WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PSM I st. ________________ (imię i

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PSM I st.
_______________________________
(imię i nazwisko kandydata)
Państwowa Szkoła Muzyczna I i II st.
im. Feliksa Nowowiejskiego
ul. Langiewicza 29
59-900 Zgorzelec
Proszę o przyjęcie syna (córki) do klasy ………. PSM I st.
Instrument ………………………
lub ……………………..
INFORMACJE O KANDYDACIE
1. Nazwisko …………………………………………………..
2. Imiona ………………………………….………………..…
3. PESEL ……………………………………………………..
4. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………
5. Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna …………………………………………………………
tel. kontaktowy ……….……….………….…..…
6. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna ………………………….……………………..………
tel. kontaktowy …………..…..…...
7. Adres zameldowania …………………………..…………..…...
………………………………….…………………………………….
8. Adres zamieszkania ………………………………………..…...
………………………………….…………….……………………….
9. Uczęszczał/a do Przedszkola ………………………………………………… rok nauki ………….
10. Jest uczniem/uczennicą szkoły ………………………………………………………. klasa……….
Zgorzelec, dnia …………………
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Państwowa Szkoła Muzyczna I i II stopnia im. Feliksa Nowowiejskiego w Zgorzelcu z
siedzibą w Zgorzelcu, ul. Langiewicza 29
2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji i nie będą udostępniane innym podmiotom,
3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
………..….……………………
(podpis rodziców lub opiekunów)
Do wniosku dołączam:
1. Opinię Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej o psychofizycznej dojrzałości dziecka do podjęcia nauki
w
dwóch
szkołach
równocześnie
(dotyczy
5–cio
latków)
WYPEŁNIA SZKOLNA KOMISJA REKRUTACYJNA
PROTOKÓŁ Z BADANIA PRZYDATNOŚCI
Treść
egzaminu
Ocena
Uwagi
Podpisy komisji
(w punktach)
Słuch
wysokościowy
(w skali 1 – 10)
Słuch
harmoniczny
(w skali 1 – 10)
Poczucie
rytmu
(w skali 1 – 10)
Pamięć
muzyczna
(w skali 1 – 10)
Ocena ogólna (w punktach) ……………………………….
Na podstawie przeprowadzonego badania przydatności w/w kandydat(ka) został(a) / nie został(a)*
zakwalifikowany(a) do nauki w Państwowej Szkole Muzycznej I st.
Zgorzelec, dnia ………….………….
……………………………….…………..
(przewodniczący Szkolnej Komisji
Rekrutacyjno – Kwalifikacyjnej)
Decyzją
Dyrektora
szkoły
w/w
kandydat(ka)
został(a)
/
nie
został(a)
przyjęty(a)
do klasy ……………..… cyklu ………………….. instrument główny ……………………………………
Zgorzelec, dnia ………….………….
……………………………………….
(Dyrektor szkoły)
* - niepotrzebne skreślić