WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PSM I st. _______________________________ (imię i nazwisko kandydata) Państwowa Szkoła Muzyczna I i II st. im. Feliksa Nowowiejskiego ul. Langiewicza 29 59-900 Zgorzelec Proszę o przyjęcie syna (córki) do klasy ………. PSM I st. Instrument ……………………… lub …………………….. INFORMACJE O KANDYDACIE 1. Nazwisko ………………………………………………….. 2. Imiona ………………………………….………………..… 3. PESEL …………………………………………………….. 4. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………… 5. Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna ………………………………………………………… tel. kontaktowy ……….……….………….…..… 6. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna ………………………….……………………..……… tel. kontaktowy …………..…..…... 7. Adres zameldowania …………………………..…………..…... ………………………………….……………………………………. 8. Adres zamieszkania ………………………………………..…... ………………………………….…………….………………………. 9. Uczęszczał/a do Przedszkola ………………………………………………… rok nauki …………. 10. Jest uczniem/uczennicą szkoły ………………………………………………………. klasa………. Zgorzelec, dnia ………………… Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Państwowa Szkoła Muzyczna I i II stopnia im. Feliksa Nowowiejskiego w Zgorzelcu z siedzibą w Zgorzelcu, ul. Langiewicza 29 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji i nie będą udostępniane innym podmiotom, 3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4) Podanie danych osobowych jest dobrowolne. ………..….…………………… (podpis rodziców lub opiekunów) Do wniosku dołączam: 1. Opinię Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej o psychofizycznej dojrzałości dziecka do podjęcia nauki w dwóch szkołach równocześnie (dotyczy 5–cio latków) WYPEŁNIA SZKOLNA KOMISJA REKRUTACYJNA PROTOKÓŁ Z BADANIA PRZYDATNOŚCI Treść egzaminu Ocena Uwagi Podpisy komisji (w punktach) Słuch wysokościowy (w skali 1 – 10) Słuch harmoniczny (w skali 1 – 10) Poczucie rytmu (w skali 1 – 10) Pamięć muzyczna (w skali 1 – 10) Ocena ogólna (w punktach) ………………………………. Na podstawie przeprowadzonego badania przydatności w/w kandydat(ka) został(a) / nie został(a)* zakwalifikowany(a) do nauki w Państwowej Szkole Muzycznej I st. Zgorzelec, dnia ………….…………. ……………………………….………….. (przewodniczący Szkolnej Komisji Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej) Decyzją Dyrektora szkoły w/w kandydat(ka) został(a) / nie został(a) przyjęty(a) do klasy ……………..… cyklu ………………….. instrument główny …………………………………… Zgorzelec, dnia ………….…………. ………………………………………. (Dyrektor szkoły) * - niepotrzebne skreślić