full text / pełny tekst - Łódzkie Towarzystwo Naukowe

Spis treści
Magdalena Laskowska, Anna Krześlak, Ewa Forma, Paweł Jóźwiak,
Magdalena Bryś .............................................................................................
Genetic diseases and other unusual disorders presented in art paintings
5
Choroby genetyczne i inne rzadkie zaburzenia przedstawiane na obrazach
Magdalena Bryś, Anna Krześlak, Magdalena Laskowska, Paweł Jóźwiak,
Ewa Forma ...................................................................................................
Ophthalmic diseases among the impressionist painters
19
Choroby oczu u malarzy impresjonistów
Anna Mordalska, Monika Witczak, Tomasz Ferenc ......................................
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska
39
Oligotrophic water in springs in Struga Dobieszkowska reserve
Katarzyna Błądek–Grzelczak, Stanisław Sporny ..........................................
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
w żuchwie wspartych na śródkostnych wszczepach dentystycznych
53
Precision retentive elements using in overdentures in the mandible supported by implants
Katarzyna Błądek–Grzelczak, Stanisław Sporny ..........................................
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem
implantologiczno-protetyczny – opis przypadku
73
Unilateral missing posterior teeth in mandibule as a problem in treatment of dental
implant. A case report
Natalia Bożena Zawada, Jolanta Kunert-Radek ...........................................
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
85
NFPAs-non-functioning pituitary adenomas
Jolanta Kunert-Radek, Natalia Bożena Zawada, Hanna Pisarek,
Magdalena Górska-Chrząstek, Marek Pawlikowski ..................................... 137
Analogi somatostatyny w leczeniu chorych z nawrotowymi
hormonalnie nieczynnymi gruczolakami przysadki - obserwacja wstępna
Somatostatin analogs in the treatment of patients with recurrent non-functioning
pituitary adenomas – preliminary observations
Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:5-19
Genetic diseases and other unusual disorders
presented in art paintings
Choroby genetyczne i inne rzadkie zaburzenia przedstawiane na obrazach
MAGDALENA LASKOWSKA, ANNA KRZEŚLAK, EWA FORMA,
PAWEŁ JÓŹWIAK, MAGDALENA BRYŚ
Department of Cytobiochemistry,
University of Łódź
Abstract
Genetic disorders are a diseases caused by abnormalities in an individual’s
genetic material. A good source providing purported evidence of the existence of
genetic diseases in the past, before their identification by medicine, are
European artists’ paintings. Such paintings quite frequently depicted human
anomalies and disorders. In this work we present the examples of paintings
depicting people suffering from diseases such as Down Syndrome,
spondyloepiphyseal dysplasia congenital, Marfan syndrome, myotonic dystrophy,
Paget’s disease and tetralogy of Fallot.
Key words: genetics diseases, art paintings, Down syndrome,
spondyloepiphyseal dysplasia congenita, Marfan syndrome, myotonic dystrophy,
Paget’s disease, tetralogy of Fallot
Streszczenie
Choroby genetyczne człowieka są wynikiem zaburzeń w materiale
genetycznym. Źródłem historycznym dostarczającym dowodów na istnienie tych
schorzeń w przeszłości, zanim zostały one zidentyfikowane, są obrazy dawnych
europejskich malarzy. Artyści często w sposób bezwiedny uwieczniali w swoich
pracach ludzi obarczonych anomaliami. W prezentowanej pracy zamieszczone
zostały przykłady dzieł przedstawiających ludzi dotkniętych chorobami takimi
Corresponding author: dr hab. Magdalena Bryś, prof. nadzw. UŁ,
Katedra Cytobiochemii, Uniwersytet Łódzki, Pomorska 141/143, 90-236 Łódź,
e-mail: [email protected]; Tel.:+ 48 42 635-43-71; Fax: +48-42 635-44-84
6
Genetic diseases in art paintings
jak zespół Downa, dysplazja kręgosłupowo-nasadowa, zespół Marfana,
dystrofia miotoniczna, choroba Pageta oraz tetralogia Fallota.
Słowa kluczowe: choroby genetyczne, malarstwo, zespół Downa, wrodzona
dysplazja kręgosłupowo-nasadowa, zespół Marfana, dystrofia miotoniczna,
choroba Pageta, tetralogia Fallota
Introduction
Speculations about artistic depictions of medical entities have been
an ongoing pastime among physicians. Such representations have been used as
the bases for hypotheses about past incidence, the place of handicapped
individuals in a society, and the evolution of modern concepts of pathogenesis.
Researchers notice the relationship between paintings and genetic disease. Some
conditions have been seen with high frequently (such as Down syndrome),
whereas others have rarely been noted [1, 2]. Paintings quite frequently depicted
medical anomalies and disorders, including genetic ones whether clearly
recognized as such or not by the artists concerned [3]. Certain well-defined
congenital malformations and genetic disorders can be identified in paintings
throughout the ages. Portraits of an artist him/herself, or of others, may
intentionally or unwillingly document a congenital abnormality or genetic
disorder in the subject. Such works of art provide a fascinating study for those
with interests in the field as well as widening our enjoyment of paintings
in general [4, 5].
Our work is focused on diseases (particularly genetic diseases) present
in paintings. We have chosen and created the list of genetic diseases which were
actually depicted in paintings. But we have to remember that the specific
diagnosis is often not certain.
M. Laskowska et al.
7
Down Syndrome
Down syndrome (DS) is the most common example of a neurogenetic
aneuploid disorder leading to mental retardation. In most cases, DS results from
an extra copy of human chromosome 21 producing deregulated gene
expressions in the brain, that gives raise to subnormal intellectual functioning
[6]. Down syndrome was the subject of a series of letters and, later, several
articles discussing its depiction in various paintings of the 17th century and
later. This disease carries the eponym of Langdon Down, who described the
condition in 1866 in his monograph “Observations of an Ethnic Classification
of Idiots” but was also described by Seguin and later by others [2, 7].
One of the earliest paintings of someone with Down’s syndrome is
a Flemish painting by an unknown artist “The Adoration of the Christ Child”
(oil on wood, The Metropolitan Museum of Art, New York, USA), which
is dated approximately 1515. It shows an angel (next to Mary) and possibly one
other figure, the shepherd in the centre of the background - with the syndrome.
The diagnosis of Down’s syndrome in the angel was based on a number
of features: a flattened mid-face, epicanthal folds, up slanted palpebral fissures,
a small and upturned tip of the nose, and downward curving of the corners
of the mouth. The hands, crossed over the breast, have short fingers, especially
on the left (Fig. 1) [8]. Beyond, “The Adoration of the Christ Child”, there are
a lot of paintings by European artists providing purported evidence
of the existence of Down syndrome before Down's identification. Among these
there are instances of children whose appearances have been suggestive
or firmly indicative of Down syndrome to some observers.
8
Genetic diseases in art paintings
For example the painting by the a Carmelite monk Filippo di Tommaso
Lippi “Madonna della Humilita” (tempera on wood, 1429-1432, Ambrosiana
Library & Picture Gallery, Milan, Italy) show the representations of angels
with some facial characteristics of babies with Down syndrome (Fig. 2).
There is a hypothesis suggesting that the Down syndrome facial appearances
of these “baby angels” likely was influenced by Lippi's early years
in an orphanage where he could have seen rejected babies and infants
with Down syndrome [3, 9, 10].
The child in a “Madonna and Child with Seraphin and Cherubin” (tempera
on wood, 1460, Metropolitan Museum of Art, New York, USA) painting,
by a follower of the Italian artist Andrea Mantegna, might have cretinism,
Down syndrome or both. As the evidence of Down syndrome we could list slant
eyes, a small nose, an open mouth and adenoidal expression. A clearly evident
additional feature is the wide space between the 1st and 2nd toes of the right
foot, but, though common in Down syndrome, the feature is not limited
to the syndrome [3].
M. Laskowska et al.
Fig. 1. “The Adoration of the Christ Child”
(an unknown artist, oil on wood,
The Metropolitan Museum of Art, New York, USA).
Characters discussed in the text are marked in the red circle.
9
10
Genetic diseases in art paintings
Fig. 2. “Madonna della Humilita”
(Filippo di Tommaso Lippi, tempera on wood, 1429-1432,
Ambrosiana Library & Picture Gallery, Milan, Italy).
Characters discussed in the text are marked in the red circle.
Fig. 3. “Achille Emperaire Peintre”
(Paul Cézanne, oil on canvas,
1867-1868,
Musée d’Orsay, Paris, France).
M. Laskowska et al.
11
Spondyloepiphyseal dysplasia congenita
Achille Emperaire, an artist and a friend of Paul Cézanne, was born
in Provence in 1829. Emperaire’s name was saved from oblivion only by
the portraits Cézanne made of him. The most notable is the full-length portrait,
more than six feet high, that hangs in the Musée d’Orsay in Paris.
In the painting, the “dwarf-artist” is seated in a large upholstered armchair with
a flowered slipcover, his crippled body wrapped in a blue flannel robe,
his outsized pensive face with fashionable moustache and goatee, and his
spindly legs resting on a footstool. Above the chair, against the uniformly dark
background of the canvas, a painted inscription in Bodoni-type lettering reads:
“Achille Emperaire Peintre” (oil on canvas, 1867-1868, Musée d’Orsay, Paris,
France) (Fig. 3). The disproportionate nature of his dwarfism is apparent, along
with a large forehead and a thick-set short trunk with long and thin extremities.
The differential diagnosis for short-trunk disproportionate dwarfism includes
metatropic dysplasia, Kniest dysplasia, Morquio syndrome and spondyloepiphyseal dysplasia congenita. All of these conditions are associated
with normal intelligence [11].
Emperaire has a characteristic flat face with wide set eyes typical
of spondyloepiphyseal dysplasia, in particular, the congenital form. The face is
normal in the milder form and it is not associated with a severely short stature.
Spondyloepiphyseal dysplasia congenital is suggested here by his short neck,
pectus carinatum, and hands and feet of normal size comparing to the lengths of
the limbs (rhizomelic and mesomelic shortening). The inheritance of this disease
is by autosomal dominant transmission, but most cases are sporadic in nature
and are caused by mutations in the COL2A1 locus on chromosome 12 [1, 11].
12
Genetic diseases in art paintings
Marfan syndrome
Marfan syndrome is an autosomal dominant connective tissue disorder
characterized by a combination of clinical manifestations in different organ
systems. Patients with Marfan syndrome whose lifetimes are extended may be
encountered as acute abdomen (appendicitis) cases apart from the obligatory
reasons and emergencies arising naturally out of their disease [12].
Formal diagnosis of Marfan syndrome demands characteristic skeletal,
ophthalmological and cardiac abnormalities, or alternatively two of these three
together with a clear family history of Marfan syndrome.
“Agosta and Rasha the Flugel Mensch the Schwaze Tube” was painted
in 1929 by a Bavarian artist Christian Schad. The title of this painting, which
can currently be seen in the new Tate Modern gallery in London, has been
incorrectly translated as the “Agosta the pigeon-chested man and Rasha
the black dove”, when the dominating feature is pectus excavatum rather than
pectus carinatum (Fig. 4). In the picture, both Agosta and his companion
are looking out at the spectator with the serene expression of those used
to public scrutiny. Looking at Agosta we can see deep pectus excavatum with
outward deformities of the lower halves of the anterior rib cage. A long and thin
thorax and a relatively long left arm can be observed. In addition, there
is an obvious kyphosis or kyphoscoliosis affecting his shoulder girdle.
The second and third fingers of his right hand are awkwardly positioned
with hyperextension of proximal and distal interphalangeal joints suggesting
joint laxity. His face is straight with slant – down eyes [13].
M. Laskowska et al.
13
Fig. 4. “Agosta the pigeon-chested man
and Rasha the black dove”
(Christian Schad, oil on canvas, 1929,
Tate Gallery, London).
Myotonic dystrophy
Myotonic dystrophy type 1 (DM1), the most common form of muscular
dystrophy in adults (1/8,000 individuals), is an inherited, autosomal dominant
disease characterized mainly by myotonia (sustained muscle contraction),
progressive muscle weakness (especially of distal limbs, the neck, and the face),
muscle wasting, and variable multisystemic features. DM1 belongs to a growing
group of genetic diseases caused by expansion of unstable microsatellite
repeats. DM1 was shown to be caused by the expanded CTG repeat
in the 3'-untranslated region (3'UTR) of the dystrophy myotonic-protein kinase
(DMPK) gene in chromosome 19q [14].
14
Genetic diseases in art paintings
In “The Adoration of The Kings” (oli on panel, 1564, National Gallery,
London) painted by Pieter Bruegel the Elder, we can see Balthazar, the Moorish
king, standing on the right and Casper kneeling at the lower left (Fig. 5).
Melchior,
tightly
holding
a golden pot of frankincense,
shows bilateral facial drooping,
partial ptosis and premature
frontal balding, all the features
of myotonic dystrophy [15].
Fig. 5. “The Adoration
of The Kings”
(Pieter Bruegel the Elder,
oil on panel, 1564,
National Gallery, London).
Melchior’s face taken
in the red circle.
Paget’s disease
Paget’s disease, also called osteitis deformans, is a disease of unknown
etiology, but researchers have identified a gene that could possibly predispose
to the disease. The familial clustering of Paget’s disease is well recognized,
about one third of the patients report having a first-degree relative with
the disorder,
with
an
autosomal
dominant
pattern
of
inheritance.
Familial Paget’s disease tends to occur earlier in life and be more extensive than
M. Laskowska et al.
15
the sporadic form. Two independent positional cloning studies demonstrated
that mutations in the SQSTM1 gene are present in 40–50% of cases of familial
Paget’s disease [16, 17].
The initial lesion is one of the destructions by resorption, later
the excessive amount of bone is deposited in a haphazard fashion with
the diminution of the vascularity of the lesion. The new bone is of poor quality
and may result in increased bone fragility and a tendency to fracture.
The disease may be monostotic or polyostotic. When it is polyostotic, the bones
most prominently affected are those of the axial skeleton which include
the skull, the vertebral column, extremities and the maxilla. There is
the progressive enlargement of the skull, bowing deformity of long bones
and dorsal kyphosis (spinal curvature) [18]. There are studies on pagetoid
lesions of the skull and clavicles in a painting “A Grotesque Old Woman”
(oil on wood, 1513, National Gallery,
London) attributed to Quentin Matsys
(1465–1530) (Fig. 6).
Fig. 6. “A Grotesque Old Woman”
(Quentin Matsys, oil on wood, 1513,
National Gallery, London).
16
Genetic diseases in art paintings
The painting presents an old woman holding a rosebud. She is dressed
in a costume with a large decolletage and a head dress of Italian fashion.
The realism of each detail and the caricature-like face are most striking.
The face is ugly, painfully accurate, neatly and smoothly executed with
deformations, disfigurement, and distortions. The nostrils, for example, are odd,
somehow more open, more flaring, and excessively arched. The broadness of
the cheeks is accentuated by the ears, which stand out sharply from the head,
and there is a bulging of the area beneath the nose. This broad and high cheeked
face, with a wide coarse nose, gives the whole face an open, snorting look that
has something of the wild animal about it-the lion. This typical face has been
called by clinicians facies leontina, as seen infrequently in patients with Paget's
disease and those with leprosy.
Fig. 7. Self-portrait
(Dick Ket, oil on canvas, 1932,
Museum Boijmans Van Beuningen
in Rotterdam, Netherlands).
M. Laskowska et al.
17
There is a theory that Matsys based his work on Leonardo da Vinci’s
drawings for his grotesque heads. This grotesque figure resembles odd and
grotesque personalities like those seen in the margins of society and, therefore,
it is most likely a portrait made from life. Several characteristic pathological
features can be seen in these faces: in the upper and lower row rhinophyma,
macroglossia, facies leontina, hawk's nose, and elongated skull. The heads
of the middle row resemble old fashioned Florentine respectability and
caesarean personalities [19].
Tetralogy of Fallot
Tetralogy of Fallot (ToF) occurs in 3 of every 10,000 live births and
constitutes approximately 7%–10% of all congenital defects. It is one of
the most common causes of cyanotic heart disease beyond the neonatal age.
The etiology is multifactorial and has been associated with maternal intake of
retinoic acid, untreated maternal diabetes, and phenylketonuria. Chromosomal
anomalies including trisomies 21, 18, and 13 have also been associated with
ToF. More frequent, however, are the microdeletions of chromosome 22 [20].
Physical defects of this disease may be seen in a number of self-portraits,
though sometimes the artist has taken great pains to conceal them. Dick Ket,
who in series of self- portraits, clearly illustrated many of the clinical features
associated with what is likely to have been Fallot’s tetralogy with dextrocardia,
finger clubbing, cyanosis and plethora. For example his self-portrait from 1932
(oil on canvas, Museum Boijmans Van Beuningen in Rotterdam, Netherlands)
(Fig. 7). This painter eventually died of cardiac failure at the age of 38 [21].
18
Genetic diseases in art paintings
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Emery AEH. Genetic disorders in portraits. Am J Med Genet. 1996; 66: 334-339.
Levitas AS, Reid CS. An angel with Down syndrome in a sixteenth century
Flemish Nativity painting. Am J Med Genet. 2003; 116A: 399-405.
Berg JM, Korossy M. Down syndrome before down: a retrospect. Am J Med
Genet. 2001; 102: 205- 211.
Emery AEH, Emery M. Genetics in art. J Med Genet. 1994; 31: 420-422.
Emery AEH, Emery M. Neurogenetics in art Royal. Int Rev Neurobiol. 2006;
74: 235-240.
Gardiner K, Herault Y, Lott IT, Antonarakis SE, Reeves RH, Dierssen M.
Down syndrome: from understanding the neurobiology to therapy. J Neurosci.
2010; 30: 14943-14955.
Ward OC. Further early historical evidence of down syndrome. Am J Med Genet.
2004; 126A: 220.
Dobson R.. Painting is earliest example of portrayal of Down s syndrome. BMJ
2003; 1326: 126.
Stratford B. Down's syndrome: past, present and future. Penguin Books, London,
1989.
Stratford B. In the beginning. In: New approaches to Down syndrome, Stratford
B, Gunn P (eds.), Cassell, London, 1996: 3-11.
Ramachandran M, Aronson J. The diagnosis of art: Achilles emperaire and
spondyloepiphyseal dysplasia congenital. J R Soc Med. 2007; 100: 384-385.
Zencirci B. Marfan syndrome with acute abdomen: a case report. Int J Gen Med.
2010; 3: 359-363.
Strauss RM, Marzo-Ortega H, Bruckner AA. Did the ‘Pigeon Chested Man’ have
Marfan’s syndrome? J R Soc Med. 2002; 95: 104.
Magan˜A JJ, Cisneros B. Perspectives on gene therapy in myotonic dystrophy
type1. J Neurosci Res. 2011; 89: 275–285.
Smith PEM. Neurology in the National Gallery. J R Soc Med. 2011; 92: 649-652.
Cundy T, Bolland M. Paget disease of bone. Trends Endocrinol Metab. 2008; 19:
246-253.
Dequeker J. Paget's disease in a painting by Quinten Metsys (Massys). BMJ 1989;
300: 333.
Layfield R. The molecular pathogenesis of Paget disease of bone. Expert Rev Mol
Med. 2007; 9: 1-13.
M. Laskowska et al.
19.
20.
21.
19
Sharma P. Paget's disease in a painting by Quinten Metsys (Massys). BMJ 1990;
299: 1579-1581.
Starr JP. Tetralogy of Fallot: Yesterday and Today. World J Surg. 2010;
34: 658-668.
Emery AEH. Medicine, artist and their art. J R Coll Physicians Lond. 1997;
31: 450-455.
Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:21-37
Ophthalmic diseases among the impressionist painters
Choroby oczu u malarzy impresjonistów
MAGDALENA BRYŚ, ANNA KRZEŚLAK,
MAGDALENA LASKOWSKA, PAWEŁ JÓŹWIAK, EWA FORMA
Department of Cytobiochemistry
University of Łódź
Abstract
Artists, like anyone else, have suffered from a variety of medical conditions and
this is particularly obvious in the case of eye diseases. The aim of this work is to
present a summary of previous studies on visual disorders among
the impressionist artists and attempt of analysis how their style was changing
with the deteriorating state of the eyes. The diseases such as cataracts, shortsightedness, macular damage and eye infections impact their style and
technique, the choice of color as well as the subject of painting.
Key words: vision disorders, myopia, cataract, impressionist painters
Streszczenie
Artystów, tak jak wszystkich ludzi, dotykają różne choroby i szczególnie jest to
widoczne, dla odbiorców sztuki, w przypadku zaburzeń widzenia. Celem
niniejszego artykułu jest przedstawienie syntetycznej wiedzy na temat chorób
oczu diagnozowanych u najsłynniejszych malarzy impresjonistów oraz próba
wskazania, w jaki sposób schorzenia te wpłynęły na ich twórczość. Choroby
takie jak zaćma, krótkowzroczność, zwyrodnienie plamki żółtej czy infekcje
oczu odcisnęły piętno zarówno na stylu i technice ich malarstwa, doborze barw,
jak i tematyce obrazów.
Słowa kluczowe: choroby oczu, krótkowzroczność, zaćma, impresjoniści
Corresponding author: dr hab. Magdalena Bryś, prof. nadzw. UŁ,
Katedra Cytobiochemii, Uniwersytet Łódzki, Pomorska 141/143, 90-236 Łódź,
e-mail: [email protected]; Tel.:+ 48 42 635-43-71; Fax: +48-42 635-44-84
22
Ophthalmic diseases and impressionists
Introduction
A common interest among art historians, clinicians and scientists is
the effect of diseases and illnesses on artist’s work and its transformation as
a consequence of the disease and therapy. It is natural that an ophthalmologist
should develop an analytic attitude in regard to the visual capacities of artists
and search for evidence of normal and abnormal sight as revealed in their
paintings [1, 2]. The study of French painters has centered on impressionism
because of the major importance of this movement in the evolution of art
in the 19th century. The canon of “Major Impressionists” include: Cassatt,
Cézanne, Degas, Manet, Monet, Pissarro, Renoir, and Sisley [3-5]. The majority
of those painters suffered from ophthalmic diseases [6-8].
Cassatt
The first example is Mary Cassatt (1844-1926), an American impressionist
who spent most of her adult life in France. She was diabetic, suffered from
cataracts, and underwent multiple operations on her eyes, only to become unable
to paint for the last dozen years of her life [9-11]. Cassatt's visual problems
forced her to switch from oils to pastels. The precision in her early work
is evident in her painting “Lydia Crocheting in the Garden at Marley” (oil on
canvas, 1880, The Metropolitan Museum of Art, New York, USA) (Fig. 1.).
As her visual problems advanced, the meticulous lines became strident,
bold strokes of color. This can be seen in her pastel “Spring: Margot Standing
in a Garden” (oil on canvas, 1900, The Metropolitan Museum of Art, New
York, USA) (Fig. 2) [9].
Magdalena Bryś et al.
23
Cézanne
Paul Cézanne (1839–1906) was myopic and also suffered from diabetes.
The myopic (or short-sighted) painter could see his canvas clearly but not the
more distant object he was painting. Myopic impressionist painters often had
their myopia under-corrected. They wanted to see the entire picture, not to see
too many details in long-range landscapes [12, 13].
Cézanne’s close-range are sophisticated like "Apples and a Pot
of Primroses” (oil on canvas, 1890, The Metropolitan Museum of Art, New
York, USA) (Fig. 3) or “Still Life with Apples” (oil on canvas, 1890,
Hermitage Museum, St Petersburg, Russia) (Fig. 4) while his long-range
landscape paintings are less clear and more distorted for example “Mont
Sainte-Victoire” (oil on canvas, 1890, Musée d'Orsay, Paris, France) (Fig. 5).
A person with normal vision would be able to see nature in the same way if he
were to look through a positive lens or, in other words, if he were to make
himself myopic [12].
Degas
Edgar Degas (1834-1917) probably had a progressive retinal disease that
caused macular damage. Degas remained able to walk around comfortably late
in life, which suggests that the damage did not involve the retinal periphery.
There was no indication that he had cataracts, although these would have been
easily recognizable and operable during his lifetime [14, 15]. Changes in Degas'
style correlated closely with this progressive loss of vision. His works in the
1870s were drawn quite precisely with facial details, and attention to the folding
of ballet costumes and towels, for example “The Star” (oil on canvas, 1871,
24
Ophthalmic diseases and impressionists
Art Institute Of Chicago, Chicago, USA) (Fig. 6) or “The Dance Class” (oil on
canvas, 1873, Musée d'Orsay, Paris, France) (Fig. 7).
As his visual acuity began to diminish in the 1880s and 1890s, he drew
the same subjects, but the shading lines and details of the face, and clothing
became progressively less refined. It’s clearly to see on the series of paintings
“Women at the toilet”. Starting from “Woman Combing Her Hair” (pastel,
1886, Hermitage Museum, St Petersburg, Russia) (Fig. 8) through “After
the Bath”, “Woman Drying Herself” (pastels, 1889-1900, Courtauld Institute
of Art Gallery, London, England) (Fig. 9) and ending on “Woman Drying Her
Hair” (pastel on paper, 1905, Norton Simon Art Foundation, Pasadena, USA)
(Fig. 10). He drew the same subjects, but the shading lines and details
of the face, and clothing became progressively less refined. The same paintings
were then blurred to the level of Degas' eyesight at the time of the painting.
One study showed that the spacing of his shading lines increased in proportion
to his failing visual acuity over nearly 3 decades. After 1900, these effects were
quite extreme and many pictures seem shadows of his customary style [16-19].
Magdalena Bryś et al.
25
Fig. 1. “Lydia Crocheting in the Garden at Marley”
(Mary Cassatt, oil on canvas, 1880,
The Metropolitan Museum of Art,
New York, USA).
Fig. 2. “Spring: Margot Standing
in a Garden”
(Mary Cassatt, oil on canvas, 1900,
The Metropolitan Museum of Art,
New York, USA).
26
Ophthalmic diseases and impressionists
Fig. 3. "Apples and a Pot of Primroses”
(Paul Cézanne, oil on canvas,1890,
The Metropolitan Museum of Art,
New York, USA).
Fig. 4. “Still Life with Apples”
(Paul Cézanne, oil on canvas, 1890,
Hermitage Museum,
St Petersburg, Russia).
Magdalena Bryś et al.
Fig. 5. “Mont Sainte-Victoire”
(Paul Cézanne, oil on canvas, 1890,
Musée d'Orsay,
Paris, France).
27
28
Ophthalmic diseases and impressionists
Fig. 6. “The Star”
(Edgar Degas, oil on canvas, 1871,
Art Institute Of Chicago,
Chicago, USA).
Fig. 7. “The Dance Class”
(Edgar Degas, oil on canvas, 1873,
Musée d'Orsay,
Paris, France).
Magdalena Bryś et al.
Fig. 8. “Woman Combing Her Hair”
(Edgar Degas, pastel, 1886,
Hermitage Museum,
St Petersburg, Russia).
Fig. 9. “Woman Drying Herself”
(Edgar Degas, pastels, 1889-1900,
Courtauld Institute of Art Gallery,
London, England).
29
30
Ophthalmic diseases and impressionists
Fig. 10. “Woman Drying Her Hair”
(Edgar Degas, pastel on paper, 1905,
Norton Simon Art Foundation,
Pasadena, USA).
Fig. 11. “Water lily pond”
(Claude Monet, oil on canvas, 1899,
National Gallery,
London, England).
Magdalena Bryś et al.
Fig. 12. “Water lilies”
(Claude Monet, oil on canvas, 1915,
Museum Marmottan,
Paris, France).
Fig. 13. “The Japanese Bridge at Giverny”
(Claude Monet, oil on canvas, 1918-1924,
Museum Marmottan,
Paris, France).
31
32
Ophthalmic diseases and impressionists
Fig. 14. Self-portrait in glasses
(Camille Pissarro, oil on canvas, 1903,
Tate Gallery,
London, England).
Edgar's maternal first cousin, Estelle Musson, also suffered from gradual
bilateral visual loss, and was also known to have light sensitivity early in her
life. Estelle became totally blind in the age of thirty. It is likely that Degas and
his cousin had a hereditary retinal degeneration primarily affecting their central
vision. Degas' retinal disease undoubtedly affected his life and his art but did
not prevent him from being one of the most admirable painters of all times [20].
Monet
Claude Monet (1840–1926) is the first painter to be called an Impressionist,
is of particular medical interest because of the way failing eyesight due to
cataracts affected his late style. He is the only artist whose works have been
analyzed in multiple facets including the effect of his deteriorating vision on his
late works. Light exposure itself is believed to be a contributing factor in agerelated visual deterioration and a risk factor for cataracts. This is especially
pertinent in Monet’s case, as he insisted on painting on a large scale en plein air
Magdalena Bryś et al.
33
under all weather and seasonal conditions to satisfy his fascination with
the varying effects of sunlight on his subject matter. It is known from medical
documentation and correspondence that he had cataracts that worsened steadily
over the decade from 1912 to 1922 [21]. Even as early as at the age of twentyseven, Monet complained of trouble with his vision following long hours
of painting in sunlight but refused to abandon outdoor painting despite medical
advice. Slowly, progressive age-related cataracts manifested as yellowing and
darkening of the lens that are directly visible to an examining ophthalmologist
and have a major effect on color perception as well as visual acuity. After 1915,
Monet's visual difficulties were becoming more serious. However, the yellowing
of his lens caused a greater difficulty with his art than the blur. It is clearly
visible in Monet's lily pond and the Japanese bridge at Giverny [18]. “Water lily
pond” (oil on canvas, 1899, National Gallery, London, England) (Fig. 11)
a painting of the pond and bridge before any visual symptoms, “Water lilies”
(oil on canvas, 1915, Museum Marmottan, Paris, France) (Fig. 12) painted with
moderate cataract, “The Japanese Bridge at Giverny” (oil on canvas, 1918-1924,
Museum Marmottan, Paris, France) (Fig. 13) - this version was done with
a predominance of orange. These late paintings are almost abstract
in the applications of paint and show a predominant red-orange or green-blue
tone that is quite different from the subtle color shading that characterizes
Monet's earlier Impressionistic work. Like in the case of Degas, there is nothing
in Monet's correspondence to suggest that he had any intention of mimicking
the abstractions and distortions explored by other painters in the early
20th century [18, 22].
Monet’s numerous ophthalmologists wanted not only to treat his cataract,
but also to restore the very senses that he relied on to bring him joy and success
34
Ophthalmic diseases and impressionists
in life. There was a misunderstanding of the goal of cataract surgery that
resulted in Monet’s profound disappointment with the procedure and
depression. The changes in vision were not adequately discussed between
Monet and his ophthalmologist, creating distress and tension in their
relationship. The natural healing process combined with a clever optical lens
to optimize color perception were successful in returning to Monet the vision
he relied on to reproduce the beauty of life and nature [22-24].
Pissarro
Camille Pissarro the dean of Impressionism, born in 1830, died in 1903
at the age of 73. His productivity during the last 15 years of his life
was hampered by recurrent infections around his right eye. In that time the
treatment consisted of incision and drainage of the lachrymal sac, and
cauterization. Due to this chronic disease he was forced to paint inside, behind
closed windows, in order to avoid wind and dust. This situation influenced the
subjects of his painting. His painting reflects large crowds Paris avenues
and buildings [25].
Lachrymal problems were a popular topic in France in 1891. Unfortunately
for Pissarro, he never met an Italian surgeon, Toti, who developed modern
lachrymal surgery during Pissarro's lifetime. In 1904, the year following
the artist's death, Toti published his method of dacryocystorhinostomy [26].
It is difficult to find portraits of impressionist painters in glasses. However,
Pissarro is one of those painters who have at least two self-portraits in glasses.
The first is from 1890-91 and the second is from 1903 (oil on canvas, Tate
Gallery, London, England) (Fig. 14).
Magdalena Bryś et al.
35
Renoir
August Renoir (1841–1919), despite his mild myopia, never wore glasses.
His close-range paintings are distinct, while his long-range paintings are
impressionistically blurred [12].
Myopia and hypermetropia have had also been said to have a direct
influence on the preponderant color that the artist used. The myopia with
his abnormally elongated eye will see reds better while the hypermetropia will
be correspondingly better on blues. Thus, the increasing fascination for reds
in the case of Renoir may simply be due to the disorder. Curiously enough,
the colors from the red end of the spectrum predominate in the paintings of
the Chinese and Japanese, who are also predominantly myopic. The Japanese
have only recently adopted a specific word for blue [27].
Conclusions
It is generally agreed that many painters suffered from eyes disorders. It is
impossible to document all the painters with refractive errors. Our article
focused on a well-defined group of painters in order to identify those artists who
had an ophthalmic disease. We show how major eye diseases - myopia,
hypermetropia, cataract and retinal disease - have their effects on artist's work.
Interestingly, many of the impressionists were myopic and did not wear
glasses. The impressionists wanted to convey subjective sensory impressions,
attempting, as they put it themselves, to ‘capture a retinal image in flight’.
Probably ophthalmic diseases influenced their paintings, the form and the use
of colors. We can only speculate about the possible effect of various acquired
or inherited eyes disorders on this artistic school in particular.
36
Ophthalmic diseases and impressionists
References
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Backhaus WGK, Kliegl R, Werner JS. Color vision: perspectives from different
disciplines. Walter de Gruyter, Berlin, 1998.
Cole BL. The handicap of abnormal colour vision. Clin Exp Optom. 2004;
87: 258-275.
Lanthony P. Les yeux des peintres. L'Âge d'Homme, Lausanne,1999.
Lanthony P. Art and ophthalmology. Kugler Publications, Amsterdam, 2009.
Cutting JE. Impressionism and its canon. University Press of American Library of
Congress, Lanham, 2006.
Emery AE. Medicine, artists and their art. J R Coll Physicians Lond. 1997;
31: 450-455.
Goh ES, Teo WT. Art and the eye: the impact of ocular pathology on their artistic
legacy. Ann Acad Med Singapore 2007; 36: 61-64.
Ravin JG. The visual difficulties of selected artists and limitations
of ophthalmological care during the 19th and early 20th centuries (an AOS
thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2008; 106: 402–425.
Clement RT, Houzé A, Erbolato-Ramsey C. The women impressionist: a sourcebook. Greenwood Publishing Group, Westport, 2000.
Mir Fullana F. Mary Cassat's cataracts (1845-1926). Arch Soc Esp Oftalmol.
2004; 79: 249-251.
Streissguth T. Mary Cassatt: portrait of an American impressionist. Twenty-First
Century Books, Minneapolis, 1998.
Polland W. The Artist’s eye. Myopic artists. Acta Ophthalmol Scand. 2004;
82: 325-326.
Régnier C. Famous French diabetics. Medicographia 2009; 31: 316-323.
Zozaya Aldana B. The macular degeneration of Edward Degas. Arch Soc Esp
Oftalmol. 2011; 86: 229-231.
González-Treviño JL, González-Cortés JH, García-Guerrero J. Edgar Degas
y la degeneración macular. Rev Mex Oftalmol. 2007; 81: 340-344.
Marmor M F. A brief history of macular grids: from Thomas Reid to Edvard
Munch and Marc Amsler. Surv Ophthalmol. 2000; 44: 343-353.
Marmor MF. Degas through his own eyes: visual disability and the late style
of Degas. Arch Ophthalmol. 2004; 122: 795.
Marmor MF. Ophthalmology and art: simulation of Monet's cataracts and Degas'
retinal disease. Arch Ophthalmol. 2006; 124: 1764-1769.
Magdalena Bryś et al.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
37
Ravin JG. Pissarro, dacryocystitis, and the development of modern lacrimal
surgery. Doc Ophthalmol. 1994; 86: 191-202.
Karcioglu ZA. Did Edgar Degas have an inherited retinal degeneration?
Ophthalmic Genet. 2007; 28: 51-55.
Wildenstein D. Monet or the triumph of impressionism. Taschen, Amsterdam,
2003.
Zhou A. Cataracts and the late style of Monet’s paintings. Proceedings of the
17th Annual History of Medicine Days. 2008; 43-51.
Hem E. Monet–lyset og øyelidelsen. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:
1548-1549.
Ravin JG. Monet's cataracts. JAMA 1985; 254: 394-399.
Cernea P. Eye disease in painters-Camille Pissaro. Clinica Oftalmologică Craiova
2001; 53: 84-88.
Ravin JG, Kenyon CA. Degas' loss of vision: evidence for a diagnosis of retinal
disease. Surv Ophthalmol. 1994; 39: 57-64.
Warner P. Art and eye disease. Can Med Assoc J. 1960; 82: 444.
38
Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:39-50
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu
„Struga Dobieszkowska”
Oligotrophic water in springs in „Struga Dobieszkowska” reserve
ANNA MORDALSKA, MONIKA WITCZAK, TOMASZ FERENC
Zakład Biologii i Genetyki Medycznej
Katedra Biomedycznych Podstaw Fizjoterapii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Streszczenie
Na przykładzie rezerwatu przyrody ,,Struga Dobieszkowska” (RSD) omówiono
występowanie na terenie Parku Krajobrazowego Wzniesień Łódzkich (PKWŁ)
naturalnych obszarów przyrody, takich jak śródleśne źródliska i strumienie.
Źródliska na terenie PKWŁ tworzą środowisko (ekosystemy) charakteryzujące
się znaczną różnorodnością fitocenotyczną, florystyczną i faunistyczną. Źródliska
te zachowały najczystszą klasę czystości (wody oligotroficzne). Zanotowano
obecność najpospolitszych dla tej klasy wód saprobów: mszaki z rodzaju
Brachythecium, kiełż zdrojowy (Gammarus pulex) oraz typowe zbiorowiska
okrzemek. Obecnie tereny przyległe do PKWŁ poddawane są silnej
antropopresji, której skutkiem może być zanieczyszczenie wód podziemnych
w tym regionie.
Słowa kluczowe: Wzniesienia Łódzkie, źródła, wody oligotroficzne.
Abstract
On the basis of the example of the nature reserve "Struga Dobieszkowska"
(RSD), the occurrence of natural areas such as midforest springs and streams
found in Lodz Hills Landscape Park (LHLP) are discussed. The springs in the
area of LHLP create ecosystems characterized by significant phytoenosic, floral
and faunal diversity. These springs have preserved the highest class of water
purity (oligotrophic waters). The presence of the commonest for this class
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Tomasz Ferenc. Zakład Biologii i Genetyki Medycznej
Katedra Biomedycznych Podstaw Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi; 90-647 Łódź,
Pl. Hallera 1; tel./fax. +48 42 633 05 94; e-mail: [email protected]
40
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska
of water - saprobes e.g. the bryophytes genus Brachythecium, Gammarus pulex
as well as typical groups of diatons has been observed. At present the areas
adjacent to LHLP are subjected to significant anthropopressure which can result
in the contamination of groundwater in this area.
Key words: the Lodz Hills, springs, oligotrophic water.
Wstęp
Rezerwat przyrody o nazwie Struga Dobieszkowska (RSD) jest położony
w granicach Parku Krajobrazowego Wzniesień Łódzkich (PKWŁ) na terenie
gminy Stryków (powiat zgierski) [1]. RSD został utworzony w 1990 roku w celu
ochrony konserwatorskiej jednego z najcenniejszych obszarów źródliskowoleśnych w regionie łódzkim i obejmuje tereny o powierzchni 37,65 ha położone
wzdłuż naturalnego cieku wodnego (strumienia) - Struga Dobieszkowska
(Młynówka) zasilanego wodami licznych wypływów wód podziemnych
(Ryc. 1). Rezerwat obejmuje 3-kilometrowy odcinek Młynówki, wraz
z południowo-wschodnim zboczem doliny Młynówki, która od źródła do
swojego ujścia (lewy dopływ) w rzece Moszczenica, liczy około 4,2 km [1-3]
(Fot. 1).
Celem pracy jest przedstawienie na przykładzie rezerwatu Struga
Dobieszkowska (RSD), obecności na terenie PKWŁ naturalnych obszarów
przyrody jakimi są śródleśne źródliska i strumienie, które tylko w niewielkiej
obszarowo części są objęte prawną ochroną, np. poprzez utworzenie rezerwatów
przyrody. W pracy przedstawiono także wybrane elementy fizycznogeograficzne
regionu, na którym znajduje się RSD. Przedstawiono również wybrane gatunki
organizmów wskaźnikowych występujących w źródliskach na obszarze RSD.
Aktualnie tereny przylegle do PKWŁ poddawane są silnej antropopresji,
A. Mordalska, M. Witczak, T. Ferenc
41
co może prowadzić do postępującego zanieczyszczenia wód podziemnych
w tym regionie.
Źródliska śródleśne to ekosystemy szczególnie wrażliwe na wszelkie
zmiany siedliskowe i ingerencję gospodarczą. W przypadku rezerwatu Struga
Dobieszkowska naturalną formą ochrony (buforową) oddzielającą źródła od
wpływów zewnętrznych są otaczające basen źródliskowy lasy grądowe [8].
Natomiast wokół parku Krajobrazowego Wzniesień Łódzkich wydzielono
obszar ochronny (otulinę) o powierzchni 3 024 ha. Plan ochrony PKWŁ został
ustanowiony Rozporządzeniem Nr 5/2003 Wojewody Łódzkiego z dnia 31 lipca
2003 r.
Źródła i źródliska
Najważniejszym czynnikiem kształtującym procesy hydrologiczne i obieg
wody jest rzeźba i budowa geologiczna, która w przypadku regionu łódzkiego
jest stosunkowo dobrze poznana [3-6]. W porównaniu do innych obszarów
środkowej Polski, obszar podłódzki, a szczególnie północna część powierzchni
Wyżyny Łódzkiej nazywanej strefą krawędziową Wyżyny Łódzkiej obfituje
w liczne źródła i wycieki [2, 3]. Wydajności pojedynczych źródeł wynoszą
od 0,03 do 4,0 dm3 s-1, z czego około 50% stanowią źródła o małej wydajności
0,1 do 1,0 dm3 s-1 [2, 3]. Źródło to naturalny, skoncentrowany wypływ wody
podziemnej na powierzchnię terenu [7, 8]. Natomiast rozproszonymi formami
wypływu są wycieki i wysięki [3, 7]. Z kolei charakterystyczny układ kilku
lub kilkunastu źródeł zlokalizowanych blisko siebie składa się na tzw.
źródliska [7-9]. Przyjmuje się również nazywanie źródliskami podmokłych nisz
skupiających oprócz źródeł, także wysięki, wycieki i stałe młaki [3].
42
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska
Rozmieszczenie źródeł w strefie krawędziowej Wzniesień
Łódzkich
Obszar najliczniejszego występowania wypływów wód podziemnych
w strefie krawędziowej Wyżyny Łódzkiej rozciąga się od okolic Zgierza przez
Łagiewniki, Skoszewy, Brzeziny do Jeżowa [2]. U podnóży stopni krawędziowych Wzniesień Łódzkich ponad 90% wypływów skupionych jest na wysokości
210-160 m n.p.m (poziom morfologiczny II - smardzewski i III – strykowski)
[2, 3]. Przy czym, najwięcej wypływów jest położonych na wysokości
180-170 m n.p.m. [3], a o największych wydajnościach notowane są na
poziomach 190-180 m n.p.m [10]. Natomiast w obrębie najwyższych kumulacji
Wzniesień Łódzkich (powyżej 210 m n.p.m.) źródła nie występują [3].
Ze względu na cechy morfometryczne i cechy budowy geologicznej region
obejmujący
RSD
jest
zaliczany
do
poziomu
II
morfologicznego
-
smardzewskiego, o wysokościach 210-185 m n.p.m. [2, 3, 11]. Źródła
funkcjonujące w obszarze RSD zasilane są z utworów fluwioglacjalnych
zlodowacenia warciańskiego. Wodonosiec wykształcony jest w piaskach
i żwirach wodnolodowcowych dolnych i górnych oraz w utworach moren
spiętrzonych glacitektonicznie [12, 13].
W rezerwacie Struga Dobieszkowska funkcjonuje wiele naturalnych
wypływów wód podziemnych, cechujących się na ogół niewielką wydajnością,
które często układają się w linię źródeł ,,schodzących’’ wraz ze spadkiem doliny
towarzysząc strumieniowi Młynówka [8, 12, 13]. Naturalne wypływy
funkcjonujące na zboczu doliny charakteryzują się większą wydajnością
(0,3-1,9 dm3 s-1) [2] i tworzą w wyniku procesów erozji bocznej, wstecznej
i wgłębnej wklęsłe zagłębienia terenu zwane niszą źródliskową [2, 9 13].
A. Mordalska, M. Witczak, T. Ferenc
43
W dnie niszy często tkwią liczne głazy, co przypomina rodzaj kamiennego
bruku tzw. ,,kamieńce’’ [2]. (Fot. 2).
Jakość źródeł w strefie krawędziowej Wzniesień Łódzkich
Wody źródeł północnej części Wzniesień Łódzkich cechuje niska
mineralizacja ogólna (do 400 mg/dcm3), a ich odczyn jest zbliżony
do obojętnego (średnio 7,2-7,8 pH). Średnia temperatura źródeł wynosi od 8,5
do 9,2°C. Są to wody miękkie i średnio twarde o wyraźnej przewadze twardości
węglanowej i klasyfikowane jako wody wysokiej jakości (klasa Ib). Dominują
tu dwa główne typy hydrochemiczne: HCO3-Ca i HCO3-SO4-Ca [3]. W
niektórych wypływach stwierdza się przewagę anionu siarczanowego: typ SO4HCO3-Ca. Inny skład jonowy z reguły wskazuje na antropogenizację zlewni
podziemnej źródła i zanieczyszczenie jego wód [3].
Wody oligotroficzne ekosystemu źródliskowego
W źródliskach wody podziemne nie będące optymalnym środowiskiem
życia, ulegają przeobrażeniu w kierunku wód powierzchniowych, w których
mogą się rozwijać różne formy życia [11]. Źródliska tworzą środowisko
(ekosystemy) charakteryzujące się znaczną różnorodnością fitocenotyczną,
florystyczną i faunistyczną [8].
Wody oligotroficzne to wody czyste – źródła, potoki i jeziora górskie. Są to
wody przejrzyste, bez smaku i zapachu, dobrze oświetlone. Charakteryzują się
doskonałym natlenieniem, brak w nich dwutlenku węgla. Odczyn wody (pH)
wynosi około 7. Rozkład związków organicznych jest wyłącznie tlenowy –
butwienie i nitryfikacja [14, 15]. Wskaźnik BZT5 waha się w granicach
44
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska
0,5 - 3,0 mgO2•dm-3. Ten typ wód określany jest jako tzw. wody „głodne”.
Związane jest to z brakiem w nich ogniw producentów. Gatunki zasiedlające
te wody są bardzo nieliczne, niewielka jest także liczebność osobników
w obrębie gatunku [14, 15]. W wodach oligotroficznych występują nieliczne
bakterie, głównie bakterie żelaziste. Wśród glonów dominują zielenice
i okrzemki [15]. Glony źródeł są dobrymi organizmami wskaźnikowymi,
szczególnie w tym celu preferowana jest grupa okrzemek, które żyją i rozwijają
się w wąskim zakresie zmienności warunków środowiskowych [16]. Okrzemki
są najszerzej rozprzestrzenionym przedstawicielem bentosu i peryfitonu wód
płynących [14]. Różnicom w ich rozmieszczeniu, związanym z prędkością
przepływu, odpowiadają różnice w ich pokroju i budowie. Większość gatunków
okrzemek żyjących w szybko płynących wodach jest wydłużona i przyczepia się
do kamieni podłoża lub do roślin [14]. Okrzemki dominują w zbiorowiskach
glonów
występujących
w
źródłach
oraz
odgrywają
dominującą
rolę
wskaźnikową wobec parametrów środowiska, takich jak: temperatura, odczyn
wody, zasolenie, saprobowość, trofia, warunki tlenowe, szybkość przepływu
wody [11].
Zbiorowiska okrzemek źródeł rezerwatu Struga Dobieszkowska są
zróżnicowane pod względem jakościowym jak i ilościowym [11, 12]. Należy
podkreślić, że skład gatunkowy okrzemek zależy w dużej mierze od statusu
troficznego cieku wodnego np. oligotrofia, mezotrofia, eutrofia [11]. Taksonami
okrzemek bentosowych, stałymi i dominującymi w trzech źródłach RSD
zarówno przykorytowych, jak i zboczowych są: Planothidium lanceolatum
(Brebisson) Lange-Bertalot, Planothidium frequentissimum (Lange-Bertalot)
Lange-Bertalot, Cocconeis pseudothumensis Reichardt, Amphora pediculus
(Kȕtzing) Grunow, Staurosirella pinnata (Ehrenberg) Williams & Round [13]
A. Mordalska, M. Witczak, T. Ferenc
45
oraz dominująca w jednym ze źródeł (Dobieszków – rzędna terenu
174 m n.p.m.) Navicula joubaudii Germain [11].
Pospolitymi gatunkami w wodach oligotroficznych są mszaki z rodzaju
Brachythecium Schimper (Fot. 3). Pospolite oligosaproby zwierzęce wód
nizinnych to: kiełż zdrojowy (Gammarus pulex) Linnaeus (Fot. 4), larwy jętek
i chruścików [15, 17].
Podsumowanie
Emisja zanieczyszczeń do środowiska w regionie przyległym do Parku
Krajobrazowego Wzniesień Łódzkich (PKWŁ) nie omija także środowiska
wodnego. Antropopresji poddawane są lokalne rzeki, cieki i zbiorniki wodne,
jak również wypływy wód podziemnych. Źródliska funkcjonujące na terenie
PKWŁ
zachowały
najczystszą
klasę
czystości
(wody
oligotroficzne)
z charakterystycznymi dla tych wód gatunkami saprobów. Liczni autorzy z kilku
łódzkich ośrodków opublikowali wiele prac oryginalnych i poglądowych
dotyczących stanu aktualnego i kierunków przemian stosunków wodnych oraz
antropogenicznych zmian jakości wód w regionie łódzkim. W prezentowanej
pracy poglądowej omówiono i zacytowano tylko wybrane publikacje,
z szerokiego grona autorów, zajmujących się tą problematyką.
46
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska
A. Mordalska, M. Witczak, T. Ferenc
Fot. 1. Rzeka Młynówka w miejscowości Dobieszków
(fot. M. Witczak).
Fot. 2. Kamieńce w niszy źródliskowej
(fot. M. Witczak).
47
48
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska
Fot. 3. Mszak z rodzaju Brachythecium
(fot. M. Witczak).
Fot. 4. Kiełż zdrojowy (Gammarus pulex)
(fot. M. Witczak).
A. Mordalska, M. Witczak, T. Ferenc
49
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Plan Rozwoju Lokalnego Gminy Stryków na lata 2007-2013. Załącznik do
Uchwały nr XXVII/2008 Rady Miejskiej w Strykowie z dnia 13 listopada 2008.
Moniewski P. Źródła strefy krawędziowej Wyżyny Łódzkiej i ich gospodarcze
wykorzystanie. Acta Univ. Lodz. Folia Geogr. Phys., 2, Łódź 1997:153-168.
Moniewski P. Źródła okolic Łodzi. Acta Geografica Lodzensia, Nr 87. Łódzkie
Towarzystwo Naukowe, Łódź 2004, 13-132.
Jokiel P, Maksymiuk Z. Morfologiczne i geologiczne tło procesu obiegu wody
w małej zlewni położonej w północnej części Wyżyny Łódzkiej. W: Stan aktualny
i kierunki przemian stosunków wodnych w małej zlewni strefy podmiejskiej
Łodzi. Acta Uniwersitatis Lodziensis. Folia Geographica Physica 5.
Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2000: 9-28.
Mizerski W, Czubla P. Główne problemy geologii regionu łódzkiego. W:
Geologia regionu łódzkiego i obszarów przyległych. Przeszłość dla przyszłości.
Czubla P, Mizerski W (red.). Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego. Łódź 2006:
3-8.
Mizerski W. Geologia Polski. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa 2009:
143- 195.
Bocheńska T, Dowgiałło J, Kleczkowski AS, Krajewski S, Macioszczyk A,
Macioszczyk T. i wsp. Słownik hydrogeologiczny. Dowigiałlo J, Kleczkowski
AS, Maciaszczyk T, Różkowski A (red.). Państwowy Instytut Geologiczny.
Warszawa 2002.
Kurowski JK, Kiedrzyński M, Łuczak M, Gielniak P. Śródleśne źródliska –
problemy waloryzacji i ochrony na przykładzie regionu łódzkiego. Studia
i Materiały Centrum Edukacji Przyrodniczo-Leśnej. R.10. Zeszyt 2 (18)/2008:
218-235.
Kiedrzyński M, Gielniak P, Koczywąs E, Pieńkowski M, Wolski G. Roślinność
śródleśnych źródlisk – ekologiczne studium porównawcze nisz o zróżnicowanych
warunkach odpływu. XV Ogólnopolska Konferencja nt.: Chemizm opadów
atmosferycznych, wód powierzchniowych i podziemnych. Łódź, 25-26 września
2008., s. 44.
Maksymiuk Z, Moniewski P. Hydrologiczna i krajobrazowa rola źródeł małej
zlewni w zachodniej części strefy krawędziowej Wzniesień Łódzkich. W: Stan
aktualny i kierunki przemian stosunków wodnych w małej zlewni strefy
50
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Wody oligotroficzne w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska
podmiejskiej Łodzi. Acta Universitatis Lodziensis. Folia Geographica Physica 5.
Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2000: 67-81.
Ziułkiewicz M, Żelazna-Wieczorek J. Wpływ warunków hydro-geologicznych na
florę okrzemkową źródeł w strefie krawędziowej Wzniesień Łódzkich. W: Stan
i antropogeniczne zmiany jakości wód w Polsce. Tom V. Ziułkiewicz M. (red.).
Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego. Łódź 2007: 295-313.
Żelazna-Wieczorek J, Sochacka A, Ziułkiewicz M. Zróżnicowanie zbiorowisk
okrzemek w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska. W: Stan
i antropogeniczne zmiany jakości wód w Polsce. Tom VI. Ziułkiewicz M. (red.).
Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego. Łódź 2010: 169-179.
Żelazna-Wieczorek J, Sochacka A, Ziułkiewicz M. Zróżnicowanie zbiorowisk
okrzemek w źródłach rezerwatu Struga Dobieszkowska (pow. Zgierski). XV
Ogólnopolska Konferencja nt.: Chemizm opadów atmosferycznych wód
powierzchniowych i podziemnych. Łódź, 25-26 września 2008., s. 44-45.
Ekologia wód płynących. Allan JD. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa
1998: 36-132.
Strzelec M, Spyra A, Serafiński W. Biologia wód śródlądowych. Wydawnictwo
Uniwersytetu Śląskiego. Katowice 2010: 77-113.
Żelazna-Wieczorek J. Zbiorowiska okrzemek (Bacilliariophyceae) w wodach
źródlanych zlewni Dzierżąznej. W: Stan i antropogeniczne zmiany jakości wód
w Polsce. Tom IV. Stan jakości wód w zlewni Dzierżąznej. Wydawnictwo
Uniwersytetu Łódzkiego. Łódź 2006: 113-129.
Kołwzan B, Adamiak W, Grabas K, Pawełczyk A. Podstawy mikrobiologii
w ochronie środowiska. Oficyna Wydawnicza Politechniki Wrocławskiej,
Wrocław 2006.
Rozporządzenie Nr 5/2003 Wojewody Łódzkiego z dnia 31 lipca 2003 r. http://www.pkwl.pl/tresc/10/3
Mapa Parku Krajobrazowego Wzniesień Łódzkich http://archidiecezja.lodz.pl/~kalonka/mapa.jpg
Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:51-69
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach
overdentures w żuchwie wspartych na śródkostnych
wszczepach dentystycznych
Precision retentive elements used in overdentures in the mandible
supported by implants
KATARZYNA BŁĄDEK–GRZELCZAK, STANISŁAW SPORNY
Zakład Patomorfologii Stomatologicznej
Katedra Patomorfologii,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Streszczenie
Wieloletnie badania nad wszczepami, coraz bezpieczniejsze procedury
chirurgiczne i nowoczesne techniki laboratoryjne spowodowały w ostatnich latach
upowszechnienie się protez nakładkowych wspartych na wszczepach
śródkostnych. Celem pracy jest przegląd typów precyzyjnych elementów
retencyjnych stosowanych w protezach overdentures wspartych na śródkostnych wszczepach dentystycznych. Przedstawiono krótką charakterystykę
najczęściej stosowanych elementów retencyjnych, takich jak: zaczepy kulkowe,
belki, magnesy i korony teleskopowe. Omówiono wady i zalety poszczególnych
rozwiązań protetycznych. Zwrócono uwagę na wysoki komfort noszenia protez
overdentures wspartych na wszczepach i znaczną poprawę jakości życia
pacjentów użytkujących ten typ protez.
Słowa kluczowe: precyzyjne elementy protetyczne, zaczepy kulkowe,
zespolenia belkowe, korony teleskopowe, zatrzaski, zaczepy magnetyczne,
protezy overdentures, implanty.
Abstract
Many years of research on implants, safer surgical procedures and modern
laboratory techniques have resulted in recent years, in the widespread use of
overdentures supported by endosteal implants. The aim of this study is to review
Adres do korespondencji: Katarzyna Błądek–Grzelczak
91-492 Łódź. ul. Bema 60b; e-mail [email protected]; tel. 607607893
52
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
the retention elements available for use in mandibular overdentures supported
by implants. The paper presents a brief description of the most popular precision
retentive elements, such as: ball attachments, bars, magnets, telescopic crowns.
The advantages and disadvantages of different prosthetic solutions have been
examined. High wearing comfort of overdentures prostheses supported on
implants and a significant improvement of quality of life for patients using this
type of prosthesis have been highlighted.
Key words: intraosseous dental implant, overdentures, precision retentive
elements, bar, ball attachments, magnets, telescopic crowns.
Wstęp
Początki współczesnej implantologii należy łączyć z nazwiskiem szwedzkiego profesora Branemarka, który badając mechanizm łączenia się tytanu
z kością opisał w roku 1969, proces osteointegracji i jako pierwszy zastosował
wszczepy tytanowe [1]. Intensywne, wieloletnie badania nad udoskonaleniem
wszczepów, coraz bezpieczniejsze procedury chirurgiczne i nowoczesne
techniki laboratoryjne pozwoliły na rozszerzenie metod leczenia protetycznego.
Wskaźnik powodzenia leczenia implantologicznego, określany jako procent
wszczepów funkcjonujących prawidłowo po 7 latach od momentu obciążenia,
wynosi w żuchwie blisko 100% natomiast w szczęce jest nieco niższy i wynosi
75,4%. Różnice w wysokości wskaźnika wynikają przede wszystkim z odmiennej budowy anatomicznej szczęki i żuchwy. W szczęce występuje przewaga
kości o strukturze gąbczastej, z małą ilości kości zbitej oraz często
niedostateczna ilość kości pod dnem zatoki szczękowej [2]. Obecnie wszczepy
śródkostne stosowane są bardzo szeroko i w wielu przypadkach stwarzają
możliwości zaopatrzenia bezzębnej szczęki lub żuchwy rozległą protezą stałą
tzw. mostem. Jednak coraz powszechniejszą metodą zaopatrzenia bezzębnej
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
53
żuchwy staje się wykonanie całkowitej protezy ruchomej zwanej overdentures
wspartej na niewielkiej liczbie wszczepów, najczęściej dwóch [3, 4].
Ograniczenie liczby wszczepów wynika nie tylko ze względów ekonomicznych,
ale i z chęci znacznego ograniczenia inwazyjnych procedur chirurgicznych.
W tego typu rozwiązaniach dwa implanty umieszcza się w przednim odcinku
wyrostka zębodołowego żuchwy, pomiędzy otworami bródkowymi (odcinek
interforamenalny). W takich sytuacjach klinicznych wszczepy wykorzystywane
są jedynie do zwiększenia retencji i stabilizacji konwencjonalnej protezy
ruchomej. Retencja jest definiowana jako siła zdejmowania protezy z podłoża
w kierunku przeciwnym do zakładania. O retencji mówimy w przypadku, gdy
działają siły pionowe, natomiast o stabilizacji, gdy mamy do czynienia z siłami
poziomymi. Dla dolnych protez średnie siły retencji wynoszą 0,8-3,0 N,
natomiast stabilizacji 2,8-7,2 N [5]. W górnych protezach wartości tych sił są
zdecydowanie większe. O sukcesie klinicznym protez overdentures utrzymywanych na wszczepach decyduje sposób połączenia protezy z filarem wszczepu.
Połączenie to dokonuje się za pomocą złączy o specjalnej konstrukcji,
składających się z precyzyjnych elementów retencyjnych. Złącza mocujące
protezę do wszczepów lub ściślej określając, utrzymujące protezę na
wszczepach, mają do spełnienia dwie funkcje. Po pierwsze mają zwiększać
czynnościowe utrzymanie protezy na podłożu. Po drugie mają za zadanie
przeniesienie części obciążeń żucia na podłoże błony śluzowej, tak jak to ma
miejsce w protezach konwencjonalnych. Elementy retencyjne działają dzięki
wykorzystaniu sił mechanicznych (siły tarcia) lub sił magnetycznych.
Do elementów retencyjnych wykorzystujących siły mechaniczne należą:
zaczepy kulkowe, zespolenia belkowe, korony teleskopowe, zatrzaski [6].
54
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
Celem pracy jest przegląd różnych typów elementów precyzyjnych stosowanych
w protezach overdenture mocowanych na wszczepach.
Zaczepy kulkowe
Do najczęściej stosowanych, a zarazem najprostszych elementów retencyjnych, zalicza się zaczepy kulkowe-sferyczne. Występują one w różnych
rozmiarach i kształtach. Mogą funkcjonować jako niezależne elementy na
pojedynczych wszczepach bądź jako część bardziej skomplikowanych
konstrukcji np. zaczepy kulkowe usytuowane na dystalnych końcach belki
w celu uzyskania maksymalnej retencji [4, 6, 7]. W skład zaczepu kulkowego
wchodzi matryca - umieszczona zwykle w protezie i kulista patryca –
montowana na implancie. Opracowano też systemy działające na odwrotnej
zasadzie. Utrzymanie protezy na podłożu osiąga się dzięki wykorzystaniu siły
tarcia pomiędzy powierzchniami matrycy a patrycy. Obręcz matrycy przechodzi
przez równik kuli patrycy zaciskając się swoją wklęsłą powierzchnią na
wypukłej powierzchni patrycy, tworzy układ matryca – patryca [8]. Przy
dokładnym umiejscowienie patrycy w matrycy i przy zapewnionym pełnym
kontakcie między nimi siła utrzymująca wynosi dla nowego złącza 31,4 N,
a po ustabilizowaniu się złącza i relaksacji naprężeń ściskanego silikonu, czyli
po 15 rozłączeniach - 13,34 N [9]. Dla uzyskania tak wysokich wartości sił
retencji konieczne jest zapewnienie równoległości wszczepów. Matrycę
sporządza się przeważnie z tworzyw sztucznych o określonym module
sprężystości, a patrycę zaś ze stopów metali szlachetnych. Do dyspozycji mamy
matryce o różnych siłach zaciskających, co daje możliwość regulacji siły
połączenia poprzez dobór odpowiedniej matrycy. W trakcie użytkowania
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
55
uzupełnień protetycznych z zaczepami kulistymi dochodzi do spadku siły
zaciskającej i rozluźnienia połączenia matrycy z patrycą. Ten niekorzystny efekt
potęguje się w przypadku decentrycznego umiejscowienia matrycy na patrycy.
Wynika to z niedokładności na etapie laboratoryjnym. Pojawia się wówczas
konieczność aktywacji matrycy przy użyciu specjalnego klucza, bądź wymiany
tej
matrycy,
gdy
nastąpiło
jej
zużycie.
Procedura
wymiany
jest
nieskomplikowana i możliwa do wykonania w gabinecie przez lekarza.
Możliwość
wymiany
poszczególnych,
pojedynczych
elementów
bez
konieczności wykonania nowej protezy sprzyja upowszechnieniu się tego typu
rozwiązań protetycznych [10].
Zaczepy kulkowe zapobiegają poziomemu ruchowi protezy na błonie
śluzowej, stwarzając jednocześnie możliwość ruchu osiowego. Siły okluzyjne
przenoszone są nierównomiernie na wyrostek zębodołowy powodując większe
osiadanie protezy w odcinkach bocznych. Postępujący zanik podłoża kostnego
powoduje konieczność okresowego podścielania protezy [11-14].
Do niewątpliwych zalet połączeń kulkowych zalicza się ich niewielki
rozmiar, pozwalający na wzmocnienie płyty protezy poprzez jej pogrubienie
w odcinku przednim. Złącza kulkowe stosowane są w przypadkach obniżonego
zwarcia i braku miejsca na większe elementy, na przykład kładki [6, 9-11].
Zakładanie i zdejmowanie protezy z zaczepami kulkowymi nie wymaga
dużej siły i jest łatwe dla pacjenta. Jest to szczególnie istotne dla osób starszych,
u których
często
występują
ograniczenia
motoryczne
i
zaburzenia
neurologiczne. W celu utrzymania prawidłowej higieny, zarówno protezy jak i
zaczepów zamontowanych w jamie ustnej zalecane są standardowe zabiegi
higieniczne, takie jak przy klasycznej protezie całkowitej. Wielu autorów
podkreśla wzrost wydolności żucia u pacjentów użytkujących protezy z
56
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
zaczepami kulkowymi w porównaniu do pacjentów mających tradycyjne
całkowite protezy ruchome. Zastosowanie metod leczniczych z użyciem
wszczepów śródkostnych pozwala na znaczną poprawę funkcjonowania
uzupełnień protetycznych i wpływa na podniesienie komfortu życia leczonych w
ten sposób pacjentów [2-4, 10, 15, 16].
Belki
Belka jest to metalowy łącznik między wszczepami o owalnym, bądź
okrągłym przekroju, wykonany fabrycznie bądź indywidualnie w pracowni
protetycznej. Rolę patrycy pełni, w tym przypadku, kładka o różnym kształcie,
łącząca implanty, zaś matryca umieszczona jest w płycie protezy. Matryca,
przyjmująca kształt litery U lub siodła, wykonana jest z metalu lub tworzyw
sztucznych o różnym stopniu elastyczności, co zapewnia możliwość regulacji
siły retencji [2-4, 10]. Zespolenie belkowe stanowi jedno z najbardziej retencyjnych połączeń w protezach overdentures. Walton [17] podaje, że dla nowych
złączy beleczkowych wykorzystujących dwa zatrzaski metalowe uzyskano siłę
15,3 N, zaś dla zatrzasków polimerowych 13,7 N. Siła retencji złącza składającego się z odlewanej belki i pojedynczego, wykonywanego indywidualnie,
gniazda z polimerowym elementem retencyjnym wynosi - dla nowego 25,2 N,
zaś po 15 cyklach pracy (połączenie i rozłączenie) jedynie 8,6 N. Podobne
wyniki uzyskali Chladek i Wrzuś-Wieliński [9]. Połączenie belkowe uznawane
jest przez wielu badaczy za najlepsze z elementów precyzyjnych ze względu na
możliwość zblokowania wszczepów w jedną funkcjonalną całość. W odróżnieniu od zaczepów kulkowych, zastosowanie złącza belkowego jest możliwe
nawet wówczas, gdy nie jest zachowana idealna równoległość wszczepów.
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
57
Ryc. 1. Pacjent B.S. lat 58 zaopatrzony w protezę overdentures wspartą na dwóch
wszczepach w żuchwie.
Elementami retencyjnymi są zaczepy kuliste.
Widok zaczepów w jamie ustnej pacjenta.
Ryc. 2. Pacjentka A.K. lat 62. Bezzębie w żuchwie zaopatrzone protezą overdentures
wspartą na dwóch implantach połączonych belką.
Widok belki w jamie ustnej pacjentki.
58
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
Do najczęściej stosowanych połączeń belkowych należą:
a)
belka Doldera – sztywna, odlewana przez technika konstrukcja,
o przekroju owalnym, przebiega w linii prostej między filarami,
b)
belka Ackermanna – o przekroju owalnym lub okrągłym, możliwe jest
wyprofilowanie jej zgodnie z przebiegiem wyrostka zębodołowego,
c)
belka Hadera – odlewana, dopasowana do kształtu wyrostka
zębodołowego [14].
W przypadkach z pojedynczą prostą belką o przekroju okrągłym np. belką
Doldera, proteza wykazuje największą swobodę ruchu. Okrągły kształt
zapewnia ruchy obrotowe protezy wokół długiej osi samej belki, w wyniku
czego następuje korzystne rozdzielenie sił żucia, gdyż część z sił przenoszona
jest na błonę śluzową i kość wyrostka zębodołowego, a część na wszczepy [6,
7, 13].
Belki proste o ścianach równoległych blokują obroty protezy, przenosząc
siły okluzyjne głównie na implanty. Taki rozkład sił powoduje powstawanie
naprężeń w kości wokół wszczepu, a to zjawisko może być przyczyną nadmiernego zaniku kości brzeżnej. Problemy te nie występują przy zastosowaniu belki
wyprofilowanej łukowato zgodnie z przebiegiem wyrostka zębodołowego.
Oprócz pojedynczych złączy belkowych często wykorzystuje się konstrukcje
kombinowane np. do dystalnych końców belki przymocowuje się retencje
kulkowe bądź zatrzaski, co poprawia stabilizację i retencję oraz daje możliwość
indywidualnej regulacji siły retencji [2, 7]. W pojedynczych przypadkach,
u pacjentów, u których wyrostek zębodołowy żuchwy przyjmuje kształt
rozwartej litery V zaleca się wykonanie belki łamanej wspartej na 3 implantach,
co zapewnia dobre funkcjonowanie protezy i nie blokuje przestrzeni dla języka.
Retencja i stabilizacja na dwóch ustawionych do siebie kątowo belkach jest
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
59
znacznie skuteczniejsza niż retencja jednobelkowa sprzyjająca ruchom
rotacyjnym [2].
W przypadkach zespoleń belkowych, problemem okazać się może brak
wystarczającej ilości miejsca pomiędzy brzegiem wyrostka a brzegiem zębów
w protezie. Sama belka ma z reguły wysokość 4,5 mm, zaś zalecana przestrzeń
pomiędzy błoną śluzową a dolnym brzegiem belki, umożliwiająca dokonywanie
niezbędnych zabiegów higienicznych, powinna wynosić 1,5-2 mm, co daje
łącznie 6-6,5 mm. Doliczyć należy jeszcze wysokość zatrzasku w protezie,
grubość płyty protezy oraz wysokość sztucznych zębów. Stąd, standardowo dla
połączeń belkowych konieczne jest zapewnienie co najmniej 13-14 mm
wysokości pomiędzy szczytem filaru implantologicznego a górną krawędzią
sztucznych zębów [5]. Z tego względu, nie we wszystkich przypadkach
klinicznych można zastosować ten element retencyjny. Zespolenie belkowe jest
rozwiązaniem wymagającym ścisłego przestrzegania przez lekarza procedury
klinicznej oraz wysokiej precyzji i dużego nakładu pracy ze strony technika
podczas etapu laboratoryjnego. Konieczność łączenia, na sztywno, różnych
elementów może wywoływać powstawanie naprężeń, co odbija się na jakości
wykonanej konstrukcji protetycznej. Nowością stało się zastosowanie techniki
CAD/CAM do wykonania konstrukcji belki jako alternatywy dla klasycznych
metod laboratoryjnych takich jak technika traconego wosku i odlewania stopów
dentystycznych. CAD to znaczy komputerowo wspomagane projektowanie ma
szerokie zastosowanie w przemyśle m. in. w projektowaniu samochodów, mebli
czy architekturze. Druga część systemu czyli CAM stanowi komputerowo
wspomagane wykonanie projektu. Pierwsze systemy CAD/CAM w stomatologii
pojawiły się w roku 1983 [18-20]. Obecnie znaczenie praktyczne mają systemy
projektowania 3D przystosowane do pracy na komputerach osobistych.
60
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
Wirtualne projektowanie CAD gwarantuje wykonanie złożonych struktur
z jednego bloku materiału. Komputerowo wspomagane wykonanie CAM czyli
komputerowo sterowane frezowanie zapewnia wysoką precyzję wykonania prac
protetycznych. Wyeliminowanie procesu łączenia - spawania, klejenia, lutowania, będących potencjalnym źródłem naprężeń, pozwala na osiągnięcie wyższej
jakości uzupełnień protetycznych [18, 21]. Istnieją również prefabrykowane
zespolenia belkowe, gotowe do indywidualnego dopasowania w jamie ustnej
pacjenta. Jest to szybkie i nieskomplikowane rozwiązanie umożliwiające
ominięcie fazy technicznej i co za tym idzie, oszczędność czasu i kosztów.
Główną zaletą jest jednak wyeliminowanie ryzyka powstania niekorzystnych
naprężeń w strukturze belki, które mogłyby się pojawić na skutek błędów
na etapie laboratoryjnym oraz braku idealnego pasywnego dopasowania belki
do filarów. Prefabrykowaną belkę można zastosować w przypadkach
nierównoległych wszczepów. Ewentualne naprawy okazują się nieskomplikowane, szybkie i możliwe do wykonania w gabinecie. Wadą prefabrykowanej
belki jest brak możliwości blokowania większej ilości implantów oraz
ograniczony wybór wysokości filarów [22]. Połączenie belkowe jest konstrukcją
o złożonej budowie przez to trudną do czyszczenia dla pacjenta, wymagające
stosowania specjalnych szczoteczek i irygatorów. Niezachowanie ścisłego
rygoru higienicznego może skutkować pojawieniem się stanów zapalnych
błony śluzowej, dolegliwości bólowych, a w bardziej zaawansowanych
przypadkach koniecznością interwencji chirurgicznej lub zmianą koncepcji
leczenia [7, 10-12, 15].
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
61
Korony teleskopowe
System koron podwójnych, zwanych teleskopowymi, jako utrzymanie dla
protez ruchomych został opisany po raz pierwszy w 1886 roku przez Starra [23].
Przez wiele lat był udoskonalany i unowocześniany, a przyczynili się do tego
głównie Korber i Botger [24]. Obecnie w protetyce stomatologicznej system ten
przedstawiany jest jako zespół dwóch koron, z których wewnętrzna, zwana
koroną pierwotną, osadzona jest na stałe na zębie filarowym bądź wszczepie,
zaś korona zewnętrzna zwana wtórną, jest elementem konstrukcji protezy [25].
Retencję uzyskuje się dzięki sile tarcia i zaklinowaniu pomiędzy odpowiednio
dopasowanymi do siebie powierzchniami obu koron. Ze względu na kształt
koron wyróżniamy formę cylindryczną, stożkową i mieszaną rezylencyjną [25].
W koronach cylindrycznych retencję uzyskuje się dzięki siłom tarcia jakie
powstają w wyniku przemieszczania się równoległych powierzchni obu koron
względem siebie [26]. W koronach stożkowych, zwanych też zbieżnymi, kąt
zbieżności powinien wynosić 6º, a retencja występuje na skutek działania siły
określanej mianem siły przylegania lub docisku, która pojawia się dopiero
w końcowej fazie osadzania protezy [27]. Korony rezylencyjne to zmodyfikowana forma koron cylindrycznych, w których pomiędzy elementem pierwotnym
i wtórnym zostaje zachowana wolna przestrzeń wynosząca średnio 0,3 mm.
Takie rozwiązanie zabezpiecza zęby filarowe przed przeciążeniem spowodowanym osiadaniem protezy, szczególnie występujących w przypadkach z dużym
zanikiem wyrostka zębodołowego [28]. Główną gwarancją mocnego i trwałego
oddziaływania sił mocujących korony teleskopowe jest utrzymanie najwyższej
dokładności w części laboratoryjnej - frezowania i polerowania przylegających
do siebie powierzchni koron, ale ważną rolę pełni także rodzaj użytego
62
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
materiału oraz wybór technologii wykonania. W dotychczasowym postępowaniu
najczęściej wykorzystywano metody odlewnicze z zastosowaniem zarówno
stopów szlachetnych, jak i nieszlachetnych oraz metodę galwanoformingu
z wykorzystaniem czystego złota (99,9%). Obecnie, dzięki możliwości wykorzystania techniki CAD/CAM, poszerzył się asortyment materiałów, z których
możemy wykonać korony. Tlenek cyrkonu, włókna szklane czy teflon charakteryzują się wieloma korzystnymi walorami estetycznymi i wytrzymałościowymi.
Występują w wielu odcieniach kolorystycznych, są przezierne, transparentne,
łatwe do polerowania i wykazują efekt adaptacji barwy do otoczenia - tzw. efekt
kameleona [18]. Zastosowanie technik komputerowego wspierania projektowania i wykonania daje możliwość dokładniejszego dopasowania uzupełnienia
do filaru z zachowaniem szczelności brzeżnej w zakresie poniżej 100 µm.
Komputerowe frezowanie zapewnia wysoką precyzję wykonania i doskonałą
jakość koron [18]. Korony teleskopowe, jako połączenie sztywne, nie stwarzają
możliwości równomiernego rozkładu na wyrostek zębodołowy obciążeń
wynikających z osiadania protezy. Generują więc naprężenia w kości wokół
wszczepów, co może być przyczyną zaniku kości. Pacjenci zaopatrzeni
w korony teleskopowe, z reguły, nie mają problemów z utrzymaniem higieny,
jakkolwiek zabiegi czyszczenia bywają nieco trudniejsze niż w przypadku
zaczepów kulkowych czy magnesów [7, 29].
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
63
Ryc. 3. Magnetyczne elementy precyzyjne.
Dwa magnesy umieszczone w protezie
i dwa keepery zamontowane w plastikowym modelu żuchwy.
Zaczepy magnetyczne
Jedno z pierwszych zastosowań magnesów w medycynie nastąpiło
w Paryżu w 1820 roku, kiedy to lekarz Abraham użył magnesu do usunięcia
opiłków żelaza z gałki ocznej pacjenta [30]. Współczesne zastosowanie
magnesów w medycynie to przede wszystkim diagnostyka MRI (rezonans
magnetyczny), ale wykorzystywane są również w stomatologii jako precyzyjne
elementy retencyjne do protez. Magnes stomatologiczny to precyzyjny element
retencyjny składający się z dwóch elementów, montowanych osobno w protezie
i na filarze, oddziaływujących na siebie poprzez pole magnetyczne. Magnesy
jako zaczepy do protez stosowane były od wielu lat. Jako pierwsze zastosowanie
znalazły magnesy AlNiCo (aluminiowo-niklowo-kobaltowe). Niestety obarczone były wieloma wadami. Okazały się bardzo wrażliwe na wilgoć i szybko
korodując traciły swoje właściwości. Nie zapewniały również wystarczającej
64
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
retencji protezy przy niewielkich rozmiarach wymaganych w protetyce. Wysoka
nominalnie siła utrzymania w praktyce okazała się niewystarczająca [31].
Rozwój technologii pozwolił uzyskać magnesy o bardzo małej masie
i silnym oddziaływaniu pola. Magnesy stosowane obecnie w stomatologii to
stopy zawierające pierwiastki ziem rzadkich - samar i neodym czyli magnesy
samarowo-kobaltowe (SmCo). Najsilniejszym obecnie magnesem jest stop
neodymowo-żelazowo-borowy (NdFeB). Charakteryzują się one wysoką
wartością
siły
przyciągania,
dużą
stabilnością
i
odpornością
na
rozmagnetyzowanie [32].
Magnetyczne elementy retencyjne stosowane w stomatologii składają się
z dwóch części. Jedna, umieszczana z reguły w protezie, to kapsułka ze stali
nierdzewnej zawierająca właściwy magnes. Aby nie doszło do korozji kapsuła
spawana jest laserowo. Drugą częścią jest płaski krążek ze stopów o właściwościach ferromagnetycznych połączony trwale z wszczepem zwany keeperem.
Części te są małe i płaskie, więc mogą być stosowane w przypadkach z bardzo
ograniczonym miejscem dla elementów retencyjnych. Mamy obecnie do
dyspozycji magnesy o wysokości tylko 1,3 mm a działające z siłą 800 gf
(gram force/gram siły). Produkowane są także magnesy o grubości 70 µm [32].
Siła ich utrzymania jest zależna od rozmiaru i waha się między 400 gf do 800 gf
[30]. Jej wartość jest stała przez cały czas i nie spada w trakcie użytkowania, jak
ma to miejsce w przypadku zaczepów mechanicznych. Zaletą magnesów jest
również to, że nie trzeba ich regulować ani wymieniać. Dziesięcioletnie
obserwacje
poczynione
przez Naerta
potwierdzają doskonałą retencję
i stabilizację protez overdentures z magnetyczną retencją, zaś satysfakcja
pacjentów w porównaniu do noszenia protez z zaczepami kulistymi i belkowymi
w pierwszych latach niższa, w kolejnych latach osiąga wysokie wartości
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
65
[11, 33]. W przypadku stosowania zaczepów magnetycznych nie jest wymagana
bezwzględna równoległość wszczepów. Należy za to dołożyć staranności
w równoległym pozycjonowaniu części zaczepów względem siebie, gdyż tylko
bezpośrednie i centralne przyleganie zapewnia wysoką siłę oddziaływania [34].
Niewątpliwą zaletą magnesów okazał się brak przenoszenia na implanty
niekorzystnych bocznych sił wyważających, szczególnie w przypadkach
z krótkimi implantami, przy niewystarczającej ilości kości. Ponadto zakładanie
protezy z magnesami nie wymaga precyzji, a utrzymanie higieny nie nastręcza
trudności, nawet pacjentom niedowidzącym lub z ograniczeniami manualnymi,
gdyż wszystkie ich powierzchnie są płaskie i łatwo dostępne.
Wspomnieć należy również w tym miejscu o wykorzystywaniu magnesów
stomatologicznych do mocowania protez twarzy, nosa bądź ucha. Spełniają tę
rolę idealnie ze względu na małe rozmiary, płaski kształt i możliwość
umieszczenia ich w różnorodnych typach silikonu, z którego wykonuje się
protezy tkanek miękkich. Dyskutowano problem ewentualnego, szkodliwego
wpływu magnesów na tkanki otaczające, ale przeprowadzone dotychczas
badania nie potwierdziły tych obaw [7, 13, 30, 32]. Podkreślić należy natomiast
konieczność zachowania szczególnej ostrożności w trakcie wykonywania
badania okolic głowy i szyi techniką rezonansu magnetycznego (MRI),
albowiem elementy ruchome magnesów mogą się przemieścić i stworzyć
zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, zaś elementy na trwałe przymocowane
do wszczepów mogą zaburzać odczyt. Z tego powodu bezwzględnie trzeba
usunąć z jamy ustnej podczas badania, protezę z magnesem i rozważyć konieczność usunięcia keeperów, w zależności od okolicy poddanej badaniu [32].
66
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
Podsumowanie
Obserwowane w ostatnich dziesięcioleciach zmiany demograficzne
społeczeństw, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych Europy i Ameryki
Północnej, wskazują na zwiększenie liczby osób w wieku starszym. Rozwój
medycyny, a także wzrost świadomości zdrowotnej oraz propagowanie tak
zwanego zdrowego trybu życia sprawia, że żyjemy nie tylko dłużej, ale też
w lepszej kondycji. Struktura populacji zmienia się i szacuje się, że już w roku
2030 w Polsce liczba osób starszych, czyli według Światowej Organizacji
Zdrowia osób powyżej 65 roku życia, wyniesie ponad 23% i stale wzrastać
będzie liczba bezzębnych pacjentów, wymagających skutecznej rehabilitacji
przy pomocy protez całkowitych [35]. Sytuacja ta stawia nowe wyzwania przed
środowiskiem stomatologicznym. Doskonałą alternatywę dla tradycyjnych
protez ruchomych stanowią protezy overdentures utrzymywane mechanicznie na
podłożu dzięki użyciu precyzyjnych elementów retencyjnych. Jako główne
zalety protez overdentures wymienia się: znaczną poprawę retencji i stabilizacji
protezy na podłożu, szerokie możliwości korekty estetycznej np. wypełnienia
zapadniętych tkanek miękkich warg poprzez odpowiednie ukształtowanie
przedsionkowej części obrzeża płyty protezy, korzystna dla fonetyki
modyfikacja płyty protezy w jej części dojęzykowej, łatwe i efektywne zabiegi
higieniczne protez szczególnie istotne u osób z upośledzoną motoryką,
możliwość adaptacji protezy po ewentualnej utracie któregoś z wszczepów
i w końcu, możliwość czasowego wykorzystania dotychczas użytkowanej
protezy całkowitej w okresie niezbędnym do osteointegracji i w okresie
wykonywania ostatecznej protezy overdentures [16]. Wszystkie te elementy
powodują znaczny wzrost satysfakcji i jakości życia pacjentów użytkujących
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
67
protezy wsparte na wszczepach. Szeroka gama dostępnych elementów
retencyjnych pozwala dobrać indywidualnie najlepsze rozwiązanie protetyczne,
dopasowane do potrzeb i oczekiwań, możliwości manualnych i finansowych
pacjenta. Długoletnie obserwacje, bezpieczeństwo stosowania z jednej strony,
z drugiej zaś nowoczesne i wciąż udoskonalane precyzyjne elementy retencyjne
decydują o upowszechnieniu się protez overdentures wspartych na wszczepach.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Spiechowicz E. Protetyka stomatologiczna. Wydanie VI. PZWL Warszawa, 2008.
Bergendal T. Implant-supported overdentures: a longitudinal prospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998; 13: 253-262.
Attard NJ, Zarb GA, Laporte A. Long term treatment costs associated
with implant-supported mandibular prostheses in edentulous patients.
Int J Prosthodont. 2005; 2: 117-123.
Cune M, Burgers M, van Kampen F, de Putter C, van der Bilt A. Mandibular
overdentures retained by two implants: 10-year results from a crossover clinical
trial comparing ball-socket and bar-clip attachments. Int J Prosthodont 2010;
4: 310-317.
Żmudzki J. Analiza stanu wiedzy w zakresie leczenia bezzębia z zastosowaniem
całkowitych osiadających protez zębowych. Open Access Library. 2012;4: 14-57.
Trakas T, Michalakis K, Kang K, Hirayama H. Attachment systems for implant
retained overdentures. Implant Dent. 2006; 1: 24-34.
Koczorowski R, Brożek R, Hemerling M. Wykorzystanie elementów
precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Dent Med Probl. 2006;
43: 421-428.
Marciniak Sz, Fabiański P. Analiza zmian wielkości sił retencyjnych zatrzasków
sferycznych. TPS.2008;12: 46-52.
Chladek G, Wrzuś-Wieliński M. The evaluation of selected attachment systems
for implant-retained overdenture based on retention characteristics analysis.
Acta of Bioeng and Biomech. 2010;12: 75-83
MacEntee MI, Walton JN, Glick N. A clinical trial of patient satisfaction and
prosthodontic needs with ball and bar attachments for implant-retained complete
overdentures: three-year results. J Prosthet Dent. 2005; 93: 28-3.
68
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures
MacEntee M. Mandibular overdentures retained by a bar on two implants need
less aftercare and costs less then overdentures retained by two bars on three
implants or by ball attachments on two implants. J Evid Based Dent Pract. 2008;
8: 76-77.
Kubiak W, Grodecki P. Niektóre elementy precyzyjne stosowane w protetyce
stomatologicznej- przegląd piśmiennictwa- część I i II. Protet Stomatol. 1998;
48: 17-26.
Biesaga R. Protetyka stomatologiczna w teorii i praktyce. Protezy całkowite oraz
protezy overdenture. Bestom- DENTOnet.pl, Łódź, 2005.
Ruchała-Tyszler A, Loster B. Zastosowanie protez typu overdenture wspartych na
wszczepach zębowych u pacjentów bezzębnych. Implantoprotet. 2007; 4: 38-42
Okoński P, Mierzwińska-Nastalska E. Ocena wydolności żucia u pacjentów
użytkujących dolne protezy typu overdenture wsparte na wszczepach
śródkostnych - obserwacje pięcioletnie. Implantoprotetyka. 2004; 2: 2-6.
Koczorowski R, Surdacka A, Brożek R. Doświadczenia własne z protezami
bezzębnej żuchwy opartymi na wszczepach śródkostnych. Dental Forum. 2005; 2:
7-16.
Walton JN, Ruse ND. In vitro changes in clips and bars used to retain implant
overdentures. J Prosthet Dent. 1995; 11: 482-489.
Gładkowska M, Montefka P, Okoński P. Porównanie systemów CAD/CAM
stosowanych we współczesnej protetyce stomatologicznej. Protet stomatol. 2008;
2: 105-113.
Driest G. Virtual-disigned and computer-milled implant abutments. J Oral
Maxillofac Surg. 2005; 3:22-32.
Walasik-Cholewa A. Komputerowe projektowanie uzupełnień stałych w systemie
CAD/CAM. Magazyn stomstol.2010; 2: 12-169.
Rinke S. Konstrukcje belkowe wykonane techniką CAD/CAM. Quintessence.
2012; 2: 151-160.
Śmielak B, Biesaga R, Knytel M. Wykorzystanie prefabrykowanej belki jako
elementu retencyjnego dla utrzymania protez typu overdentures wspartych na
implantach- opis przypadku. Protet Stomatol. 2011; 60: 51-55.
Starr R. W. Removable bridge- work, porcelan cap crowns. Dent Cosmos. 1886;
28:17-19.
Korber K. Konuskronen, Das rationelle Teleskopsystem Einfuhrung in Klinik und
Technik. Dr A. Huthig Verlag . Heidelberg 1988, 78-84.
Dąbrowa T, Płonka B. Zaczepy teleskopowe. Dent Med. Prob. 2002;39: 293-295.
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
69
Kochanek-Leśniewska A, Ciechowicz B, Wojda M, Michalik R. Etapy
klinicznego oraz laboratoryjnego postępowania w wykonawstwie protezy typu
overtdenture wspartej na cyrkonowych koronach teleskopowych. Protet Stomatol.
2012; 3:190-196.
Dąbrowa T, Panek H, Makacewicz S. Rodzaje mechanizmów utrzymujących
protezy częściowe ruchome za pomocą systemu koron podwójnych. Dent Med
Probl. 2004; 41: 521-525.
Polansky R, Haas M, Lorenzoni M, Wimmer G, Perti C. The effects of Tyree
different periodontal pre-treatment procedures on the success of telescopic
removable partial dentures. J Oral Rehabil. 2003; 30: 353-363.
Dobosz P. Protezy teleskopowe na implantach- opis 2 przypadków. Implant
Stomat. 2011; 3: 30-34.
Kittel M. Magnetyczne systemy retencyjne MPER w leczeniu protetycznymbardzo skuteczna i ciekawa alternatywa tradycyjnych, precyzyjnych systemów
retencyjnych. Stom Współczesna. 2007; supl 2: 34-42.
Riley MA, Walmsley AD, Harris IR. Magnets in prosthetic dentistry J Prosthet
Dent. 2001; 2:137-142.
Ceruti P, Ross Bryant S, Jun-Ho Lee, MacEntee MI. Magnet-Retained ImplantSupported Overdentures: Review and 1-Year Clinical Report. J Can Dent Assoc.
2010; 76: 52.
Naert I, Alsaadi G, Quirynen M. Prosthetic aspects and patients satisfaction with
two-implant-retained mandibular overdentuers: a 10-year randomized clinical
study. Int J Prosthodont. 2004; 4: 401-410.
Makacewicz S, Panek H. 10-year clinical observation of Dyna magnetic precision
attachments. Dent Med Probl. 2007; 44: 87-91.
Knychalska-Karwan Z. Stomatologia wieku podeszłego. Lublin, 2005.
70
Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:71-84
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem
implantologiczno-protetyczny – opis przypadku
Unilateral missing posterior teeth in the mandibule as a problem
in the treatment of a dental implant. A case report
KATARZYNA BŁĄDEK–GRZELCZAK, STANISŁAW SPORNY
Zakład Patomorfologii Stomatologicznej
Katedra Patomorfologii,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Streszczenie
W artykule opisano leczenie implantoprotetyczne pacjenta z jednostronnym
brakiem skrzydłowym w żuchwie. Plan leczenia obejmował wykonanie mostu
wspartego na wszczepach śródkostnych. Pacjent cierpiał na cukrzycę typu II,
nadciśnienie oraz palił duże ilości papierosów, co powodowało pogorszenie
rokowania. W opisywanym przypadku osiągnięto sukces terapeutyczny mimo
istniejących czynników ryzyka ograniczających pozytywne prognozy.
Słowa kluczowe: implant, most wsparty na implantach, ogólnoustrojowe
czynniki ryzyka.
Abstract
The aim of this article is to present the case of restoring unilateral missing
posterior teeth in the mandible using implants supported bridges. The patient
smoked cigarettes, suffered from diabetes and hypertension. These systemic
factors increase the risk of implant loss. In the shown case the success has been
achieved despite the existing risk factors.
Key words: implant, implant supported bridges, systemic risk factors
Adres do korespondencji: Katarzyna Błądek–Grzelczak
91-492 Łódź. ul. Bema 60b; e-mail [email protected]; tel. 607607893
72
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny
Wstęp
Implantologia jako jedna z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin
stomatologii spowodowała zmianę spojrzenia na konwencjonalną protetykę.
Użytkowanie ruchomych uzupełnień protetycznych wiąże się nierzadko
z szeregiem ograniczeń i niedogodności. Upowszechnienie się stosowania
wszczepów śródkostnych powoduje, że obecnie najlepszym sposobem
uzupełnienia jednostronnego braku skrzydłowego w żuchwie jest most wsparty
na wszczepach [1]. Główne zalety tego typu rozwiązania protetycznego to
trwałe umocowanie w kości, duża możliwość dopasowania estetycznego, a także
podkreślane przez pacjentów, wysoki komfort użytkowania i poprawa jakości
życia. Planując wykorzystanie wszczepów zębowych należy przeprowadzić
dokładną analizę kliniczną biorąc pod uwagę przeciwwskazania, zarówno
ogólne, jak i miejscowe [2, 3]. Przeciwskazania według Zarb'a i Levisa dzielimy
na ogólnoustrojowe - psychozy, nadużywanie narkotyków i nierealne
oczekiwania pacjenta oraz miejscowe - niedostateczna ilość i jakość kości oraz
wady zgryzu. W nomenklaturze medycznej istnieją określenia „czynniki ryzyka”
i „czynniki wysokiego ryzyka” zaproponowane przez Koeck’a i Wahl’a [4].
Nie są
tak
kategoryczne
jak
przeciwskazania,
dopuszczają
wyjątki
w kwalifikacji do zabiegu implantologicznego. W 2000 roku International Team
of Implantology [5] zaproponował następujący podział na:
•
czynniki ryzyka: nieuregulowana cukrzyca, nałogowe palenie
papierosów, skazy krwotoczne oraz uprzednie napromieniowanie
okolicy planowanego zabiegu;
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
•
73
czynniki wysokiego ryzyka: obniżona odporność organizmu,
nadużywanie narkotyków, choroby układowe o ciężkim przebiegu
oraz negatywne nastawienie pacjenta.
Obecnie coraz doskonalsze systemy implantologiczne i dokładne procedury
chirurgiczne pozwalają rozszerzyć zakres stosowania implantów [1-3, 6, 7].
Celem
pracy
jest
prezentacja
przypadku
odbudowy
protetycznej
jednostronnego braku skrzydłowego przy pomocy mostu wspartego na dwóch
wszczepach zębowych. Opisywany pacjent cierpiał na choroby ogólnoustrojowe
- cukrzycę i nadciśnienie oraz palił duże ilości papierosów co jest uznawane za
czynniki ryzyka mogące pogorszyć rokowanie.
Opis przypadku
Do gabinetu zgłosił się mężczyzna lat 52 z prośbą o uzupełnienie braku
skrzydłowego w żuchwie po stronie prawej. W wywiadzie ogólnolekarskim
stwierdzono: cukrzycę typu II zdiagnozowaną 11 lat temu, leczoną insuliną
z występującymi okresowo problemami z wyrównaniem poziomu cukru we
krwi, umiarkowane nadciśnienie tętnicze ustabilizowane lekami na poziomie
120/80, otyłość – BMI (Body Mass Index) 41 kg/m2 oraz nałogowe palenie
papierosów (ok. 20 sztuk dziennie od 20 roku życia czyli od 32 lat).
Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono następujące braki w uzębieniu:
brak zębów 17, 15, 14, 24, 25, 44, 45, 46, 47 (17 - drugi trzonowiec górny
prawy, 15 - drugi przedtrzonowiec górny prawy, 14 - pierwszy przedtrzonowiec
górny prawy, 24 - pierwszy przedtrzonowiec górny lewy, 25 - drugi
przedtrzonowiec górny lewy, 44 - pierwszy przedtrzonowiec dolny prawy,
45 - drugi przedtrzonowiec dolny prawy, 46 - pierwszy trzonowiec dolny prawy,
74
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny
47 - drugi trzonowiec dolny prawy). Brakujące zęby uzupełnione były mostami
opartymi na zębach 16-13 (16 - pierwszy trzonowiec górny prawy, 13 - kieł
górny prawy) oraz 23-26 (23 - kieł górny lewy, 26 - pierwszy trzonowiec górny
lewy). Stan mostów oceniono jako zadowalający. Na zębach 34 - pierwszy
przedtrzonowiec dolny lewy i 35 - drugi przedtrzonowiec dolny lewy
stwierdzono pojedyncze korony. Korony wykonane ok. 2 lata temu
nie wymagały wymiany. W pozostałym uzębieniu występowały liczne
wypełnienia, szczególnie w okolicach przyszyjkowych i okrężne. W większości
wypełnienia wymagały wymiany z powodu nieszczelności. Dodatkowo
stwierdzono problemy z utrzymaniem prawidłowego poziomu higieny,
co manifestowało się zaleganiem na zębach płytki nazębnej, szczególnie
w okolicach przydziąsłowych. PI (Plaque Index) - 2. Zanik kości w żuchwie
po stronie prawej w okolicy usuniętego przedtrzonowca spowodował obnażenie
dystalnej powierzchni korzenia zęba 43 (kieł dolny prawy). Prawostronny brak
skrzydłowy zaplanowano uzupełnić mostem wspartym na dwóch wszczepach
śródkostnych umiejscowionych w okolicy drugiego przedtrzonowa i pierwszego
trzonowca. Takie umiejscowienie wszczepów spowodowane było dużym
zanikiem kości w okolicy pierwszego przedtrzonowa. Odstąpiono od
uzupełnienia braku drugiego trzonowca dolnego ze względu na brak zęba
przeciwstawnego i niemożność jego uzupełnienia. Przygotowując pacjenta do
zabiegu implantacji wykonano skaling nad- i poddziąsłowy, a także piaskowanie
zębów. Wypolerowano część wypełnień i wymieniono te, które były nieszczelne. Przeprowadzono naukę szczotkowania i nitkowania. Ponadto zlecono
pacjentowi wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, konsultację
kardiologiczną i diabetologiczną w celu ustalenia obecnego ogólnego stanu
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
75
zdrowia. Przeprowadzenie zabiegu uzależniono także od zaprzestania palenia
papierosów przez pacjenta.
Ryc. 1. Pacjent A.S. lat 52. Zdjęcie RTG wykonane po zabiegu potwierdzające
prawidłowe umieszczenie wszczepów.
Pacjent zastosował się do zaleceń - zaprzestał palenia papierosów, a stan
higieniczny uległ zdecydowanej poprawie (PI - 0 i GI – 0). Zalecone konsultacje
nie wykazały przeciwwskazań do przeprowadzenia zabiegu stomatologicznego
w warunkach ambulatoryjnych. Łącznie etap przygotowawczy trwał trzy
miesiące. W marcu 2008 roku wykonano zabieg chirurgiczny. Po wykonaniu
znieczulenia miejscowego 4% artykainą (Ubistezin forte) założono dwa
wszczepy firmy Dyna o długości 13 mm i średnicy 3,8 mm każdy. Wszczepy
ulokowano zgodnie z planem w okolicy drugiego przedtrzonowca i pierwszego
trzonowca.
Zabieg
przebiegł
bez
powikłań.
Założono
sześć
szwów
nieresorbowalną nicią chirurgiczną (Dafilon 5/0). Pozabiegowe zdjęcie RTG
potwierdziło prawidłowe umieszczenie wszczepów (Ryc. 1).
76
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny
Zlecono antybiotykoterapię – klindamycynę (Dalacin C 300 mg, jedna
kapsułka co osiem godzin przez pięć dni) oraz przekazano w formie pisemnej
standardowe zalecenia pozabiegowe (należy zażywać antybiotyk według
wskazań lekarza, w razie konieczności środki przeciwbólowe, w dniu zabiegu
schładzać operowaną okolicę, nie nagrzewać całego organizmu, zabronione są
kąpiele słoneczne, korzystanie z solarium i sauny; należy szczotkować
dokładnie zęby z pominięciem okolicy operowanej, gdzie zabiegi higieniczne
należy wykonywać bardzo delikatnie; nie można spożywać pokarmów bardzo
gorących i wymagających długiego żucia; należy unikać nadmiernego wysiłku
fizycznego). Wizyty kontrolne wyznaczono 2, 4, 7 dni po zabiegu, by
kontrolować przebieg procesu gojenia. Szwy zdjęto w 14 dniu po założeniu
wszczepów. Zwrócono uwagę pacjenta na konieczność ciągłego utrzymania
idealnej higieny. Proces gojenia trwający trzy miesiące przebiegł w niezaburzony sposób. W lipcu 2008 przystąpiono do drugiej fazy leczenia implantoprotetycznego według klasycznego protokołu Branemarka, czyli odsłonięcia
wszczepu, wykręcenia śruby zamykającej i wkręcenia śruby gojącej. W znieczuleniu miejscowym 4% artykainą (Ubistezin forte) wkręcono dwie wąskie
śruby gojące. Wymiany na szerokie dokonano po pięciu dniach. Dziąsło goiło
się bez przeszkód. Wyciski protetyczne wykonano po 14 dniach masą Impregum
firmy 3M. Dwa filary protetyczne zostały doszlifowane indywidualnie przez
technika dentystycznego. Ostateczne uzupełnienie protetyczne w postaci
trzypunktowego mostu osadzono na cement tymczasowy. Wizytę kontrolną
wyznaczono za 10 dni. Niestety pacjent się na nią nie zgłosił i mimo kolejnych
licznych monitów oraz powiadomień telefonicznych nie przychodził na kontrolę
stomatologiczną. Po czterech latach, w wyniku przypadkowego spotkania,
pacjenta nakłoniono do badania kontrolnego. Stan higieniczny jamy ustnej
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
77
oceniono tym razem jako zły z dużą ilością osadu i płytki nazębnej, szczególnie
w przestrzeniach międzyzębowych PI - 2, GI – 2 (Ryc. 2).
Ryc. 2. Pacjent A.S. lat 56. Widok jamy ustnej po zdjęciu mostu.
Pacjent przed zabiegiem usunięcia osadu z zębów.
Pacjent wrócił do palenia papierosów. Utrzymywały się problemy
z kontrolą stężenia glukozy we krwi. Ogólny stan jego zdrowia uległ znacznemu
pogorszeniu. Na skutek retinopatii cukrzycowej chory nie widział na jedno oko.
Skarżył się też na problemy z chodzeniem z powodu dolegliwości bólowych
kolan. Jednakże zdjęcie RTG wykonane w dniu 21.02.2012 odzwierciedliło
bardzo dobry stan kości w okolicy wszczepów (Ryc. 3). Stwierdzono jedynie
dwumilimetrowy zanik kości, co mieściło się w granicach normy.
78
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny
Ryc. 3. Pacjent A.S. lat 56. Kontrolne zdjęcie RTG po 4 latach.
Widoczny jest bardzo dobry stan kości wokół wszczepów.
Po dokonaniu ponownej sanacji jamy ustnej (m.in. zabiegów usunięcia
osadu, piaskowania, polerowania) dokręcono śruby na filarach i zacementowano
most na cement ostateczny. Pouczono pacjenta o konieczności odbywania wizyt
kontrolnych przynajmniej dwa razy w roku, nawet gdy pacjent nie zauważy
niepokojących objawów. Konieczność wizyt kontrolnych jest uzasadniona
występowaniem zmian w podłożu związanych z upływem czasu i wiekiem
pacjenta. W następstwie tych procesów pojawia się konieczność korekty
uzupełnienia protetycznego, a czasem, gdy zmiany są bardzo nasilone, wymiany
tegoż uzupełnienia na nowe [3, 8]. Podkreślono również konieczność przestrzegania zasad higieny. Występujące u pacjenta choroby ogólne oraz niemożność
monitorowania w pełni procesu terapeutycznego nie wywarły niekorzystnego
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
79
wpływu na przebieg leczenia a obraz RTG oraz stan kliniczny okazał się
zaskakująco dobry.
Dyskusja
Jednostronny brak skrzydłowy to problem, z którym spotykamy się
stosunkowo często. Według piśmiennictwa, braki zębowe I i II klasy wg klasyfikacji Kennedy'ego, czyli jedno i obustronne braki skrzydłowe, stanowią 72%
braków częściowych [9]. Utrata zębów w strefie podparcia, w przeważającej
liczbie przypadków, wiąże się z współistniejącymi zaburzeniami okluzji,
powodującymi zmniejszenie wydolności żucia, a co za tym idzie, zaburzony
zostaje wstępny proces trawienia. Do powstawania zaburzeń okluzji przyczyniają się również patologiczne starcie zębów, zmiana ustawienia – nachylenie
i przesunięcie sąsiadujących zębów. Może to prowadzić do zmiany powierzchni
zwarciowej i w konsekwencji do przedwczesnych kontaktów oraz zgryzu
urazowego. U ludzi, którzy utracili zęby dochodzi do zaburzeń w wykonywaniu
codziennych czynności takich jak mówienie czy jedzenie. Pojawiają się również
niekorzystne zmiany w wyglądzie twarzy. Planując uzupełnienie protetyczne
jednostronnego braku skrzydłowego mamy do wyboru kilka rozwiązań
technicznych takich jak: ruchoma proteza częściowa, uzupełnienie ruchome
kombinowane z elementami retencyjnymi umieszczonymi na zębach własnych
pacjenta czy też most jednobrzeżny (możliwy do zastosowania w wyjątkowych
przypadkach) albo most wsparty na wszczepach śródkostnych. Protezę ruchomą
- najprostszą i najszybszą do wykonania - z wielu powodów uważa się za
rozwiązanie najmniej korzystne dla pacjenta. Uzupełnienia kombinowane wiążą
się z koniecznością nieodwracalnego uszkodzenia koron zębów własnych
80
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny
w wyniku szlifowania [1]. Obecnie, gdy tylko pozwalają na to warunki,
odstępuje się od stosowania protez ruchomych na korzyść uzupełnień stałych,
jako bardziej zbliżonych do warunków naturalnych. Trwałe umocowanie,
możliwość idealnego dopasowania kosmetycznego, zarówno pod względem
barwy jak i kształtu zębów, a także komfort użytkowania i wysoki odsetek
przeżycia implantów oraz bezpieczeństwo stosowania to walory, które decydują
o tym, że most na bazie wszczepów stanowi obecnie najlepszą propozycję [3].
Mając na względzie powyżej wymienione czynniki należy dążyć do wykonania
mostu wspartego na implantach jako najlepszego rozwiązania w danej sytuacji
klinicznej. Jednakże podejmując decyzję o leczeniu protetyczno-chirurgicznym
z zastosowaniem wszczepów trzeba wziąć pod uwagę czynniki zwiększające
ryzyko niepowodzenia, zarówno ogólne, jak i miejscowe [6,10,11]. Sukces
w leczeniu jest uwarunkowany całkowitą osteointegracją wszczepu [12]. Istnieje
wiele chorób ogólnych i sytuacji klinicznych, które mogą wpływać na proces
osteointegracji. Z ogólnych czynników ryzyka wymienia się: nieuregulowaną
cukrzycę typu II, choroby przyzębia, palenie papierosów, nadciśnienie,
osteoporozę, radio- i chemoterapię w obrębie jamy ustnej wraz z ich następstwa
(kserostomia, stany zapalne błony śluzowej, zwłóknienie tkanek, upośledzone
odżywienie i martwica kości), zły stan ogólny organizmu, nadużywanie
narkotyków [2, 6, 7, 13, 14]. Do miejscowych czynników zwiększających
ryzyko niepowodzeń zabiegów stomatologicznych należą: niedostateczna
higiena, brak wystarczającej ilości kości, słaba jakość kości, wysoki przebieg
kanału nerwu żuchwowego, niekorzystne usytuowanie sąsiadujących zębów
(przechylenie bądź ekstruzja przeciwstawnych, co skutkuje brakiem miejsca dla
elementów protetycznych), zgryz krzyżowy bądź przewieszony (niekorzystny
rozkład sił w okluzji) [6, 10, 15, 16]. Po zakończeniu okresu wzrostowego
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
81
szczęk nie ma ograniczeń wiekowych do zakładania wszczepów, ale należy brać
pod uwagę ogólnoustrojowe uwarunkowania osób starszych, które wpływają na
procesy gojenia i osteointegracji oraz często gorszą strukturę kości. Wszystko to
może powodować wydłużenie czasu gojenia [2, 7, 10, 12, 14].
Długoletnie obserwacje pozwoliły na lepsze poznanie wpływu chorób
ogólnych na wyniki leczenia implantologicznego. W opisywanym przypadku
mieliśmy do czynienia z obciążeniem cukrzycą typu II, nadciśnieniem, otyłością, problemami z utrzymaniem prawidłowej higieny oraz paleniem papierosów.
Wpływ cukrzycy na przebieg procesu gojenia oraz na stan kości wokół
wszczepu, w kilkuletnim okresie obserwacji, jest stosunkowo dobrze udokumentowany. U pacjentów z cukrzycą obserwuje się wydłużenie czasu gojenia się
ran, choroby przyzębia, duży zanik kości, stany zapalne tkanek i zaburzenia
metaboliczne, co może wpływać niekorzystnie na osteointegrację. Mimo tych
potencjalnych zagrożeń wielu badaczy osiąga satysfakcjonujące wyniki
długoletniego przeżycia implantów, nieodbiegające znacznie od wskaźników
u pacjentów bez cukrzycy [6, 7, 13, 15, 17, 18]. Warunkiem niezbędnym
sukcesu terapeutycznego jest prawidłowa i ścisła kontrola poziomu glikemii
[19]. Aktualnie uważa się, że bardziej istotnym czynnikiem jest czas trwania
choroby niż sam fakt jej wystąpienia [20]. W piśmiennictwie, palenie dużej
ilości papierosów podaje się jako klasyczny czynnik ryzyka ograniczający
pozytywną prognozę. Nikotynizm sprzyja wystąpieniu chorób przyzębia i błony
śluzowej jamy ustnej, wydłuża czas gojenia oraz pogarsza jakość kości poprzez rozluźnienie beleczek kostnych. Znajduje się również na liście
czynników powodujących zwiększony zanik kości wokół implantu. [2, 6, 7, 13,
15, 21-23].
82
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny
Niekorzystnym zjawiskiem występującym przy większości funkcjonujących
wszczepów jest zanik kości wokół szyjki wszczepu. Największy notowany jest
w pierwszym roku i wynosi średnio 1,2 mm do 1,6 mm. W kolejnych latach
zanik 0,1 - 0,2 mm na rok uznawany jest za normę fizjologiczną. [2, 6, 15, 17,
22, 24]. Czynniki ryzyka takie jak cukrzyca, osteoporoza, nałogowe palenie
papierosów mogą wpływać niekorzystnie zarówno na wczesnym etapie,
zaburzając osteointegrację, jak i na późniejszym, powodując zwiększony zanik
kości wokół wszczepu. Jednoczesne nagromadzenie wielu czynników (cukrzyca,
osteoporoza, palenie papierosów, parafunkcje), zwane w literaturze „the cluster
phenomen”, nakazuje dokładną analizę możliwych opcji terapeutycznych na
etapie planowania i ostrożność w podejmowaniu decyzji klinicznych [25].
Wnioski
Ciągłe udoskonalanie wszczepów zębowych, bezpieczeństwo procedur
stosowania oraz długoterminowe obserwacje kliniczne pozwalają rozszerzać
wskazania do stosowania tej najlepszej obecnie metody leczenia protetycznego
i gwarantują większej liczbie pacjentów korzystanie z zalet stałych uzupełnień
protetycznych. Mimo nagromadzenia czynników ryzyka ograniczających
pozytywne prognozy u opisywanego pacjenta udało się osiągnąć sukces
terapeutyczny. Implantologia daje ogromne możliwości skutecznej pomocy
coraz większej grupie osób.
K. Błądek–Grzelczak, St. Sporny
83
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Majewski S, Wiśniewska G, Majewski P. Zakres wskazań, planowanie
i etapowość leczenia protetycznego z uwzględnieniem zaopatrzenia
implantologicznego. Impantoprotet. 2011; 1-2: 42-43.
Majewski P. Ograniczenia w implantologii stomatologicznej – przeciwwskazania
i czynniki ryzyka. Implantoprotet. 2011; 3-4: 30-32.
Majewski P, Gronkiewicz K, Majewski S. Postępowanie przedimplantacyjne
i opieka pozabiegowa, jako istotne elementy wpływające na wynik leczenia
implantoprotetycznego. Implantoprotet. 2011; 3-4: 36-38.
Zarb GA, Lewis DW. Dental implants and decision making. J Dent Educ.
Buser D, Arx T, Weingart D. Basis surgical principles with ITI Implants. Clin
Oral Impl Res. 2000; 7 ; 59-62.
Alsaadi G, Quirynen M, Komarek A, van Steenberghe D. Impact of local and
systemic factors on the incidence of late oral implant loss. Clin Oral Implants Res.
2008; 6: 670-676.
Mierzwińska-Nastalska E, Jaworska M, Łomżyński Ł. Wpływ czynników
ogólnoustrojowych na wyniki leczenia implantoprotetycznego. Protet Stomatol.
2007; 6: 391-396.
Majewski S. Podstawowe wiadomości na temat badania, diagnostyki
i kwalifikowania pacjentów do leczenia implantoprotetycznego. Implantoprotet.
2005; 2: 32-48.
Koczorowski R, Koczorowski M. Zastosowanie mostów opartych na implantach
i zębach u pacjentów z brakami skrzydłowymi – doświadczenia własne. Prot
Stom. 2005;6:417-423.
Majewski P, Gronkiewicz K, Majewski S. Praktyczne aspekty tkankowej
integracji tytanowych wszczepów dentystycznych. Implantoprotet. 2011; 3-4:
44-46.
Levin L, Ofec R, Grossman Y, Anner R. Periodontal disease as a risk for dental
implant failure over time; a long-term historical cohort study. J Clin Periodontol.
2011; 38: 732-737.
Maciejewska I, Nowakowska J, Bereznowski Z. Osteointegracja wszczepów
zębowych – etapy gojenia kości. Protet Stomatol. 2006; 3: 214-219.
Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect
outcomes of implant treatment? Int J Oral Maxillofac Implants. 2008; 1-2: 56.
84
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny
Majewski S, Wiśniewska G, Majewski P. Zmiany w strukturach kostnych szczęki
i żuchwy związane z wiekiem, utratą zębów i osteoporozą – w świetle diagnostyki
i planowania leczenia implantologicznego. Implantoprotet. 2011; 1-2: 20-22.
Anner R, Grossman Y, Anner Y, Levin L. Smoking, diabetes mellitus,
periodontitis, and supportive periodontal treatment as factors associated with
dental implant survival: a long-term retrospective evaluation of patients followed
for up to 10 years. Implant Dent. 2010; 19: 57-64.
Majewski S, Majewski P. Okluzja jako kluczowy problem w implantologii
dentystycznej. Implantoprotet, 2009;4: 4-10.
Marchand F, Raskin A, Dionnes-Hornes A, Barry T, Dubois N, Valero R i wsp.
Dental implants and diabetes; Conditions for success. Diabets Metab. 2012;
38:14-19.
Courtney MW, Snider TN, Cottrell DA. Dental implant placement in type II
diabetics. J of the Massachusetts Dental Soc. 2010;1:12-14.
Fiorellini J, Chen PK, Nevis M. A retrospective study of dental implants
in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20:366-373.
Olson JW, Shernoff AF, Tarloff J. Dental endosseous implant assessments
in a type II diabetic population: a priospective study. Int J Oral maxillofac
Implants. 2000;15:811-818.
Baig MR, Rajan M. Effects of smoking on the outcome of implant treatment:
a literature review. Indian J Dent Res. 2007; 11-12: 190-195.
Vervaeke S, Collaert B, Vandeweghe S, Cosyn J, Deschepper E, De Bruyn H.
The effects of smoking on survival and bone loss of implants with a fluoridemodified surface; a 2-year retrospective analysis of 1106 placed in daily practice.
Clin Oral Implants Res. 2012; 23: 758-766.
Vercruyssen M, Marcelis K, Coucke W, Naert I, Quirynen M. Long-term,
retrospective evaluation (implant and patient-centred outcome) of the twoimplants-supported overdenture in mandible. Part 1: survival rate. Clin Oral
Implants Res. 2010 ;21: 357-365.
Wennstrom JL, Ekestubbe A, Grondahl K, Karlsson S, Lindhe J. Implant
supported single-tooth restorations: a 5-year prospective study. J Clin Periodontol.
2005; 32: 567-574.
Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T, Lindén U, Lundqvist S, Rundcrantz T.
A retrospective analysis of factor associated with multiple implant failures
in maxillae. Clin Oral Implants Res. 2001; 12: 462-467.
Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:85-136
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Clinically non-functioning pituitary adenomas
NATALIA BOŻENA ZAWADA, JOLANTA KUNERT-RADEK
Klinika Endokrynologii, Katedra Endokrynologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Streszczenie
Istotny postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach, zwłaszcza w zakresie rozwoju
diagnostyki obrazowej i badań immunohistochemicznych, umożliwia
wcześniejsze rozpoznawanie, a następnie leczenie nieczynnych hormonalnie
gruczolaków przysadki (NFPAs). Mimo to guzy te dalej pozostają istotnym
problemem klinicznym dla lekarzy wielu specjalności. Celem pracy jest
szczegółowe przedstawienie poglądów na temat etiopatogenezy, obrazu
klinicznego, diagnostyki i metod leczenia klinicznie nieczynnych hormonalnie
gruczolaków przysadki ze szczególnym uwzględnieniem postępów w technikach
chirurgicznych oraz rozszerzających się możliwości radioterapii, a szczególnie
farmakoterapii.
Słowa kluczowe: klinicznie nieczynne gruczolaki przysadki, guzy przysadki,
immunohistochemia guzów przysadki, scyntygrafia receptorowa, receptory
dopaminergiczne, receptory somatostatynowe, leczenie operacyjne, radioterapia,
nóż gamma, analogi somatostatyny, agoniści dopaminy.
Abstract
The significant progress made in recent years, especially in the field of imaging
techniques and immunohistochemistry, enables an earlier diagnosis
and the treatment of clinically non-functioning pituitary adenomas (NFPAs).
In spite of this, these tumours still remain an important medical issue for a large
number of specialities. The aim of this article is to provide an overview
of the etiopathogenesis, diagnosis and treatment of clinically non-functioning
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Jolanta Kunert-Radek.
Klinika Endokrynologii; Uniwersytet Medyczny w Łodzi; 90-425 Łódź, Sterlinga 3;
e-mail: [email protected]
86
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
pituitary adenomas with special reference to the development of highly
advanced methods in surgery as well as radiotherapy and, especially,
in pharmacotherapy.
Key words: clinically non-functioning pituitary adenomas, pituitary tumours,
immunohistochemistry of pituitary tumours, receptor scintigraphy, dopamine
receptors, somatostatin receptors, surgery, radiotherapy, gamma knife,
somatostatin analogues, dopamine agonists.
Wstęp
Gruczolaki
przysadki
stanowią
około
10%
operowanych
guzów
śródczaszkowych. W zależności od wielkości dzieli się je na mikrogruczolaki,
guzy o średnicy mniejszej lub równej 10 mm i makrogruczolaki, których
średnica przekracza 10 mm. Ocenia się, że wśród mikrogruczolaków proporcja
guzów czynnych i nieczynnych hormonalnie jest podobna [1, 2], natomiast
ok. 80% wszystkich makrogruczolaków stanowią guzy pozbawione czynności
hormonalnej [3, 4]. Tylko część tych guzów stanowią gruczolaki rzeczywiście
pozbawione jakiejkolwiek czynności hormonalnej, wykrywalnej w badaniu
immunohistochemicznym (tzw. null cell adenoma). Większość z nich wykazuje
pozytywne
odczyny
immunohistochemiczne
na
hormony
przysadkowe,
zwłaszcza gonadotropiny FSH i LH, co jednak nie pociąga za sobą zwiększonych stężeń odpowiednich hormonów przysadkowych we krwi obwodowej
i klinicznych objawów ich nadmiaru. Z tego względu niektórzy autorzy używają
określenia „klinicznie nieczynne gruczolaki przysadki”. Częstość występowania
klinicznie nieczynnych gruczolaków przysadki (NFPAs) jest trudna do oceny.
W badaniu Daly i wsp. przeprowadzonym w prowincji Liege w Belgii częstość
guzów przysadki oceniono na 94 przypadki/10 0000 populacji, 14,7% tych
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
87
guzów stanowiły NFPAs [5]. Katznelson i wsp. uważają, że NFPAs stanowią
ok. 25% wszystkich gruczolaków przysadki [6]. Ponieważ są to guzy klinicznie
pozbawione czynności hormonalnej, ich objawy wynikają zazwyczaj z tzw.
efektu masy, a więc ucisku gruczolaka na sąsiadujące struktury. Guzy te są
zatem trudne do wczesnego rozpoznania, a diagnoza jest często stawiana późno,
kiedy gruczolaki osiągają znaczne rozmiary [7]. Ferrante i wsp. ocenili, że
96,5% NFPAs to makrogruczolaki, a więc guzy o średnicy powyżej 10 mm [8].
Makrogruczolaki nieczynne hormonalnie częściej stwierdzane są wśród
mężczyzn niż kobiet, 92% vs. 68% w momencie rozpoznania [9]. 45,4% tych
guzów powodowało ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych, 33,2%
inwazję zatoki jamistej, a 14,2% inwazję zatoki klinowej. W momencie
rozpoznania nie stwierdzono związku pomiędzy wielkością guza a dekadą życia,
kiedy diagnoza jest stawiana [8]. Wśród objawów klinicznych NFPAs
najczęściej dominują zaburzenia widzenia (67,8%), bóle głowy (41,4%) oraz
zaburzenia miesiączkowania, obniżenie potencji i bezpłodność wynikające
z hipogonadyzmu stwierdzanego u 43,3% chorych [8]. Inna grupa badaczy
wykazała, że NFPAs są częściej wykrywane wśród mężczyzn, głównie
pod koniec czwartej dekady życia [10]. Według obserwacji Ferrante i wsp.
diagnoza NFPAs była najczęściej stawiana w szóstej dekadzie życia mężczyzn
oraz w piątej dekadzie życia kobiet [8]. Drange i wsp. oceniają częstsze
o 60% występowanie
NFPAs
wśród
mężczyzn
[9].
Pickett
szacuje,
że 61% nowotworów przysadki u osób powyżej 65 roku życia stanowią
guzy pozbawione czynności hormonalnej [11]. Sievers i wsp. porównując
grupy chorych z akromegalią i klinicznie nieczynnymi hormonalnie guzami
przysadki stwierdzili NFPAs częściej u mężczyzn (65,5% vs. 44,3%),
nieco starszych (60,3±10,6 lat vs. 55,0±11 lat), z guzem w stadium
88
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
makrogruczolaka (86,3% vs. 68,6%) i częściej z obserwowaną niedoczynnością
przysadki (88,2% vs. 63,8%) [12].
W patogenezie rozwoju NFPAs uwzględnia się najczęściej zmiany
epigenetyczne, zwłaszcza hipermetylację białka P16 [13, 14]. W inicjacji,
a następnie w progresji guza ważną rolę odgrywa angiogeneza, a więc proces
tworzenia sieci naczyń włosowatych guza, zapewniający dostarczenie tlenu oraz
innych niezbędnych składników do jego wzrostu [15]. Istotnym czynnikiem
sprzyjającym neowaskularyzacji jest m.in. naczyniowo-śródbłonkowy czynnik
wzrostowy VEGF (ang. vascular endothelial growth factor) [15, 16].
Wykazano, że stężenie VEGF w surowicy krwi jest zwiększone u pacjentów
z guzami przysadki [17]. Aktywność VEGF zależy od wiązania się czynnika
z odpowiednimi receptorami VEGFR-1 i VEGFR-2 oraz koreceptorami
neuropiliną 1 (NRP-1) oraz neuropiliną 2 (NRP-2) [15, 16]. Onofri i wsp.
porównali ekspresję VEGF-A, VEGFR-1, VEGFR-2 oraz NRP-1 w zdrowych
przysadkach (6 przysadek) uzyskanych podczas autopsji oraz w 39 gruczolakach
przysadki [16]. Wszystkie zdrowe przysadki i 34 ze zbadanych 39 gruczolaków
przysadki wykazywały ekspresję VEGF-A [16]. Ekspresja VEGFR-1 była
obecna w komórkach 6 zdrowych przysadek oraz w komórkach 24 gruczolaków
przysadki. Nie wykazano natomiast ekspresji VEGFR-1 w komórkach
śródbłonka. Przeciwnie, do ekspresji VEGFR-2 dochodziło jedynie w komórkach śródbłonka, we wszystkich przypadkach zdrowej przysadki i w 18 z 39
gruczolaków przysadki. Ekspresję NRP-1 odnotowano we wszystkich zdrowych
przysadkach i w 17 z 39 gruczolaków przysadki [16]. Koekspresję VEGF-A,
VEGFR-1,
VEGFR-2,
NRP-1
autorzy
zaobserwowali
we
wszystkich
przypadkach zdrowej przysadki i w 7 z 39 przypadków gruczolaka przysadki.
Wydaje się zatem, że to VEGF-A działając na receptor VEGRF-2 oraz na
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
89
koreceptor NRP-1 odgrywa kluczową rolę w angiogenezie gruczolaków
przysadki [16].
Część gruczolaków nieczynnych hormonalnie stanowią tzw. incydentaloma, guzy przypadkowo wykrywane w badaniach obrazowych tomografii
komputerowej czy rezonansu magnetycznego wykonywanych z innych wskazań,
jak na przykład utraty przytomności w wywiadzie, stany po urazach głowy, bóle
migrenowe. Ocenia się, że w 10-37% wyników badań rezonansu magnetycznego
oraz 4-20% wyników tomografii komputerowej głowy stwierdza się obecność
mikroincydentaloma przysadki [3,18]. Makroincydentaloma przysadki stwierdza
się w 0,2% badań tomografii głowy oraz 0,16% badań rezonansu
magnetycznego [19, 20]. Freda i wsp. badając histopatologicznie usunięte
operacyjnie guzy siodła tureckiego stwierdzili, że 91% z nich stanowiły
gruczolaki przysadki, 9% zaś inne zmiany, najczęściej czaszkogardlaki [21].
Pacjenci z przypadkowo wykrytym guzem przysadki powinni być poddani
szczegółowej diagnostyce endokrynologicznej w kierunku nadczynności i/lub
niedoczynności przysadki oraz okulistycznej, w szczególności ocenie pola
widzenia i dna oka [22]. Buurman i wsp. badając autopsyjnie metodami
immunohistochemicznymi 3048 gruczolaków przysadki ocenili, że 39,5%
wykazywało pozytywny odczyn na prolaktynę, 1,8% na hormon wzrostu oraz
13,8% na ACTH [23]. U pacjentów z incydentaloma przysadki objawy
hipogonadyzmu stwierdzono retrospektywnie u maksymalnie 30%, niedobory
TSH u 28%, hipokortyzolizm u 18%, a niedobór GH u 8% [3, 24, 25].
Za uzasadnione uznaje się wykonywanie badań w kierunku niedoczynności
przysadki u pacjentów z makroincydentaloma oraz mikroincydentaloma
o średnicy powyżej 6 mm [22]. Europejskie Towarzystwo Endokrynologiczne
zaleca operacyjne usunięcie przypadkowo wykrytego gruczolaka przysadki
90
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
w przypadku zaburzeń pola widzenia w wyniku ucisku na skrzyżowanie nerwów
wzrokowych, oftalmoplegii, udaru przysadki z towarzyszącymi zaburzeniami
widzenia oraz czynnego hormonalnie gruczolaka przysadki [22]. Eksperci
proponują rozważenie leczenia operacyjnego w przypadku istotnego wzrostu
wielkości gruczolaka w okresie obserwacji, wystąpienia objawów niedoczynności przysadki, lokalizacji guza w pobliżu skrzyżowania nerwów
wzrokowych u pacjentek planujących zajście w ciążę oraz u chorych
z uporczywymi bólami głowy [22]. Arita i wsp. analizując 42 pacjentów
z incydentaloma przysadki stwierdzili, że u 40% chorych guz o średnicy
18,3±7 mm zwiększył się o 10% w ciągu 4 lat obserwacji, czemu towarzyszyły
w połowie przypadków zaburzenia endokrynologiczne i neurologiczne [26].
Z podsumowania badań dotyczących obserwacji przypadkowo wykrytego
makrogruczolaka przysadki wynika, że do jego wzrostu doszło u ok. 29%
pacjentów (88 z 304 badanych) [27]. Nieoperowane incydentaloma powinny
być obserwowane. Rezonans magnetyczny z zastosowaniem kontrastu jest
badaniem obrazowym bezwzględnie zalecanym do monitorowania guza [28].
Makroincydentaloma przysadki wymaga powtórnego wykonania badania
rezonansu magnetycznego za sześć miesięcy, mikroincidentaloma za 1 rok. Jeśli
rozmiar gruczolaka przysadki nie uległ zmianie, należy badanie powtarzać
każdego roku w przypadku makroincydentaloma, co 1-2 lata w przypadku
mikroincydentaloma przez pierwsze 3 lata, następnie rzadziej, jeśli nie
pojawiają się klinicznie objawy guza przysadki [22]. Należy pamiętać, że
guzami nieczynnymi hormonalnie okolicy siodła tureckiego mogą być także
oponiak, glejak, struniak, guz kieszonki Rathkego, torbiel skórzasta, torbiel
pajęczynówki, przerzut raka piersi [29].
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
91
Obraz kliniczny nieczynnych hormonalnie gruczolaków
przysadki
Guzy przysadki nieczynne hormonalnie mogą przez wiele lat nie
powodować objawów klinicznych. Część z tych guzów w następstwie rozrostu
może powodować objawy wynikające z ucisku masy guza na sąsiadujące
struktury. Najczęstszym objawem klinicznym są bóle głowy stwierdzane
u 40-60% pacjentów, wynikające ze zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego
[8, 30, 31]. Bardzo charakterystycznym objawem makroadenoma przysadki jest
niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, będące efektem ucisku guza na
skrzyżowanie nerwów wzrokowych [30, 32].
Badacze z San Paulo obserwując 104 pacjentów z NFPAs stwierdzili, że
najczęstszym objawem był brak miesiączki lub zaburzenia miesiączkowania
stwierdzane wśród 78,6% kobiet. Objawy hipogonadyzmu dotyczyły 78%
kobiet oraz 35% mężczyzn [10]. Na bóle głowy skarżyło się 68,3% pacjentów,
tyle samo miało zaburzenia pola widzenia [10]. Dekkers i wsp. stwierdzili
zaburzenia pola widzenia u 87%, a bóle głowy u 39% wśród 109 pacjentów ze
stwierdzonym makrogruczolakiem przysadki [33]. Około 30% pacjentów
sygnalizowało zawroty głowy, uczucie chronicznego zmęczenia, osłabienie,
senność, suchą skórę, osłabienie libido, wymioty, nudności oraz zaparcia [10].
U 20,2% chorych stwierdzono moczówkę prostą, wynikającą ze zniszczenia
tylnego płata przysadki przez guz [10]. Chorzy czasami zgłaszali również
mlekotok, spadek ciśnienia tętniczego, wzrost masy ciała, przerzedzenie
włosów, nietolerancję zmian temperatury otoczenia, utratę przytomności,
zaburzenia pamięci i zachowania, podwójne widzenie, wytrzesz gałek ocznych,
zez, drżenia mięśniowe, biegunkę. Część z tych objawów wynikała
z niedoczynności przysadki. W tej samej grupie badanych u 81,4% stwierdzono
92
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
niedobór hormonu wzrostu, u 63,3% hipogonadyzm, u 59,5% wtórną
niedoczynność kory nadnerczy, u 20,4% wtórną niedoczynność tarczycy [10].
W badaniu Ferrante i wsp. objawy niedoczynności przysadki dotyczyły
62% badanych. Również najczęściej obserwowano objawy hipogonadyzmu
wśród 43,3% pacjentów oraz niedoboru hormonu wzrostu wśród 35,8%
pacjentów, hiperprolaktynemia dotyczyła 27,6% chorych, wtórna niedoczynność
kory nadnerczy występowała u 26,2%, a niedoczynność tarczycy 24,5% [8].
Wysoki odsetek chorych z objawami hipogonadyzmu hipogonadotropowego
wynika z największej wrażliwości komórek gonadotropowych na uszkodzenie
z ucisku przez masę guza [34]. W późniejszym okresie mogą dołączyć się
objawy
spowodowane
uszkodzeniem
innych
komórek
przysadkowych,
najczęściej w następującej kolejności: komórki tyreotropowe, somatotropowe
oraz kortykotropowe [34]. Najrzadziej występowała moczówka prosta, którą
rozpoznano wśród 1,9% chorych, a której obecność powinna nasuwać
podejrzenie zmiany pozaprzysadkowej z lokalizacją podwzgórzową [8, 35].
Autorzy nie zauważyli korelacji pomiędzy obrazem klinicznym a wiekiem
pacjentów w momencie rozpoznania choroby [8].
Podsumowując dane z piśmiennictwa z ostatnich lat, wynika, że wśród
deficytów hormonów przysadki w przebiegu guza nieczynnego hormonalnie
najczęściej pojawiają się niedobory hormonu wzrostu (ok. 85% przypadków),
niedobory gonadotropin (75%), znacznie rzadziej dochodzi do zmniejszenia lub
zniesienia wydzielania adrenokortykotropiny (ok. 38%) oraz tyreotropiny
(ok. 32% przypadków) [33, 36-38]. Hipopituitaryzm wśród pacjentów
z makrogruczolakiem może być wynikiem zarówno ucisku guza na szypułę
przysadki, łączącą przysadkę z podwzgórzem, jak i ucisku gruczolaka
na podwzgórze czy przysadkę [27]. U części chorych z klinicznie nieczynnym
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
hormonalnie
guzem
przysadki
może
93
występować
hiperprolaktynemia.
W warunkach fizjologicznych wydzielanie prolaktyny jest kontrolowane przez
dopaminę, prolaktynostatynę podwzgórzową, która zmniejsza jej sekrecję.
Ucisk szypuły przysadki może zaburzać transport dopaminy z jąder
dopaminergicznych podwzgórza do przysadki, powodując brak hamowania
wydzielania prolaktyny i w efekcie hiperprolaktynemię [27]. Podwyższenia
stężenie prolaktyny w surowicy nieprzekraczające 100 µg/L może świadczyć
o ucisku szypuły przysadki [35, 39, 40]. Nadsiodłowa ekspansja guza zwiększa
prawdopodobieństwo zaburzeń widzenia. Colao i wsp [10]. obserwowali
zaburzenia widzenia u 60% pacjentów z guzem wielkości 21-30 mm.
W przypadku gruczolaka średnicy 31-40 mm problemy ze wzrokiem dotyczyły
90% chorych. Autorzy podsumowując zaburzenia widzenia u chorych
z klinicznie nieczynnymi hormonalnie gruczolakami przysadki stwierdzili, że
dotyczyły one ogólnie 74% chorych i występowały już w grupie pacjentów,
u których obserwowano guz o średnicy powyżej 11 mm [10]. Pacjenci z NFPA
są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju kardiomiopatii, chorób stawów,
zespołu
cieśni
nadgarstka,
cukrzycy,
zespołu
bezdechu sennego, ale
w porównaniu z chorymi z akromegalią te powikłania rozwijają się u nich
znacznie rzadziej [12]. Ocenia się natomiast, że ryzyko rozwoju nadciśnienia
tętniczego, hiperprolaktynemii oraz chorób płuc jest podobne w obu tych
grupach [12]. Czasem duże rozmiary gruczolaka przysadki są przyczyną
zniszczenia grzbietu siodła tureckiego, deformacji zatoki klinowej, ucisku
komory trzeciej oraz podwzgórza, przemieszczenia lejka, a także udaru,
będącego konsekwencją ostrego krwotoku lub zawału przysadki [10, 41].
Częstość udaru u chorych z nieczynnym gruczolakiem przysadki oceniana jest
na 10-25% [32, 42].
94
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Badania obrazowe guzów przysadki
Rezonans magnetyczny (RM) jest metodą z wyboru obrazowania zmian
w przysadce. Jest to badanie dokładniejsze niż tomografia komputerowa (TK).
RM pozwala precyzyjnie ocenić wielkość guza i jego lokalizację w stosunku
do otoczenia siodła tureckiego, a także umożliwia monitorowanie efektów
leczenia poprzez ocenę progresji lub regresji zmiany [10].
Badanie RM pozwala różnicować gruczolaka przysadki od innych guzów
okolicy siodła tureckiego takich jak czaszkogardlak czy oponiak [43, 44]. Cechy
czaszkogardlaka w badaniu RM to charakterystyczny zróżnicowany sygnał
części litych, torbielowatych, które ulegają różnego stopnia wzmocnieniu
kontrastowemu, a także obecność zwapnień [25]. Oponiaki natomiast są zmianami w obrazie T1-zależnym izodensyjnymi, w T2-zależnym w 50% izodensyjnymi, a w 40% hiperdensyjnymi. Charakterystyczną cechą radiologiczną
oponiaków jest silne wzmocnienie kontrastowe, odcinkowe pogrubienie oraz
wzmocnienie opony twardej w miejscu jego przyczepu tzw. dural tail sign [25].
W obrazie T1-zależnym mikrogruczolak przysadki jest zmianą hipo- lub
izodensyjną [45, 46]. Po podaniu kontrastu gruczolak pozostaje zmianą
hipodensyjną przy intensywnym wzmocnieniu zdrowej tkanki przysadki [47,
48]. Około 2/3 makrogruczolaków w badaniu RM jest zmianą hiperdensyjną,
w pozostałych przypadkach izodensyjną lub niejednorodną, bardzo rzadko
hipodensyjną,
ulegającą
niejednorodnemu
wzmocnieniu
kontrastowemu,
z obecnością zwapnień w 1-8% przypadków i towarzyszącym w 94%-100%
powiększeniem siodła tureckiego [25].
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
95
Scyntygrafia receptorowa receptorów somatostatynowych
Badanie scyntygraficzne pozwala ocenić obecność i rozmieszczenie
receptorów somatostatynowych (SSTR) w gruczolaku przysadki. Metoda polega
na podaniu dożylnym analogów somatostatyny (najczęściej oktreotydu)
skoniugowanych
z
niewielkimi
cząsteczkami
związków
organicznych
(np. DTPA) i jonami izotopów promieniotwórczych – indu111, technetu99m [49].
Potwierdzenie obecności SSTR w gruczolaku przysadki uzasadnia podjęcie
próby leczenia analogiem somatostatyny. Guzy, charakteryzujące dużym
nagromadzeniem znacznika w badaniu scyntygraficznym, a więc posiadające
szczególnie receptor typu 2 (SSTR2) będzie cechowała dobra odpowiedź na
leczenie oktreotydem lub lanreotydem. Sprzeczne są doniesienia dotyczące
problemu, czy scyntygrafia receptorowa pozwala uwidocznić małe guzy
przysadki lub fragmenty pooperacyjne guza, które są niewykrywalne w badaniu
RM przysadki. Część autorów uważa, że scyntygrafia receptorowa nie pozwala
na uwidocznienie pooperacyjnego fragmentu guza w obrębie przysadki, który
nie był widoczny w badaniu RM [50], inni wskazują na użyteczność tego
badania w obrazowaniu bardzo niewielkich zmian, zazwyczaj po niedoszczętnym zabiegu operacyjnym lub małych gruczolaków nawrotowych [51, 52].
W badaniu Acosta-Gomez i wsp. [51] u 17 pacjentów podejrzewanych
o obecność gruczolaka przysadki badanie scyntygrafii receptorowej było
pozytywne w 10 przypadkach. Wśród 18 pacjentów podejrzewanych o nawrót
guza, w 13 przypadkach wynik scyntygrafii receptorowej był pozytywny,
co potwierdzono później w badaniu RM i badaniach biochemicznych.
Scyntygrafia receptorowa wykazywała najlepsze wyniki w przypadku nawrotów
guzów wydzielających ACTH (4 z 5 pacjentów prawidłowo zdiagnozowanych)
96
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
oraz w NFPAs (5 z 7 pacjentów prawidłowo zdiagnozowanych). Z powyższego
badania nasuwa się wniosek, że w przypadku podejrzenia nawrotu guza,
scyntygrafia
receptorowa
odznacza
się
większą
czułością
niż
RM
(16 z 18 pacjentów właściwie zdiagnozowanych w scyntygrafii receptorowej
w porównaniu z 14 na 17 przypadków właściwie rozpoznanych w badaniu RM).
Jednak przeprowadzenie obu tych badań jest niezbędne do postawienia
diagnozy i wyboru najbardziej optymalnej formy leczenia [51]. Czułość
scyntygrafii oceniana jest na 37%-88,5% [53, 54].
Badanie immunohistochemiczne guzów przysadki
Klasyfikacja gruczolaków przysadki uwzględnia ocenę endokrynologiczną,
radiologiczno-chirurgiczną, histologiczną, immunohistochemiczną i ultrastrukturalną.
Ocena
histologiczna
i
immunohistochemiczna
materiału
pooperacyjnego jest niezbędna do potwierdzenia rozpoznania klinicznoradiologicznego, a ocena ultrastrukturalna umożliwia szczegółowe określenie
rodzaju gruczolaka. Uznaje się, że badanie immunohistochemiczne jest złotym
standardem diagnostycznym w klasyfikacji gruczolaków przysadki (podział
wg Kovacsa) [55]. Ocena immunohistochemiczna materiału pooperacyjnego
jest niezbędna do wykazania ewentualnej czynności hormonalnej guza. Badanie
immunohistochemiczne jest badaniem in vitro ex vivo usuniętej operacyjnie
tkanki gruczolaka z użyciem swoistych przeciwciał przeciwko białkom
hormonalnym lub receptorowym. Wynik badania immunohistochemicznego
uznaje się za pozytywny, jeśli stwierdzi się odczyn w powyżej 5% komórek
guza [56]. Guzy z utajoną, immunohistochemicznie wykazaną aktywnością
hormonalną, określa się mianem silent adenoma. Stanowią one 5-30% NFPAs
[57-59], choć w pojedynczych badaniach ich częstość jest oceniana na 80%
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
97
[56]. Część gruczolaków przysadki wykazuje aktywność wielohormonalną także
w badaniu immunohistochemicznym. Najczęściej immunopozytywność dla GH
współistnieje z immunopozytywnością dla prolaktyny, natomiast w NFPAs
obserwuje się koekspresję GH z LH i FSH [60, 61]. W badaniach
Pawlikowskiego i wsp. [59] wielohormonalność częściej dotyczyła guzów
diagnozowanych jako klinicznie nieczynne hormonalnie (44,7%) niż guzów
z kliniczną aktywnością hormonalną [59]. Wśród guzów klinicznie nieczynnych
hormonalnie nawrotowość najczęściej dotyczyła guzów jednohormonalnych
(57,1%), wśród nich najczęściej gonadotropowych (45,7%) niż gruczolaków
immunohistochemiczne wielohormonalnych (23,7%). Żaden z guzów typu null
cell adenoma nie cechował się nawrotowością [59]. Wśród immunohistochemicznie
wielohormonalnych
NFPAs
większe
ryzyko
nawrotowości
należało do guzów wydzielających ACTH w porównaniu z gruczolakami
ACTH-negatywnymi (35,3% vs. 14,2%) [59]. Bradley i wsp. [62] stwierdzili, że
guzy typu silent corticotropinoma są bardziej agresywne, ale nie nawracają
częściej w porównaniu z innymi NFPAs.
Istnieją prace, które skupiają się na ocenie indeksu proliferacyjnego
gruczolaka przysadki określonego za pomocą monoklonalnych przeciwciał
Ki-67 i MIB-1, skierowanych przeciw różnym epitopom tego samego antygenu
proliferacyjnego [56]. Ocenia się, że przeciwciało MIB-1 (molecular
immunology borstel) jest istotnym markerem proliferacji, a także związanej
z nią inwazyjności gruczolaków przysadki [55, 56, 63]. W badaniu Mahta i wsp.
5,9% z 85 przypadków klinicznie nieczynnych hormonalnie gruczolaków
przysadki wykazywało ekspresję MIB-1, w każdym przypadku był to gruczolak
przysadki bez aktywności hormonalnej w badaniu immunohistochemicznym,
w dwóch przypadkach charakteryzujący się inwazyjnością okołosiodłową
98
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
i naciekaniem zatoki jamistej [56]. W badaniu Pawlikowskiego i wsp. [59] guzy
wielohormonalne klinicznie nieczynne wykazywały wyższy indeks Ki-67
w porównaniu z guzami monohormonalnymi. Uważa się, że MIB-1 jest
markerem proliferacji i inwazyjności gruczolaka, ale nie jego nawrotowości [64,
65]. Większość badań neguje korelację pomiędzy wartością wskaźnika MIB-1
a wiekiem, płcią czy czasem trwania choroby [66, 67], choć w jednym z badań
stwierdzono znamiennie większy poziom wskaźnika MIB-1 u chorych powyżej
65 roku życia [68]. Pawlikowski i wsp. [69] stwierdzili również, że guzy
wielohormonalne cechowały się wyższym wskaźnikiem proliferacji PCNA
(proliferating cell nuclear antigen). Istnieją też doniesienia o wzmożonej
ekspresji
receptora
dla
EGF
w
klinicznie
nieczynnych
hormonalnie
gruczolakach przysadki [70]. Badanie immunohistochemiczne pozwala również
na określenie ekspresji podtypów receptorów somatostatynowych w gruczolakach przysadki oraz ich lokalizacji błonowej i/lub cytoplazmatycznej [71].
Z badań Pawlikowskiego i wsp. [72] wynika, że klinicznie nieczynne
hormonalnie gruczolaki przysadki wykazują ekspresję nie tylko podtypów
receptorów somatostatynowych 2 i 5, przez które działają obecnie stosowane
w terapii analogi somatostatyny, ale część tych guzów wykazuje także silną
ekspresję receptora somatostatynowego podtypu 1. Zidentyfikowanie podtypów
receptorów somatostatynowych w guzie będzie miało w przyszłości istotne
znaczenie dla planowania farmakoterapii gruczolaków z wykorzystaniem analogów somatostatyny o dobranym spektrum działania receptorowego [73, 74].
Powyższe fakty wskazują niezbicie, że usunięty operacyjnie gruczolak
przysadki, niezależnie od diagnozy klinicznej, powinien być poddany badaniu
immunohistochemicznemu. Badanie to pozwala na wykazanie ewentualnej
utajonej aktywności hormonalnej gruczolaka i postawienie ostatecznego
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
99
rozpoznania klinicznego. Może sugerować również potencjalną nawrotowość
guza. Ocena ekspresji podtypów receptorów somatostatynowych może być
pomocna w wyborze najbardziej optymalnej formy terapii farmakologicznej,
jako dalszego etapu leczenia w przypadku niedoszczętnej operacji guza
inwazyjnego bądź nawrotowości usuniętego gruczolaka.
Receptory dopaminergiczne w NFPAs
Dopamina działa za pośrednictwem receptorów dopaminergicznych.
Wyróżniono 5 typów receptorów dopaminergicznych D1, D2, D3, D4 oraz D5.
Receptory te dzieli się na dwie rodziny: rodzinę D1, do której należą receptory
pobudzające podjednostkę Gs białka G, a pośrednio także cyklazę adenylową
(należą tu receptory D1 i D5) oraz rodzinę D2, którą stanowią receptory
hamujące białko G, pośrednio zmniejszające aktywność cyklazy adenylowej,
a tym samym pobudzające kanały potasowe (należą tu receptory D2, D3, D4).
Typ D2 występuje w dwóch izoformach D2short i D2long, które wywołują inny
rodzaj sygnału wewnątrzkomórkowego i w ten sposób mogą mieć odmienne
działanie po związaniu ze swym agonistą. Receptory te występują w przednim
płacie przysadki i odgrywają rolę w hamującym wpływie dopaminy na
wydzielanie prolaktyny oraz melanotropiny (MSH) [75]. Około 75% wszystkich
komórek przysadki u zdrowego człowieka wykazuje ekspresję receptorów
dopaminergicznych, także obu izoform receptora D2 z przewagą formy
D2long [76]. Obecność receptorów dopaminergicznych wykazano w guzach
przysadki czynnych hormonalnie, a także w guzach pozbawionych aktywności
hormonalnej. W NFPAs ekspresja receptorów dopaminergicznych nie jest
tak silna jak w przysadce zdrowego człowieka, stosunek form D2long/D2short
jest zmienny a niekiedy występuje tylko jeden z podtypów receptora D2 [76].
100
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Pivonello i wsp. wskazali, że 67% pacjentów z NFPAs wykazywało ekspresję
receptora D2, w tym 50% podtypu D2long i 17% podtypu D2short. Autorzy ci
stwierdzili również, że 17% NFPAs wykazuje ekspresję receptora D4, którego
rola w patofizjologii przysadki jest ciągle nieznana. U każdego z chorych
z ekspresją D4 wykazano także koekspresję receptora D2 - D2short i/lub
D2long [77]. Renner i wsp. [76] wskazują, że to obecność receptora D2short
odgrywa kluczową rolę w hamującym działaniu bromokryptyny. Florio i wsp.
[78] wykazali w swoich badaniach, że w klinicznie nieczynnych hormonalnie
gruczolakach przysadki częściej dochodzi do ekspresji receptora dopaminergicznego D2 niż somatostatynowego.
Prowadzone są aktualnie badania nad chimerami, będącymi ligandami dla
receptorów somatostatynowych jak i dopaminergicznych [79, 80].
Receptory somatostatynowe w NFPAs
Receptory somatostatynowe zostały po raz pierwszy opisane w latach
dziewięćdziesiątych XX wieku. Strukturalnie należą do transbłonowych białek
grupy G, z częścią zewnętrzną wiążącą ligand oraz z częścią wewnętrzną
odpowiadającą za przekazywanie sygnału wewnątrzkomórkowego [81].
Aktywacja receptora somatostatynowego powoduje zahamowanie cyklazy
adenylowej i zmniejszenie wrażliwości kanałów wapniowych oraz aktywację
kanałów potasowych ze wzrostem aktywności fosfatazy tyrozynowej. Receptory
somatostatynowe występują w 5 typach SSTR1, SSTR2 (dzielący się na
2 podtypy SSTR2A i SSTR2B), SSTR3, SSTR4 oraz SSTR5 [82]. Gruczolaki
przysadki najczęściej wykazują ekspresję receptorów somatostatynowych
SSTR2, SSTR5, niezwykle rzadko SSTR4 [83]. Większość NFPAs wykazuje
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
101
ekspresję receptora SSTR2, SSTR3, SSTR5 [84, 85]. Van der Hoek ocenia, że
ekspresję SSTR2 wykazuje 75% NFPA, SSTR5 - 48%, SSTR3 - 43%, SSTR1 38%, SSTR4 - 13% [84], ale dane z piśmiennictwa, dotyczące ekspresji
receptorów somatostatynowych w NFPAs są dość rozbieżne. Pawlikowski i
wsp. wskazują na występowanie silnego odczynu immunohistochemicznego
również dla SSTR1, SSTR2b oraz SSTR5 w nieczynnych hormonalnie
gruczolakach przysadki [58]. Pewne rozbieżności wynikają najprawdopodobniej
z heterogeniczności NFPAs. Pisarek i wsp. [86] podsumowali w swojej pracy
wyniki badań immunohistochemicznych 66 usuniętych operacyjnie gruczolaków
przysadki. Część z tych guzów, uznanych za klinicznie nieczynne hormonalnie
w
badaniu
immunohistochemicznym
wykazywała
utajoną
czynność
hormonalną, a tylko 4 przypadki były guzami prawdziwie niemymi (null cell
adenoma). Autorzy wykazali, że guzy te wykazują różną ekspresją receptorów
somatostatynowych. W guzach immunonegatywnych zaobserwowano słaby
odczyn dla wszystkich podtypów receptorów somatostatynowych, częściej
jednak w porównaniu z innymi guzami dochodziło do słabej ekspresji receptora
SSTR4 [86]. Analiza danych z piśmiennictwa wykazuje, że nieme klinicznie
guzy
z
immunoreaktywnością
somatotropową
lub
kortykotropową
charakteryzują się ekspresję receptora SSTR1, SSTR2 i/lub SSTR5 [87],
a wielohormonalne
guzy
gonadotropowo-laktotropowe
cechuje
wysoka
ekspresja SSTR2, SSTR3 i SSTR5 [88]. W badaniu ekspresji podtypów
receptorów somatostatynowych ważna jest nie tylko skala odczynu immunohistochemicznego, ale także jego lokalizacja błonowa lub cytoplazmatyczna.
W badaniach Pawlikowskiego i wsp. [58] lokalizacja błonowa najczęściej była
stwierdzana w przypadku receptorów SSTR1 (6 na 13 przypadków) i SSTR5
(6 na 13 przypadków) w gruczolakach przysadki wykazujących w badaniu
102
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
immunohistochemicznym dodatni odczyn na FSH, LH lub podjednostkę alfa.
Znacznie rzadziej lokalizacja błonowa receptorów somatostatynowych była
obserwowana w guzach prawdziwie niemych hormonalnie. Uważa się, że
błonowa lokalizacja sugeruje aktywne receptory somatostatynowe, natomiast
lokalizacja cytoplazmatyczna wskazuje na receptory somatostatynowe nie
mające zdolności łączenia się z ligandem [58]. Jednak późniejsze badania
cytowanych autorów nie potwierdziły tego poglądu.
Zwraca uwagę fakt, że komórki śródbłonka wykazują również ekspresję
receptorów somatostatynowych, niezależnie od ekspresji w komórkach guza
przysadki. W badaniach Pawlikowskiego i wsp. [58] komórki śródbłonka
najczęściej wykazują ekspresję receptora SSTR5 (12/13 NFPA z aktywnością
gonadotropinoma,
4/5
NFPA
prawdziwie
nieczynnych
hormonalnie).
Antyproliferacyjne, proapoptotyczne i antyangiogenne działanie analogów
somatostatyny wiązałoby się z ich wpływem na receptory somatostatynowe
obecne nie tylko w komórkach guza przysadki, ale też w komórkach śródbłonka
naczyń gruczolaka [58].
Przebieg kliniczny NFPAs
Zdiagnozowanie NFPA wymaga oceny wielkości guza i jego dokładnej
lokalizacji, a kluczową rolę odnośnie dalszego postępowania odgrywa
konsultacja okulistyczna z oceną pola widzenia. Każda decyzja powinna być
podjęta indywidualnie, mając na względzie wiek chorego, stosunek guza
do skrzyżowania nerwów wzrokowych, czynność przysadki, a także preferencje
pacjenta. Obecnie zaleca się, aby bezwzględnie operować guzy, które powodują
ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych z zaburzeniami pola widzenia.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
103
W pozostałych przypadkach wskazana może być jedynie obserwacja pacjenta.
U chorych nieoperowanych zaleca się kontrolne badania RM i ocenę pola
widzenia co 6-18 miesięcy [27, 89, 90]. Dekkers i wsp. podsumowali w swojej
pracy 10 publikacji dotyczących oceny wielkości NFPAs u chorych
nieoperowanych [27]. Łącznie obserwowano 304 NFPAs przez okres od 20 do
85 miesięcy (średnio 51,6 miesiąca). Wzrost wielkości gruczolaka nastąpił
u 88 chorych, natomiast jego samoistna regresja u 34 pacjentów. Trudno jednak
dane te jednoznacznie zinterpretować, ponieważ różny był czas obserwacji
i wynosił od 20 do 85 miesięcy, a stwierdzany wzrost wielkości guza oscylował
pomiędzy 7% a 51% pacjentów [3, 26, 89, 91]. Dane te potwierdzają fakt, że
wraz
z
wydłużeniem
czasu
obserwacji,
rośnie
prawdopodobieństwo
stwierdzenia wzrostu guza. W 3 badaniach, gdzie okres obserwacji był krótki
i wynosił 20-32 miesiące, wzrost wielkości gruczolaka stwierdzono w 14%-29%
[3, 24, 25]. W tym okresie nie obserwowano również regresji zmiany. W trzech
badaniach długoterminowych, gdzie okres oceny wynosił 43, 62 i 85 miesięcy
w 50% przypadków doszło do wzrostu wielkości gruczolaka [26, 89, 92].
Podobnie Dekkers zaobserwował wzrost wielkości nieoperowanych NFPAs
w 14 przypadkach na 28 obserwowanych guzów w czasie 118±24 miesięcy.
Wśród 14 chorych z progresją guza u 9 odnotowano pogorszenie pola widzenia,
a u 3 niedobory hormonów przysadki. Średnica gruczolaka przysadki średnio
wzrosła o 0,6 mm na rok, a objętość o 236 mm3 na rok. Redukcja wielkości guza
nastąpiła u 8 z 28 nieoperowanych chorych. Dekkers nie odnotował zależności
pomiędzy wzrostem lub zmniejszeniem guza a wiekiem, płcią, początkową
objętością gruczolaka, nasileniem objawów hipopituitaryzmu, stężeniem
prolaktyny w surowicy [93]. Dekkers zaleca wykonanie badania RM jeden rok
po postawieniu wstępnej diagnozy nieczynnego hormonalnie gruczolaka
104
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
przysadki, a następnie co dwa lata celem oceny ewentualnej progresji guza.
Autor nie wskazuje na potrzebę corocznej oceny wielkości gruczolaka,
sugerując, że roczny przyrost średnicy o 0,6 mm jest niemożliwy do
uwidocznienia w badaniu RM. W ocenie Dekkersa postawa wyczekująca
jest bezpieczna dla chorych z makrogruczolakiem przysadki bez zaburzeń pola
widzenia [93]. Główne zagrożenia postawy wyczekującej to możliwość
powstania zaburzeń widzenia, rozwój hipopituitaryzmu, a także ryzyko udaru
krwotocznego przysadki [89]. Arita i wsp. w ponad pięcioletniej obserwacji
nieoperowanych NFPAs stwierdzili u 4 z 42 chorych (9,5%) udar krwotoczny
przysadki. W oparciu o to spostrzeżenie autorzy podnoszą problem wskazań
do operacji gruczolaka przysadki wśród młodych, nieobciążonych dotąd
chorobowo pacjentów [26].
Udar przysadkowy jest wynikiem nagłego krwotoku do gruczołu lub
zawału przysadki [41]. Częstość jego występowania wśród chorych z guzami
przysadki szacowana jest poniżej 1% [4]. W guzach przysadki może dotyczyć
15%-25% NFPAs [33, 42]. Udar jest niekiedy pierwszym objawem dotąd
niezdiagnozowanego NFPA [94]. Ryzyko udaru jest większe u chorych
z makrogruczolakiem [26]. Czynniki predysponujące do wystąpienia udaru
przysadkowego to napromieniowanie przysadki, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, uraz głowy, ciąża, cukrzyca powikłana kwasicą metaboliczną,
angiografia,
terapia
doustnym
antykoagulantem,
zabiegi
operacyjne
np.: tyreoidektomia, apendektomia, cholecystektomia [95-97]. Czynnikiem
ryzyka jest także nieuregulowane farmakologicznie nadciśnienie tętnicze [97].
Patogeneza nie jest do końca znana, podkreśla się jednak rolę niedokrwienia
przysadki w wyniku spadku ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub ucisku guza na
naczynia doprowadzające krew do gruczołu [96]. Obraz kliniczny obejmuje bóle
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
105
głowy, zaburzenia a następnie utratę przytomności, oftalmoplegię, porażenie
nerwów okoruchowych, padaczkę, hemiplegię [94]. Do wymienionych objawów
klinicznych może dołączyć się ciężka niedoczynność kory nadnerczy, która
nierozpoznana i nieleczona prowadzi do ciężkiej hipotonii oraz rozwoju
wstrząsu [98]. Pacjent z powyżej opisanymi objawami po każdej operacji
chirurgicznej powinien być przebadany w aspekcie udaru przysadki. Polecanym
badaniem jest wykonanie RM u takiego chorego [94].
Leczenie chirurgiczne NFPAs
Metodą z wyboru w leczeniu NFPAs jest leczenie operacyjne. Jest ono
bezwzględnie leczeniem pierwszego rzutu w guzach uciskających skrzyżowanie
nerwów wzrokowych [99]. Najczęściej przeprowadza się operację z dostępu
przez zatokę klinową, ale w przypadku guzów olbrzymich z lokalizacją
nadsiodłową, dojście przezczaszkowe może okazać się koniecznością [100].
Według Knospa w ostatnim okresie do operacji takich guzów proponowane są
techniki endoskopowe (ENEA 2012 - Knosp). Ze względu na duże rozmiary
NFPAs i często inwazyjny charakter operacja rzadko ma charakter doszczętny.
Po
zabiegu
pozostają
fragmenty guza,
które
dają
wznowę
procesu
chorobowego [101]. W latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku ryzyko
wznowy po zabiegu operacyjnym guzów inwazyjnych dotyczyło nawet
75% operowanych [102-104].
Obecnie odsetek wznowy guza opisywany jest na 12-46% wykonywanych
operacji i wiąże się z niedoszczętnym usunięciem inwazyjnego guza [8, 9, 35,
105, 106]. Dekkers i wsp. [33] oceniali nawrotowość gruczolaków przysadki
u 97 chorych. U pacjentów z niedoszczętnym usunięciem guza nawrót
nastąpił u 8% po 5 latach, a u 26% po 10 latach od zabiegu. U żadnego
106
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
z 27 chorych po całkowitym usunięciu guza nie stwierdzono nawrotu choroby.
Ferrante i wsp. [8] obserwując wznowy procesu chorobowego u pacjentów
po niedoszczętnej operacji, leczonych po zabiegu radioterapią lub bez włączenia
tego leczenia wnioskują, że badania RM powinny być wykonywane regularnie
co 12-18 miesięcy przez przynajmniej 10 lat od wykonania niedoszczętnej
operacji celem wykrycia wznowy gruczolaka. Po upływie 10 lat ryzyko wzrostu
guza ciągle istnieje i chorzy powinni pozostawać pod stałą opieką
endokrynologiczną. Dane z piśmiennictwa pomimo pewnej rozbieżności
procentowej wskazują na mniejsze ryzyko wznowy guza po leczeniu
skojarzonym, operacji a następnie radioterapii, w porównaniu z leczeniem
wyłącznie neurochirurgicznym. Wznowę i wzrost guza opisywano wśród
2%-36% pacjentów operowanych, a następnie poddanych radioterapii oraz
wśród 11%-46% chorych poddanych tylko operacji. W pięcioletniej obserwacji
nie zaobserwowano wznowy guza wśród 48%-100% chorych po operacji
i radioterapii w odniesieniu do 34%-94% pacjentów tylko po zabiegu
neurochirurgicznym [30, 35, 105, 106]. Autorzy innych publikacji wskazują
na brak wzrostu gruczolaka przysadki w czasie 10 lat obserwacji chorych
wśród 93%-100% pacjentów operowanych a następnie poddanych radioterapii
[35, 105, 107]. Brochier i wsp. [108] analizując 142 chorych z operowanymi
NFPAs stwierdzili, że ryzyko nawrotu gruczolaka jest największe wśród
pacjentów z gruczolakiem z inwazją do zatoki jamistej, po niedoszczętnym
zabiegu operacyjnym, bez pooperacyjnej radioterapii oraz wykazujących
aktywność inną niż gonadotropową lub wielohormonalność w badaniu
immunohistochemicznym. Brochier i wsp. [108] nie zauważyli natomiast
korelacji pomiędzy wznową guza a wiekiem chorego w momencie operacji,
płcią, rozmiarem gruczolaka, hiperprolaktynemią. Honegger i wsp. [109] ocenili
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
107
kinetykę wzrostu 15 klinicznie nieczynnych hormonalnie gruczolaków
przysadki, w tym 12 nawrotowych po uprzedniej operacji neurochirurgicznej
oraz 3 dotychczas nieleczonych, w ciągu średnio 7,4 lat. Dziewięć z tych guzów
wykazywało tzw. wykładniczy wzrost guza, TVDT - tumour volume
doubling time, czyli wzrost, w którym czas podwojenia objętości guza jest stały.
Średnio TVDT wynosił 3,1 lat. W badaniu Tanaka i wsp. [110] TVDT
wyniósł średnio 5 lat. Autorzy wykazali korelację pomiędzy początkową
objętością guza a TVDT. Pewne doniesienia wskazują na podwyższone ryzyko
nawrotowości gruczolaka przysadki u pacjentów z ekspresją antygenu
jądrowego Ki-67 [111-113].
Istotnym celem operacji NFPAs jest poprawa w zakresie pola widzenia.
Colao i wsp. [101] oceniali, że 61% pacjentów odczuło poprawę widzenia
po zabiegu operacyjnym, a wśród 10% doszło do pogorszenia wzroku. Inne
prace wskazują na ponad 80% skuteczność operacji w zakresie poprawy pola
widzenia [33], którą chorzy często zgłaszają już w ciągu pierwszych kilku dni
po zabiegu [114, 115]. Zwraca się uwagę na korelację pomiędzy stopniem
uszkodzenia wzroku przed operacją, a jego poprawą po zabiegu, podkreślając
znaczenie pilności decyzji [116, 117]. Ocenia się, że poprawa pola widzenia
i ostrości wzroku pojawia się w ciągu pierwszych trzech miesięcy po operacji
i może dalej postępować do jednego roku po zabiegu neurochirurgicznym.
Badania okulistyczne powinny być więc wykonywane w ciągu kilku tygodni po
zabiegu neurochirurgicznym, a następnie po roku celem oceny poprawy
końcowej [93]. W części przypadków po operacji gruczolaka dochodzi do
poprawy czynności wydzielniczej przysadki [36, 38, 118]. Istnieją także
doniesienia
o
pogorszeniu
czynności
sekrecyjnej
po
zabiegu
neurochirurgicznym [35, 37, 119]. Dekkers i wsp. obserwowali znaczne
108
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
pogorszenie wydzielania głównie gonadotropin (90% vs 75%) oraz tyreotropiny
(57% vs 43%) po operacji neurochirurgicznej
w stosunku do okresu
przedoperacyjnego [33]. Do oceny pozostałości tkanki guza po leczeniu
operacyjnym stosuje się badanie RM. Bezcelowe jest wykonanie badania
bezpośrednio po operacji, ponieważ zalegająca śluzówka oraz skrzepy krwi
mogą nie pozwolić na dokładną ocenę loży pooperacyjnej. Zaleca się wykonanie
RM po upływie 4-6 miesięcy od zabiegu operacyjnego [35, 46].
Częstym powikłaniem zabiegu przezklinowego usunięcia guza przysadki
jest moczówka prosta, stwierdzana u 8,6%-28% operowanych [10, 35]. Zabieg
operacyjny wiąże się także z ryzykiem innych powikłań, jak wyciek płynu
mózgowo-rdzeniowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie
zatok, wodogłowie, niedoczynność przysadki, krwawienie podpajęczynówkowe,
drgawki, śpiączka mózgowa, zgon [10]. W badaniach Colao i wsp. [101]
śmiertelność w okresie okołooperacyjnym oceniono na 4,8%. Należy jednak
podkreślić, że zgon nastąpił u pacjentów z guzami o średnicy powyżej 50 mm.
Leczenie farmakologiczne NFPAs
Agoniści dopaminy
Do lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku guzy przysadki leczono
operacyjnie i radioterapią. Synteza pierwszego agonisty receptora dopaminergicznego - bromokryptyny poszerzyła panel możliwości terapeutycznych [120].
Liczne doniesienia wykazały obecność receptora dopaminergicznego D2
w NFPAs, a także hamowanie wydzielania gonadotropin i podjednostki alfa
przez bromokryptynę w badaniach in vitro [121, 122]. Dane te pozwalają wiązać
nadzieje z możliwością zastosowania agonistów dopaminy w farmakoterapii
NFPAs [75]. Dotychczasowe dane dotyczące skuteczności terapii NFPAs
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
109
tą grupą leków są dość rozbieżne [123, 124]. Najlepsze efekty uzyskano stosując
kabergolinę w leczeniu NFPAs [77, 125, 126]. W badaniu Pivonello i wsp. [77]
podawanie kabergoliny w dawce 1-3 mg tygodniowo przez 3 miesiące
po niedoszczętnym
zabiegu
neurochirurgicznym
spowodowało
redukcję
wydzielania podjednostki alfa u 5 z 9 badanych. U trzech z tych pacjentów
doszło do zmniejszenia sekrecji powyżej 50%, u pozostałych dwóch chorych
redukcja wynosiła pomiędzy 25-50% wydzielania początkowego podjednostki
alfa. Podobnie autorzy z tej grupy wykazali, że roczna terapia kabergoliną
spowodowała redukcję wielkości gruczolaka powyżej 25% jego wielkości
początkowej u 5 z 9 pacjentów, a u dwóch z tych chorych uzyskano
zmniejszenie wielkości guza powyżej 50% jego objętości przed leczeniem.
Autorzy wykazali korelację pomiędzy ekspresją receptora D2, szczególnie typu
D2short, a hamującym wpływem kabergoliny na wydzielanie podjednostki alfa,
jak również na zmniejszenie wielkości guza. W omawianym badaniu przypadki
oporne na leczenie kabergoliną nie wykazywały ekspresji receptora D2short.
Autorzy postulują zatem hipotezę, że brak ekspresji receptora D2short lub
przeważająca ekspresja receptora D2long może tłumaczyć oporność NFPAs na
leczenie agonistami dopaminy. Autorzy odnotowali dobre efekty rocznej terapii
kabergoliną w zakresie ustąpienia bólów głowy (71% chorych) oraz poprawy
pola widzenia (80% leczonych). Nie wykazano natomiast zależności pomiędzy
poprawą w zakresie pola widzenia w przebiegu leczenia kabergoliną a ekspresją
receptorów dopaminergicznych [77]. W doniesieniach dotyczących stosowania
kabergoliny w NFPAs skuteczność tego leku waha się w granicach 55%-70%
w zakresie redukcji wielkości gruczolaka przysadki [126-128]. W badaniu Ivana
i wsp. zmniejszenie wielkości guza uzyskano u 60% chorych, natomiast
poprawę pola widzenia u 80% pacjentów [127]. Skuteczność terapii kabergoliną
110
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
w zakresie redukcji wielkości NFPA zależy także od dawki stosowanego leku.
W badaniu Lohmanna i wsp. leczenie kabergoliną w dawce 1 mg na tydzień
przez 1 rok spowodowało zmniejszenie wielkości gruczolaka u 60% leczonych,
jednak redukcję wielkości guza powyżej 25% objętości przed leczeniem
zaobserwowano jedynie u 10% chorych [128]. Niewielkie zmniejszenie
wielkości gruczolaka może być w tym przypadku pozorne i wynikać z wpływu
agonisty dopaminy na komórki laktotropowe otaczające guz [77].
Kwekkeboom i wsp. oceniali efektywność leczenia NFPAs kwinagolidem
w aspekcie wpływu tej farmakoterapii na wydzielanie gonadotropin oraz
wielkość guza. U 80% badanych uzyskano zahamowanie wydzielania
gonadotropin, u 20% zmniejszenie wielkości gruczolaka, a u 60% stabilizację
jego wielkości [126]. Podobne wyniki uzyskali Nobels i wsp. [129]. Dziesięciu
pacjentom z NFPAs niewyrażającym zgody na leczenie operacyjne lub
z przeciwwskazaniami do operacji podawano kwinagolid od dawki 0,075 mg
dziennie do 0,3 mg dziennie wzrastającej w ciągu miesiąca. Terapię
prowadzono przez okres 36-93 miesięcy. Stężenie FSH, LH oraz podjednostki
alfa uległo zmniejszeniu u 9 chorych w ciągu 12 miesięcy terapii, a największy
spadek stężeń obserwowano u chorych z najwyższymi wyjściowymi
wartościami hormonów. U trzech z tych chorych kontynuacja leczenia po
upływie roku przyczyniła się do dalszej redukcji stężeń hormonów.
W pierwszym roku terapii wielkość gruczolaka przysadki zmniejszyła się
u trzech chorych, nie zmieniła się u trzech pacjentów, a u czterech stwierdzono
progresję zmiany w badaniu obrazowym. Tak niska skuteczność leczenia jest
najprawdopodobniej związana z faktem, że terapię wdrażano u chorych bez
uprzedniego wykonania badania scyntygrafii receptorowej, która pozwoliłaby
na ocenę gęstości receptorów dopaminergicznych w guzach. Znacznie mniej
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
111
chorych, ok. 20-30% reaguje na leczenie innym agonistą dopaminy bromokryptyną [11, 125, 130]. Mechanizm tej słabej reaktywności nie został
jeszcze wyjaśniony. Wydaje się, że kabergolina lepiej aktywuje receptor
D2short w porównaniu z bromokryptyną. Ponadto w NFPAs często dochodzi do
koekspresji receptora D2 i D4 i możliwe jest tu synergistyczne działanie
kabergoliny poprzez wiązanie się z obu tymi receptorami [77]. Bromokryptyna
w dużych dawkach jest bardziej skuteczna w redukcji wielkości gruczolaka, co
jednak zwiększa ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych [77]. Colao i wsp.
[131] podsumowując efekty leczenia agonistami dopaminy na wielkość guza
uzyskali dane, że u 55 na 199 analizowanych chorych (27,6%), doszło do
zmniejszenia wielkości gruczolaka, a 20,2% pacjentów zauważyło poprawę
wzroku. Zastosowanie agonistów dopaminy jest istotne w prewencji rozrostu
guza po niedoszczętnym zabiegu operacyjnym [127, 130, 132, 133]. Greenman
i wsp. [133] uważają stabilizację wielkości gruczolaka za satysfakcjonujący cel
terapeutyczny. Stabilizację wielkości guza uzyskano u 90% chorych po
niedoszczętnym zabiegu operacyjnym i następczej terapii agonistą dopaminy
w porównaniu z grupą pacjentów leczonych wyłącznie operacyjnie, gdzie
stabilizację uzyskano u 39% chorych. Potwierdzono zależność pozytywnej
odpowiedzi na leczenie agonistą dopaminy z ilością oraz gęstością receptorów
D2 w guzie ocenianymi metodą scyntygrafii receptorowej [127]. Agoniści
dopaminy są lekami stosunkowo bezpiecznymi dla chorych. Wśród działań
niepożądanych wymienia się najczęściej przejściowe zaburzenia żołądkowojelitowe, może też występować nadmierna senność, osłabienie, skłonność do
hipotonii, nasilenie depresji [134]. Opisano również przypadki choroby
zastawkowej serca u chorych z chorobą Parkinsona leczonych wysokimi
112
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
dziennymi dawkami kabergoliny [135]. Dawki kabergoliny stosowane w guzach
przysadki są wielokrotnie niższe.
Analogi somatostatyny
Somatostatyna została wyizolowana po raz pierwszy w 1973 r. przez grupę
Rogera Guillemina, ale to synteza pierwszego długodziałającego analogu
somatostatyny otworzyła możliwość farmakoterapii gruczolaków przysadki
[136]. Analogi somatostatyny zmniejszają wydzielanie hormonów w guzach
przysadki czynnych hormonalnie, wykazują działanie antyproliferacyjne
i proapoptotyczne, a także hamujące angiogenezę, co ma istotne znaczenie
w kontekście hamowania czynności i wzrostu guza. Analogi somatostatyny
dotychczas najczęściej wykorzystywane w praktyce klinicznej to okreotyd
i lanreotyd. Wykazują one największe powinowactwo do receptora SSTR2 oraz
SSTR5 [137]. Colao i wsp. [131] na podstawie analizy szeregu doniesień
podsumowali efekty leczenia oktreotydem NFPAs. Wśród 100 pacjentów
z NFPAs leczonych oktreotydem w dawkach 100-1500 µg/dziennie w czasie
od 1 do 12 miesięcy osiągnięto redukcję wielkości guza u 12 chorych,
u 5 pacjentów nastąpiło powiększenie guza, a u 83 chorych wielkość gruczolaka
nie uległa zmianie. Okres leczenia wydaje się jednak zbyt krótki, aby można
było ocenić właściwie wpływ omawianej farmakoterapii na wielkość gruczolaka
przysadki. Ciekawym i niewyjaśnionym pozostaje fakt, że w podsumowaniu
stanu klinicznego analizowanych pacjentów 27 z 84 chorych odczuło poprawę
wzroku po leczeniu oktreotydem, chociaż w większości tych przypadków
nie stwierdzono regresji wielkości gruczolaka. Podobny fakt zaobserwowali
wcześniej Warnet i wsp. [138] i de Bruin i wsp. [139]. Możliwy wydaje się
bezpośredni wpływ okreotydu na siatkówkę oraz skrzyżowanie nerwów
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
113
wzrokowych. Boni i wsp. [140] analizując wyniki scyntygrafii receptorowej
wykazali, że 12 na 13 badanych guzów typu somatotropinoma wykazuje
ekspresję receptorów somatostatynowych, a tylko w 2 na 12 NFPAs uzyskano
dodatni wynik scyntygrafii receptorowej. Duet i wsp. [141] podkreślają, że
ważny jest stopień wychwytu wskaźnika w scyntygrafii receptorowej
dla przewidywania odpowiedzi na farmakoterapię. Z pięciu badanych pacjentów
tylko u jednego z bardzo wysokim wychwytem wskaźnika (indeks 15,1)
uzyskano znaczącą redukcję wielkości gruczolaka pod wpływem leczenia
oktreotydem. W ostatnim okresie pojawia się wiele prac, również z naszego
ośrodka, dotyczących stosowania analogów somatostatyny w leczeniu NFPAs
[142]. W ostatnim czasie duże nadzieje wiąże się z wprowadzeniem
do farmakoterapii analogów somatostatyny o szerszym receptorowym spektrum
działania niż dotychczas stosowane analogi. Przykładem jest pasireotyd
(SOM230), który działa poprzez receptory somatostatynowe SSTR1, SSTR2,
SSTR3, SSTR5 [137, 143, 144]. Istnieją także doniesienia opisujące
antyproliferacyjny wpływ pasireotydu na komórki śródbłonka poprzez
zahamowanie wydzielania VEGF [145]. Zatelli i wsp. [146] w pracy opartej
na 25 gruczolakach przysadki usuniętych operacyjnie u pacjentów z NFPAs
wykazali, że we wszystkich guzach dochodziło do ekspresji VEGF, co wiązało
się z obecnością przynajmniej jednego z receptorów VEGFR-1 (22/25 guzów)
lub VEGFR-2 (23/25 guzów). W tych gruczolakach obserwowano także
ekspresję receptorów somatostatynowych: w 68% SSTR1, 88% SSTR2, 68%
SSTR3, 64% SSTR4 oraz w 36% SSTR5.
Biorąc pod uwagę znaczną ekspresję receptora somatostatynowego SSTR1
w NFPAs oraz doniesienia mówiące, że aktywacja SSTR1 wpływa na apoptozę
m.in. komórek gruczolaków przysadki GH/PRL aktywnych, wydaje się, że lek
114
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
silnie działający przez SSTR1, jak SOM230 może być szczególnie efektywny
w aspekcie zmniejszenia wielkości gruczolaka przysadki [58, 146, 147].
Można więc przypuszczać, że przyszłość farmakoterapii NFPAs związana
będzie z wprowadzeniem analogów somatostatyny działających przez szerszą
gamę SSTR z uwzględnieniem szczególnie SSTR1.
Analogi gonadoliberyny
Podjęto nieliczne dotąd próby leczenia NFPAs z zastosowaniem analogów
gonadoliberyny. Podanie leków z tej grupy przyczyniało się do obniżenia
stężenia gonadotropin i/lub podjednostki alfa w surowicy [131].
Terapie łączone
Pojawiają się doniesienia na temat skuteczności stosowania leczenia
skojarzonego z użyciem agonisty dopaminy i analogu somatostatyny [131, 148].
Z niedawnych publikacji wynika, że w NFPAs dochodzi często do koekspresji
receptora
dopaminergicznego
D2
oraz
podtypów
receptorów
somato-
statynowych, głównie SSTR2 i SSTR3 [149-151]. Rocheville i wsp. [152]
w swojej pracy wskazali na możliwość interakcji pomiędzy receptorami
dopaminergicznymi i somatostatynowymi, co mogłoby leżeć u podstawy
wysokiej skuteczności leczenia skojarzonego. Autorzy opisali interakcję
pomiędzy receptorem dopaminergicznym D2long oraz somatostatynowym
SSTR5. Receptory te, mimo należności do różnych rodzin białka G, łączą się
tworząc heteroligomer, charakteryzujący się znacznie większym powinowactwem do ligandu (agonisty dopaminy oraz analogu somatostatyny).
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
115
Pojawiają się również badania dotyczące oceny efektywności chimery
molekularnej,
cechującej
się
powinowactwem
zarówno
do
receptora
somatostatynowego jak i dopaminergicznego [153-155].
Radioterapia w NFPAs
Radioterapia stosowana jest jako leczenie uzupełniające po niedoszczętnym
usunięciu inwazyjnego guza przysadki. Istnieją doniesienia na temat większego
ryzyka nawrotowości NFPAs ACTH-pozytywnych w badaniu immunohistochemicznym [32, 156]. Fakt ten skłaniał endokrynologów do wdrożenia
radioterapii jako koniecznej metody leczenia uzupełniającego w takich
przypadkach [35]. Wczesne działania niepożądane radioterapii są krótkotrwałe
i nie przyczyniają się do obniżenia jakości życia w perspektywie długoczasowej.
Do 1-2 miesięcy po radioterapii mogą występować nudności oraz uczucie
zmęczenia. Zaburzenia smaku i węchu mogą trwać nawet do pół roku po terapii.
Utrata włosów występuje do roku po zakończeniu naświetlań [157].
Radioterapia powoduje szereg nieodwracalnych działań niepożądanych jak
hipopituitaryzm,
dotyczący
nawet
50%-100%
leczonych,
wynikający
z uszkodzenia przysadki oraz podwzgórza [158]. Littley i wsp. [159] ocenili, że
po 5 latach od radioterapii 100% chorych miało niedobór hormonu wzrostu,
91% niedobór gonadotropin, 77% niedobór kortykotropiny, a 42% niedobór
tyreotropiny. Hypopituitaryzm nie jest jedynie skutkiem radioterapii. Część
pacjentów wykazuje niedobór hormonów przysadkowych jeszcze przed
wdrożeniem leczenia, część chorych po operacji neurochirurgicznej. Pojawiły
się doniesienia, że radioterapia zwiększa ryzyko wczesnego zgonu z przyczyn
mózgowonaczyniowych [160, 161]. Inne powikłania radioterapii obejmują
zaburzenia zachowania, pamięci, słuchu, senność, atrofię nerwu wzrokowego,
116
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
nasilenie objawów demencji oraz choroby Parkinsona [10, 106, 162].
Radioterapia okolicy przysadki rzadko powodowuje zniszczenie skrzyżowania
nerwów wzrokowych, które pojawia się od 2 miesięcy do 4 lat od radioterapii
[163, 164]. Ryzyko rozwoju neuropatii nerwu wzrokowego jest ściśle związane
z dawką stosowanego promieniowania [165, 166]. Radioterapia zwiększa także
ryzyko rozwoju wtórnych guzów ośrodkowego układu nerwowego. Ocenia się
że po 15-20 latach od radioterapii ryzyko wtórnych guzów mózgu wynosi
2%-2,5% [106, 162, 167]. Biorąc pod uwagę możliwość wznów guza zarówno
po operacji i radioterapii, jak też tylko po leczeniu operacyjnym, jak również
wszystkie możliwe działania niepożądane radioterapii, pewni autorzy stawiają
pytanie o wskazania do jej zastosowania [165]. W praktyce klinicznej decyzja
odnośnie
włączenia
radioterapii
jako
leczenia
uzupełniającego
jest
podejmowana na podstawie wyniku rezonansu magnetycznego wykonywanego
w okresie 4-6 miesięcy po operacji [107]. Znaczna część guza nieusunięta
operacyjnie przemawia za wdrożeniem radioterapii. Obecnie lokalizację nadi okołosiodłową uznaje się za wystarczającą do decyzji o rozpoczęciu
napromieniowania. Sprzeczne są natomiast doniesienia odnośnie postępowania
w stwierdzonej lokalizacji wewnątrzsiodłowej [165].
Nowoczesne metody radioterapii, takie jak gamma knife (nóż gamma) czy
radiochirurgia oparta na akceleratorze linijnym, są skuteczne w kontrolowaniu
wielkości gruczolaka przysadki, pomimo sumarycznie mniejszej dawki
promieniowania [10, 14, 168]. Gruczolaki przysadki cechują się różną
wrażliwością na działanie promieniowania jonizującego. Guzy pozbawione
czynności
hormonalnej
wymagają
zastosowania
mniejszych
dawek
promieniowania gamma w porównaniu z gruczolakami czynnymi hormonalnie.
Nie jest znana najmniejsza efektywna dawka, choć publikacje dotyczą
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
117
efektywności leczenia przy zastosowaniu dawek 7,6-25,4 greja [169-172].
Sheehan i wsp. [173] w swoim badaniu ocenili efektywność terapii nożem
gamma
46
chorych.
Za
skuteczność
leczenia
uznano
zmniejszenie
lub stabilizację wielkości guza, które odnotowano wśród 43 pacjentów
(93% badanych). Kontrolę wielkości guza uzyskano wśród 92% chorych
z gruczolakiem naciekającym zatokę jamistą i 89% z lokalizacją nadsiodłową
gruczolaka przysadki. Uzyskane wyniki są zgodne z innymi publikacjami, które
oceniają skuteczność chirurgii stereotaktycznej na 95,6%-97% w zakresie
kontroli wielkości gruczolaka [169, 174, 175]. Gruczolaki naciekające zatokę
jamistą są mniej wrażliwe na działanie promieniowania jonizującego [176].
Ocenia się ponadto, że chorzy z gruczolakami przysadki naciekającymi zatokę
jamistą
przedoperacyjnie
i
wykazującymi
ekspansję
ponadsiodłową
są szczególnie narażeni na późniejszy nawrót guza [106]. W badaniu Hoybye
i wsp. [175] opartym na analizie 25 chorych leczonych nożem gamma
najszybciej pojawiającym się powikłaniem były bóle głowy po upływie godziny
od zakończenia leczenia. U jednego chorego wystąpiło przejściowe porażenie
prawego nerwu okoruchowego, które ustąpiło po 4 tygodniach. Innym
możliwym powikłaniem jest niedoczynność przysadki, możliwa także wśród
chorych bez wcześniejszych deficytów hormonalnych, której ryzyko może
osiągać nawet 32% po pięciu latach od zakończenia terapii nożem gamma [177].
Podsumowując, chirurgia stereotaktyczna z użyciem noża gamma
w porównaniu z klasyczną radioterapią jest metodą efektywną a zarazem
bezpieczniejszą, powodującą mniej efektów niepożądanych [10].
118
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Jakość życia chorych z NFPAs
Jakość życia [ang. Quality of Life, QoL] jest obniżona u pacjentów
z nieczynnymi hormonalnie gruczolakami przysadki [178, 179]. Uporczywe
bóle głowy, często nieustępujące pomimo zażycia dostępnych środków
przeciwbólowych oraz zaburzenia widzenia znacznie pogarszają jakość życia
i utrudniają funkcjonowanie człowieka w życiu osobistym, zawodowym
i społecznym. Często nakładają się też objawy niedoczynności przysadki,
wymagające niekiedy włączenia hormonalnego leczenia substytucyjnego [180,
181]. Postawienie diagnozy "guza w głowie" jest stresujące i wywołuje stany
lęku. Dołącza się także obawa przed rezultatem operacji neurochirurgicznej,
a następnie przed wynikiem badania histopatologicznego. Ponadto dowiedziono
zależności pomiędzy zastosowaną radioterapią a obniżeniem jakości życia
pacjenta [180, 182]. Dekkers [93] w swojej pracy wykazał znacznie obniżoną
jakość życia u pacjentów z nieczynnymi hormonalnie gruczolakami przysadki,
wykorzystując 4 skale oceny (HADS, MFI-20, NHP, SF-36). 99 chorych
po operacji neurochirurgicznej cechowało się ciągłym uczuciem zmęczenia,
obniżoną energią i aktywnością życiową oraz zredukowaną motywacją
w porównaniu z grupą osób zdrowych. Autor wskazał niedoczynność przysadki
i wiek jako dwa niezależne od siebie, najważniejsze czynniki, wpływające na
obniżenie
jakości
życia,
neguje
natomiast
zależność
pomiędzy
QoL
a radioterapią. Nie odnotował również częstszego występowania chorób
psychicznych u osób z NFPAs.
Johnson i wsp. [178] zwrócili uwagę na obniżoną jakość życia u chorych
z rozpoznanym NFPA przed wdrożeniem leczenia. Doniesienia wybiórcze
na temat NFPAs są nieliczne, ponieważ większość prac skupia się na ocenie
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
119
jakości życia wśród chorych z guzami przysadki bez różnicowania na czynne
lub nieczynne hormonalnie [178, 183, 184]. Nie można danych tych uogólniać,
bo chorzy z NFPAs są starsi, z przewagą płci męskiej, zazwyczaj już
z makrogruczolakiem w momencie diagnozy w porównaniu z pacjentami
z czynnymi hormonalnie guzami przysadki [12, 93]. Mimo, że jakość życia
obniżona jest u obu grup pacjentów, znacznie niższa jest u chorych
z rozpoznaną akromegalią czy chorobą Cushinga [180, 181]. Sievers i wsp. [12]
w pracy porównali profil osobowości pacjentów z akromegalią i pacjentów
z NFPAs z użyciem Kwestionariusza Osobowości Eysencka (EPQ-R) oraz
Trójwymiarowego Kwestionariusza Osobowości (TPQ). Generalnie, osoby
z guzami przysadki charakteryzują się osobowością neurotyczną, a więc lękają
się nowości, przyszłości, mają duże poczucie winy, silnie przeżywają skrajne
emocje, żyją w napięciu mimo, że starają się unikać cierpienia, posiadają niską
samoocenę, myślą pesymistycznie. Ciekawym jest fakt, że z badań Sieversa
i wsp. wynika, że pacjenci z akromegalią są mniej impulsywni niż chorzy
z rozpoznanym NFPA. Cecha ta utrzymywała się także przy porównaniu
chorych tej samej płci z podobnym wiekiem, wymiarem guza, podobnym
leczeniem. Wydaje się zatem, że może to wynikać nie tyle z samego
uszkodzenia przysadki, ale z nadmiernej produkcji GH/IGF-1, co też wpływa na
zmiany osobowości. Z drugiej jednak strony, akromegalicy z prawidłowymi
wartościami GH i IGF-1 po zastosowanym leczeniu odznaczali się jeszcze
mniejszą impulsywnością niż chorzy z niekontrolowaną akromegalią [12].
Uważa się, że zmiany w osobowości pacjentów z guzami przysadki wynikają
z licznych połączeń osi podwzgórzowo-przysadkowej ze strukturami układu
limbicznego [185].
120
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Śmiertelność
Liczne doniesienia wskazują na zwiększoną śmiertelność wśród pacjentów
z NFPAs [93]. Nie jest jednak wiadomo, w jakim stopniu przyczyniają się
do tego wielkość guza, a w jakim zaburzenia hormonalne. Badania wskazują
także na zwiększoną śmiertelność wśród chorych z aktywnymi hormonalnie
gruczolakami, jak ma to miejsce w akromegalii czy zespole Cushinga [186,
187]. Dekkers [93] porównał śmiertelność wśród chorych z NFPAs oraz
z chorobą Cushinga. W ciągu dziesięcioletniej obserwacji autora zmarło
20% osób z NFPAs oraz 16% z chorobą Cushinga. Pacjenci, którzy zmarli
z rozpoznaniem nieczynnego hormonalnie gruczolaka przysadki byli starsi
(74,1±10,7 lat) niż chorzy z hiperkortyzolemią (62,4±11,5 roku). W omawianym
badaniu standaryzowany współczynnik śmiertelności wynosił 1,41 dla
pacjentów z NFPAs i 2,39 dla pacjentów z chorobą Cushinga. Można zatem
przypuszczać,
że
to
hiperkortyzolemia
była
przyczyną
zwiększonej
śmiertelności. Istnieją doniesienia, dotyczące przedwczesnej śmierci z przyczyn
sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych u chorych z niedoczynnością
przysadki [161].
Podsumowanie
Nieczynne hormonalnie guzy przysadki są z reguły wykrywane zbyt późno.
Późna diagnoza i często inwazyjność makrogruczolaka pogarsza wyniki leczenia
operacyjnego, które pozostaje metodą z wyboru leczenia NFPAs. Udoskonalane
są techniki neurochirurgiczne, poszerzone o endoskopię. Wciąż rozszerzane są
metody
diagnostyczne,
szczególnie
w
zakresie
badań
hormonalnych
i obrazowych, podnoszone jest znaczenie immunohistochemii w planowaniu
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
dalszych
etapów
leczenia
pooperacyjnego.
121
Rozszerzane
są
metody
terapeutyczne, szczególnie w zakresie nowych analogów somatostatyny
o dobranym dla gruczolaka spektrum działania receptorowego, a także doboru
terapii łączonych. Rozwijane i udoskonalane są techniki radioterapii
z zastosowaniem gamma knife. Jednak kluczowym zagadnieniem pozostaje
wcześniejsze
wykrywanie
gruczolaków
przysadki.
Wymaga
to
ścisłej
współpracy pomiędzy endokrynologiem, neurochirurgiem, okulistą, niekiedy
ginekologiem i andrologiem, a także psychologiem, ze szczególnym
uwzględnieniem roli lekarza rodzinnego.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Burrow GN, Wortzman G, Rewcastle NB, Holgate RC, Kovacs K.
Microadenomas of the pituitary and abnormal sellar tomograms
in an unselected autopsy series. N Engl J Med 1981; 62: 1011-1019.
McComb DJ, Ryan N, Horvath E, Kovacs K. Subclinical adenomas of the
human pituitary. New light of the old problems. Arch Pathol Lab Med 1983;
107: 488-491.
Fainstein DP, Guitelman M, Artese R, Fiszlejder L, Chevin A, Vitale NM i wsp.
Retrospective multicentric study of pituitary incidentalomas. Pituitary 2004;
7: 145-148.
Sanno N, Oyama K, Tahara S, Teramoto A, Kato Y. A survey of pituitary
incidentaloma in Japan. Eur J Endocrinol 2003; 149: 123-127.
Daly AF, Rixhon M, Adam C, Dempegioti A, Tichomirova MA, Beckers A.
High prevalence of pituitary adenomas: a cross-sectional study in the province
of Liege, Belgium. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4769-4775.
Katznelson L, Alexander JM, Klibanski A. Clinically nonfunctioning pituitary
adenomas. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76: 1089-1094.
Kovacs K, Scheithauer BW, Horvath E, Lloyd RV. The World Health
Organisation classification of adenohypophysial neoplasms. A proposed fivetier scheme. Cancer 1996; 78: 502-510.
Ferrante E, Ferraroni M, Castrignano T, Menticatti L, Anagni M, Reimondo G
i wsp. Non-functioning pituitary adenoma database: a useful resource to
122
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
improve the clinical management of pituitary tumours. Eur Jf Endocrinol 2006;
155: 823-829.
Drange MR, Fram NR, Herman-Bonert V, Melmed S. Pituitary Tumor Registry:
A Novel Clinical Resource. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 168-174.
Cury ML, Fernandes JC, Machado HR, Elias LL, Moreira AC, Castro M.
Non-functioning pituitary adenomas: clinical feature, laboratorial and imaging
assessment, therapeutic management and outcome. Arq Bras Endocrinol Metab
2009; 53: 31-39.
Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances.
Prim Care 2003; 30: 765-789.
Sievers C, Ising M, Pfister H, Dimopoulou C, Schneider HJ, Roemmler J i wsp.
Personality in patients with pituitary adenomas is characterized by increased
anxiety-related traits: comparison of 70 acromegalic patients with patients with
non-functioning pituitary adenomas and age- and gender-matched controls.
Eur J Endocrinol 2009; 160: 367-373.
Greenman Y, Stern N. Non-functioning pituitary adenomas. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab 2009; 23: 625-638.
Karbonits M, Carlsen E. Recent clinical and pathophysiological advances
in non-functioning pituitary adenomas. Horm Res 2009; 71: 123-130.
Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical
progress. Endocr Rev 2004; 25: 581-611.
Onofri C, Theodoropoulou M, Losa M, Uhl E, Lange M, Artz E
Komorowski J, Jankiewicz J, Stępień H. Vascular endothelial growth factor
(VEGF), basic fibroblast growth factor (bFGF) and soluble interleukin-2
receptor (sIL-2R) in peripheral blood as markers of pituitary tumours.
Cytobios 2000; 101: 151-159.
Peyster RG, Adler LP, Viscarello RR, Hoover ED, Skarzynski J.
CT of the normal pituitary gland. Neuroradiology. 1986; 28:161-165.
Nammour GM, Ybarra J, Naheedy MH, Romeo JH, Aron DC. Incidental
pituitary macroadenoma: a population- based study. AmJ Med Sci 1997; 314:
287-291.
Yue NC, Longstreth WT Jr, Elster AD, Jungreis CA, O'Leary DH, Poirier VC.
Clinically serious abnormalities found incidentally at MR imaging of the brain;
data from the Cardiovascular Health Study. Radiology 1997; 202: 41-46.
Freda PU, Post KD. Differential diagnosis of sellar masses. Endocrine Metab
Clin North Am 1999; 28: 81-117.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
123
Pituitary Incidentaloma. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.
Buurman H, Saeger W. Subclinical adenomas in post-mortem pituitaries:
classification and correlations to clinical data. Eur J Endocrinol 2006;
154: 753-758.
Feldkamp J, Santen R, Harms E, Aulich A, Modder U, Scherbaum WA.
Incidentally discovered pituitary lesions: high frequency of macroadenomas
and hormone-secreting adenomas - results of a prospective study. Clin
Endocrinol (Oxf) 1999; 51:109-113.
Reincke M, Allolio B, Saeger W, Menzel J, Winkelmann W.
The 'incidentaloma' of the pituitary gland. Is neurosurgery required? JAMA
1990; 263: 2772-2776.
Arita K, Tominaga A, Sugiyama K, Eguchi K, Iida K, Sumida M i wsp.
Natural course of incidentally found nonfunctioning pituitary adenoma, with
special reference to pituitary apoplexy during follow-up examination.
J. Neurosurg., 2006; 104: 884-891.
Dekkers OM, Pereira M, Romijn JA. Treatment and Follow-Up of Clinically
Non-functioning Pituitary Macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:
3717-3726.
Kunert-Radek J. Incydentaloma przysadki. Borgis - Postępy Nauk Medycznych
2007; 10: 399-402.
Freda PU, Wardlaw SL, Post KD. Unusual causes of sellar/parasellar masses
in large transsphenoidal surgical series. J Clin Endocrinol Metab 1996;
81: 3455-3459.
Soto-Ares G, Cortet-Rudelli C, Assaker R, Boulinguez A, Dubest C, Dewailly
D i wsp. MRI protocol technique in the optimal therapeutic strategy of
non-functioning pituitary adenomas. Eur J Endocrinol 2002; 146: 179-186.
Ironide JW. Best practice No 172: pituitary gland pathology. J Clin Pathol
2003; 56: 561-568
Scheithauer BW, Jaap AJ, Horvath E, Kovacs K, Llyood RV, Meyer FB i wsp.
Clinically silent corticotroph tumours of the pituitary gland. Neurosurgery
2000; 47: 723-729.
Dekkers OM, Pereira AM, Roelfsema F, Voormolen JH, Neelis KJ,
Schroijen MA. Observation alone after transsphenoidal surgery for
non-functioning pituitary macroadenoma. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:
1796-1801.
124
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Jane JA, Laws ER. The management of non-functioning pituitary adenomas.
Neurol India 2003;51:461-465.
Freda PU, Wardlaw SL. Diagnosis and treatment of pituitary tumors. J Clin
Endocrinol Metab 1999; 84: 3859-3866.
Wagner-Rother M, Hoven S, Kristof RA, Bliesener N, Stoffel-Wichers B.
Non-functioning pituitary adenomas: endocrinological and clinical outcome.
Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004; 112: 323-327.
Alameda C, Lucas T, Pineda E, Brito M, Uria JG, Magallon R i wsp.
Experience in management of 51 non-functioning pituitary adenomas:
indications for post-operative radiotherapy. J Endocrinol Invest 2005;
28: 18-22.
Nomikos P, Ladar C, Fahlbusch R, Buchfelder M. Impact of primary surgery
on pituitary function in patients with non-functioning pituitary adenomas –
a study on 721 patients. Acta Neurochir (Wien) [Erratum (2004) 146: 433]
2004; 146: 27-35.
Schlechte JA. Clinical practice. Prolactinoma. N Engl J Med 2003; 349:
2035-2041.
Liuzzi A, Tassi V, Pirro MT, Zingrillo M, Ghiggi MR, Chiodini I i wsp.
Nonfunctioning adenomas of the pituitary. Metabolism 1996; 45: 80-82.
Cardoso ER, Peterson EW. Pituitary apoplexy: a review. Neurosurgery 1984;
14: 363-373.
Nielsen EH, Lindholm J, Bjerre P, Christiansen JS, Hagen C, Juul S i wsp.
Frequent occurrence of pituitary apoplexy in patients with nonfunctioning
pituitary adenoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64: 319-322.
Hald JK, Eldevik OP, Skalpe IO. Craniopharyngioma identification by CT and
MRI imaging at 1,5 T. Acta Radiol 1995; 36: 142-147.
Tsuda M, Takahashi S, Higano S, Kurihara N, Ikeda H, Sakamoto K. CT and
MR imaging of craniopharyngioma. Eur Radiol 1997; 7: 464-469.
Elster AD. Modern imaging of pituitary. Radiology 1993; 187: 1-14.
Naidich MJ, Russell EJ. Current approaches to imaging of the sellar region and
pituitary. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28: 45-79.
Rand T, Lippitz P, Kink E, Huber H, Schneider B, Imhof H. Evaluation
of pituitary microadenomas with dynamic MR imaging. Eur J Radiol 2002;
41: 131-135.
Bulski T. Diagnostyka obrazowa patologii okolicy siodła tureckiego
i podwzgórza. CMKP Warszawa.
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Kraków, Medycyna Praktyczna 2005.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
125
Plockinger U, Bader M, Hopfenmüller W, Saeger W, Quabbe HJ. Results
of somatostatin receptor scintigraphy do not predict pituitary tumor volume- and
hormone-response to octreotide therapy and do not correlate with tumor
histology. Eur J Endocrinol 1997; 136: 369-376.
Acosta-Gomez MJ, Muros MA, Llamas-Elvira JM, Ramirez A, Ortega S,
Sabatel G i wsp. The role of somatostatin receptor scintigraphy in patients with
pituitary adenoma or post-surgical recurrent tumours. The British Journal
of Endocrinology 2005; 78: 110-115.
Lauriero F, Pierangeli E, Rubini G, Resta M, D'Addabbo A. Pituitary adenomas:
the role of 111In-DTPA-octreotide SPET in the detection of minimal
post-surgical residues. Nucl Med Commun 1998; 19: 1127-1134.
Colao A, Lastoria S, Ferone D, Varella P, Marzullo P, Pivonello R i wsp.
Pituitary uptake of In-111-DTPA-D-Phe-octreotide in the normal pituitary and
in pituitary adenomas. J Endocrinol Invest 1999; 22: 176-183.
Schmidt M, Scheidhauer K, Luyken C, Voth E, Hildebrant G, Klung N i wsp.
Somatostatin receptor imaging in intracranial tumours. Eur J Nucl Med 1998;
25: 675–686.
Erickson D, Scheithauer B, Atkinson J, Horvath E, Kovacs K, Llyod RV i wsp.
Silent subtype 3 pituitary adenoma: a clinicopathologic analysis of the Mayo
Clinic experience. Clin Endocrinol 2009; 71: 92-99.
Mahta A, Haghpanah V, Lashkari A, Heshmat R, Larijani B, Tavagar SM.
Non-functioning pituitary adenoma: immunohistochemical analysis of 85 cases.
Folia Neuropathol 2007; 45: 72-77.
Arafah BM, Nasrallah M.P. Pituitary tumors: pathophysiology, clinical
manifestations and management. Endocr Relat Cancer 2001; 8: 287-305.
Pawlikowski M, Pisarek H, Kunert-Radek J, Radek A. Immunohistochemical
detection of somatostatin receptor subtypes in 'clinically nonfunctioning'
pituitary adenomas. Endocr Pathol 2003; 14: 231-238.
Pawlikowski M, Kunert-Radek J, Radek M. Plurihormonality of pituitary
adenomas in light of immunohistochemical studies. Endokrynol Pol 2010;
61: 63-66.
Pawlikowski M, Kunert-Radek J, Radek A. Gonadotropinoma - a frequent
subtype of the pituitary adenoma. Endokrynol Pol 2000; 51: 77-81.
Pawlikowski M, Kuta J, Fuss-Chmielewska J, Winczyk K. 'Silent' somatotropinoma. Endokrynol Pol 2012; 63: 88-91.
Bradley KJ, Waas JA, Turner HE. Non-functioning pituitary adenomas
with positive immunoreactivity for ACTH behave more aggressively than
126
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
ACTH immunonegative tumours but do not recur more frequently. Clin
Endocrinol (Oxf) 2003; 58: 59-64.
Pizzaro CB, Oliveira MC, Coutinho LB, Ferreira NP. Measurement of Ki-67
antigen in 159 pituitary adenomas using MIB-1 monoclonal antibody.
Braz J Med Biol Res 2004; 37: 235-243.
Losa M, Franzin A, Mangili F, Terreni MR, Barzaghi R, Veglia F i wsp.
Proliferation index of nonfunctioning pituitary adenomas: correlations
with clinical characteristics and long-term follow-up results. Neurosurgery
2000; 47: 1313-1318.
Hentschel SJ, McCutcheon E, Moore W, Durity FA. P53 and MIB-1
immunohistochemistry as predictors of the clinical behaviour of non-functioning
pituitary adenomas. Can J Neurol Sci 2003; 30: 215-219.
Ekramullah SM, Saitoh Y, Arita N, Ohnishi T, Hayakawa T. The correlation
of Ki-67 staining indices wih tumour doubling times in regrowing
non-functioning pituitary adenomas. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138:
1449-1455.
Abe T, Sanno N, Osamura YR, Matsumoto K. Proliferative potential in pituitary
adenomas: measurement by monoclonal antibody MIB-1. Acta Neurochir
(Wien) 1997; 139: 613-618.
Mastronardi L, Guiducci A, Spera C, Puzzilli F, Liberati F, Maira G.
Ki-67 labelling index and invasiveness among anterior pituitary adenomas:
analysis of 103 cases using the MIB-1 monoclonal antibody. J Clin Pathol
1999; 52: 107-111.
Pawlikowski M, Gruszka A, Kurnatowska I i wsp. Proliferating cell nuclear
antigen (PCNA) expression in pituitary adenomas: relationship to the endocrine
phenotype of adenoma. Folia Histochem Cytobiol 2006; 44: 37-41.
Chaidarun SS, Eggo MC, Sheppard MC, Stewart PM. Expression of epidermal
growth factor (EGF), its receptor, and related oncoprotein (erbB-2) in human
pituitary tumors and response to EGF in vitro. Endocrinology 1994; 135:
2012-2021.
Pawlikowski M. Występowanie receptorów somatostatynowych w ludzkich
nowotworach w świetle badań ex vivo-in vitro. Endokrynol Pol 2006;
3: 238-243.
Zawada N, Kunert-Radek J. Somatostatin analogues in the treatment of
clinically non-functioning pituitary adenomas. Does pharmacotherapy meet
expectations?, X Intercontinental Congress of Young Medical Scientists, maj
2010r., Poznań.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
127
Kunert-Radek J, Zawada N, Pisarek H, Górska-Chrząstek M, Pawlikowski M.
Rola analogów somatostatyny w leczeniu nieczynnych hormonalnie
gruczolaków przysadki. III Zjazd Polskiego Towarzystwa Neuroendokrynologicznego, 25-26 listopada 2010r., Kraków.
Kunert-Radek J, Pawlikowski M, Pisarek H, Górska-Chrząstek M, Zawada N,
Radek M. Detection of somatostatin receptors in aggressive non-functioning
pituitary adenomas and effects of somatostatin analogs therapy in these tumors.
15th International&14th European Congress of Endocrinology (ICE/ECE
2012), maj 2012r., Florencja.
Missale C, Nash SR, Robinson SW, Jaber M, Caron MG. Dopamine receptors:
from structure to function. Physiol Rev 1998; 78: 189-225.
Renner U, Arzberger T, Pagotto U, Leimgruber S, Uhl E, Muller A, Lange M
i wsp. Heterogenous dopamine D2 receptor subtype messenger ribonucleic
acid expression in clinically nonfunctioning pituitary adenomas. J Clin
Endocrinol Metab 1998; 83: 1368-1375.
Pivonello R, Matrone C, Filipella M, Cavallo LM, Di Somma C, Cappabianca P
i wsp. Dopamine receptor expression and function of clinically nonfunctioning
pituitary tumours: comparison with the effectiveness of cabergoline treatment.
J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1674-1683.
Florio T, Barbieri F, Spaziante R, Zona G, Hofland L, van Koetsveld P i wsp.
Efficacy of a dopamine-somatostatin chimeric molecule, BIM-23A760,
in the control of cell growth from primary cultures of human non-functioning
pituitary adenomas: a multi-center study. Endocrine-Related Cancer 2008;
15: 583-596.
Gruszka A, Culler MD, Melmed S. Somatostatin analogs and chimeric
somatostatin-dopamine molecules differentially regulate human growth
hormone and prolactin gene expression and secretion in vitro. Mol Cell
Endocrinol 2012; 362: 104-109.
Gruszka A, Kunert-Radek J, Radek A, Pisarek H, Taylor J, Dong JZ i wsp.
The effect of selective sst1, sst2, sst5 somatostatin receptors agonists,
a somatostatin/dopamine (SST/DA) chimera and bromocriptine on the clinically
non-functioning pituitary adenomas in vitro. Life Sciences 2006; 78: 689-693.
Reubi JC, Maurer R, von Werder K, Torhorst J, Klijn JG, Lamberts SW.
Somatostatin receptors in human endocrine tumors. Cancer Res 1987;
47: 551-558.
Patel YC. Somatostatin and its receptor family. Front Neuroendocrinol 1999;
20: 157-198.
128
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Hofland LJ, Lamberts SW. Somatostatin receptor subtype expression in human
tumours. Ann Oncol 2001; 12: 31-36.
van der Hoek J, Lamberts SW, Hofland LJ. Preclinical and clinical experiences
with the role of somatostatin receptors in the treatment of pituitary adenomas.
Eur J Endocrinol 2007; 156: 45-51.
Nielsen S, Mellemkjaer S, Rasmussen LM, Ledet T, Olsen N, Bojsen-Moller M
i wsp. Expression of somatostatin receptors on human pituitary adenomas
in vivo and ex vivo. J Endocrinol Invest 2001; 24: 430-437.
Pisarek H, Pawlikowski M, Kunert-Radek J, Radek M. Expression
of somatostatin receptor subtypes in human pituitary adenomas – immunohistochemical studies. Endokrynol Pol 2009; 60: 240-251.
Hofland LJ, van der Hoek J, Feelders R, van Aken MO, van Koetsveld PM,
van Waaijers PM i wsp. The multiligand somatostatin analogue SOM230
inhibits ACTH secretion by cultured human corticotroph adenomas via
somatostatin receptor type 5. Eur J Endocrinol 2005; 152: 645-654.
Saveanu A, Morange-Ramos I, Gunz G, Dufour H, Enjalbert A, Jaquet P.
A lutinizing hormone-, alpha-subunit- and prolactin- secreting pituitary
adenoma responsive to somatostatin analogs: in vivo and in vitro studies.
Eur Journal Endocrinol 2001; 145: 35-41.
Dekkers OM, Hammer S, de Keizer RJ, Roelfsema F, Schutte PJ, Smit JW
i wsp. The natural course of non-functioning pituitary macroadenomas.
Eur J Endocrinol 2007; 156: 217-224.
Igarashi T, Saeki N, Yamaura A. Long-term magnetic resonance imaging
follow-up of asymptomatic sellar tumours - their natural history and surgical
indications. Neurol Med Chir (Tokyo) 1999; 39: 592-598.
Nishizawa S, Ohta S, Yokoyama T, Uemura K. Therapeutic strategy for
incidentally found pituitary tumours (pituitary incidentalomas). Neurosurgery
1998; 43: 1344-1348.
Karavitaki N, Collison K, Halliday J, Byrne JV, Price P, Cudlip S i wsp. What
is the natural history of nonoperated nonfunctioning pituitary adenomas? Clin
Endocrinol (Oxf) 2007; 67: 938-943.
Dekkers O.M. Nonfunctioning Pituitary Macroadenomas. Treatment and
long-term follow-up. 2006, Doctoral thesis, Leiden University.
Nayak PK, Rao KM. Pituitary apoplexy following open cholecystectomy.
Pan Arab Journal of Neurosurgery 2010; 14: 119-121.
Kim JP, Park BJ, Kim, Lim YJ. Pituitary Apoplexy due to Pituitary Adenoma
Infarction. J Korean Neurosurg Soc 2008; 43; 216-249.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
129
Liberale G, Bruninx GB, Dubois E, Vandueren E, Verhelst G. Pituitary
apoplexy after aortic abdominal aneurysm surgery: a case report. Acta Chir Belg
2006; 106: 77-80.
Randeva HS, Schoebel J, Byrne J, Esiri M, Adams CBT, Wass JAH. Classical
pituitary apoplexy: clinical features, management and outcome. Clin Endocrinol
1999; 51: 181-188.
Elsasser Imboden PN, De Tribolet N, Lobrinus A, Gaillard RC, Portman L,
Pralong F i wsp. Apoplexy in pituitary macroadenoma: eight patients presenting
in 12 months. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 188-196.
Jaffe CA. Clinically non-functioning pituitary adenoma. Pituitary 2006;
9: 317-321.
Chandler WF, Barkan AL. Treatment of pituitary tumours: a surgical
perspective. Endocrinol Metab Clin North Am 2008; 37: 51-66.
Colao A, Cerbone G, Cappabianca P, Ferone D, Alfieri A, Di Salle F i wsp.
Effect of surgery and radiotherapy in visual and endocrine function
of nonfunctioning pituitary adenomas. J Endocrinol Invest 1998; 21: 284-290.
Emmanuel I. Symposium on pituitary tumours: historical aspects of
radiotherapy, present treatment technique, and results. Clinical Radiology 1966;
17: 154-160.
Ray R, Patterson R. Surgical experience with chromophobe adenomas
of the pituitary gland. Journal Neurosurg 1971; 34: 726-729.
Sheline G. Treatment of nonfunctioning adenomas of the pituitary. American
Journal of Roentgenology 1974; 120: 553-561.
Park P, Chandler WF, Barkan AL, Orrego JJ, Cowan JA, Griffith KA, Tsien C.
The role of radiation therapy after surgical resection of nonfunctional pituitary
macroadenomas. Neurosurgery 2004; 55: 100-106.
Greenman Y, Quaknine G, Veshchev I, Reider-Groswasser II, Segev Y, Stern
N. Postoperative surveillance of clinically nonfunctioning pituitary
macroadenomas: markers of quiescence and regrowth. Clin Endocrinol (Oxf)
2003; 58: 763-769.
Gittoes NJ, Bates AS, Tse W, Bullivant B, Sheppard MC, Clayton RN i wsp.
Radiotherapy for non-functioning pituitary tumours. Clin Endocrinol 1998; 48:
331-337.
Brochier S, Galland F, Kujas M, Parker F, Gaillard S, Raftopoulos C i wsp.
Factors predicting relapse of nonfunctioning pituitary macroadenomas after
neurosurgery: a study of 142 patients. Eur J Endocrinol 2010; 163: 193-200.
130
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Honegger J, Zimmermann S, Psaras T, Petrick M, Mittelbronn M, Ernemann U
i wsp. Growth modelling on non-functioning pituitary adenomas in patients
referred for surgery. Eur J Endocrinol 2008; 158: 287-294.
Tanaka Y, Hongo K, Tada T, Sakai K, Kakizawa Y, Kobayashi S. Growth
pattern and rate in residual nonfunctioning pituitary adenomas: correlations
among tumor volume doubling time, patient age and MIB-1 index. J Neurosurg
2003; 98: 359-365.
Dubois S, Guyetant S, Menei P, Rodien P, Illouz F, Vielle B i wsp. Relevance
of Ki-67 and prognostic factors for recurrence/progression of gonadotropic
adenomas after first surgery. Eur J Endocrinol 2007; 157: 141-147.
Scheithauer BW, Gaffey TA, Llyod RV, Sebo TJ, Kovacs KT, Horvath E i wsp.
Pathobiology of pituitary adenomas and carcinomas. Neurosurgery 2006;
59: 341-353.
Turner HE, Nagy Z, Gatter KC, Esiri MM, Wass JA, Harris AL.
Proliferation, bcl-2 expression and angiogenesis in pituitary adenomas:
relationship to tumour behaviour. Br J Cancer 2000; 82: 1441-1445.
Jakobsson KE, Petruson B, Lindblom B. Dynamics of visual field improvement
following chiasmal decompression. Quantitative pre- and postoperative
observations. Acta Ophthalmol Scand 2002; 80: 512-516.
Kerrison JB, Lynn MJ, Baer CA, Newman SA, Biousse V, Newman NJ.
Stages of improvement in visual fields after pituitary tumor resection.
Am J Ophthalmol 2000; 130: 813-820.
Gnanalingham KK, Bhattacharjee S, Pennington R, Ng J, Mendoza N. The time
course of visual field recovery following transphenoidal surgery for pituitary
adenomas: predictive factors for good outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2005; 76: 415-419.
Cohen AR, Cooper PR, Kupersmith MJ, Flamm ES, Ransohoff J. Visual
recovery after transsphenoidal removal of pituitary adenomas. Neurosurgery
1985; 17: 446-452.
Aron DC, Howlett TA. Pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North
Am 2000; 29: 205-221.
van der Bergh AC, van der BG, Schoorl MA, Sluiter WJ, van der Vliet AM,
Hoving EW i wsp. Immediate postoperative radiotherapy in residual
nonfunctioning pituitary adenoma: beneficial effect on local control without
additional negative impact on pituitary function and life expectancy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007; 67: 863-869.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
131
Fluckiger E, Wagner HR. 2-Br-alpha-ergocryptin:beinflussung von fertilitat and
laktation bei der ratte. Experientia 1968; 24: 1130-1131.
de Herder WW, Reijs AEM, Kwekkeboom DJ, Hofland LJ, Nobels FRE, Oei
HY i wsp. In vivo imaging of pituitary tumours using a radiolabeled dopamine
D2 receptor radioligand. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 45: 755-767.
Kwekkeboom DJ, Hofland LJ, Van Koetsveld PM, Singh R, Van den Berge JH,
Lamberts SWJ. Bromocriptine increasingly suppresses the in vitro gonadotropin
and alfa-subunit release from pituitary adenomas during long term culture.
J Endocrinol Metab 1990; 71: 718-725.
Bevan JS, Webster J, Burke CW, Scanlon MF. Dopamine agonists and pituitary
tumor shrinkage. Endocr Rev 1992; 13: 220-240.
Wollesen F, Adersen T, Karle A. Size reduction of extracellar pituitary tumors
during bromocriptine treatment. Ann Intern Med 1982; 96: 281-286.
Pickett CA. Update on the medical management of pituitary adenomas. Currm
Neurol Neurosci Rep 2005; 5: 178-185.
Kwekkeboom DJ, Lamberts SW. Long-term treatment with the dopamine
agonist CV 205-502 of patients with clinically non-functioning, gonadotroph,
or ɑ-subunit secreting pituitary adenoma. Clin Endocrinol 1992; 36: 171-176.
Ivan G, Szigeti-Csucs N, Olah M, Nagy GM, Goth MI. Treatment of pituitary
tumors: dopamine agonists. Endocrine 2005; 28: 101-110.
Lohmann T, Trantakis C, Biesold M, Prothmann S, Guenzel S, Schober R
i wsp. Minor tumor shrinkage in nonfunctioning pituitary adenomas by longterm treatment with the dopamine agonist cabergoline. Pituitary 2001;
4: 173-178.
Nobels FR, de Herder WW, van der Brink WM, Kwekkeboom DJ, Hofland LJ,
Zuyderwijk J i wsp. Long-term treatment with the dopamine agonist quinagolide
of patients with clinically non- functioning pituitary adenoma. Eur J Endocrinol
2000; 143: 615-621.
Shomali ME, Katznelson L. Medical therapy of gonadotropin-producing and
nonfunctioning pituitary adenomas. Pituitary 2002; 5: 89-98.
Colao A, Di Somma C, Pivonello R, Faggiano A, Lombardi G, Savastano S.
Medical therapy for clinically non-functioning pituitary adenomas. EndocrineRelated Cancer 2008; 15: 905-915.
Greenman Y. Dopaminergic treatment of nonfunctioning pituitary adenomas.
Nature Clinical Practice. Endocrinology&Metabolism 2007; 3:554-555.
132
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Greenman Y, Tordjman K, Osher E i wsp. Postoperative treatment of clinically
nonfunctioning pituitary adenomas with dopamine agonists decreases tumour
remnant growth. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 39-44.
Podlewski JK, Chwalibogowska-Podlewska A, Adamowicz R. Leki
współczesnej terapii. Split Trading, Warszawa, 2005.
Zanettini R, Antonini A, Gatto G, Gentile R, Tesei S, Pezzoli G. Valvular heart
disease and the use of dopamine agonists for the Parkinson's disease. N Engl
J Med 2007; 356: 39-46.
Bauer W, Briner U, Doepfner W, Haller R, Huguenin R, Marbach P.
SMS 201-995: a very potent and selective octapeptide analogue of somatostatin
with prolonged action. Life Science 1982; 31: 1133-1140.
Pawlikowski M. Farmakologiczne leczenie guzów przysadki - historia, stan
obecny, przyszłość. Endokrynol Pol 2004; 55: 458-462.
Warnet A, Timsit J, Chanson P, Guillausseau PJ, Zamfirescu F, Harris AG
i wsp. The effect of somatostatin analogue on chiasmal dysfunction from
pituitary macroadenomas. J Neurosurg 1989; 71: 687-690.
De Bruin TWA, Kwekkeboom DJ, van't Verlaat JW, Reubi JC, Kreening EP,
Lamberts SW. Clinically nonfunctioning pituitary adenoma and octreotide
response to long term high dose treatment, and studies in vitro. J Clin
Endocrinol Metab 1992; 75: 1310-1317.
Boni G, Ferdeghini M, Bellina CR, Matteucci F, Castro Lopez E, Parenti G
i wsp. [111In-DTPA-D-Phe]-octreotide scintigraphy in functioning and nonfunctioning pituitary adenomas. Q J Nucl Med 1995; 39: 90-93.
Duet M, Mundler O, Ajzenberg C, Berolatti B, Chedin P, Durantesu L i wsp.
Somatostatin receptor imaging in non-functioning pituitary adenomas: value
of an uptake index. Eur J Nucl Med 1994; 21: 647-650.
Kunert-Radek J, Zawada NB, Pisarek H, Górska-Chrząstek M, Pawlikowski M.
Analogi somatostatyny jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego u chorych
z nawracającymi klinicznie nieczynnymi gruczolakami przysadki. Folia Medica
Lodziensia 2012; 39: 131-145.
Schmid HA, Schoeffter P. Functional activity of the multiligand analog
SOM230 at human recombinant somatostatin receptors subtypes supports its
usefulness in neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology 2004; 80: 47-50.
Bruns C, Lewis I, Briner U, Meno-Tetang G, Weckbecker G. SOM230: a novel
somatostatin peptidomimetic with broad somatostatin release inhibiting factor
(SRIF) receptor binding and a unique antisecretory profile. Eur J Endocrinol
2002; 146: 707-716.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
133
Adams RL, Adams IP, Lindow SW, Atkin SL. Inhibition of endothelial
proliferation by the somatostatin analogue pasireotide. Clin Endocrinol 2004;
61: 431-436.
Zatelli MC, Piccin D, Vignali C, Tagliati F, Ambrosio M, Bondanelli M i wsp.
Pasireotide, a multiple somatostatin receptor subtypes ligand, reduces cell
viability in non-functioning pituitary adenomas by inhibiting vascular
endothelial growth factor secretion. Endocrine Related Cancer 2007;
14: 91-102.
Zatelli MC, Piccin D, Tagliati F, Ambrosio MR, Margutti A, Padovani R i wsp.
Somatostatin receptor subtype 1 selective activation in human growth hormone and prolactin secreting pituitary adenomas: effects of viability. growth hormone
and prolactin secretion. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 2797-2802.
Andersen M, Bjerre P, Schroder HD, Edal A, Hoilund-Carlsen PF,
Pedersen PH i wsp. In vivo secretory potential and the effect of combination
therapy with octreotide and cabergoline in patients with clinically
non-functioning pituitary adenomas. Clin Endocrinol 2001; 54: 23-30.
Ferone D, Gatto F, Arvigo M, Resmini E, Boschetti M, Teti C i wsp.
The clinical-molecular interface of somatostatin, dopamine and their receptors
in pituitary pathophysiology. Journal of Molecular Endocrinology 2009;
42: 361-370.
Ferone D, de Herder WW, Pivonello R, Kros JM, van Koetsveld PM, de Jong T
i wsp. Correlation of in vitro and in vivo somatotropic adenoma responsiveness
to somatostatin analogs and dopamine agonists with immunohistochemical
evaluation of somatostatin and dopamine receptors and electron microscopy.
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1412-1417.
Saveanu A, Jaquet P, Brue T, Barlier A. Relevance of coexpression
of somatostatin and dopamine D2 receptors in pituitary adenomas. Mol Cell
Endocrinol 2008; 286: 206-213.
Rocheville M, Lange DC, Kumar U, Patel SC, Patel RC, Patel YC. Receptors
of dopamine and somatostatin: formation of heterooligomers with enhanced
functional activity. Science 2000; 288: 154-157.
Jaquet P, Gunz G, Saveanu A, Dufour H, Taylor J, Dong J i wsp. Efficacy
of chimeric molecules directed towards multiple somatostatin and
dopamine receptors on inhibition of GH and prolactin secretion from
GH-secreting pituitary adenomas classified as partially responsive to
somatostatin analog therapy. Euro J Endocrinol 2005; 153: 135-141.
134
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Gruszka A, Kunert-Radek J, Radek A. The effect of selective SST1, SST2,
SST5 somatostatin receptors agonists, a somatostatin/dopamine (SST/DA)
chimera and bromocriptine on the 'clinically non-functioning' pituitary
adenomas in vitro. Life Science 2006; 78: 689-693.
Gruszka A, Kunert-Radek J, Radek A, Pisarek H, Culler MD, Pawlikowski M.
The effect of selective sst1, sst2, sst5 somatostatin receptors agonists and
a somatostatin dopamine chimera on the "clinically non-functioning" pituitary
adenomas in vitro, 11th Meeting of the European Neuroendocrine Association,
Sorrento-Napoli (Italy), April 24-27, 2004, abstract P14.280.
Horvath E, Kovacs K, Killinger DW, Smyth HS, Platts ME, Singer W.
Silent corticotropic adenomas of the human pituitary gland: a histologic,
immunocytologic, and ultrastructural study. Am J Pathol 1980; 98: 617-638.
Snyder PJ. Clinically nonfunctioning pituitary adenomas. Endocrinol Metab
Clin N Am1993; 22: 163-175.
McCord MW, Buatti JM, Fennell EM, Mendenhall WM, Marcus RB, Rhoton
AL i wsp. Radiotherapy for pituitary adenoma: long-term outcome and
sequelae. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 437-444.
Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG, Ahmed SR, Applegate G, Sutton ML.
Hypopituitarism following external radiotherapy for pituitary tumours in adults.
Q J Med 1989; 70: 145-160.
Ayuk J, Clayton RN, Holder G, Sheppard MC, Stewart PM, Bates AS. Growth
hormone and pituitary radiotherapy, but non serum insulin-like growth factor-I
concentrations, predict excess mortality in patients with acromegaly. J Clin
Endocrinol Metab 2004; 89: 1613-1617.
Bulow B, Hagmar L, Mikoczy Z, Nordstrom CH, Erfurth EM. Increased
cerebrovascular mortality in patients with hipopituitarism. Clin Endocrinol
1997; 46: 75-81.
Gittoes NJ. Radiotherapy for non-functioning pituitary tumours - when and
under what circumstances? Pituitary 2003; 6: 103-108.
Tachibana O, Yamaguchi N, Yamashima T, Yamashita J. Radiation necrosis
of the optic chiasm, optic tract, hypothalamus, and upper pons after
radiotherapy for pituitary adenoma, detected by gadolinium-enhanced. T1weighted magnetic resonance imaging: case report. Neurosurgery 1990; 27:
640-643.
Kline LB, Kim JY, Ceballos R. Radiation optic chiasm neuropathy.
Ophthalmology 1985; 92: 1118-1126.
N.B. Zawada i J. Kunert-Radek
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
135
Boelaert K, Gittoes NJ. Radiotherapy for non-functioning pituitary adenomas.
Eur J Endocrinol 2001; 144: 569-575.
Osuch-Wójciekiewicz E, Bruzgelewicz A. Powikłania po radioterapii
nowotworów głowy i szyi. Otolaryngologia 2010; 9: 1-6.
Minniti G, Traish D, Ashley S, Gonsalves A, Brada M. Risk of second brain
tumor after conservative surgery and radiotherapy for pituitary adenoma: update
after conservative surgery and radiotherapy for pituitary adenoma: update after
an additional 10 years. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 800-804.
Devisetty K, Chen LF, Chmura SJ. Envolving use of radiotherapy and
radiosurgery in the treatment of pituitary adenomas. Expert Rev. Anticancer
Ther 2006; 6: 93-99.
Izawa M, Hayashi M, Nakaya K, Satoh H, Ochiai T, Hori T i wsp. Gamma
knife radiosurgery for pituitary adenomas. J Neurosurg 2000; 93: 19-22.
Jackson IMD, Noren G. Role of gamma knife therapy in the management of
pituitary tumors. Endocrinol Metab Clin N Am 1999; 28: 133-142.
Pan L, Zhang N, Wang E i wsp. Pituitary adenomas: the effect of gamma knife
radiosurgery on tumor growth and endocrinopathies. Stereotact Funct
Neurosurg 1998; 70: S119-S126.
Shin M, Kurita H, Sasaki T, Tago M, Morita A, Ueki K i wsp. Stereotactic
radiosurgery for pituitary adenoma invading the cavernous sinus. J Neurosurg
2000; 93: 2-5.
Sheehan J, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford D. Radiotherapy for
nonfunctioning pituitary adenoma. Neurosurg Focus 2003; 14: 1-6.
Mokry M, Ramschak-Schwarzer S, Simbrunner J, Ganz JC, Pend G. A six year
experience with postoperative radiosurgical management of pituitary adenomas.
Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72: S88-S100.
Hoybye C, Rahn T. Adjuvant Gamma Knife radiosurgery in non-functioning
pituitary adenomas; low risk of long-term complications in selected patients.
Pituitary 2009; 12: 211-216.
Jackson IMD, Noren G. Gamma knife radiosurgery for pituitary tumours. Clin
Endocrinol Metab 1999; 13: 461-469.
Pollock BE, Cochran J, Natt N, Brown PD, Erickson D, Link MJ i wsp. Gamma
Knife radiosurgery for patients with non-functioning pituitary adenomas: results
from a 15 years experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 1325-1329.
Johnson MD, Woodburn CJ, Vance ML. Quality of life in patients with pituitary
adenoma. Pituitary 2003; 6:81-87.
136
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
Klinicznie nieczynne hormonalnie guzy przysadki
Tiemensma J, Kaptein A, Pereira A, Smit J, Romijn J, Biermasz N. Coping
Strategies in Patients after Treatment for Functioning or Nonfunctioning
Pituitary Adenomas. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 964-971.
Biermasz NR, van Thiel SW, Pereira AM, Hoftijzer HC, van Hemert AM,
Smit JW i wsp. Decreased quality of life in patients with acromegaly despite
long-term cure of growth hormone excess. J Clin Endocrinol Metab 2004;
89: 5369-5376.
van Aken MO, Pereira AM, Biermasz NR, van Thiel SW, Hoftijzer HC, Smit
JW i wsp. Quality of life in patients after long-term biochemical cure of growth
hormone excess. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3279-3286.
Page RC, Hammersley MS, Burke CW, Wass JA. An account of the quality
of life of patients after treatment for nonfunctioning pituitary tumours. Clin
Endocrinol (Oxf) 1997; 46: 401-406.
Baird A, Sullivan T, Zafar S, Rock J. Quality of life in patients with pituitary
tumors: a preliminary study. Qual Manag Health Care 2003; 12: 97-105.
Trepp R, Everts R, Stettler C, Fischli S, Allemann S, Webb SM i wsp.
Assessment of quality of life in patients with uncontrolled vs. controlled
acromegaly using the Acromegaly Quality of Life Questionnaire (AcroQol).
Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: 103-110.
Weitzner MA. Neuropsychiatry and pituitary disease: an overview. Psychiatry
and Psychosomatics 1998; 67: 125-132.
Zgliczyński W. Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu choroby Cushinga. Borgis Postępy Nauk Medycznych 2008, 2: 69-74.
Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome.
Lancet 2006; 367: 1605-1617.
Folia Medica Lodziensia, 2012, 39/1:137-146
Analogi somatostatyny w leczeniu chorych z nawrotowymi
hormonalnie nieczynnymi gruczolakami przysadki obserwacja wstępna
Somatostatin analogs in the treatment of patients with recurrent
non-functioning pituitary adenomas – preliminary observations
JOLANTA KUNERT-RADEK1, NATALIA BOŻENA ZAWADA1,
HANNA PISAREK2, MAGDALENA GÓRSKA-CHRZĄSTEK3,
MAREK PAWLIKOWSKI4
1
Klinika Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Zakład Neuroendokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
3
Zakład Medycyny Nuklearnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
4
Zaklad Immunoendokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2
Streszczenie
Wstęp: Nieczynne hormonalnie gruczolaki przysadki (NFPAs - non-functioning
pituitary adenomas), stanowią około 30% wszystkich guzów przysadki.
Rozpoznawane są późno, zazwyczaj w stadium makrogruczolaka. Operacja
neurochirurgiczna często nie jest radykalna ze względu na naciekanie przez guz
struktur sąsiadujących. Jednym z rozważanych sposobów leczenia tych
pacjentów jest stosowanie analogów somatostatyny. Wdrożenie takiego leczenia
uzasadnia pozytywny wynik badania scyntygrafii receptorowej.
Cel: Celem pracy była ocena efektów leczenia analogiem somatostatyny chorych
z NFPAs.
Materiał i metody: Oceniano wyniki leczenia analogami somatostatyny
u 6 pacjentów ze zdiagnozowanymi NFPAs. Pięciu chorych było kilkakrotnie
operowanych z powodu nawrotu guza, a jedna pacjentka nie wyraziła zgody
na proponowane leczenie neurochirurgiczne. We wszystkich przypadkach
uzyskano pozytywny wynik badania scyntygrafii receptorowej. Leczenie
analogiem somatostatyny - oktreotydem prowadzono od 6 do 18 miesięcy.
Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Jolanta Kunert-Radek. Klinika Endokrynologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; Uniwersytet Medyczny w Łodzi; 90-425 Łódź, Sterlinga 3;
e-mail: [email protected]
138
Analogi somatostatyny jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego
Wyniki: We wszystkich przypadkach obserwowano stabilizację wielkości
gruczolaka przysadki i stabilizację zmian w zakresie pola widzenia. Nie wystąpiły
żadne objawy niepożądane.
Wnioski: U chorych z NFPAs przewlekłe leczenie analogami somatostatyny
może być alternatywą dla kolejnej operacji neurochirurgicznej oraz terapią
dla chorych niewyrażających zgody na zabieg operacyjny.
Słowa kluczowe: klinicznie nieczynne hormonalnie gruczolaki przysadki, analogi
somatostatyny, oktreotyd, scyntygrafia receptorowa guzów przysadki, guzy
nawrotowe przysadki.
Abstract
Introduction: Non-functioning pituitary adenomas (NFPAs) are estimated for
about 30% of all pituitary adenomas. They are diagnosed late, usually
in a stadium of macroadenoma. Neurosurgery is rarely curative because
of the tumour invasion of the adjacent structures. One of the therapeutic options
for the patients is a somatostatin analogs therapy. To introduce such a treatment,
a positive result of receptor scintigraphy is compulsory.
Aim: The aim of the study was the assessment of the effectiveness
of the somatostatin analogs therapy among patients with NFPAs.
Material and methods: The effects of the somatostatin analogs therapy among
six patients with diagnosed NFPAs were assessed. Five patients underwent
several neurosurgeries due to the tumour recurrence and one patient
did not agree on the proposed neurosurgery. In all the cases a positive result
of receptor scintigraphy was obtained. Somatostatin analog therapy-octreotide
lasted 6-18 months.
Results: The stabilization of the tumour size as well as the stabilization of
visual field changes was noticed in all the cases. No side effects were noted.
Conclusions: Considering NFPAs, chronic therapy with somatostatin analogs
can be an alternative to further neurosurgical treatment and for the patients
who do not agree on neurosurgery.
J. Kunert-Radek i wsp.
139
Key words: clinically non-functioning pituitary adenomas, somatostatin
analogs, octreotide, receptor scintigraphy of pituitary tumours, recurrent
pituitary tumours.
Wstęp
Gruczolaki
przysadki
stanowią
około
10-15%
wszystkich
guzów
wewnątrzczaszkowych [1]. W zależności od wielkości obowiązuje podział
na mikrogruczolaki o średnicy poniżej 10 mm i makrogruczolaki, których
średnica przekracza 10 mm [1]. Z uwagi na czynność hormonalną guzy te dzieli
się na czynne hormonalnie (FPAs - functioning pituitary adenomas) i nieczynne
hormonalnie (NFPAs - non-functioning pituitary adenomas). Częstość NFPAs
szacuje się na 5-30% wszystkich gruczolaków przysadki. Guzy te są
rozpoznawane późno, w 80% w stadium makrogruczolaka [2-5]. Objawy
wynikają zazwyczaj z ucisku guza na struktury sąsiadujące. Są to bóle głowy
(40-60%), zaburzenia widzenia (ok. 60%), najczęściej pod postacią niedowidzenia połowiczego dwuskroniowego. Częste są też zaburzenia miesiączkowania, osłabienie libido oraz zaburzenia płodności, będące efektem uszkodzenia
komórek gonadotropowych przysadki (75%) [6, 7].
Z uwagi na zagrożenie utratą wzroku leczeniem z wyboru NFPAs jest
operacja neurochirurgiczna [8]. Ze względu na częstą ekspansję nadi okołosiodłową guza z naciekaniem struktur sąsiadujących całkowite usunięcie
gruczolaka często nie jest możliwe. W 12-46% po operacji pozostają fragmenty
guza, które mogą odrastać [9]. Radioterapia wykorzystywana jest w leczeniu
uzupełniającym, jednak ma liczne działania niepożądane [9].
Współcześnie pojawiają się doniesienia o zastosowaniu w terapii NFPAs
analogów somatostatyny. Leki te wykorzystywane są w terapii guzów
140
Analogi somatostatyny jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego
nawrotowych i po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym [10]. Warunkiem
koniecznym do wprowadzenia farmakoterapii tymi lekami jest obecność
receptorów somatostatynowych, głównie podtypu 2 (SSTR2), stwierdzanych
za pomocą badania scyntygrafii receptorowej.
Celem niniejszej pracy jest wstępna ocena skuteczności leczenia analogami
somatostatyny pacjentów z NFPAs.
Materiał i metody
Do badania włączono 6 chorych z klinicznie nieczynnymi hormonalnie
makrogruczolakami przysadki – 5 kobiet w wieku 63-73 lata oraz jednego
mężczyznę
w
wieku
61
lat.
Jedna
pacjentka
nie
wyraziła
zgody
na zaproponowane leczenie operacyjne. Pozostali chorzy byli uprzednio
operowani (1-2 razy) z powodu nawrotów guza, u jednej chorej stosowano
dodatkowo radioterapię.
U każdego z pacjentów wykonano badanie scyntygrafii receptorowej, które
wykazało wysoką gęstość receptora somatostatynowego SSTR2. Ryc. 1
przedstawia dodatni wynik scyntygrafii receptorowej u pacjenta W.B.,
reprezentatywny dla całej badanej grupy.
Z uwagi na silną ekspresję receptorów somatostatynowych w badaniu
scyntygraficznym wszystkich chorych zakwalifikowano do leczenia analogami
somatostatyny. Wszystkim chorym podawano oktreotyd - Sandostatin LAR
20 mg domięśniowo co 4 tygodnie przez okres od 6 do 18 miesięcy
J. Kunert-Radek i wsp.
Ryc. 1. Scyntygrafia receptorowa, chory W.B. – wysoka gęstość receptorów
somatostatynowych SSTR2.
141
142
Analogi somatostatyny jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego
Wyniki
Oceniając efekty leczenia analogami somatostatyny uwzględniano stan
kliniczny chorych, wielkość gruczolaka przysadki w badaniu rezonansu
magnetycznego
oraz
zaburzenia
pola
widzenia,
a
także
wystąpienie
ewentualnych działań niepożądanych.
Wszyscy pacjenci ocenili swoje samopoczucie jako lepsze, podawali
różnego stopnia zmniejszenie bólów głowy. Chorzy nie zgłaszali poprawy ani
pogorszenia ostrości wzroku, nie stwierdzano zmian w zaburzeniach pola
widzenia.
Badanie rezonansu magnetycznego wykonywane u każdego z chorych
co 6 miesięcy wykazało stabilizację wielkości gruczolaka przysadki. Zarówno
wielkość jak i konfiguracja guza były porównywalne przed wdrożeniem terapii
analogami somatostatyny jak i w trakcie jej trwania. Ryc. 2 prezentuje wyniki
rezonansu magnetycznego przysadki pacjentki L.J., leczonej analogami
somatostatyny przez okres 18 miesięcy.
U leczonych pacjentów nie obserwowano działań niepożądanych
stosowanych leków. U żadnego z chorych zastosowane leczenie nie przyczyniło
się do powstania kamicy żółciowej – najczęstszego powikłania stosowania
analogów somatostatyny, co potwierdzono w badaniach ultrasonograficznych.
W żadnym przypadku nie było konieczności przerwania terapii ze względu
na złą tolerancję leku.
J. Kunert-Radek i wsp.
143
Ryc. 2. Rezonans magnetyczny chorej L.J. 4.11.2007 i 22.10.2009r.
Dyskusja
Analogi somatostatyny są głównie stosowane w terapii nawrotowych
gruczolaków przysadki po niedoszczętnym zabiegu neurochirurgicznym.
Według Colao i wsp. [10], w doniesieniu podsumowującym 11 prac
dotyczących oceny efektów leczenia analogami somatostatyny chorych
z NFPAs, u ok. 80% stwierdzono stabilizację wielkości guza. W pozostałych
przypadkach guz ulegał zmniejszeniu (ok 12%) lub paradoksalnie – wzrostowi
(ok. 5%). Dekkers i wsp. [11]. analizując 10 publikacji dotyczących oceny
wzrostu gruczolaka przysadki u 304 chorych nieoperowanych, stwierdzili, że
u 88 z nich w ciągu 20–85 miesięcy obserwacji nastąpił wzrost guza.
Obserwacje te uprawniają do stwierdzenia, że farmakoterapia analogami
144
Analogi somatostatyny jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego
somatostatyny zwiększa częstość stabilizacji procesu chorobowego i zmniejsza
częstość wzrostu guza. W patogenezie regresji wielkości guza uwzględnia się
antyproliferacyjne, proapoptotyczne, a w ostatnich doniesieniach także antyangiogenne działania analogów somatostatyny [12].
Drugim istotnym celem omawianego leczenia jest poprawa pola widzenia
i ostrości wzroku. W pracy Colao i wsp. [10] u 60% pacjentów pole widzenia
pozostawało bez zmian, u 32% stwierdzono poprawę pola widzenia, a u 8% jego
pogorszenie. Poprawa widzenia nie zawsze była związana z regresją wielkości
gruczolaka przysadki. Postulowany jest bezpośredni wpływ analogów
somatostatyny na siatkówkę [10, 13].
Obecnie duże nadzieje wiąże się z wprowadzeniem do farmakoterapii
analogów somatostatyny o szerszym receptorowym spektrum działania jak np.
pasireotyd (SOM230) [14, 15]. Istnieją także doniesienia na temat terapii
łączonej analogiem somatostatyny i agonistą dopaminy [10, 16]. Większość
NFPAs wykazuje koekspresję receptora somatostatynowego SSTR2 i dopaminergicznego D2, pomiędzy którymi istnieje 30% homologia [16, 17]. Wydaje się
zatem, że terapia skojarzona mogłaby być bardziej efektywna niż oddzielne
zastosowanie obu leków. Andersen i wsp. [18] stosując przez okres 6 miesięcy
terapię skojarzoną oktreotydem i kabergoliną u 6 z 10 pacjentów zauważyli
zmniejszenie objętości gruczolaka przysadki powyżej 10%.
J. Kunert-Radek i wsp.
145
Wnioski
W NFPAs farmakoterapia analogami somatostatyny wydaje się być
skuteczną formą leczenia nawrotowych guzów przysadki, może też stanowić
alternatywę w przypadku braku zgody chorego na zabieg lub w przypadku
przeciwwskazań do operacji.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. Kraków 2005.
Miker-Zabel S, Debus J, Thilmann C, Schlegel W, Wannenmacher M. Fractioned
stereotactixally guided radiotherapy and radiosurgery in the treatment
of functional and nonfunctional adenomas of the pituitary gland. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2001; 50: 1279-1286.
Arafah BM, Nasrallah M.P. Pituitary tumors: pathophysiology, clinical
manifestations and management. Endocr Relat. Cancer 2001; 8: 287-305.
Pawlikowski M, Pisarek H, Kunert-Radek J, Radek A. Immunohistochemical
detection of somatostatin receptor subtypes in 'clinically nonfunctioning'
pituitary adenomas. Endocrine Pathology 2003; 14: 231-238.
Fainstein Day P, Guitelman M, Artese R, Fiszlejder L, Chevin A, Vitale NM
i wsp. Retrospective multicentric study of pituitary incidentalomas. Pituitary
2004; 7: 145-148.
Ferrante E, Ferraroni M, Castrignano T, Menticatti L, Anagni M, Reimondo G
i wsp. Non-functioning pituitary adenoma database: a useful resource
to improve the clinical management of pituitary tumours. European Journal
of Endocrinology 2006; 155: 823-829.
Dekkers OM, Pereira AM, Roelfsema F, Voormolen JH, Neelis KJ, Schroijen
MA i wsp. Observation alone after transsphenoidal surgery for nonfunctioning
pituitary macroadenoma. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1796-1801.
Jaffe CA. Clinically non-functioning pituitary adenoma. Pituitary 2006;
9: 317-321.
Park P, Chandler WF, Barkan AL, Orrego JJ, Cowan JA, Griffith KA i wsp.
The role of radiation therapy after surgical resection of nonfunctional pituitary
macroadenomas. Neurosurgery 2004; 55: 100-106.
146
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Analogi somatostatyny jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego
Colao A, Di Somma C, Pivonello R, Faggiano A, Lombardi G, Savastano S.
Medical therapy for clinically non-functioning pituitary adenomas. EndocrineRelated Cancer 2008; 15: 905-915.
Dekkers OM, Pereira M, Romijn JA. Treatment and Follow–Up of Clinically
Non-functioning Pituitary Macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:
3717-3726.
Pawlikowski M. Występowanie receptorów somatostatynowych w ludzkich
nowotworach w świetle badań ex vivo – in vitro. Endokrynologia Polska 2006;
3: 238-243.
De Bruin TWA, Kwekkeboom DJ, van't Verlaat JW, Reubi JC, Kreening EP,
Lamberts SW. Clinically nonfunctioning pituitary adenoma and octreotide
response to long term high dose treatment, and studies in vitro. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 1992; 75: 1310-1317.
Pawlikowski M. Farmakologiczne leczenie guzów przysadki – historia, stan
obecny, przyszłość. Endokrynologia Polska 2004; 55: 458-462.
Schmid HA, Schoeffter P. Functional activity of the multiligand analog SOM230
at human recombinant somatostatin receptors subtypes supports its usefulness
in neuroendocrine tumors. Neuroendocrinology 2004; 80: 47-50.
Ferone D, Gatto F, Arvigo M, Resmini E, Boschetti M, Teti C i wsp. The clinicalmolecular interface of somatostatin, dopamine and their receptors in pituitary
pathophysiology. Journal of Molecular Endocrinology 2009; 42: 361-370.
Rocheville M, Lange DC, Kumar U, Patel SC, Patel RC, Patel YC. Receptors
of dopamine and somatostatin: formation of heterooligomers with enhanced
functional activity. Science 2000; 288: 154-157.
Andersen M, Bjerre P, Schroder HD, Edal A, Hoilund-Carlsen PF, Pedersen PH
i wsp. In vivo secretory potential and the effect of combination therapy with
octreotide and cabergoline in patients with clinically non-functioning pituitary
adenomas. Clinical Endocrinology 2001; 54: 23-30.