują na występowanie udaru niedokrwiennego z częstością 7,8/100 000, a krwotocznego na 2,9/100 000/populacji dziecięcej/rok [3]. Rzadkie występowanie udaru niedokrwiennego u dzieci wynika także z faktu, że w wielu przypadkach bywa on niedostatecznie rozpoznany [4–7]. Przyczynia się do tego między innymi nietypowy obraz kliniczny udaru, brak doświadczenia umożliwiającego właściwe rozpoznanie i odpowiednio wczesne włączenie leczenia, a także wciąż niewystarczająca liczba rzetelnych i wiarygodnych badań naukowych, które jednoznacznie określają zalecane metody diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie i udzielają jasnych wytycznych co do dalszego postępowania terapeutycznego oraz profilaktycznego u dzieci. Ze względu na poważne następstwa udaru, jakimi są: zaburzenia ruchowe, napady padaczkowe, obniżenie funkcji intelektualnych, a także zaburzenia neuropsychologiczne, konieczna jest szybka i dokładna diagnostyka, bowiem właściwe i odpowiednio wczesne rozpoznanie udaru umożliwia szybkie niezwłoczne leczenia, a następnie objęcie wielospecjalistyczną rehabilitacją, co pozwoli na jak najszybszy powrót do prawidłowego funkcjonowania. Wczesna i trafna diagnoza udarów mózgu, zarówno u dorosłych jak i u dzieci, warunkuje zastosowanie właściwego leczenia i rehabilitacji. Ten fakt w znaczący sposób może wpłynąć na rokowanie. W pracy autorka omówiła czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego, objawy kliniczne, metody diagnostyczne i leczenie. Słowa kluczowe: udar niedokrwienny, dzieci, czynniki ryzyka, etiologia, metody diagnostyczne, leczenie Vol . 1 8 /2 0 0 9 , n r 3 6 Early and accurate diagnosis of cerebral stroke in adults as well as in children, conditions the application of suitable medical treatment and rehabilitation. This fact can in a significant way change the medical outcome. In the study the author presents the risk factors of ischemic stroke, clinical symptoms, diagnostic methods and treatment. Key words: ischemic stroke, children, risk factor, etiology, diagnostic procedures, treatment CZYNNIKI RYZYKA PROWADZĄCE DO WYSTĄPIENIA UDARU NIEDOKRWIENNEGO U DZIECI Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci są inne niż u dorosłych i znacznie mniej poznane. Tylko u około połowy małych pacjentów można jednoznacznie wskazać czynnik ryzyka udaru, zaś pozostałych 50% pomimo wykonywania wielu badań diagnostycznych stwierdza się niekiedy tylko prawdopodobną przyczynę lub nie udaje się jej znaleźć w ogóle [8]. Wśród wielu czynników ryzyka najczęściej wymienia się choroby serca, głównie wrodzone i nabyte wady serca, choroby zapalne, choroby układowe tkanki łącznej, zaburzenia hematologiczne, metaboliczne, przyczyny genetyczne. Często jednak, co podkreślają liczni autorzy, u jednego pacjenta występuje kilka czynników ryzyka udaru [9–13]. Wśród czynników ryzyka pierwszego udaru rozpatruje się możliwość ich rodzinnego występowania, zwłaszcza w przypadku zaburzeń gospodarki lipidowej, czynników krzepnięcia i zaburzeń immunologicznych. 13 artyku ł redakcyjny / editorial article E. Pilarska Tab. I. Najczęstsze przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci The most frequent causes of ischemic strokes in children Choroby serca wrodzone i nabyte wady serca, choroba reumatyczna, zaburzenia rytmu i przewodzenia Zapalenie naczyń – autoimmunologiczne toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie guzkowe tętnic, choroby Takayashu, Kawasaki, Schönleina-Henocha, zespół hemolityczno-mocznicowy Koagulopatie i choroby hematologiczne policytemia trombocytowa, plamica małopłytkowa, białaczka, hemoglobinopatie (niedokrwistość sierpowata), koagulopatie (niedobory białek C i S, antytrombiny III, plazminogenu, oporność na aktywne białko C), przeciwciała antyfosfolipidowe Nieprawidłowości strukturalne dysplazja włóknisto-mięśniowa, malformacje naczyniowe Waskulopatie choroba moyamoya, Fabry’ego, homocystynuria, zespół Ehlersa- Danlosa Układowe choroby naczyń nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hypernatremia Skurcz naczyń migrena, stosowanie kokainy Uszkodzenia naczyń mechaniczny uraz naczyń Choroby metaboliczne homocystynuria, choroby mitochondrialne (zespół MELAS), dyslipoproteinemie Choroby zapalne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcje (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze) Jak wynika z piśmiennictwa, u dzieci udary tętnicze występują częściej niż udary żylne [8]. Niektóre z przyczyn udaru niedokrwiennego u osób dorosłych rzadko obserwuje się u dzieci. Dotyczy to przede wszystkim nadciśnienia tętniczego. Nieznane są dokładne dane oceniające zależność między wystąpieniem udaru a nadciśnieniem tętniczym u dzieci. Wiadomo, że u pewnego odsetka małych pacjentów wzrost ciśnienia tętniczego ponad wartości prawidłowe poprzedza wystąpienie udaru, jednak kwestia ta wymaga jeszcze dalszych badań [14]. Odmiennie niż u dorosłych, nie obserwuje się zależności między rozpoznaną cukrzycą a udarem. Niektórzy autorzy wskazują raczej na związek hipoglikemii i incydentu niedokrwiennego [15]. Podobnie wygląda kwestia hipercholesterolemii i innych nieprawidłowości lipidowych [8,16]. Badania wskazują, że wysokie stężenie lipidów w surowicy u dzieci i młodych dorosłych prowadzić może do przedwczesnej zapadalności na choroby układu sercowo- naczyniowego. Dostępne piśmiennictwo dostarcza jednak niewiele informacji dotyczących tego zagadnienia u dzieci. Co do roli lipoproteiny (a) w udarze, zarówno u dorosłych jak i u dzieci, istnieją rozbieżności [11]. Niemniej jej wysokie stężenie jest uznanym, niezależnym czynnikiem ryzyka zapadalności na zawał serca, miażdżycę, a także incydenty ostrego niedokrwienia mózgu, szczególnie u dzieci i młodych dorosłych [16]. W literaturze często wskazuje się na hiperhomocysteinemię jako przyczynę udaru mózgu [17–19]. Uważa się, że wysoki poziom homocysteiny predysponuje do wystąpienia zmian w budowie ścian naczyń krwionośnych i rozwoju miażdżycy tętnic. Za przemianę homocysteiny w metioninę odpowiada między innymi związek o nazwie 5-tetrahydrofolian. Do wzrostu stężenia homocysteiny w surowicy i w moczu doprowadzają różne defekty enzymatyczne, przede wszystkim defekt syntazy β-cystationiny (CBS) oraz reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR). Badania naukowe wskazują na wyraźny zwią14 zek między wystąpieniem udaru u dzieci a stwierdzoną obecnością wysokiego poziomu homocysteiny w surowicy krwi [8,20–22]. Do innych przyczyn metabolicznych występowania udarów u dzieci należą choroba Fabry′ego, a także choroby mitochondrialne (zespół MELAS) [23,24]. Choroba Fabry′ego jest lizosomalną chorobą spichrzeniową sprzężoną z chromosomem X. Na skutek mutacji dochodzi do niedoboru α-galaktozydazy A, enzymu biorącego udział w metabolizmie glikolipidów. Wśród wielu różnych objawów pojawiają się nierzadko nawrotowe udary. Zespół MELAS (Mitochondria Encephalopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like Episodes) jest schorzeniem spowodowanym mutacją mitochondrialnego DNA. W przebiegu choroby występować mogą: migrena z aurą, głuchota, otępienie, napady padaczkowe, zwyrodnienie siatkówki, hipogonadyzm podwzgórzowy. Ważnym czynnikiem szeroko opisywanym w literaturze, prowadzącym do wystąpienia udaru u dziecka, są zaburzenia hematologiczne. Stwierdzane są w przypadku udarów tętniczych w 20–50%, a udarów żylnych do 90% [8]. Zaburzenia elementów morfotycznych krwi, które mogą powodować powikłania mózgowe, obejmują: czerwienicę prawdziwą, nadpłytkowość, małopłytkowość, białaczki. Autorzy podają, że w około 40% przypadków stwierdza się koagulopatie [14,25]. Podkreśla się zwłaszcza rolę niedoborów antytrombiny III, białka C i białka S, oporności na aktywowane białko C, mutacji genu V1691 GA (mutacja typu Leiden) i genu 20210 GA protrombiny [8,14,26–31]. Szczególną rolę odgrywa tu mutacja czynnika V kaskady krzepnięcia, prowadząca do powstania tzw. czynnika V Leiden. Czynnik ten jest odporny na działanie białka C, które jest jednym z niezbędnych białek odpowiadających za prawidłowy proces krzepnięcia. Na skutek mutacji białko C nie może spełniać swojej funkcji i dochodzi do zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w obrębie naczyń krwionośnych, także Neurologia D ziecięca Udar niedokrwienny u dzieci: czynniki ryzyka, objawy, leczenie, następstwa mózgowych. W konsekwencji prowadzi to do zmian niedokrwiennych i rozwoju pełnoobjawowego udaru z tendencją do nawrotów. Należy podkreślić, że konieczne są badania w kierunku nieprawidłowości hemostazy pomimo braku obciążenia rodzinnego i czynników ryzyka udaru w wywiadzie [12]. Jak podkreślają Bonduel i wsp., wrodzona trombofilia może być spowodowana świeżą mutacją lub być bezobjawowa u krewnych pacjenta [29]. Niektóre badania dowodzą, że wywiad rodzinny w kierunku przebytych chorób sercowo-naczyniowych o podłożu zatorowo-zakrzepowym może mieć mniejsze znaczenie w diagnostyce udarów niedokrwiennych, niż dotychczas sądzono. Johal i wsp. w przeprowadzonych w latach 1999– 2004 badaniach na 68 pacjentach po przebyciu udaru niedokrwiennego lub zakrzepicy żylnej oraz z potwierdzoną genetycznie mutacją genów kodujących czynnik krzepnięcia V Leiden i lub protrombinę G 20210A wykazali, że dodatni wywiad rodzinny u krewnych I i II stopnia w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego był statystycznie nieistotny [32]. Wśród hemoglobinopatii szczególnie wysokie zagrożenie udarami niedokrwiennymi występuje u osób z obecnością hemoglobiny S (Sickle Cell Anemia), u których nawroty udaru sięgają do 20% [8,34–36]. W literaturze także podkreśla się rolę czynników immunologicznych. Wysoki poziom przeciwciał antyfosfolipidowych często prowadzi do wystąpienia incydentów naczyniowych w obrębie mózgowia [35,68,69]. Bardzo wysokie poziomy przeciwciał antyfosfolipidowych obserwowane są w toczniu układowym oraz w zespole antyfosfolipidowym i związane są najczęściej z przemijającymi epizodami niedokrwiennymi oraz udarami o mniejszym zakresie. Coraz częściej spotyka się w piśmiennictwie opisy przeciwciał kardiolipinowych jako istotnej przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci, i dlatego podkreśla się ważną kwestię , jaką jest wykluczenie zespołu antyfosfolipidowego w przypadku udaru uważanego wcześniej za idiopatyczny [8,37–39]. Nadal jednak, wobec niewielkiej liczby opracowań i kontrowersyjnych wyników, istnieje wiele niejasności dotyczących tego zagadnienia w przypadku dzieci – również co do wysokich mian przeciwciał i nawrotu udaru [40]. Pewną rolę w patogenezie udaru może mieć niedokrwistość i niedobór żelaza. Niektórzy autorzy uważają, że niedobór żelaza jest czynnikiem ryzyka udaru kryptogennego szczególnie w okresie niemowlęcym [41]. Inną częstą przyczyną udarów u dzieci są wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego, w tym wady siniczne (m.in. tetralogia Fallota, przetrwały otwór owalny) oraz anomalie łuku i zastawek aorty [8,42,43]. Istnienie tych ostatnich defektów predysponuje szczególnie często do wystąpienia choroby naczyń mózgowych. Do dysplazji naczyniowych prowadzących do występowania udarów należy choroba moyamoya, dysplazja włóknistomięśniowa, zespół Ehlersa-Danlosa oraz zespół Marfana [8,44,45]. Do wystąpienia zmian niedokrwiennych w obrębie mózgowia przyczynia się także wiele chorób genetycznych, które w swym obrazie anatomopatologicznym i klinicznym ujawniają wady układu sercowo-naczyniowego. Vol . 1 8 /2 0 0 9 , n r 3 6 Dotyczy to szczególnie zespołu Downa czy zespołu Williamsa [8]. Ważną rolę w powstawaniu udaru odgrywają również zakażenia występujące z rożnych przyczyn i wywołane przez różne wirusy i bakterie (m.in. Herpes zoster, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), a także gruźlica oraz borelioza czy zakażenie wirusem HIV [4,14,46–49]. W piśmiennictwie spotyka się wiele opisów udarów związanych z ospą wietrzną [50–53]. Badania dowodzą, że przebyte zakażenie wirusem ospy wietrznej może wiązać się z wyższym ryzykiem wystąpienia udaru, nawet po 12 miesiącach od ustąpienia klinicznych objawów infekcji. Najczęściej wymieniane w literaturze przyczyny udaru niedokrwiennego u dzieci zawarte są w tabeli I. Niezwykle istotne jest również określenie czynników ryzyka wtórnego udaru u dzieci, które przebyły już udar niedokrwienny. Odsetek pacjentów, u których dochodzi do nawrotu, sięga od 10% do 30% przy współistnieniu kilku czynników ryzyka [8,10,46,54]. W tej grupie należy położyć nacisk na znalezienie wszystkich możliwych odchyleń w stanie zdrowia oraz badaniach dodatkowych, i tym samym uwzględnienie aspektu wieloczynnikowego w etiologii udaru. Szeroko rozumiane zapobieganie wystąpieniu kolejnego epizodu u dzieci będzie realne wtedy, kiedy określi się możliwie wszystkie czynniki ryzyka. OBJAWY I ROZPOZNANIE UDARU NIEDOKRWIENNEGO Udar może przebiegać różnie. Objawy mogą być tak delikatne, że nasuwają zupełnie inne rozpoznanie. Pacjent, u którego uległo zamknięciu drobne naczynie mózgowe, może prezentować jedynie obniżenie sprawności jednej z kończyn czy niewielkiego stopnia obniżenie funkcji poznawczych, dając w ten sposób przesłanki do rozpoznania zaburzeń czynnościowych [55]. Do pierwszych objawów udaru zwykle należy niedowład lub porażenie połowicze, którym towarzyszy nierzadko napad padaczkowy [55,56]. Taki obraz kliniczny może być mylnie rozpoznany jako ponapadowe porażenie Todda. U większości dzieci początek udaru jest najczęściej nagły lub ostry. Objawy kliniczne w niedrożności tętnic zależą od topografii uszkodzenia mózgu, a rozległość zawału od krążenia obocznego i ogólnego. U dzieci obserwuje się następujące objawy: bóle głowy, zaburzenia świadomości, wymioty, drgawki, niedowłady połowicze, a także nerwów czaszkowych i inne (w zależności od topografii ogniska niedokrwiennego) oraz zaburzenia mowy. Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zawału, jego rozmiarów i dynamiki rozwoju zmian. Należy podkreślić, że bóle głowy w udarach niedokrwiennych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci występują znacznie rzadziej w ostrej fazie choroby niż w udarach krwotocznych [57]. METODY DIAGNOSTYCZNE POTWIERDZAJĄCE WYSTĄPIENIE UDARU NIEDOKRWIENNEGO Określenie możliwych czynników ryzyka u dziecka z rozpoznanym udarem niedokrwiennym powinno uwzględniać badania układu sercowo-naczyniowego, w tym elektrokar15 artyku ł redakcyjny / editorial article diogram (EKG), echokardiogram, ewentualnie echokardiografię przezprzełykową, badania diagnostyczne dotyczące przepływu mózgowego, między innymi przezczaszkową ultrasonografię dopplerowską [8]. Podstawowe badania laboratoryjne powinny przede wszystkim uwzględnić zaburzenia hematologiczne predysponujące do wystąpienia udaru, wykluczyć istnienie koagulopatii, chorób układowych, zaburzeń metabolicznych i schorzeń mitochondrialnych. Zawsze należy szukać dowodów ewentualnego procesu zapalnego. Podstawowym zalecanym badaniem neuroobrazowym jest tomografia komputerowa (TK) szczególnie dlatego, że jest badaniem szybkim, łatwo dostępnym niemal w każdym ośrodku i w wielu przypadkach jednoznacznie różnicującym zmiany krwotoczne od niedokrwiennych [8,58]. Zdecydowanie dokładniejszym badaniem jest magnetyczny rezonans jądrowy (MRI), szczególnie z opcją naczyniową (MRA), jednak nie jest to metoda tak łatwo i szeroko dostępna jak TK. Umożliwia on wykrycie ostrego niedokrwienia mózgu, ujawnia ostre i przewlekłe zmiany krwotoczne, a także jest badaniem rozstrzygającym u pacjentów, u których dopiero podejrzewa się udar [8]. U około 80% dzieci z rozpoznanym udarem stwierdza się nieprawidłowości w klasycznym badaniu MRI jak i w MRA [8]. Obserwuje się między innymi zwężenie lub zamknięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy środkowej mózgu, zespół moyamoya, zapalenie naczyń mózgowych. Wciąż niewiele wiadomo, jaki jest wpływ nieprawidłowości samych naczyń mózgowych na wystąpienie udaru Badaniem potwierdzającym zmiany w naczyniach czy ich przebiegu jest angiografia naczyń mózgowych (AEG) [59]. Przeprowadzając diagnostykę udaru mózgu u dzieci należy wykonać: • Badania laboratoryjne: badania krwi – morfologia, OB, koagulogram, fibrynogen, antytrombina III, białko C, S, białko C-reaktywne, a także protrombina 20210A, czynnik V typu Leiden, przeciwciała antykardiolipinowe, czynnik reumatoidalny, homocysteinę – badania w kierunku tocznia, przeciwciała przeciwjądrowe. Należy również uwzględnić badanie toksykologiczne oraz posiew krwi. W celu wykrycia choroby metabolicznej powinno się uwzględnić ocenę poziomu glukozy we krwi, mleczanów, elektrolitów, profil lipidowy, profil nerkowy i wątrobowy. W uzasadnionych przypadkach badanie krwi w kierunku HIV, kiły, anemii sierpowatej oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza. • Badanie moczu: ogólne, a także aminokwasy, kwasy organiczne. • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (przy podejrzeniu krwotoku podpajęczynowkowego lub neuroinfekcji) [8]. METODY LECZENIA UDARU NIEDOKRWIENNEGO Postępowanie terapeutyczne w ostrej fazie udaru niedokrwiennego powinno być rozpoczęte jak najszybciej i prowadzone równolegle z diagnostyką. Wszystkie dzieci powinny być hospitalizowane w ośrodkach wysoko spe16 E. Pilarska cjalistycznych, bowiem odpowiednia opieka w pierwszych dniach, a nawet godzinach, decydująco wpływa na rokowanie. Należy uwzględnić czynność układu sercowo- naczyniowego, oddechowego, ciśnienie tętnicze (nie zaleca się gwałtownego obniżania), zapewnić odpowiednią ilość płynów, kontrolować glikemię oraz temperaturę ciała [8]. Kliniczne napady padaczkowe w ostrej fazie udaru wymagają leczenia przeciwdrgawkowego. W leczeniu obrzęku mózgu stosuje się 20% mannitol 1–2 g/kg /dobę w 4 dawkach oraz furosemid 1–1,5 mg/kg/dobę w 4–3 dawkach. Przy stwierdzeniu czynników infekcyjnych konieczna jest antybiotykoterapia [8]. Obecnie metody leczenia udaru niedokrwiennego u dzieci zależą od jego przyczyny i obejmują leczenie przeciwzakrzepowe i antyagregacyjne (przeciwpłytkowe), transfuzje krwi oraz leczenie chirurgiczne [60–63]. Leczenie antyagregacyjne – kwas acetylosalicylowy – zalecane jest w dawce 3–5 mg/kg/dobę. Leczenie to stosuje się nie tylko w ostrej fazie udaru, ale również w profilaktyce wtórnej udaru niedokrwiennego. Zaleca się stosowanie aspiryny przez okres 3–5 lat w zależności od przyczyny udaru i ryzyka jego nawrotu [8]. Podkreśla się konieczność podawania zapobiegawczego antykoagulantów u pacjentów z zakrzepem na podłożu zespołu antyfosfolipidowego [64]. Leki przeciwkrzepliwe, do których należy heparyna, powinny być zastosowane u dzieci tylko w uzasadnionych przypadkach. Wciąż nie ma jednoznacznych zaleceń na temat leków neuroprotekcyjnych, a dotychczasowe próby kliniczne nie dostarczyły jednoznacznych podstaw do ich stosowania. W literaturze spotyka się także doniesienia na temat stosowania leczenia trombolitycznego u dzieci, mimo że nie jest to metoda z wyboru w tej grupie wiekowej. Są to pojedyncze obserwacje, a korzyści wynikające ze stosowania u dzieci leczenia rozpuszczającego skrzeplinę nie są jasno i szeroko potwierdzone [65,66]. NASTĘPSTWA I ROKOWANIE Następstwa udaru są bardzo zróżnicowane. Są to problemy neurologiczne i neuropsychologiczne. Zależą one od wielu czynników, tj. lokalizacji i rozległości uszkodzenia, wieku dziecka oraz przyczyny doprowadzającej do jego wystąpienia. Przede wszystkim są to zaburzenia ruchowe, trudności w nauce, napady padaczkowe, zaburzenia psychosomatyczne (napięciowe bóle głowy, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia snu), opóźnienie rozwoju umysłowego [10,67–71]. Ostatnio podkreśla się znaczenie zaburzeń neuropsychologicznych, w tym zaburzeń zachowania, które obserwowane są w dużej grupie dzieci [72]. Występowanie padaczki po przebytym udarze niedokrwiennym ocenia się na około 20% [73,74]. Całkowite wyzdrowienie notuje się u dzieci od 13% do 25%, a nawet według niektórych publikacji do 40% [67,68]. Wciąż jednak mimo wielu nowych badań niewiele wiadomo na temat odległych następstw neurologicznych i neuropsychologicznych tej choroby u dzieci. Zejścia śmiertelne w udarach niedokrwiennych u dzieci występują rzadziej niż u dorosłych, natomiast nawroty udaru obserwowane są w 6–30% a nawet 40%, szczególNeurologia D ziecięca Udar niedokrwienny u dzieci: czynniki ryzyka, objawy, leczenie, następstwa nie w udarach tętniczych i przy współistnieniu kilku czynników ryzyka [10,75,76]. Najczęściej występują u dzieci z nieprawidłowościami w przebiegu naczyń (choroba moyamoya) oraz z wrodzoną trombofilią [8,77]. Jednakże, jak podkreślają autorzy w najnowszych doniesieniach, nawroty u dzieci z obecnością takich czynników, jak czynnik V Leiden, lipoproteina(a), mutacja MTHFR, nie są częste i wynoszą od 2 do 8% [78]. PODSUMOWANIE Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia i powinien być traktowany, zarówno w przypadku osób dorosłych, jak i dzieci, jako stan wymagający natychmiastowej hospitalizacji, diagnostyki i leczenia. Udar u dzieci związany jest z wystąpieniem często trwałej i znacznej niepełnosprawności, wiąże się również z wysokim ryzykiem nawrotu oraz ze stosunkowo dużą śmiertelnością. Dlatego też dzieci po przebytym udarze mózgu wymagają szczególniej opieki neurologa, rehabilitanta, psychologa, pedagoga, logopedy, aby poprzez wielospecjalistyczny sposób rehabilitacji złagodzić następstwa choroby i umożliwić dziecku jak najlepsze funkcjonowanie w grupie zdrowych rówieśników. PIŚMIENNICTWO [1] Schoenberg B.S., Mellinger J.F., Schoenberg D.G.: Cerebrovascular disease in infants and children: A study of incidence, clinical features and survival. Neurology 1978;28: 763–768. [18] Prengler M., Sturt N., Krywawych S. et al.: The homozygous thermolabile variant of the methylenetetrahydrofolate reductase gene: a risk factor for recurrent stroke in childhood. Dev Med Child Neurol 2001;43:220–225. [2] Fullerton H.J., Wu Y.W., Zhao S. et al.: Risk of stroke in children. Ethnic and gender disparities. Neurology 2003;61:189–194. [19] Banecka-Majkutewicz Z., Gąsecki D., Jakóbkiewicz-Banecka J. et al.: Hiperhomocysteinemia – ważny czynnik ryzyka udaru mózgu. Udar Mózgu 2005;7:61–65. [3] Lynch J.K., Hirtz D.G., De Veber G. et al.: Report on the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics 2002;109:116–123. [4] Kirkham F.: Stroke in childhood. Arch Dis Child 1999;81:85–89. [5] De Veber G., Canadian Paediatric Ischemic Stroke Study Group.: Canadian paediatric stroke registry: analysis of children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2000;48:526. [20] Sirachainan N., Tapanapruksakul P., Visudtibhan A.: Homocysteine, MTHFR C677 T, Vitamin B12, and folate levels in Thai children with ischemic stroke: a case control study. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:803–808. [21] Cardo E., Monros E., Colome C. et al.: Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hyperhomocysteinemia, and vitamin status. J Child Neurol 2000;15:295–298. [6] Roach E.S.: Etiology of stroke in children. Semin Pediatr Neurol 2000;7:244–260. [22] Barnes C., Newall F., Chan A.: MTHFR mutation in childhood stroke. Blood 2001;98:95. [7] Braun K.P.J., Kappelle L.J., Kirkham F.J. et al.: Diagnostic pitfalls in paediatric ischaemic stroke. Dev Med Child Neurol 2006;48:985–990. [23] Lizuka T., Sakai F., Suzuki N. et al.: Neuronal hyperexcitability in stroke – like episodes of MELAS syndrome. Neurology 2002;59:816–824. [8] Roach E.S., Golomb M.R., Adams R. et al.: Management of stroke in infants and children: A scientific statement from a Special Writing Group of American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008;39:2644–2691. [24] Desnick R.J., Brady R.O.: Fabry diseases in childhood. J Pediatr 2004;144:20–26. [9] Kopyta I., Marszał E.: Koagulopatie oraz zaburzenia immunologiczne jako czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u dzieci. Neurologia Dziecięca 2004;13:15–22. [10] Lanthier S., Carmant L., David M. et al.: Stroke in children. The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000;54:371–378. [11] Simma B., Martin G., Muller T. et al.: Risk factors for pediatric stroke: consequences for therapy and quality of life. Pediatr Neurol 2007; 7: 21–126. [12] Kent G., Sadetzki S., Murad H. et al.: Factor V Leiden and antiphospholipid antibodies are significant risk factors for ischemic stroke in children. Stroke 2000;31:1283–1288. [13] Aydinli N., Tatli B., Caliskan M. et al.: Stroke in childhood: Experience in Istanbul, Turkey. J Tropical Pediatr 2006;28:366–370. [25] de Veber G., Monagle P., Chan A. et al.: Prothrombotic disorders in infants and children with cerebral thromboembolism. Arch Neurol 1998;55:1539–1543 [26] Ganesan V., McShane M.A., Liesner R. et al.: Inherited prothrombotic states and ischaemic stroke in childhood. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1998;65:508–511. [27] Thorarensen O., Ryan S., Hunter J.: Factor V Leiden mutation: An unrecognized cause of hemiplegic cerebral palsy, neonatal stroke, and placental thrombosis. Ann Neurol 1997;42:372–375. [28] Zenz W., Bodo Z., Plotho J. et al.: Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A in children with ischemic stroke. Thromb Haemost 1998;80:763–766. [29] Bonduel M., Sciuccati G., Hepner M. et al.: Prethrombotic disorders in children with arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. Arch Neurol 1999;56:967–971. [14] Kirkham F., Prengler M., Hewes D. et al.: Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000;15:299–307. [30] Mc Coll M.D., Chalmers E.A, Thomas A.: Factor V Leiden, prothrombin 20210G A, and the MTHFR C677T mutations in childhood stroke. Thromb Haemost 1999;81:690–694. [15] Ho J., Pacaud D., Hill M.D. et al.: Diabetic ketoacidosis and pediatric stroke. CMAJ 2005;172:327–328. [31] Chan A., de Veber G.: Phrotrombotic disorders and ischaemic stroke in children. Semin Pediatr Neurol 2000;7:301–308. [16] Kopyta I., Marszał E.: Czynniki ryzyka udaru mózgu u dzieci. II. Zaburzenia gospodarki lipidowej w etiopatogenezie udary niedokrwiennego mózgu u dzieci. Udar Mózgu 2004;6:57–64. [32] Johal S.C., Garg B.P., Heiny M.E.: Family history is a poor screen for prothrombotic genes in children with stroke. J Pediatr 2006;148:68–71. [17] Cardo E., Vilaseca M.A., Campistol J. et al.: Evolution of hyperhomocysteinemia in children with stroke. Eur J Paediatr Neurol 1999;3:113–117. Vol . 1 8 /2 0 0 9 , n r 3 6 [33] Adams G.T., Snieder H., Mc Kie V.C.: Genetic risk factors for cerebrovascular disease in children with sickle cell disease: design of case – control association study and genomewide screen. BMC Medical Genetics 2003;4:6–16. 17 artyku ł redakcyjny / editorial article [34] De Baun M.R., Derdeyn C.P., Mc Kinstry R.C. et al: Etiology of strokes in children with sickle cell anemia. MRDD Research Reviews 2006;12:192– 199. [35] Hoppe C., Klitz W., D′ Harlingue et al.: Confirmation of an association between the TNF (–308) promoter polymorphism and stroke risk in children with sickle cell anemia. Stroke 2007;38:2241–2246. [36] Fullerton H.J., Gardner M., Adams R.J. et al.: Obstacles to primary stroke prevention in children with sickle cell disease. Neurology 2006;67:1098– 1099. [37] Pilarska E., Lemka M., Bąkowska A.: Prothrombotic risk factors in ischemic stroke and migraine in children. Acta Neurol Scand 2006;114:13–16. [38] Pilarska E., Lemka M., Bąkowska A.: Przeciwciała antyfosfolipidowe oraz trombomodulina u dzieci z udarem niedokrwiennym mózgu. Ann Acad Med Geda 2006;36:139–145. E. Pilarska [57] Pilarska E., Lemka M., Pienczk-Ręcławowicz K.: Analiza bólów głowy w chorobach naczyniowych mózgu u dzieci. [w:] Problemy diagnostyczne i terapeutyczne w bólach głowy u dzieci i młodzieży. ZgorzalewiczStachowiak M. [red.], Bifolium, Lublin 2009. [58] Kilpatrick M.M., Yonas H., Goldstein S. et al.: CT-based assessment of acute stroke. CT, CT angiography, and xenon-enhanced CT cerebral blood flow. Stroke 2001;32: 2543–2549. [59] Ganesan V., Savvy L., Chong W.K. et al.: Conventional cerebral angiography in the investigation of children witch ischaemic stroke. Pediatr Neurol 1999;20:38–42. [60] Strater R., Kurnik K., Heller C. et al.: Aspirin versus low-dose molecular – weight heparin: antithrombotic therapy in pediatric ischemic stroke patients: a prospective follow-up study. Stroke 2001;32:2544–2558. [61] Carpenter J., Tsuchida T., Lynch T.: Treatment of arterial ischemic stroke in children. Expert Rev Neurother 2007;7:383–392. [39] Gattorno M., Falcini F., Ravelli A.: Outcome of primary antiphospholipid syndrome in childhood. Lupus 2003;12:449–453. [62] Younkin D.P.: Diagnosis and treatment of ischemic pediatric stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2002;2:18–24 [40] Lanthier S., Kirkham F., Mitchell L. et al. Increased anticardiolipin antibody IgG titers do not predict recurrent stroke or TIA in children. Neurology 2004;20:194–200. [63] Kim S.K., Seol H.J., Hwang Y.S. et al.: Moyamoya disease among young patients: its aggressive clinical course and the role of active surgical treatment. Neurosurgery 2004; 54,840–844. [41] Hartfield D.S., Lowry N.J., Keene D.L et al.: Iron deficiency: A cause of stroke in infants and children. Pediatr Neurol 1997;16:50–53. [64] Berkun Y., Padeh S., Barash J., Uziel Y., Harel L., Mukamel M., RevelVilk, Kent G.: Antiphospholipid syndrome and recurrent thrombosis in children. Arthritis Rheum 2006;55:850–855. [42] Barnes C., Newall F., Furmedge J. et al.: Arterial ischaemic stroke in children. J Peadiatr Child Health 2004;40:384–389. [43] Biller J., Love B.B.: Cardiac disorders and stroke in children and young adults. [w:] Biller J., Mathevs K.D., Love B.B. [red.] Stroke in children and young adults. Butterworth-Heinemann. Boston 1994; 83–111. [44] Rafay M.F., Armstrong D., de Veber G. et al.: Craniocervical arterial dissection in children: clinical and radiographic presentation and outcome. J Child Neurol 2006;21:8–16. [65] Carlson M.D., Leber S., Devikis J. et al.: Successful use rt-PA in pediatric stroke. Neurology 2001;57:157–158. [66] Janjua N., Nasar A., Lynch J.K.: Thrombolysis for ischemic stroke in children: data from the nationwide inpatient sample. Stroke 2007;38:1850–1854. [67] Steinlin M., Roellin K., Schroth G.: Long-term follow after stroke in childhood. Eur J Pediatr 2004;163:245–250. [45] Chabrier S., Lasjaunias P., Husson B.: Ischaemic stroke from dissection of the craniocervical arteries in childhood: report of 12 patients.Eur Paediatr Neurol 2003;7:39–42. [68] De Schryver E.L., Kappelle L.J., Jennekens-Schinkel A.J. et al.: Prognosis of ischemic stroke in childhood: a long-term follow-up study. Dev Med Child Neurol 2000;42: 313–318. [46] Siddiqui T.S., ur Rehman A., Ahmed B.: Etiology of strokes and hemiplegia in children presenting at Ayub Teaching Hospital, abbottabad. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006;18:60–63. [69] Mathews K., Mannes F.F., Robertson B.A. et al.: Attention deficit hyperactive disorder and neurocognitive correlates after childhood stroke. J Int Neuropsycho Soc 2003;6:815–829. [47] Matta A.P.C., Galvao K.R.F., Oliveira B.S. et al.: Cerebrovascular disorders in childhood: etiology, clinical presentation, and neuroimaging findings in a case series study. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2–A):181–185. [70] Max J.E., Mathews K., Lansing A.E. et al.: Psychiatric disorders after childhood stroke. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:742– 752. [48] Rocha C., Gouvea A.T., Machado D.M. et al.: Ischaemic stroke in two children with HIV-1. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:1015–1017. [71] Lansing A.E., Max J.E., Delis D.C., Fox P.T., Lancaster J., Manes F.F. et al.: Verbal learning and memory after childhood stroke. J Int Neuropsychol Soc 2004;10:742–752. [49] Takeoka M., Takahashi T.: Infectious and inflammatory disorders of the circulatory system and stroke in childhood. Curr Opin Neurol 2002;15:159–164. [50] Asklalan R., Laughlin S., Mayank S. et al.: Chickenpox and stroke in childhood. A study of frequency and causation. Stroke 2001;32,1257– 1262. [72] Guimaraes I.E., Ciasca S.M., Moura-Ribeiro M.V.: Neuropsychological evaluation of children after ischemic cerebrovascular disease. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:386–389. [73] Pilarska E.: Aspekt padaczki po przebytych udarach mózgowych u dzieci. Neurologia Dziecięca 1999;8,supl V:61–66. [51] Sebire G., Meyer L., Chabrier S.: Varicella as a risk factor for cerebral infarction in childhood; a case control study. Ann Neurol 1999;45:679–680. [74] Pilarska E., Lemka M.: Napady padaczkowe i padaczka w udarach niedokrwiennych mózgu u dzieci. Neurologia Dziecięca 2007;16:23–28. [52] Lanthier S., Armstrong D., Domi T. et al.: Post-varicella arteriopathy of childhood. Natural history of vascular stenosis. Neurology 2005;64:660– 663. [75] Sträter R., Becker S., von Eckardstein S. et al.: Prospective assessment of risk factors recurrent stroke during childhood – a 5-year follow-up study. Lancet 2002;360:1540–1545. [53] Losurdo G., Giacchino R., Castagnola E. et al.: Cerebrovascular disease and varicella in children. Brain Dev 2006;28:366–370. [76] Ganesan V., Prengler M., Wade A. et al.: Clinical and radiological recurrence after childhood arterial ischemic stroke. Circulation 2006;114:2170–2177. [54] Girourd S., Husson B., Lasjaunias P. et al.: Stroke in childhood: outcome and recurrence risk by mechanism in 59 patients. J Child Neurol 2000;15:290–294. [55] Agrawal A., Joharapurkar S.R., Harde P.: Ischemic stroke in child mistaken as functional disorder. Clinical Neurology and Neurosurgery 2007;109:876–879. [56] Shellaas R., Smith S., O΄Tool E. et al.: Mimics of childhood stroke: characteristics of a prospective cohort. Pediatrics 2006;118:704–709. [77] Dobson S.R., Holden K.R., Nietert P.J. et al.: Moyamoya syndrome in childhood sickle cell disease: a predictive factor for recurrent cerebrovascular events. Blood 2002;99:3144–3150. [78] Grabowski E., Buonanno F., Krishnamoorthy K.: Prothrombotic risk factors in the evaluation and management of perinatal stroke. Semin Perinatol 2007;31:243–249. Adres do korespondencji: Ewa Pilarska, Klinika Neurologii Rozwojowej, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk, [email protected] 18 Neurologia D ziecięca
