El¿bieta Nowak, Przemys³aw Nowak, Wojciech Nowak

Studia Medyczne Akademii Œwiêtokrzyskiej
tom 2
Kielce 2004
El¿bieta Nowak, Przemys³aw Nowak, Wojciech Nowak
Zak³ad Chorób Uk³adu Nerwowego
Instytutu Kszta³cenia Medycznego Akademii Œwiêtokrzyskiej w Kielcach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. Nowak
Dyrektor: prof. dr hab. W. Dutkiewicz
LÊK JAKO PROBLEM INTERDYSCYPLINARNY I SPO£ECZNY
(CZÊŒÆ 1)
STRESZCZENIE
Autorzy opisuj¹ lêk jako zjawisko interdyscyplinarne i spo³eczne.
S³owa kluczowe: lêk, interdyscyplinarny, spo³eczny.
SUMMARY
The authors describe anxiety as an interdisciplinary and social phenomenon.
Key words: anxiety, interdisciplinary, social.
Lêk (pavor, anxietas, timor), podobnie jak niepokój i strach, jest rodzajem
emocji towarzysz¹cej tak¿e ludziom zdrowym w okreœlonych sytuacjach stresowych (zdawanie egzaminu, pojawienie siê niespodziewanego wydarzenia). Zwykle wyprzedza on zdarzenia, nawet jeœli s¹ one tylko prawdopodobne, natomiast
strach zjawia siê zazwyczaj w sytuacjach w jakimœ stopniu zagra¿aj¹cych cz³owiekowi. Obydwa zjawiska maj¹ charakter powszechny i w zasadzie dotyczyæ
mog¹ ka¿dego z nas. Czêsto jednak s¹ objawem psychopatologicznym tak w zaburzeniach czynnoœciowych, jak i organicznych. Zaburzenia lêkowe manifestowaæ
siê mog¹ jako fobia (krytyczne podejœcie do lêku) prosta, spo³eczna, zespó³ paniki, zespó³ lêku uogólnionego, zespó³ natrêctwa (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne), lêk przed pozostawieniem „samemu sobie” w sytuacji bez wyjœcia (agorafobia). W fobii spo³ecznej istnieje ci¹g³a obawa, lêk oczekiwania przed publicznym
wyst¹pieniem, np. u uczniów w czasie lekcji. W fobii prostej pojawia siê m.in. lêk
wysokoœci, ciemnoœci, przed zaka¿eniem, zachorowaniem na okreœlone choroby,
przed zabrudzeniem siê, zaczerwienieniem w niespodziewanych okolicznoœciach,
zaginiêciem, wypadkiem. Wyj¹tkowa fobia wystêpuje w czystej formie, zazwyczaj towarzyszy natrêctwom i nerwicy lêkowej.
Napady lêku mog¹ przejœæ w zespó³ paniki. Zespó³ uogólnionego lêku charakteryzuje siê ci¹g³ym niepokojem cielesnym, somatycznym, bez innych objawów
214
El¿bieta Nowak, Przemys³aw Nowak, Wojciech Nowak
poprzedzaj¹cych, takich jak: fobia, panika, natrêctwa. Lêki nocne, wystêpuj¹ce
g³ównie u dzieci, charakteryzuj¹ siê gwa³townym siadaniem, z g³oœnym krzykiem,
objawami neurowegetatywnymi, rozszerzeniem Ÿrenic. Z up³ywem lat zwykle
ustêpuj¹, ale wymagaj¹ ró¿nicowania z czêœciowymi z³o¿onymi napadami padaczkowymi, w czym pomocne jest badanie EEG.
Zespó³ obsesyjno-kompulsyjny prawdopodobnie wystêpuje czêœciej, ni¿ siê
zwykle przyjmuje, wiele osób bowiem nie przyznaje siê do natrêctw polegaj¹cych
m.in. na: czêstym, uporczywym myciu r¹k, ci¹g³ym, przesadnym kontrolowaniu siê,
analizowaniu czynnoœci, zw¹tpieniu, poczuciu grzesznego ¿ycia, prowadz¹cym nieraz
do prób samobójczych. Zdarza siê równie¿ przymus picia alkoholu lub ob¿arstwo.
Jest to jednak grupa ludzi zwykle bardzo inteligentnych, zdolnych, perfekcyjnie
i z uporem podchodz¹cych do wykonywania obowi¹zków ¿yciowych. We wstêpnej fazie konieczne jest nieraz w rozpoznaniu ró¿nicowym uwzglêdnienie m.in. zespo³u Tourette’a. Napady lêku towarzyszyæ mog¹ tzw. nerwicy lêkowej, w której w³aœnie lêk jest objawem dominuj¹cym. Pojawiaæ siê on mo¿e tak¿e w chorobach psychicznych, w tym depresji oraz zespo³ach klinicznych bêd¹cych nastêpstwem organicznego uszkodzenia oœrodkowego uk³adu nerwowego. Organiczne zaburzenia lêkowe zwykle s¹ o charakterze napadowym (panika), nawracaj¹cym i mog¹
siê pojawiaæ bez uchwytnej zewnêtrznej przyczyny (ujemna autosugestia) [1]. W takich przypadkach przewa¿aj¹ zaburzenia neurowegetatywne, obejmuj¹ce g³ównie
uk³ad kr¹¿eniowo-oddechowy. Istnieje tak¿e lêk przed nawrotem napadu paniki
oraz lêk œmierci. Wolno p³yn¹cy, uogólniony lêk dotyczy bardziej kobiet i obejmuje obawy przed mo¿liwymi wydarzeniami, ze znacznymi objawami neurowegetatywnymi [2–4]. W czêœci przypadków lêk narasta z wiekiem i obejmuje g³ównie obawy o los w³asny i najbli¿szych, mo¿liwoœæ osamotnienia i bezradnoœci. Nak³adaj¹ siê na to czynniki psychiczno-spo³eczne zwi¹zane z now¹ sytuacja zawodow¹, a czêsto i ¿yciow¹. Troska ta nasycona lêkiem ma charakter sta³y i czêsto progresywny, na co ma wp³yw pogarszaj¹cy siê zwykle z czasem stan zdrowia, rzutuj¹cy na ograniczenie dotychczasowej samodzielnoœci i samowystarczalnoœci [5–9].
W zespole pourazowym dominowaæ mo¿e stres ze sk³adow¹ lêku, a nawet
depresji [10]. Dokonano tak¿e obserwacji u osób mieszkaj¹cych w pobli¿u linii
wysokiego napiêcia (do 50 m), u których stwierdzono m.in. lêk i depresjê [11].
Mechanizm zaburzeñ lêkowych jest zró¿nicowany i nie do koñca jeszcze wyjaœniony. Podkreœla siê rolê uk³adu GABA-ergicznego i serotoninergicznego w regulacji zachowañ lêkowych i ich leczenia [12].
W zaburzeniach lêkowych ma dochodziæ do zmniejszenia gêstoœci receptorów
GABA – A, z udzia³em uk³adu serotoninergicznego. Pobudzenie jednak tych obszarów zale¿y od struktury odpowiedniego regionu mózgu i typu receptora. Wa¿na jest interakcja miêdzy tymi neuroprzekaŸnikami. Stosowane s¹ leki, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, SSRI, benzodiazepiny, maj¹ce
wp³yw na przekaŸnictwo GABA-ergiczne i serotoninergiczne – agonistów receptora 5 – HT 1 A.
Lêk jako problem interdyscyplinarny i spo³eczny
215
Podkreœla siê tak¿e rolê uk³adu cholinergicznego w reakcjach lêkowych,
a zw³aszcza role receptorów cholinergicznych, antagonistów i agonistów cholinergicznych, receptorów nikotynowych, tak¿e w terapii. Niektórzy badacze zwracaj¹
szczególn¹ rolê na uk³ad dopaminergiczny w zachowaniach lêkowych [13]. Podkreœla siê tak¿e rolê neuropeptydu Y (NPY) w lêku [14]. Badano tak¿e rolê kortykotropiny (ACTH) oraz receptorów kortykoliberyny w lêku, pe³ni¹cych rolê
antagonistow i inhibitorów, ³¹cznie z p³ynem mózgowo-rdzeniowym, w tym tak¿e
w zespole abstynencyjnym, w czasie stosowania leków [15]. W badaniach na
zwierzêtach spostrzegano przeciwlêkowe dzia³anie ligandów receptorów glutaminergicznych [16]. Akcentuje siê rolê biologicznych elementów w lêku napadowym i fobiach, m.in. cholecystokininy, inhibitorów oksydazy monoaminowej,
GABA [17].
Prowadzono badania na zwierzêtach w celu okreœlenia tzw. substancji alarmowych maksymalnego stanu emocjonalnego, sygnalizuj¹cego zgon zwierzêcia.
Narasta³y behawioralne wyk³adniki zagro¿enia u zwierz¹t pod wp³ywem dzia³ania bodŸców czuciowych i stosowania procedur warunkuj¹cych lêk. W wêchomózgowiu obserwowano wzrost stê¿enia glutaminianu oraz innych zwi¹zków organicznych, mog¹cych odpowiadaæ substancjom alarmowym, osobliwym feromonom,
sygnalizuj¹cym zejœcie œmiertelne [18].
Wed³ug Kostowskiego [19] w mechanizmach lêku wa¿n¹ rolê odgrywa neuroprzewodnictwo w ukladzie limbicznym, g³ównie neurony serotoniczne 5 – HT,
GABA-ergiczne oraz noradrenergiczne, a byæ mo¿e tak¿e uk³ady glutaminergiczne i CCK. Mechanizmy te odgrywaj¹ znacz¹c¹ rolê w dzia³aniu stosowanych w takich przypadkach leków, zachowuj¹cych siê jako agoniœci receptora, czêœciowi
agoniœci, selektywni agoniœci. Niektóre leki dzia³aj¹ bezpoœrednio na system 5 –
HT lub jako antagoniœci wychwytu 5 – HT, z blokowaniem przenoszenia serotoniny. Jedna z prac [20] podkreœla rolê sertraliny, bêd¹cej w grupie selektywnych
inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). W oparciu o kontrolowane
badania kliniczne akcentowano rolê tego leku w terapii m.in. zespo³ów lêkowych,
g³ównie lêku napadowego i fobii spo³ecznej.
Lêk bywa te¿ oceniany z punktu widzenia filozofii, gdzie traktowany jest jako
zjawisko egzystencjonalne, zwi¹zane bezpoœrednio z bytem cz³owieka, jego osobowoœci¹. Ten zwi¹zek spostrzega³ ju¿ Arystoteles. Kierkegaard uwa¿a³, ¿e istot¹
bytu ludzkiego jest „lêk istnienia” motywuj¹cy ludzk¹ egzystencjê. Istnieje zawsze
lêk o niespodziewane, pozornie przypadkowe dzia³anie losu oraz lêk œmierci [21].
Niektórzy z badaczy podkreœlaj¹ wp³yw postawy religijnej chorych na powstawanie i nasilanie lêku, w tym i w chorobach nowotworowych [22]. Prowadzono
tak¿e badania m.in. nad poziomem lêku u osób przeœladowanych politycznie, który rzutowa³ na ich interpersonalne funkcjonowanie [23]. Badano tak¿e te zagadnienia wœród matek dzieci niepe³nosprawnych [24].
Dotychczas przeprowadzono wiele badañ nad poziomem lêku o charakterze
przejœciowym, warunkowanym okreœlon¹ sytuacj¹, oraz wzglêdnie sta³ym jako
216
El¿bieta Nowak, Przemys³aw Nowak, Wojciech Nowak
cech¹ osobowoœci. Obejmowa³y one pacjentów: leczonych stomatologicznie zachowawczo i chirurgicznie (w tym dzieci), z chorobami nowotworowymi, w grupie dorastaj¹cej m³odzie¿y, wœród studentów medycyny, w grupie kobiet w ci¹¿y,
w wieku podesz³ym, z nadciœnieniem têtniczym, w schorzeniach kardiologicznych,
naczyniowych uszkodzeniach mózgu, hematologicznych, kamicy ¿ó³ciowej, przed
badaniami diagnostycznymi, w tym koronografi¹, wœród dzieci z nadwag¹, dychawic¹ oskrzelow¹, u kobiet po histerektomii, w guzach mózgu, chorobach tarczycy, zespole pourazowym, w zespole nadpobudliwego jelita, twardzinie uk³adowej,
w koszmarach sennych, w cukrzycy, uzale¿nionych od alkoholu, odbywaj¹cych
zasadnicz¹ s³u¿bê wojskow¹, u osób starszych. Oceniano tak¿e poziom lêku i aktywnoœæ seksualn¹ kobiet w czasie ci¹¿y. Najwiêcej badañ nad lêkiem obejmowa³o osoby leczone stomatologicznie tak dzieci, jak i doros³ych. Omawiane by³y
ró¿norodne sposoby leczenia. Pos³ugiwano siê rutynowymi testami badañ: Inwentarzem do Pomiaru Lêku jako Stanu i jako Cechy wed³ug C. D. Spielberga (State
– Trait Anxiety Inventory: Arkusz X – 1 do pomiaru lêku jako stanu i Arkusz X – 2
do pomiaru lêku jako cechy), profilem osobowoœci w oparciu o Arkusz Samopoznania opracowany przez Catella. W grupie badanych studentów stosowano tak¿e
Kwestionariusz Objawowy „O” wed³ug Aleksandrowicza. Depresje oceniano wed³ug Skali Depresji Becka, a g³êbokoœæ uzale¿nienia alkoholików za pomoc¹ Michigan Alcoholism Screening [25–33].
Zaburzeniom lêkowym poœwiêcono wiele prac uwzglêdniaj¹cych nie tylko
aspekty kliniczne. Omówione zosta³y: lêk paniczny, zaburzenia paniczne i lêkowe uogólnione, lêk spo³eczny, zaburzenia lêkowo-depresyjne mieszane, fobie oraz
lêk separacyjny u dzieci. Podkreœlono znaczenie „wspó³chorobowoœci” zaburzeñ
lêkowych [34].
Terapia lêku uzale¿niona jest od czynników go wywo³uj¹cych. Muzykoterapia
jest jedn¹ z wspomagaj¹cych metod leczenia, g³ównie w chorobach z podra¿nieniem lub zajêciem oœrodkowego uk³adu nerwowego, w tym równie¿ w przypadkach z dominowaniem bólu. Uwzglêdnia siê tu nie tylko terapeutyczne dzia³anie
muzyki, ale tak¿e wibracji (metoda akustyczno-wibracyjna) oddzia³uj¹cej bezpoœrednio na organizm chorego [35]. Lêk jest rzeczywiœcie zagadnieniem interdyscyplinarnym, którym zajmuj¹ siê ró¿norodne dziedziny nauki i kliniki, a ze wzglêdu na jego rozpowszechnienie stanowi tak¿e wa¿ki problem spo³eczny.
PIŒMIENNICTWO
[1] Bilikiewicz A.: Podstawowe objawy i zespo³y psychopatologiczne w chorobach uk³adu nerwowego. W: Choroby uk³adu nerwowego. W. Kozubski, P. P. Liberski (red.). PZWL. Warszawa
2004: 634–644.
Lêk jako problem interdyscyplinarny i spo³eczny
217
[2] Walsh K.: Neuropsychologia kliniczna. PWN. Warszawa 1998.
[3] £uczywek E.: Podstawy neuropsychologii klinicznej. W: Choroby uk³adu nerwowego. W. Kozubski, P. P. Liberski (red.). PZWL. Warszawa 2004: 645–651.
[4] Pu¿ynski S., Beresiewicz M. (red.): Zasady rozpoznawania i leczenia zaburzeñ psychicznych.
Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa 1993.
[5] Meyer R.: Psychopatologia. Gdañskie Wydawnictwo Psychologiczne. Gdañsk 2003.
[6] Jarosz M. W.: Podstawy psychiatrii, pod red. M. Jarosza, S. Cwynara. PZWL. Warszawa 1983.
[7] Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL. Warszawa 1973.
[8] Fry J. M.: Zaburzenia snu. W: Neurologia Merrita, pod red. L. P. Rowlanda. Wyd. 1 polskie
pod red. H. Kwieciñskiego i A. Kamiñskiej. Wyd. Med. Urban & Partner. Wroc³aw 2004.
[9] Jarosz M.: Psychologia starzenia siê i staroœci oraz niektóre zasady postêpowania z ludŸmi w wieku podesz³ym. W: Neurogeriatria. A. Prusiñski (red.). Wyd. Czelej. Lublin 2004: 19–27.
[10] Rutkowski K.: Lêk i depresja w zespole stresu pourazowego. Psychiat. Pol. 2000; 34(6): 971–
–981.
[11] Zyss T.: Badania epidemiologiczne nad rozpowszechnieniem zaburzeñ nerwicowych oraz lêku
i depresyjnoœci wœród osób zamieszkuj¹cych w pobli¿u linii elektroenergetycznej 400 kV. Psychiat. Pol. 1999; 33(4): 535–551.
[12] Wis³owska A., Zienowicz M., Lehner M., Taracha E., Maciejak P., P³aŸnik A.: Rola uk³adu
GABA-ergicznego i serotoninergicznego w regulacji zachowañ lêkowych i terapii zaburzeñ
lêkowych. Post. Psychiat. i Neurol. 2003; 12(2): 201–210.
[13] Siemi¹tkowski M.: Wp³yw uk³adu dopaminergicznego na zachowanie lekowe: praca doktorska.
Promotor: A. P³aŸnik. Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, Zak³ad Farmakologii i Fizjologii Uk³adu Nerwowego (2002).
[14] Krysiak R., Obuchowicz E., Zbigniew S.: Rola neuropeptydu Y w lêku. Psychiat. Pol. 2001;
35(5): 731–742.
[15] Krysiak R., Obuchowicz E., Herman Z. S.: Role of corticotropin – releasing factor (CRF) in
anxiety. Pol. J. Pharmacol. 2000; 52(1): 15–25.
[16] Chojnacka-Wójcik E., Tatarczyñska E.: Lêk i dzia³anie przeciwlêkowe ligandów receptorów
glutaminergicznych u zwierz¹t. Farm. Pol. 2000; 56(14): 707–713.
[17] Rybakowski J.: Biologiczne elementy zespo³ów lêku napadowego i fobii spo³ecznej. Medipress
Psychiat.-Neurol. 1999; 3(2): 3–8.
[18] Hauser R., Gos T., Marczak M., Janicki J., Wiergowski M., Jankowski Z., Karaszewski B., £uczak
N., Krzy¿anowski M., Wodniak-Ochociñska £.: Substancje alarmowe jako wyk³adnik stanu
emocjonalnego poprzedzaj¹cego zgon. Arch. Med. S¹d. 2002; 52(4): 287–293.
[19] Kostowski W.: Farmakologiczne podstawy dzia³ania leków anksjolitycznych. Wiad. Psychiat.
1999; 2(2): 137–147.
[20] Rybakowski J.: Spektrum klinicznego dzia³ania sertraliny w zespo³ach depresyjnych i lêkowych.
Lêk i Depresja 1999; 40–48.
[21] Tomczak A. A., Rudnik-Sza³aj I., Szulc A.: Lêk w ujêciu filozofii egzystencjalnej. Wiad. Psychiat. 2001; 4(1): 45–48.
[22] Janiszewska J.: Wp³yw postawy religijnej na poziom lêku u pacjentek z guzem sutka w ró¿nych
etapach choroby nowotworowej. Adv. Clin. Exp. Med. 2001; 10(2) suppl. 1: 119–124.
[23] Czaja I., Gierowski J. K.: Zaburzenia funkcjonowania interpersonalnego oraz poziomu lêku,
depresji i agresji u osób przeœladowanych politycznie w Polsce w latach 1944–1956. Psychiat.
Pol. 1999; 33(3): 309–319.
[24] Siek S.: Poziom agresywnoœci i lêku matek dzieci niepe³nosprawnych. Stud. Psychol. ATK
Warszawa 1999; 9: 49–56.
[25] Fenczyn J.: Obawa i lêk przed samotnoœci¹ u wspó³czesnej m³odzie¿y polskiej w okresie dorastania. Psychiat. Psychol. Klin. 2003; 3(1): 4–10.
[26] Imieliñski A. K.: Aktywnoœæ seksualna kobiet w ci¹¿y a poziom lêku jako sta³ej cechy osobowoœci: praca doktorska. Akademia Medyczna – Katedra i Klinika Ginekologii w Lublinie (2003).
218
El¿bieta Nowak, Przemys³aw Nowak, Wojciech Nowak
[27] Parnowski T.: Komentarz do artyku³u pt. Wspó³wystêpowanie depresji i lêku u osób w wieku
podesz³ym. Med. Dypl. 2003; 12(9): 137–139.
[28] £ada D., Gulcz M.: Podejœcie poznawczo-behawioralne w leczeniu koszmarów. Psychoterapia
2003; 2: 57–61.
[29] Nasi³owska-Barud A.: Poziom niepokoju i lêku u chorych po zawale serca w okresie piêcioletniej rehabilitacji. Ann. UMCS. Sect. D 2002; 71(4/5): 505–513.
[30] Badura K., Brzoza Z., Gorczyca P., Matysiakiewicz J., Hese R. T., Rogala B.: Lêk i depresja
u chorych na astmê oskrzelow¹. Psychiat. Pol. 2001; 35(5): 763–769.
[31] Marek K., Dimter A., Jawor M., Dudek D.: Zaburzenia depresyjno-lêkowe u kobiet po histerektomii – przegl¹d piœmiennictwa. Psychiat. Pol. 2001; 35(5): 763–769.
[32] Podwiñska E., Niemiec A., Bednarski P., Grzela A.: Próba oceny poziomu leku u kobiet leczonych chirurgicznie z powodu wola guzkowatego obojêtnego i nadczynnego. Anest. Intens. Ter.
2000; 32(2): 87–90.
[33] Mazurek J., Kiejna A.: Skale pomiaru depresji i lêku. Sztuka Leczenia 2000; 6(3): 45–52.
[34] Rabe-Jab³oñska J.: Zaburzenia lêkowe. Klasyfikacja, rozpowszechnienie, obraz kliniczny, przebieg, etiologia. Aktual. Neurol. 2003; 3(1): 16–22.
[35] Kucharski Z.: Terapia akustyczno-somatosensoryczna i mo¿liwoœci jej zastosowania w stomatologii – przegl¹d piœmiennictwa. Czas. Stom. 2003; 56: 137–140.