Psychopatologia
advertisement
Psychopatologia Magdalena Kotlicka-Antczak 1. Wstęp Psychopatologia jest dziedziną zajmującą się klasyfikowaniem i opisywaniem zjawisk uznawanych za odchylenia od prawidłowego stanu psychicznego człowieka. W jej zakresie wyróżnia się psychopatologię ogólną oraz szczegółową. Psychopatologia ogólna opisuje możliwe przejawy zaburzeń psychicznych w szerokim zakresie, nie przyporządkowując ich do określonych jednostek chorobowych. Tworzy tym samym podstawowy słownik, jakim posługują się psychiatrzy i inne osoby zajmujące się problemami zdrowia psychicznego. Psychopatologia szczegółowa dotyczy dokładnego opisu poszczególnych chorób i zaburzeń psychicznych. Psychopatologia ogólna ma bogatą tradycję, która czerpie z osiągnięć naukowców wielu krajów świata, w tym Polski (prace prof. Tadeusza Bilikiewicz, prof. Jana Jaroszyńskiego, prof. Marka Jarosza, a w ostatnim okresie prof. Jacka Wciórki). Bogactwo „szkół psychopatologicznych” i przywiązanie do określonych tradycji w różnych krajach świata, choć fascynujące, skutkuje równocześnie brakiem jednolitości w zakresie terminologii i używanych pojęć. Pewne uporządkowanie w tym zakresie wprowadzają obowiązujące współcześnie klasyfikacje chorób i zaburzeń psychicznych (w Europie ICD- 10, w Stanach Zjednoczonych –DSM IV). Zdając sobie sprawę z pewnego uproszczenia, autorka tego rozdziału wprowadziła pojęcia obowiązujące we współczesnym, uniwersalnym, zgodnym z obowiązującymi klasyfikacjami (choć czasem kontrowersyjnym) języku psychiatrii, pomijając te o znaczeniu głównie historycznym. Przytoczone zostały natomiast określenia, które nadal funkcjonują w słowniku polskich specjalistów. Zakres rozdziału wyznacza także zasada ograniczenia się do wprowadzenia terminów podstawowych, niezbędnych dla umiejętności opisu i rozpoznawania zaburzeń psychicznych na poziomie lekarzy wszystkich specjalności. Życie psychiczne człowieka można w uproszczeniu ująć w trzy podstawowe wymiary: 1. poznawczy- określający zdolność percepcji i rozumienia otaczającej rzeczywistości 2. emocjonalno- motywacyjny oraz 3. wykonawczy - obejmujący zdolność człowieka do przeprowadzania niezależnych, celowych działań. Wszystkie wymienione domeny warunkują jakość szerszych konstruktów, jak świadomość, inteligencja czy osobowość. Zaburzenia poszczególnych sfer życia psychicznego zostaną omówione zgodnie z powyższym schematem. 2. ZABURZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH Funkcje poznawcze warunkują nabywanie i utrwalanie informacji o otaczającej rzeczywistości, a także organizowanie ich w system wiedzy i wymianę z otoczeniem. Do podstawowych funkcji poznawczych należą zatem: spostrzeganie zmysłowe, uwaga, pamięć, a także myślenie i komunikowanie się z otoczeniem. 2.1. ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA Jednym z podstawowych elementów poznawania rzeczywistości jest spostrzeganie jej za pomocą zmysłów. W chorobach i zaburzeniach psychicznych oraz neurologicznych zmysłowe doświadczanie otaczającego świata może być zniekształcone lub głęboko jakościowo zmienione. Do podstawowych zaburzeń spostrzegania należą; 1. Złudzenia (iluzje) patologiczne 2. Omamy i omamy rzekome (halucynacje i pseudohalucynacje) 3. Zaburzenia psychosensoryczne Przy omawianiu zaburzeń spostrzegania ważne jest rozróżnienie podstawowych pojęć, decydujących o rozpoznaniu: sąd realizujący: przekonanie o istnieniu spostrzeganego przedmiotu, zjawiska; może być prawidłowy (przedmiot, zjawisko rzeczywiście istnieje) lub fałszywy (przedmiotu, zjawiska w rzeczywistości nie ma) sąd klasyfikujący: umiejętność zaszeregowania spostrzeganego przedmiotu, zjawiska, do znanej grupy, kategorii (czyli rozpoznanie „co to jest”) Złudzenia (iluzje) to zniekształcone lub nieprawidłowo zinterpretowane spostrzeżenia. Powstają one zawsze w obecności zewnętrznego bodźca działającego na określony zmysł, a więc sąd realizujący jest prawidłowy (przedmiot istnieje rzeczywiście), ale sąd klasyfikujący jest błędny (ten przedmiot jest mylnie zidentyfikowany). Złudzenia zdarzają się osobom zupełnie zdrowym, te jednak łączą się z krytycyzmem i sądem korygującym –„zdawało mi się”. Przykładem złudzeń fizjologicznych są złudzenia geometryczne, złudzenia pojawiające się w stanie zmęczenia lub napięcia emocjonalnego (oczekiwanie, obawa), zwane złudzeniami „przez nastawienie”. Przykład: Osoba idąca samotnie ciemną ulica spostrzega przez chwilę cienie widoczne na chodniku jako cień „czyhającego napastnika”. Po chwili koryguje zniekształcone spostrzeżenie: „Tylko mi się wydawało”. Złudzenia patologiczne nie podlegają krytycznej ocenie i nie są korygowane pomimo dostarczania dowodów ich błędności Przykład: chory słyszy szelest liści jako przemawiający do niego głos, o którego realności jest przekonany Ze względu na rodzaj zmysłu, związanego z powstaniem fałszywego spostrzeżenia, opisujemy złudzenia jako: wzrokowe, słuchowe, dotykowe, węchowe lub smakowe. Omamy (halucynacje) to fałszywe spostrzeżenia zmysłowe, które pojawiają się bez odpowiedniego bodźca zewnętrznego, a są uznawane za realnie występujące, a więc fałszywy jest zarówno sąd realizujący (źródła bodźca nie ma) jak i klasyfikujący. Cechą charakterystyczną omamów jest wyraźne przekonanie o prawdziwości doznań zmysłowych oraz oporność na perswazję (nie korygują swoich przekonań gdy usiłuje się choremu tłumaczyć, że nie są to doznania prawdziwe). Co ciekawe, często chorzy nie usiłują ustalić, czy inne osoby też są świadkami takich jak oni doznań (czyli nie „sprawdzają” czy inni też słyszą lub widzą to co oni). Ze względu na zmysł, którego dotyczą, omamy dzielimy na: -omamy wzrokowe Omamy z zakresu zmysłu wzroku obejmują zarówno proste, nieuformowane spostrzeżenia, jak błyski, światło lub też złożone obrazy przedmiotów bądź osób (wizje). Przykład: chory widzi wpatrującą się w niego nieruchomą postać pomimo braku jakichkolwiek osób w pobliżu, mając poczucie realności tej postaci. –omamy słuchowe Omamy obejmujące fałszywą percepcję dźwięków - od prostych typu szum, stukanie, odgłos kroków, po głosy nieistniejących osób (omamy słuchowe słowne). Chory słyszy je jako dochodzące ze świata zewnętrznego. „Głosy” mogą mieć charakter komentarzy dotyczących chorego lub jego działań (omamy słuchowe komentujące), nakazów bądź zakazów (omamy słuchowe imperatywne) lub też rozmów, nierzadko na temat chorego (dialog omamowy). Często zdarza się, że chorzy przyznający się do omamów słuchowych nie są w stanie ani powtórzyć tego co słyszą, ani nawet zidentyfikować głos, który do nich „mówi”. Ale zdarza się i tak, że chorzy z całkowitą pewnością identyfikują głos jako głos konkretnej osoby, albo są w stanie dokładnie powtórzyć, co ta osoba „mówi”. Przykład: Chory słyszy dochodzący z zewnątrz męski głos „Beznadziejny jest, lepiej niech ze sobą skończy”. - omamy cenestetyczne (somatyczne, czucia ustrojowego) Polegają na fałszywej percepcji doznań fizycznych, nierzadko o dziwacznym charakterze, lokalizowanych w obrębie ciała, jak przechodzenie przez ciało fal lub prądów, przemieszczanie się narządów wewnętrznych. Mogą przybierać formę poczucia, iż chory jest dotykany lub coś znajduje się na lub tuż pod jego skórą. Ważne jest, że relacjonowane doznania mogą być realistyczne (możliwe do zaistnienia, np. „pająki chodzą po ciele”) albo absurdalne (np. „energia niebiańska przenika ciało chorego”). Przykład: Pacjent „wyraźnie czuje jak zła energia przechodzi przez jego ciało”, po czym „gromadzi się w żołądku” albo: Chory czuje, że po jego skórze pełzają robaki. -omamy węchowe Omamy węchowe to doznania węchowe, doświadczane przez chorego szczególnych zapachów pomimo braku źródła tych zapachów. Zapachy, które odczuwają halucynujący chorzy są zazwyczaj dla nich przykre (zapach spalenizny, gnicia), nierzadko opisywane w dziwaczny sposób (zapach diabła, piekła ), rzadko przyjemne (zapach fiołków, kadzidła). Najczęściej bywa, że chorzy mimo odczuwania przykrego zapachu nie poszukują źródła tego zapachu, aby się go pozbyć. Przykład: Chory czuje zapach siarki, pomimo że inne obecne w otoczeniu osoby nie czują tego zapachu. -omamy smakowe Odczuwanie przez chorego określonego smaku, zazwyczaj nieprzyjemnego, pomimo braku źródła tego smaku. Smak ten może być konkretny, rozpoznawalny dla wszystkich, albo trudny do określenia (np. metalowy, palonego papieru, trucizny). Przykład: Chory twierdzi, ze czuje w ustach smak trucizny Ze względu na stopień złożoności wyróżnia się omamy: elementarne (o charakterze wrażeń, jak błysk czy trzask) proste (dotyczące jednego zmysłu) złożone (obejmujące doznania z zakresu kilku zmysłów, np. wzroku i słuchu jednocześnie). Występowanie omamów w czasie zasypiania (omamy hipnagogiczne) lub budzenia się (omamy hipnopompiczne) jest uznawane za zjawisko fizjologiczne. Omamy przysenne mają zazwyczaj charakter omamów wzrokowych (twarze, postaci, sceny) lub słuchowych (dźwięki, nawoływanie). Omamy rzekome (pseudohalucynacje) są wyróżniane przez część autorów jako dodatkowa kategoria zaburzeń spostrzegania, określana jako nieprawidłowe doznania zmysłowe, podobnie jak omamy powstające bez bodźców zewnętrznych, ale lokalizowane przez chorego we wnętrzu własnego ciała lub szerzej - w wewnętrznej subiektywnej przestrzeni danej osoby („we mnie”, w „jaźni”). Najczęściej mają one charakter omamów rzekomych słownych, zazwyczaj „głosów” lub „głośnych myśli” , które chory umiejscawia we własnej głowie lub innych częściach ciała. Znacznie rzadsze są pseudohalucynacje wzrokowe, opisywane jako „żywe wyobrażenia”, lokalizowane w „przestrzeni przed oczami”. Przykład : Chory słyszy głos „ i tak jest bez szans”, który lokalizuje we własnej głowie. Omamy mogą zawierać treści pozostające w zgodności z obniżonym lub podwyższonym nastrojem chorego. W przypadku nastroju depresyjnego obejmują one treści dewaluujące osobę chorego, a także tematy winy, kary, choroby, śmierci czy końca świata; w przypadku nastroju maniakalnego- treści dotyczące wyjątkowych cech chorego, jego możliwości, uzdolnień, wiedzy lub wpływów. Omamy, których treść odzwierciedla patologicznie zmieniony nastrój chorego określamy jako zgodne z nastrojem. Przykład : Pacjent z depresją słyszy głos „Będziesz potępiony”. Jeśli treść omamu nie odpowiada obniżonemu lub podwyższonemu nastrojowi chorego określamy go jako omam niezgodny z nastojem Przykład: Chory z obniżonym nastrojem słyszy głosy komentujące jego zachowanie „O, znowu tu przyszedł, ciekawe, po co?”. Zaburzenia psychosensoryczne obejmują nieprawidłowe doznania zmysłowe, którepodobnie jak omamy- powstają bez działania zewnętrznych bodźców, ale których doświadczanie – w przeciwieństwie do omamów- nie jest związane z poczuciem realności. Chorzy zachowują więc krytycyzm wobec przeżywanych doznań. Zaburzenia psychosensoryczne, charakterystyczne dla chorób o.u.n. o podłożu organicznym, mogą mieć charakter wrażeń lub spostrzeżeń (błysk, plusk, zapach, głos, muzyka,) lub bardziej złożonych doznań (doznania wzrokowe w połączeniu ze słuchowymi). W przypadku doznań wzrokowych dostrzegane przez chorego nieistniejące przedmioty mogą być zniekształcone lub mieć zmieniony rozmiar w stosunku do oczekiwanego (obiekty nienaturalnie małemikropsje lub nienaturalnie duże - makropsje). Rodzaj zaburzeń spostrzegania, wobec których chorzy zachowują krytycyzm bywa także określany jako parahalucynacje lub halucynoidy. Przykład: Chory zaczyna odczuwać zapach palonej gumy. Nie rozgląda się , szukając źródła tego zapachu , komentuje natomiast: „oho, znowu zaczyna się atak.” W praktyce klinicznej różnicowanie pomiędzy omami a parahalucynacjami bywa niełatwe opis przeżyć chorego nie zawsze pozwala na jednoznaczne zastosowanie kryterium zachowania lub braku krytycyzmu. Chorzy miewają bowiem wątpliwości co do realności przeżyć. Z kolei osoby doświadczające od wielu lat halucynacji nierzadko potrafią odróżniać je od rzeczywistych doznań, co znajduje odzwierciedlenie w wypowiedziach typu „znowu słyszę głosy”. Do zaburzeń psychosensorycznych należy także spostrzeganie (zazwyczaj napadowe) rzeczywistych obiektów jako zmienionych pod względem kształtu, barwy, wielkości, lokalizacji przestrzennej, odległości, ciężaru lub też obiektów nieruchomych jako poruszające się. Chorzy widzą np. „falowanie ścian”, zbliżanie się i oddalanie się przedmiotów, opadanie sufitu. Podobne doznania, jeśli dotyczą ciała chorego (postrzeganie określonych części ciała jako nieproporcjonalnych, zdeformowanych, zbyt lekkich lub zbyt ciężkich, nieprawidłowo ułożonych względem siebie czy tułowia), są określane jako zaburzenia schematu ciała. Zaburzenia spostrzegania własnej osoby i otoczenia Specyficzną formą zaburzeń pozostających na pograniczu zaburzeń spostrzegania oraz zaburzeń szeroko rozumianej świadomości (patrz ustęp dotyczący zaburzeń świadomości) pozostają zjawiska zaburzonej percepcji własnej osoby i otaczającego świata. Obejmują one depersonalizację oraz derealizację. Depersonalizacja oznacza zmianę postrzegania i doświadczania własnej osoby, polegającej na poczuciu oddzielenia od własnej osoby, staniu się niejako zewnętrznym obserwatorem swojego umysłu lub ciała. Osoby doświadczające depersonalizacji relacjonują poczucie nierealności („jak we śnie” ) bądź obcości siebie lub części swojego ciała. Derealizacja to z kolei zmieniona percepcja otaczającej rzeczywistości, która wydaje się nierealna, dziwna, obca („świat stał się nierealny”, „jak na filmie”, osoby wokół – „ mechaniczne”). 3. ZABURZENIA MYŚLENIA Zaburzenia myślenia tradycyjnie dzieli się na: 1. zaburzenia treści 2. zaburzenia toku myślenia. Odrębną kategorię stanowią 3. zaburzenia logicznego charakteru myślenia (zaburzenia logiki myślenia) Te ostatnie w rzeczywistości pozostają często na pograniczu zaburzeń treści i toku myślenia. Tabela 2.1. Schematyczny podział zaburzeń myślenia ZABURZENIA MYŚLENIA TREŚCI LOGIKI TOKU Urojenia Myślenie paralogiczne Tempa Idee nadwartosciowe Myślenie dereistyczne Ilości Myśli natrętne Myślenie magiczne Struktury Ambiwalencja myślenia 3.1. Zaburzenia treści myślenia Do podstawowych zaburzeń treści myślenia należą: urojenia, idee nadwartościowe oraz myśli natrętne. 3.1.1. Urojenia Są to fałszywe przekonania wynikające z błędnej interpretacji rzeczywistości, niepodzielane przez otoczenie chorego, ale podtrzymywane przez niego pomimo dostarczania dowodów na ich nieprawdziwość. Jako urojenia nie mogą być traktowane przekonania powszechnie akceptowane w określonej społeczności lub subkulturze (np. wierzenia religijne). Zasadniczymi cechami wyróżniającymi urojenia są: fałszywość sądu (nieprawdziwość) silne przekonanie o prawdziwości sądu brak podatności na perswazje Aby rozpoznać urojenie, trzeba mieć pewność, że przekonanie chorego (jego sąd) jest absolutnie fałszywe. O ile jest to łatwe w przypadku pewnych rodzajów urojeń (np. urojenia wielkościowe: chory uważa się za władcę świata, co jest jawnie nieprawdziwe) o tyle w przypadku niektórych urojeń, nie jest to takie łatwe (np. były wojskowy uważa, że jest obserwowany przez spec służby, albo małżonek skłócony z żoną podejrzewa ją o zdrady). Ponieważ urojeniom towarzyszy przekonanie chorego o ich prawdziwości, bardzo często zdarza się, że przy próbie perswadowania choremu (że jego sądy są fałszywe), badający spotyka się z oporem, odrzucaniem wszelkich logicznych argumentów (chory mówi „wiem, że tak jest”) albo wręcz z włączaniem badającego w system urojeń („jest w zmowie z tymi, co go prześladują”). Żadne logiczne kontrargumenty nie są przez chorego akceptowane ani nie skłaniają go do logicznego udowodnienia prawdziwości swoich przekonań. Np. badający pyta: jeżeli jest Pan władcą świata, to czemu żyje Pan w skromnym bloku, z niskiej renty, sam i w marnym statusie majątkowym? Na tak zadane pytanie nie należy oczekiwać logicznej odpowiedzi, gdyż w sposobie myślenia chorego z reguły takiej logicznej konsekwencji nie ma. Nie jest warunkiem niezbędnym do rozpoznania urojeń stwierdzenie, że chory zachowuje się zgodnie z urojeniami. Np. od „władcy świata” oczekiwać należałoby, że będzie się nosić po królewsku, manifestować monarszą powagę, rządzić podwładnymi itp. podczas gdy mamy przed sobą skromnego chorego, w niczym nie przypominającego pana i władcy, albo nawet pozorującego potęgę poprzez prymitywne przebranie, czy groteskowe zachowanie. Urojenia trzeba różnicować z ideami nadwartościowymi oraz konfabulacjami jak również z umyślnym mówieniem nieprawdy (kłamstwem). Celowe jest też różnicowanie z natręctwami myślowymi, Jako urojenia dziwaczne traktuje się urojenia zawierające treści traktowane w danej kulturze jako zupełnie absurdalne, niemożliwe do zaistnienia. Przykład: Chory twierdzi, że jest sterowany falami przesyłanymi poprzez zainstalowany w jego głowie nadajnik. W zależności od zawartości treści urojeniowych, wśród urojeń można wyróżnić: - urojenia prześladowcze, których wiodącym tematem jest domniemane prześladowanie, wrogość otoczenia, atakowanie, śledzenie, oszukiwanie chorego, dokuczanie mu lub spiskowanie przeciwko niemu. Przykład: Chory uważa, że jest śledzony przez jakąś grupę czyhającą na jego zdrowie i życie. -urojenia odnoszące (zwane też ksobnymi): przekonania, że obiekty, wydarzenia, osoby z otoczenia lub ich zachowanie mają z chorym szczególny związek (odnoszą się do niego), np. treści programu telewizyjnego zawierają informacje o chorym lub są do niego adresowane lub uwaga otoczenia jest w szczególny sposób skoncentrowana na chorym, a rozmowy postronnych osób dotyczą właśnie niego. Urojenia te mają zazwyczaj charakter przekonań o szkodliwym, negatywnym dla chorego znaczeniu (ludzie „mówią o chorym źle”), ale mogą mieć także zabarwienie wielkościowe. Przykład: Pacjentka, po obejrzeniu programu telewizyjnego, twierdzi, że prezenter wystąpił w po to, by przekazać pacjentce, że „pamięta o jej sprawie”. Chorzy wykazują czasem częściowy krytycyzm wobec podobnych interpretacji. Przypuszczenie, podejrzenie lub niejasne przeczucie dotyczące szczególnego związku wydarzeń bądź zachowań innych ludzi z jego osobą określamy jako nastawienie odnoszące -urojenia oddziaływania (owładnięcia) obejmują przekonania, że uczucia, myśli lub działania chorego pozostają pod wpływem lub kontrolą zewnętrznych sił bądź osób. -urojenia nasyłania lub zabierania myśli stanowią szczególną formę urojeń oddziaływania. Ich treść stanowi przekonanie, że inne osoby lub siły zewnętrzne przesyłają myśli do umysłu chorego (opisuje je on wówczas jako obce myśli) lub też usuwają z umysłu jego własne myśli. Przykład: chory wypowiada treść „Nic się nie ukryje. Oni i tak wiedzą, co myślę, rozpracowali mnie”. -urojenia odsłonięcia: przekonanie, że myśli chorego są bez jego udziału przekazywane innym osobom, czasem iż są głośno słyszane przez otoczenie (tzw. urojenia rozgłaśniania myśli). -urojenia błędnego utożsamiania osób: przekonanie, że znane pacjentowi osoby nie są tymi osobami, ale ich „sobowtórami”, osobami „podstawionymi”, przyjmującymi wygląd bliskich. Inną formą urojeń błędnego utożsamiania osób jest przekonanie, że osoby bliskie przyjmują postać osób obcych choremu. Przykład: pacjent nie chce rozmawiać ze swą matką, twierdząc, że „to nie ona”, że za matkę podszywa się wyimaginowany prześladowca. -urojenia zazdrości (niewierności)- fałszywe przekonanie o niedotrzymywaniu wierności przez partnera. Przykład: chory wypowiada treść „Wczoraj, jak szła do sklepu, umalowała się. Jak Pani myśli, po co? On już tam na nią czekał, każdą chwilę wykorzystuje, żeby się z nim spotkać”. -urojenia somatyczne: fałszywe przekonania dotyczące wyglądu danej osoby lub funkcjonowania jej organizmu, zazwyczaj bycia chorym. Te ostatnie zwane są także urojeniami hipochondrycznymi. Nierzadko ten typ urojeń jest związany z określoną interpretacją omamów somatycznych. Ważne jest, aby wykluczyć rzeczywistą chorobę somatyczną lub somatyczne tło zgłaszanych dolegliwości. Przykład: Pomimo zapewniania pacjenta o braku jakichkolwiek danych z obrazu klinicznego i różnorodnych badań, utrzymuje on z głębokim przekonaniem, że jest chory na raka żołądka. -urojenia erotyczne: fałszywe przekonanie, iż inna osoba, zazwyczaj o wyższym statusie społecznym, jest chorym erotycznie zafascynowana lub w nim zakochana -urojenia wielkościowe: fałszywe przekonanie o posiadaniu przez chorego wyjątkowych umiejętności, talentów, możliwości, mocy, władzy lub pozostawaniu w bliskiej relacji z obiektem kultu religijnego lub sławną osobą . Urojenia, w których treści znajduje odzwierciedlenie nastrój chorego, zazwyczaj patologicznie zmieniony, określamy jako urojenia zgodne z nastrojem. Do typowych urojeń o charakterze zgodnym z nastrojem należą urojenia wypowiadane przez chorych z głęboko obniżonym nastrojem, określane wspólnie jako depresyjne. Należą do nich urojenia winy, grzeszności, kary, (przypisywanie sobie czynów nagannych moralnie, przekonanie, że to czego doświadcza chory jest karą za popełnione przez niego czyny lub, że inni muszą za nie pokutować), urojenia zubożenia (przekonanie o utracie dóbr materialnych) oraz urojenia nihilistyczne (przekonanie, że sam chory lub świat nie istnieje). Przykład : Chory twierdzi, że to on jest winien cierpieniom i biedzie ludzi na świecie. Zgodne z nastrojem pozostają także urojenia wielkościowe wypowiadane przez chorego z podwyższonym nastrojem. Urojenia zgodne z nastrojem mogą także zawierać treści prześladowcze, jeśli treści te stanowią rozwinięcie innych urojeń tego typu, np. domniemane prześladowanie wynika z konieczności poniesienia kary lub też jest odpowiedzią na wyjątkowe cechy lub możliwości chorego. Urojenia niezgodne z nastrojem obejmują treści, które nie odzwierciedlają nastroju chorego. Przykład : Pacjent z obniżonym nastrojem twierdzi, że może „telepatycznie” przesyłać raporty dowództwu tajnej organizacji, której jest członkiem. Pod względem struktury formalnej urojenia można podzielić na usystematyzowane (tworzące pozornie logiczny, zwarty system przekonań, skoncentrowanych wokół określonego tematu- np. niewierności partnera), nieusystematyzowane (zazwyczaj o treściach różnego rodzaju, nie wiążące się ściśle wzajemnie) oraz niespójne- inkoherentne (nie powiązane wzajemnie, często zmienne, absurdalne). 3.1.2. Idee (myśli) nadwartościowe Są to niezgodne z rzeczywistością lub wręcz absurdalne przekonania i poglądy, nieakceptowane w kulturze lub subkulturze , w której funkcjonuje dana osoba, ale nie podtrzymywane przez tę osobę z urojeniową pewnością (osoba jest zdolna przyjąć możliwość, że jej sąd może nie być prawdziwy). Jako ideę nadwartościową opisuje się także dominujące u danej osoby przekonanie, nierzadko zgodne z prawdą, z którym jest ona niezwykle silnie związana emocjonalnie, które wyznacza cele życiowe i determinuje większość działań tej osoby. Myśl nadwartościowa może dotyczyć kwestii religijnych, społecznych, naukowych (co nierzadko wiąże się z żarliwym jej propagowaniem) , ale także indywidualnych aspektów funkcjonowania danej osoby - jej zdrowia, masy ciała, osiągnięć. W kontekście społecznym idee nadwartościowe mogą stanowić źródło postępu i korzystnych przemian społecznych (idee reformatorskie, wynalazcze), część z nich jednak pozostaje ewidentnie społecznie szkodliwa (jak idee segregacji rasowej lub religijnej). Myśli nadwartościowe, którym osoba nadmiernie podporządkowuje swoje działanie kosztem zaniedbania innych aktywności, czynią wzorce zachowań nieelastycznymi, nierzadko fanatycznymi i tym samym prowadzą do istotnych zaburzeń funkcjonowania społecznego. W swej skrajnej postaci idee nadwartościowe ze względu na niewielką zdolność do ich krytycznej oceny czy korekcji, bywają trudne do odróżnienia od urojeń. Przykład: X jest pracownikiem naukowym uniwersytetu i twórcą nowoczesnej technologii uzdatniania wody. Jest przekonany, że jego wynalazek może istotnie poprawić jakość życia wielu społeczności. Celem wdrożenia go, odwiedza kolejnych urzędników, producentów, zabiega o zainteresowanie mediów. Większość czasu poświęca na udoskonalaniu lub propagowaniu technologii, zaniedbując życie rodzinne i towarzyskie. 3.1.3. Obsesje (natręctwa) Obejmują powstające wbrew woli chorego, uporczywie nawracające myśli, obawy, wyobrażenia lub impulsy. Chory postrzega je jako niepożądane (czasem wręcz absurdalne), przymusowe, jednak zawsze pozostające wytworem jego własnego umysłu. Obsesje mają zazwyczaj charakter myśli lub wyobrażeń niezgodnych z systemem wartości czy przekonań danej osoby (charakter ego -dystoniczny), dlatego wiążą się z przeżywaniem znacznego cierpienia i lęku oraz z bezskutecznymi próbami przeciwstawienia się im. Doświadczanie obsesji łączy się często z występowaniem kompulsji (patrz rozdział dotyczący zaburzeń aktywności ), które stanowią odpowiedź na treści obsesji. Powszechne obsesje mają charakter obaw dotyczących zabrudzenia lub zakażenia (np. przez podawanie ręki), powtarzających się wątpliwości, potrzeby porządkowania i symetrii, a także impulsów do zachowań agresywnych bądź bluźnierczych oraz wyobrażeń treści seksualnej. Zasadniczą różnica pomiędzy myślami natrętnymi a urojeniami jest to, że urojenia są w pełni akceptowane przez chorego, podczas gdy natrętne myśli są przez niego odrzucane, stanowią dla niego przykre doznania, których stara się pozbyć. Przykład: Pacjentowi wielokrotnie w ciągu dnia nasuwa się wyobrażenie aktu seksualnego z osobą będącą przedmiotem kultu religijnego. Postrzega to wyobrażenie jako niechciane, przeżywa z jego powodu ogromne poczucie winy, próbuje je odrzucić, jednak wyobrażenie wielokrotnie powraca. Pacjent mówi o nim, iż „jest wytworem mojej chorej głowy”. 3.2. Zaburzenia logiki myślenia Zdrowy człowiek opiera swoje myślenie na określonych regułach logicznych, do których należą między innymi łączenie faktów związkami przyczynowo-skutkowymi, uogólnianie, abstrahowanie, klasyfikowanie pojęć. Myślenie, w którym nie znajdują odzwierciedlenia powszechnie stosowane reguły logiczne nazywamy myśleniem nielogicznym lub paralogicznym. W przypadku myślenia paralogicznego chory może posługiwać się swą własną, „prywatną logiką”, np. klasyfikowaniem pojęć czy obiektów wedle dziwacznych zasad, łączyć związkami fakty niepowiązane, rozumieć pojęcia nadmiernie konkretnie lub nadmiernie abstrakcyjnie. Przykład: Pacjent proszony o wyjaśnienie pojęcia futro: „to jest coś, co okrywa wnętrzności zwierząt”. Do specyficznych form myślenia paralogicznego należą : myślenie magiczne, myślenie ambiwalentne oraz myślenie dereistyczne. Myślenie magiczne polega na łączeniu zjawisk nieracjonalnymi związkami, co łamie powszechnie akceptowane reguły przyczynowo-skutkowe. Najczęstszą jego formą jest przekonanie, ze czyjeś myśli, słowa bądź działania mogą wpływać na bieg wydarzeń (wywoływać je lub zapobiegać), powszechnie postrzeganych jako niezależne od działań człowieka. Przykład: Pacjentka ubrana w ciepły lipcowy dzień w gruba kurtkę, mówi, że musi ją nosić, bo tylko wtedy nic złego nie stanie się jej matce. Myślenie magiczne obejmuje także nadawanie szczególnego, symbolicznego znaczenia określonym obiektom, znaczeniom czy barwom. Ten szczególny rodzaj myślenia magicznego bywa też określany jako myślenie symboliczne. Przykład: Wypowiedź pacjenta: „99 % rzeczy odbieram w formie symboli. Biały mi coś symbolizuje, a żółty nie. Wszędzie doszukuję się cyfry 7. Ona ma specjalne znaczenie –nie mogę powiedzieć, jakie”. Elementy myślenia magicznego występują jako prawidłowe zjawisko w rozwoju dzieci, pojawiają się także u osób dorosłych- w stanie zdrowia podlegają one jednak krytycznej ocenie. Przykład: Student przed egzaminem, stojąc na przystanku myśli: „Jeśli pierwsza przyjedzie dziesiątka, to zdam”. Student zdaje sobie jednak sprawę z nieracjonalności takiego myślenia. Ambiwalencja myślenia, polega na współwystępowaniu sprzecznych myśli i tym samym sprzecznych wypowiedzi, co nazywamy ambisentencją. Przykład: Wypowiedź pacjentki: „Mam chłopaka Marcina. Nie kocham go. Nie chcę o tym mówić , no może lepiej powiem. Jestem z nim taka szczęśliwa. Nie chcę wychodzić za mąż. Chcę być z nim zawsze, ale bez ślubu to nie”. Myślenie dereistyczne to myślenie, w którym nie znajduje odzwierciedlenia rzeczywistość i doświadczenie chorego, podporządkowane jego własnej, swoistej logice, nierzadko wypełnione pseudofilozoficznymi lub absurdalnymi treściami (myślenie oderwane od rzeczywistości). 3.3. Zaburzenia toku myślenia Odzwierciedleniem procesu myślenia człowieka są jego wypowiedzi, dlatego też większość zaburzeń przebiegu myślenia determinuje równocześnie zaburzony sposób werbalnej komunikacji danej osoby. Wśród zaburzeń toku myślenia (wypowiedzi) można wyróżnić: 1. zaburzenia ilości 2. zaburzenia tempa oraz 3. zaburzenia struktury formalnej myślenia. 3.3.1. Zaburzenia ilości wypowiedzi Zakres wypowiedzi zależy w dużej mierze od kontekstu sytuacyjnego, jak i indywidualnych cech osobowości, dlatego trudno jest określić dla niego jakąkolwiek normę. Można jednak wskazać sytuacje, w których większość nawet nieprofesjonalnych obserwatorów nie ma wątpliwości, że zakres ilościowy wypowiedzi jest patologiczny. Do ewidentnych zaburzeń ilości wypowiedzi należą: mutyzm, alogia oraz słowotok. Mutyzm oznacza całkowity brak komunikacji werbalnej. Nie zawsze jest on jednak wyrazem całkowitej pustki myślowej-chorzy mogą się nie wypowiadać się z pobudek psychotycznych (np., gdy zakazują im tego „głosy”) lub z powodu skrajnego zahamowania ruchowego (np. w osłupieniu efektorycznym). Mutyzm należy różnicować z negatywizmem, czyli ze świadomym oporem przeciwko nawiązaniu kontaktu, który może występować zarówno w zaburzeniach psychotycznych jak i nie-psychotycznych (np. zaburzeniach osobowości). Alogia (z greckiego: bezsłowie) to ubóstwo ilości bądź treści wypowiedzi stanowiące odzwierciedlenie ubóstwa myślenia. Pacjenci używają do opisu tego zjawiska takich określeń jak: „brak myśli ” lub „mało myśli w głowie”, „pustka w myśleniu”, „brak słów”. Wypowiedzi pacjenta z alogią są lakoniczne, ograniczone do konkretnych odpowiedzi na pytania, cechuje je brak spontaniczności i trudność w doborze słów (ubóstwo mowy). W niektórych przypadkach pozornie bogata wypowiedź zawiera niewiele informacji, ze względu na ich nadmierną konkretyzację, abstrakcyjność lub stereotypowość. Taką formę alogii opisuje się także jako ubóstwo treści (zawartości) wypowiedzi. W sumie, alogia to ubóstwo mowy zarówno ilościowe jak i jakościowe, czyli chory albo „mało mówi” albo mówi dość dużo, ale z tej mowy nie wynika wiele. Słowotok polega na niemal nieustannym wypowiadaniu przez chorego znacznej ilości słów. Tok wypowiedzi jest przyspieszony, struktura chaotyczna, a tematyka zmienna, co wynika z pomijania treści podstawowych i z przypadkowych skojarzeń . W przypadku nasilonego słowotoku mowa może być znacznie zdezorganizowania, niekiedy niezrozumiała. Słowotok może być wyrazem tzw. natłoku myśli, gonitwy myśli, zaburzenia świadomości (splątanie) Słowotok bez logicznych związków pomiędzy słowami czy zdaniami, nazywany bywa sałatą słowną (schizofazja). 3.3.2. Zaburzenia tempa myślenia (wypowiedzi) Zaburzenia tempa myślenia (wypowiedzi) obejmują zarówno patologiczne spowolnienie jak i nadmierne przyspieszenie toku myśli. Całkowite zatrzymanie wątku myślowego, który dotychczas przebiegał w sposób spowolniały określa się jako zahamowanie myślenia (wypowiedzi). Uważa się, że najczęściej dochodzi do tego w stanach katatonicznych. Sytuację, której dotychczas sprawnie przebiegający wątek myśli ulega nagłemu zatrzymaniu określamy jako blokadę bądź zatamowanie myślenia (wypowiedzi), zwane także otamowaniem. Jest to typowy objaw dla schizofrenii, ale występuje też w chorobach organicznych mózgu, albo w zaburzeniu świadomości. Zaburzenia ilości i tempa wypowiedzi nierzadko współwystępują. Skrajnemu przyspieszeniu toku myślenia, określanemu jako gonitwa myśli towarzyszy wypowiadanie wielu, zazwyczaj chaotycznie powiązanych treści ( słowotok). Alogia zaś może wiązać się ze spowolnieniem toku myślenia (wypowiedzi). 3.3.3. Zaburzenia struktury wypowiedzi (formalne zaburzenia myślenia) Zaburzenia struktury formalnej myślenia i wypowiedzi obejmują rozkojarzenie oraz inkoherencję. Rozkojarzenie myślenia (wypowiedzi) polega na utracie spójności pomiędzy wątkami myślowymi i tym samym utracie spójności wypowiedzi przy zachowaniu prawidłowego tempa myślenia. W rozkojarzeniu aktualny wątek wypowiedzi przechodzi w kolejny, zupełnie niepowiązany lub luźno tylko powiązany z poprzednim. W schemacie zmiany wątków wypowiedzi nie można doszukać się żadnej logiki, a poruszane tematy nie są powiązane znaczeniowo. Rozkojarzenie dotyczy zaburzeń ciągłości wypowiedzi pomiędzy zdaniami – określona sentencja zachowuje więc prawidłową strukturę, kolejna jednak – ponownie prawidłowa lub niemal prawidłowa pod względem formy- jest od niej tematycznie oderwana. Ostatecznie wypowiedź nie tylko nie tworzy konsekwentnej całości, ale pozostaje niezrozumiała. Komunikacja słowna z chorym rozkojarzonym jest znacznie utrudniona, zachowanie określonego tematu rozmowy trudne lub niemożliwe. W mniej nasilonych przypadkach rozkojarzenia ujawnia się ona dopiero przy dłuższych wypowiedziach pacjenta. Przykład: „Mieszkałem u brata Wacława. Żonę wybrałem sobie Lidię M. Przeszkadzało się spać rodzinie, sam też nie mogłem spać. Przez to władze przekazują ( pacjent wskazuje na radio). Budzą mnie te głosy, dźwięki maszyn kopalnianych i do odgarniania śmieci…” Chorzy rozkojarzeni włączają czasem w swe wypowiedzi nieznane, tworzone przez nich samych dziwaczne słowa, tzw. neologizmy Przykład: „anioły polarnoniedźwiedziowate u mnie były”, „watykanki za to wszystko odpowiadają, to takie dzieci moje przejmione”. Specyficznymi objawami, które patologicznie zmieniają tok wypowiedzi pozostają także: drobiazgowość myślenia, perseweracje, werbigeracje oraz echolalia. Drobiazgowość myślenia polega na stałym wzbogacaniu toku myśli (i wypowiedzi) nieistotnymi szczegółami i dygresjami, które zakłócają główny wątek myślowy. Perseweracje oznaczają wielokrotne powtarzanie tych samych słów, fragmentów zdań lub zdań niezależnie od kontekstu lub w odpowiedzi na różne pytania. Werbigeracje to powtarzanie sów według ich brzmienia, bez logicznego uzasadnienia: np. szkoła, koła, boła, woła Echolalia polega na bezwiednym, pozbawionym celowości i sensu powtarzaniu słów lub zdań wypowiadany przez inną osobę. Inkoherencja myślenia to utrata spójności (ciągłości) myślenia i tym samym wypowiedzi w obrębie zdań. Poszczególnych słowa lub frazy nie łączy związek logiczny ani znaczeniowy, stąd wypowiedź pozostaje całkowicie niezrozumiała. Dla zobrazowania stopnia dezorganizacji wypowiedzi używa się czasem w stosunku do inkoherencji określenia „sałata słowna”. Terminem inkoherencja nie należy posługiwać się w odniesieniu do niegramatycznych konstrukcji słownych wynikających z braku wykształcenia, niskiego ilorazu inteligencji bądź stanowiących wyraz afazji. Przykład: „Widział pan moje zeszyty, ja miałem dziecko, pan Henio jest dobry, do pani Kazi przychodzi mi kupować, dobrze się czuje, dobrze czuje. Czytaj to, czytaj, to moje myśli..." 4. ZABURZENIA UWAGI Istotną cechą współdecydująca o możliwościach poznawczych człowieka jest uwaga, czyli zdolność kierowania i utrzymywania procesu poznawczego na określonym bodźcu lub działaniu. Uwaga jest zdolnością zapewniającą selekcję bodźców i informacji ze strumienia informacyjnego otaczającej rzeczywistości. Uwaga dowolna polega na aktywnym skierowaniu funkcji poznawczych na określony bodziec, uwaga mimowolna pojawia się w sposób spontaniczny, niezamierzony - jako wynik określonych cech bodźca (np. znacznego natężenia hałasu). Zjawisko uwagi daje się szerzej opisać dzięki wyodrębnieniu określonych jego cech. Zakres uwagi (pojemność) oznacza liczbę bodźców rejestrowanych w czasie ekspozycji, np. liczbę elementów dostrzeganych podczas oglądania danego obrazu. Koncentracja (skupienie) uwagi to zdolność do zogniskowania uwagi na danym bodźcu lub działaniu. Trwałość uwagi opisuje zakres czasu, w jakim osoba utrzymuje swoją uwagę na określonym obiekcie lub czynności. Przerzutność uwagi zapewnia możliwość zmiany obiektu lub działania, na którym dotychczas była ona zatrzymana. Podzielność uwagi oznacza zdolność zaangażowania uwagi w odbieranie kilku bodźców jednocześnie lub jednoczesne podejmowanie kilku czynności, np. połączenie prasowania z oglądaniem programu telewizyjnego Wybiórczość uwagi z kolei to umiejętność jej kierowania na wybrane bodźce z pominięciem innych bodźców w zależności od aktualnych potrzeb, np. ocenianie jedynie artykulacji i barwy głosu kandydatów do prowadzenia audycji radiowej z pominięciem oceny ich wyglądu. Każdy z wymienionych aspektów uwagi może być patologicznie zmieniony. Zaburzenia koncentracji uwagi charakteryzują się zmniejszeniem zdolności zogniskowania uwagi na określonym zadaniu. Zaburzenia przerzutności uwagi obejmują zarówno niedostateczne jak i nadmierne rozwinięcie tej cechy uwagi. Nadmierna przerzutność uwagi polega na patologicznej, nadmiernie łatwej zmienności obiektu uwagi, co czyni myślenie lub działanie jednostki chaotycznym, zdezorganizowanym i bezproduktywnym. Niedostateczność przerzutności uwagi charakteryzuje się z kolei wyraźnymi trudnościami z przejściem do innego niż obecny obiektu zainteresowania. Inna patologiczną cechą uwagi jest jej nadmierna rozpraszalność czyli nadmierna łatwość odrywania uwagi od określonego bodźca czy aktywności pod wpływem innych, mało istotnych bodźców. Poszczególne formy zaburzeń uwagi pozostają ze sobą zazwyczaj wzajemnie powiązane (np. zaburzenia koncentracji z rozpraszalnością). 5. ZABURZENIA PAMIĘCI Pamięć jest dyspozycją poznawczą obejmującą zapamiętywanie (nabywanie), gromadzenie (przechowywanie) oraz przypominanie (odtwarzanie) informacji. Zapewniając nabywanie doświadczeń, pamięć stanowi istotny element adaptacji jednostki do środowiska. Ze względu na okres przechowywania informacji wyróżnia się: 1. pamięć ultrakrótką (kodowanie informacji na czas poniżej 1 sekundy), 2. pamięć krótkotrwałą (obejmującą informacje przechowywane do kilkunastu minut) oraz 3. pamięć długotrwałą (związaną z powstawaniem wieloletnich śladów pamięciowych). W praktyce neuropsychiatrycznej szeroko funkcjonuje podział pamięci na pamięć świeżą (dotyczącą wydarzeń do kilku minionych dni wstecz) oraz dawną (dotyczącą wydarzeń z odległej przeszłości). Nietrudno zauważyć, jak nieostra jest granica pomiędzy tak opisanymi rodzajami pamięci. Ze względu na rodzaj zapamiętywanych informacji wyodrębniono trzy podstawowe systemy pamięciowe: 1. pamięć proceduralną związaną z bezpośrednią percepcją zmysłową, zapewniającą reagowanie wobec bodźców środowiskowych w sposób automatyczny i nieuświadomiony. Pamięć proceduralna łączy się z umiejętnościami (np. jazda na rowerze). 2. pamięć semantyczną- dotyczącą słów i symboli, warunkującą posługiwanie się językiem. Pamięć ta obejmuje także wygląd przedmiotów i ogólną wiedzę. 3. pamięć epizodyczną- obejmującą zdarzenia wraz z rozumieniem ich sensu. Ten rodzaj pamięci dotyczy więc osobistych doświadczeń i pozwala na „przemieszczanie się” w czasie. Kryterium formy przechowywania i mechanizmów wydobywania informacji pozwala na wyróżnienie: 1. pamięci deklaratywnej, zawierającej informacje przechowywane i wydobywane w formie słownej, językowej 2. pamięci niedeklaratywnej, w której przechowywane są nawyki- od najprostszych po złożone Istotnym klinicznie pojęciem jest pojęcie pamięci operacyjnej, związanej z pamięcią krótkotrwałą. Zadanie pamięci operacyjnej polega na przechowywaniu informacji w umyśle, oraz na korzystaniu z tej informacji w celu kierowania zachowaniem. Pamięć operacyjna „kieruje” więc działaniem. Zaburzenia pamięci można podzielić, zgodnie z poniższym schematem, na ilościowe (dysmnezje) oraz jakościowe (paramnezje). Tabela 2.2. Schematyczny podział zaburzeń pamięci ZABURZENIA PAMIĘCI ILOŚCIOWE (DYSMNEZJE) Hipermnezja Hipomnezja JAKOŚCIOWE (PARAMNEZJE) ALLOMNEZJE PSEUDOMNEZJE Iluzje pamięciowe Konfabulacje Kryptomnezje Omamy pamięciowe Amnezja Złudzenia utożsamiające 5.1. Ilościowe zaburzenia pamięci-dysmnezje Wśród dysmnezji wyróżniamy hipermnezję, hipomnezję oraz amnezję. Hipermnezja (nadczynność pamięci), polegająca na zdolności szybkiego zapamiętywania oraz wiernego odtwarzania informacji w zakresie istotnie większym niż przeciętny dla osoby w tym samym wieku, jest rzadko obserwowana w praktyce klinicznej. Zjawisko to występuje w stanach silnego wzburzenia emocjonalnego; jako wynik działania niektórych substancji psychoaktywnych oraz jako tzw. wyspowe umiejętności osób z autyzmem dziecięcym lub upośledzeniem umysłowym. Hipomnezja (niedoczynność pamięci) może dotyczyć określonych lub wszystkich etapów procesu pamięciowego. Jej zakres jest także różnorodny - od ograniczenia głównie pamięci świeżej lub głównie dawnej, po upośledzenie obu form pamięci. Amnezja (brak pamięci, luka pamięciowa) oznacza utratę zdolności odtwarzania wydarzeń, które miały miejsce w jakimś okresie czasu. Luka pamięciowa może obejmować wszystkie wydarzenia danego okresu (amnezja pełna) lub tylko wybrane (amnezja częściowa). Czasem zachowane są jedynie urywki wspomnień (amnezja fragmentaryczna). Amnezja może mieć charakter trwały lub przemijający. Amnezję wywołuje określony czynnik sprawczy o charakterze stresora psychicznego (trauma psychiczna) lub biologicznego (np. uraz mózgu). Utratę wspomnień dotyczących okresu przed zadziałaniem czynnika sprawczego określa się jako amnezję wsteczną. Jeśli luka pamięciowa dotyczy wydarzeń z okresu po zadziałaniu czynnika sprawczego, amnezję określamy jako następczą. Luka pamięciowa bywa wypełniana fałszywymi wspomnieniami, nierzadko o absurdalnej treści, zwanymi konfabulacjami, które należą do jakościowych zaburzeń pamięci (są formą wspomnień rzekomych). Konfabulowanie nie ma charakteru działania intencjonalnegoosoba, która je wypowiadająca ma przekonanie co do ich prawdziwości, ale wycofuje się z nich pod wpływem dowodów błędności, nierzadko jednak zastępując kolejnymi konfabulacjami. Przykład: Chory z amnezją następczą po urazie mózgu, pytany, co robił wczoraj, opowiada ze szczegółami o swej wyprawie do Egiptu 5.2. Jakościowe zaburzenia pamięci-paramnezje Jakościowe zaburzenia pamięci obejmują wspomnienia zniekształcone (allomnezje) oraz wspomnienia rzekome (pseudomnezje). Allomnezje- wspomnienia rzekome Do wspomnień rzekomych należą złudzenia (iluzje) pamięciowe, kryptomnezje oraz złudzenia pamięciowe utożsamiające. Złudzenia pamięciowe to wspomnienia zniekształcone pod wpływem silnych emocji lub czynników chorobowych, w tym zaburzeń psychicznych. W stanie fizjologicznym złudzenia pamięci podlegają korekcji po ustąpieniu emocji, które je spowodowały. Iluzji pamięciowe patologiczne mają charakter bardziej utrwalony. Przykład: Chora z epizodem depresji wspomina, że koleżanka, której wczoraj wręczyła prezent z okazji urodzin „wcale się z niego nie ucieszyła”. W rzeczywistości koleżanka zareagowała na prezent radością. Kryptomnezje to tzw. nieuświadomione wspomnienia. Osoba odtwarza z zasobów pamięci informacje, które postrzega jednak jako teraźniejsze, zupełnie nowe. Przykładem kryptomnezji jest tzw. nieuświadomiony plagiat. Złudzenia pamięciowe utożsamiające polegają na postrzeganiu wydarzeń nigdy nie przeżytych jako znanych (déjá vu - już widziałem, déjá entendu - już słyszałem, déjá vecu – już przeżyłem) lub sytuacji znanych jako nowych lub obcych (jamais vu - nigdy nie widziałem, jamais vecu- nigdy nie przeżywałem). Pseudomnezje- wspomnienia rzekome Wspomnienia rzekome obejmują konfabulacje oraz omamy pamięciowe Konfabulacje to- jak wspomniano- fałszywe wspomnienia wypełniające luki pamięciowe. Istotą rozpoznania jest więc luka pamięciowa (chory nie pamięta wydarzeń z tego okresu) i pokrywanie tej luki zmyśleniami, przy czym chory zdaje sobie sprawę z nieprawdziwości tych „wspomnień”. Dlatego chorego konfabulującego łatwo nakłonić do zmiany swoich wypowiedzi. Omamy pamięciowe polegają na relacjonowaniu przez chorego przeżyć, które nigdy nie miały miejsca, a o których przeżyciu jest on przekonany. Omamy pamięciowe nie wynikają z zaburzeń pamięci (nie wypełniają luki pamięciowej) i są rzeczywistości urojeniami rzutowanymi w przeszłość. Przykład: Pacjentka szczegółowo relacjonuje swój udział w bitwie pod wodzą Krzywoustego z pełnym przekonaniem co do realności tych przeżyć. 6. ZABURZENIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH Funkcje wykonawcze obejmują zdolności człowieka, które determinują możliwość angażowania się w niezależne, celowe i służące jemu samemu działania. Należą do nich zdolność planowania, organizowania działań, porządkowania informacji, myślenia abstrakcyjnego i radzenia sobie w nowych sytuacjach. Ich zaburzenia, które dotykają szerokiego spektrum zachowań, pozostają głównie przedmiotem zainteresowania neuropsychologii. Przeprowadzenie celowego działania wymaga nie tylko sprawności funkcji wykonawczych. Większość działań człowieka jest wypadkową procesów motywacyjno-wolicjonarnych, określonego poziomu energii (napędu) i sprawności procesów zaangażowanych w wykonanie działania - określonych parametrów fizjologicznych (w tym odpowiedniej sprawności ruchowej), funkcji poznawczych i wykonawczych. 7. ZABURZENIA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ Ruch jest podstawowym wyrazem aktywności człowieka. Aktywność ruchowa pozostaje w dużej mierze poza sferą działań intencjonalnych, choć - rzecz jasna - zdolność wykonywania ruchów jest wykorzystywana przez człowieka także dla wykonywania zaplanowanych, celowych działań ( tych, w które włączony jest element woli). Poniższy schemat ilustruje podział zaburzeń aktywności ruchowej (tabela 2.3.) Tabela 2.3. Schematyczny podział zaburzeń aktywności ruchowej ZABURZENIA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE Pobudzenie Katapleksja Spowolnienie Katatonia Osłupienie Katalepsja Manieryzmy Grymasy Posturyzmy Echopraksja Tiki Ilościowe zaburzenia aktywności ruchowej obejmują szerokie spektrum: od skrajnego spowolnienia do znacznego pobudzenia ruchowego. Ponieważ w zaburzeniach psychicznych zmianom tempa i zakresu wykonywania czynności ruchowych towarzyszy zazwyczaj zmiana tempa i intensywności podstawowych procesów psychicznych, (np. myślenia), zaburzenia te są określane wspólnie jako zaburzenia aktywności psychoruchowej. Pobudzenie psychoruchowe (agitacja) to nadmierna aktywność ruchowa połączona z uczuciem wewnętrznego napięcia. Aktywność w stanie pobudzenia psychoruchowego jest zazwyczaj bezcelowa, chaotyczna, obejmująca wykonywanie powtarzalnych ruchów i czynności, jak stałe bezcelowe chodzenie połączone z niemożnością dłuższego siedzenia, wiercenie się, wykręcanie rąk, „skubanie” odzieży. Może jednak być to aktywność nakierowana na osiągnięcie jakiegoś celu, np. rozładowanie napięcia, rozładowanie konfliktu itp. i wówczas całość zachowania chorego jest zborna. Pobudzenie ruchowe, które nie osiąga znacznego nasilenie bywa określane jako niepokój ruchowy. Spowolnienie psychoruchowe polega na znacznym obniżeniu zakresu i tempa aktywności ruchowej, któremu towarzyszy zwolnienie tempa myślenia i wypowiedzi. Chory spowolniały psychoruchowo doświadcza subiektywnego uczucia, że każdy jego ruch wymaga znacznego wysiłku. Skrajną postacią spowolnienia psychoruchowego jest osłupienie (stupor) czyli stan bezruchu połączony z mutyzmem i zmniejszeniem lub zniesieniem reaktywności na bodźce. Osłupienie, w przebiegu którego dominują zaburzenia funkcji efektorów (wzmożone napięcie mięśniowe, katalepsja - patrz niżej) określane jest jako osłupienie efektoryczne. W przypadku przewagi zaburzeń reagowania na bodźce zewnętrzne osłupienie określamy jako receptoryczne. W osłupieniu występującym w przebiegu katatonii świadomość chorego jest zazwyczaj zachowana (częściowo zniesiona bywa w osłupieniu receptorycznym , które w przeciwieństwie do osłupienia efektorycznego, jest często pokryte częściową lub całkowitą niepamięcią ). W osłupieniu towarzyszącym stanowi przedśpiączkowemu lub śpiączkowemu występują także zaburzenia świadomości. Aktywność ruchowa może podlegać także znaczącym zmianom jakościowym (rzecz jasna, podział na zaburzenia ilościowe i jakościowe jest uproszczeniem - obie formy zaburzeń często współistnieją). Poniżej zostaną omówione najważniejsze jakościowe odchylenia dotyczące sfery ruchowej człowieka. Katapleksja polega na nagłej utracie napięcia mięśniowego, doprowadzającego do upadku. Katatonia oznacza wzrost spoczynkowego napięcia mięśni, zanikający podczas wykonywania ruchów biernych lub czynnych. Określenie to bywa także używane dla opisu całego zespołu objawów (zamiennie z określeniem zespół katatoniczny), dotyczących głównie sfery ruchowej, charakterystycznych dla określonej-katatonicznej postaci schizofrenii. Znaczące zmiany aktywności ruchowej w tak rozumianej katatonii polegają na zahamowaniu ruchowym (do osłupienia włącznie) bądź na pobudzeniu ruchowym (katatonia z pobudzeniem). Zmianom ilościowym czynności ruchowych zespole katatonicznym towarzyszą inne nieprawidłowości tej sfery aktywności, z których podstawowym jest katalepsja. Katalepsja, inaczej giętkość woskowa oznacza możliwość długotrwałego utrzymywania ciała lub części ciała (kończyny) w pozycji nadanej przez inna osobę. Objaw ten wiąże się z wzmożeniem sugestywności danej osoby, bywa obecny zarówno w stanach chorobowych jak i może być wywołany u osób zdrowym, np. pod wpływem hipnozy. Do dodatkowych objawów, które mogą wystąpić zarówno w stanie katatonicznym, jak i innych zaburzeniach psychicznych należą: Stereotypie ruchowe: uporczywie, mechanicznie powtarzane, pozornie celowe, ale niefunkcjonalne ruchy lub czynności (kołysanie ciała, uderzanie głową, potrząsanie dłońmi, wykręcanie rąk, dłubanie w otworach ciała) Manieryzmy ruchowe: dziwaczne, nieadekwatne do sytuacji i niezrozumiałe dla otoczenia gesty lub czynności ruchowe (np. poruszanie się wyłącznie ruchem wirowym, podawanie ręki każdej przechodzącej osobie) Grymasy (grymaszenie): dziwaczna, niezrozumiała, niedostosowana do sytuacji ekspresja mimiczna (zaciskanie oczu, grymasy twarzy) Posturyzmy: przyjmowanie niezwykłych, dziwacznych, nierzadko niewygodnych pozycji ciała (np. w wygięciu, skłonie, z dziwacznie ułożonymi kończynami). Echopraksja: powtarzające się odtwarzanie ruchów innych osób, np. lekarza przeprowadzającego badanie. Odrębną kategorię zaburzeń aktywności ruchowej, pozbawionej cech dziwaczności, stanowią tiki. Tiki to nagłe, mimowolne, nierytmiczne skurcze określonych mięśni lub grupy mięśni. Tiki proste obejmują zazwyczaj skurcze mięśni w obrębie twarzy, szyi lub obręczy barkowej (mruganie oczami, ruchy szyi, wzruszanie ramionami). Tiki złożone stanowią mimowolne, bezcelowe czynności ruchowe, jak podskakiwanie, uderzanie się. Tiki mogą mieć także charakter wokalny- od prostych (pochrząkiwanie, syczenie) po złożone (powtarzanie słów lub zdań). 8. ZABURZENIA WOLI I AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ 2.8.1. Zaburzenia woli Motywacja i wola (zdolność do podejmowania decyzji) generują każde celowe działanie. Zdarza się, że już to pierwsze ogniwo celowej aktywności człowieka jest patologiczne zmienione, prowadząc tym samym do znaczących zaburzeń funkcjonowania. Do podstawowych zaburzeń procesów wolicjonarnych należą awolicja oraz ambitendencja. Awolicja (zubożenie woli) to znaczne ograniczenie lub brak zdolności do inicjowania i utrzymywania działań celowych. Aby uznać opisane zjawisko za objaw psychopatologiczny musi ono obejmować wiele codziennych aktywności (jak dbałość o higienę, praca, czynności intelektualne) i ewidentnie wpływać na zdolność ich przeprowadzania. Zmniejszenie chęci do działania i myślenia bywa także określane jako abulia. Ambitendencja polega na współwystępowaniu sprzecznych dążeń. Zjawisko to uniemożliwia podjęcie decyzji i tym samym działań (chory długi czas stoi w progu gabinetu lekarza, nie mogąc się zdecydować, czy wejść) lub skutkuje występowaniem sprzecznych zachowań (chory na przemian wchodzi i wychodzi z gabinetu). Uważa się, że ambitendencja (razem z innymi podobnymi objawami: ambisentencją i ambiwalencją) są typowymi objawami schizofrenii. 8.2. Zaburzenia aktywności złożonej Aktywność złożona stanowi świadome, intencjonalne, uporządkowane działanie, którego skutkiem jest osiągnięcie określonego celu. Zmiany poziomu aktywności człowieka mogą wynikać z różnorodnych czynników, operujących na różnych etapach przeprowadzania działania począwszy od jego inicjowania (co opisano wyżej) poprzez podtrzymywanie i ukończenie. Możliwości realizacji zamierzeń determinują, jak wspomniano wyżej: 1. parametry biologiczne (homeostaza organizmu, poziom zmęczenia czy sprawność efektorów) oraz pozostające z nimi w ścisłym związku 2. dyspozycje fizjologiczno- psychiczne, opisywane w psychologii jako napęd czy poziom energii, 3. możliwości wykonawcze. Ostatecznym efektem dłużej utrzymującej się patologicznej zmiany któregokolwiek ogniwa procesu świadomego działania jest obserwowana zmiana poziomu aktywności. Tabela 2.4. Schematyczny podział zaburzeń aktywności złożonej ZABURZENIA AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE Obniżenie Odhamowanie Podwyższenie Kompulsje Osłupienie Negatywizm Automatyzm nakazowy Dezorganizacja Obniżenie aktywności cechuje zmniejszenie liczby, zakresu, a nierzadko także i tempa podejmowanych działań. Towarzyszy mu zazwyczaj poczucie zmniejszonej chęci i braku energii do działania. Pojęciem pokrewnym, choć nieco szerszym jest apatia, którą rozumiemy jako obniżenie aktywności i zainteresowań połączone ze spadkiem nastroju lub zobojętnieniem. Typowym przykładem obniżonej aktywności jest depresja lub katatonia. Patologiczne podwyższenie aktywności polega na podejmowaniu licznych, nierzadko przekraczających możliwości danej osoby działań, czemu towarzyszy poczucie zwiększonej energii i- nierzadko- brak krytycznej oceny własnych zachowań. W stanach znacznego podwyższenia aktywności działanie zatraca charakter uporządkowanego dążenia do celu, a staje się chaotyczne, zdezorganizowane, a tym samym bezproduktywne. Typowym przykładem wzmożonej aktywności jest mania. Oprócz opisanych wyżej odchyleń aktywności złożonej o głównie ilościowym charakterze, można wyróżnić zmiany jakościowe tej sfery. Odhamowanie (rozhamowanie) polega na utracie zdolności dostosowania zachowań do norm społecznych. Odhamowanie przejawia się zachowaniami nieakceptowanymi w określonym kontekście społecznym (np. głośne wykrzykiwanie w sytuacji, w której wymagana jest cisza), skracaniem dystansu (np. zwracanie się po imieniu do lekarza prowadzącego), utrata kontroli nad działaniami popędowymi ( np. podejmowanie czynności seksualnych w niestosownych okolicznościach). Kompulsje (czynności natrętne) to powtarzające się czynności związane z poczuciem przymusu ich wykonywania. Przymus ten ma wewnętrzny (nie jest narzucony choremu z zewnątrz), pierwotny charakter (nie wynika z innych objawów np. z urojeń oddziaływania czy owładnięcia). Czynności przymusowe są opisywane przez chorego jako zbędne, absurdalne i bezcelowe, ale powstrzymanie od ich wykonywania- jako niezwykle trudne. Do najczęstszych kompulsji należy wielokrotne mycie lub czyszczenie (np. rąk), sprawdzanie (np. zamków drzwi), porządkowanie wg określonego wzorca, a także liczenie oraz upewnianie się (poprzez wielokrotne zadawanie pytań lub domaganie się zapewnień). Kompulsje mogą przybierać formę złożonych rytuałów. Kompulsje służą zazwyczaj zredukowaniu lęku wywołanego przez obsesje lub zapobieżeniu jakiemuś strasznemu wydarzeniu. Powstrzymywanie się od wykonywania natrętnych czynności skutkuje nasileniem lęku, który jest ich źródłem. Zgodnie z tradycjami psychopatologii, do kompulsji zalicza się także przymusowe operacje myślowe (jak liczenie czy modlenie się). Kompulsje stanowią podstawę rozpoznawania zespołu obsesyjnokompulsyjnego (dawniej określanego jako nerwica natręctw). Przykłady: 1. Chory z obsesją dotyczącą zakażenia bakteriami wielokrotnie myje ręce aż do „zdarcia skóry”. 2. Chory z natrętnymi myślami bluźnierczymi poszukuje ulgi w liczeniu po 100 razy do dziesięciu wprost i wspak w odpowiedzi na każdą bluźnierczą myśl. Negatywizm bierny polega na biernym oporze wobec poleceń, nakazów lub innych oddziaływań otoczenia (niespełnianie poleceń, ignorowanie otoczenia). Negatywizm czynny to stawianie czynnego oporu wobec oddziaływań otoczenia– przeciwstawianie się im lub wykonywanie czynności przeciwnych do treści polecenia. Negatywizm czynny może mieć przyjmować postać wypowiedzi lub określonych zachowań (np. stawianie oporu przy próbie poruszenia kończyną pacjenta lub cofanie ręki wobec polecenia jej wyciągnięcia). Automatyzm nakazowy (automatyczna uległość) polega na bezwiednym, zupełnie bezrefleksyjnym, automatycznym poddawaniu się poleceniom. Termin dezorganizacja zachowania (aktywności) opisuje utratę zdolności do przeprowadzania celowych działań , co może znacząco lub całkowicie uniemożliwiać wykonywanie podstawowych, codziennych czynności, jak umycie się, ubranie czy przygotowanie posiłku. 9. ZABURZENIA UCZUĆ (EMOCJI) 9.1. ZABURZENIA NASTROJU Nastrojem nazywamy utrzymujący się przez dłuższy okres czasu, dominujący stan uczuciowy, który determinuje postrzeganie rzeczywistości i wpływa na sposób funkcjonowania. Nastrój daje się opisać jako emocjonalny „klimat” charakterystyczny dla danej osoby, w przeciwieństwie do częściej fluktuujących zmian w emocjonalnej „pogodzie” określanej jako afekt. Ustabilizowany nastrój bez cech patologicznego obniżenia lub podwyższenia określa się jako nastrój wyrównany (eutymiczny). Nastrój obniżony charakteryzuje się przeżywaniem smutku, przygnębienia lub zobojętnienia lub niezdolnością do przeżywania przyjemności. Obniżenie nastroju wiąże się z poczuciem beznadziejności, niską samooceną i postrzeganiem rzeczywistości, a także często przeszłości i przyszłości w „czarnych barwach”. Obniżony nastrój jest typowy dla depresji. Opisana wyżej utrata lub znaczne ograniczenie zdolności odczuwania przyjemności z działań, które dotychczas były jej źródłem, określana jest jako anhedonia. Nastrój podwyższony polega na nieadekwatnym dla sytuacji danej osoby, utrwalonym uczuciu przesadnie dobrego samopoczucia, ekstazy, zadowolenia czy nadmiernej radości. Jest to typowy nastrój osoby w stanie manii. 9.2. ZABURZENIA AFEKTU Afekt określa aktualny stan emocjonalny danej osoby (porównywany, jak wspomniano do „emocjonalnej pogody”). Pod pojęciem tym rozumie się także zachowanie, które stanowi odzwierciedlenie subiektywnie doświadczanych aktualnie uczuć. W stanie zdrowia afekt jest przede wszystkim obecny (co w psychiatrii opisujemy terminem „afekt żywy”) oraz dostosowany do aktualnej sytuacji zewnętrznej oraz myśli osoby („afekt dostosowany” lub „afekt adekwatny). Na przykład osoba po usłyszeniu niekorzystnej dla siebie wiadomości ma smutny wyraz twarzy lub płacze. W chorobach psychicznych obserwujemy zaburzenia ekspresji emocji, do których należą: -spłycenie afektu (afekt spłycony lub płytki): odpowiedź i ekspresja emocjonalna są zredukowane -stępienie afektu (afekt stępiały) to głębokie zmniejszenie intensywności ekspresji emocji lub jej brak. Pacjenci ze stępieniem afektywnym nie modulują swego zachowania, mimiki, gestykulacji w zależności od działających bodźców. Pozostają one jednostajne, a osoba rozmawiająca z pacjentem nie jest w stanie „odczytać” jego emocji. Ten rodzaj zaburzeń afektu określa się także w polskim piśmiennictwie jako bladość afektywną (afekt blady). -niedostosowanie afektu (afekt niedostosowany lub nieadekwatny). Pojęcie to oznacza niespójność pomiędzy ekspresją emocji a określonymi bodźcami zewnętrznymi, myślami chorego lub wypowiadanymi przez niego treściami. Przykład: Pacjent śmiejąc się mówi „w zeszłym roku spotkało mnie nieszczęście, umarł mój ojciec, strasznie to przeżyłem” -chwiejność (labilność) afektu (afekt chwiejny lub labilny) to afekt podlegający nadmiernie częstym zmianom, niezależnym od zewnętrznych czynników („od śmiechu do płaczu”). Ze względu na znaczne podobieństwo w nazewnictwie w tym miejscu należy zwrócić uwagę, że używane dość szeroko w polskiej psychiatrii określenie „stępienie emocjonalne” należy odróżnić od pojęcia „stępienia afektu”, choć te dwa zjawiska mogą iść w parze. Pojęcie to oznacza zubożenie szeroko rozumianego życia emocjonalnego jednostki, obejmującego uczucia wyższe, więzi między ludzkie, niezdolność do przeżywania uczuć, zarówno pozytywnych, jak i negatywnych (pustka emocjonalna). 9.3. STRACH I LĘK Strach polega na przeżywaniu uczucia zagrożenia wobec aktualnie występujących, realnie zagrażających obiektów lub sytuacji. Lęk jest przykrym stanem emocjonalnym pojawiającym się wobec spodziewanego zagrożenia lub niepowodzenia. Zjawisko lęku obejmuje komponent psychiczny (obawa, niepokój) oraz somatyczny (m, innymi tachykardia, pocenie się, drżenie ciała, zawroty głowy, bóle brzucha). Zarówno strach, jak i lęk jako zjawiska adaptacyjne, stanowią powszechnie przeżywane, fizjologiczne stany emocjonalne. Lęk jest postrzegany jako zjawisko patologiczne, gdy jego natężenie zdecydowanie wykracza poza oczekiwane dla określonych sytuacji lub bodźców, gdy jego przeżywanie nadmiernie się wydłuża lub też gdy pojawia się nieadekwatnie wobec danego bodźca (odczuwanie lęku wobec obiektów lub sytuacji powszechnie odbieranych jako nie stanowiących zagrożenia). Podstawowymi postaciami lęku patologicznego są lęk wolno płynący, lęk uogólniony, lęk paniczny oraz fobie. Lęk wolno płynący to zazwyczaj długotrwale utrzymujący się lęk, którego źródła chory nie potrafi wskazać (nie jest możliwe określenie zagrażającego bodźca). Lęk uogólniony polega na niemal stałym odczuwaniu niepokoju wobec licznych, codziennych wydarzeń i aktywności. Lęk paniczny charakteryzuje się występowaniem nagle pojawiającego się i szybko narastającego, ale ograniczonego w czasie, ekstremalnego lęku z towarzyszącymi nasilonymi objawami somatycznymi lęku (tzw. napad paniki). Napady lęku panicznego mogą być nieoczekiwane lub wiązać się z ekspozycją na określony bodziec-rzeczywisty lub oczekiwany (antycypowany). Fobia to nieuzasadniony, utrwalony strach lub lęk pojawiający się wobec określonych obiektów lub sytuacji (także wobec ich wyobrażenia) połączony z silnym dążeniem do ich unikania. Przykładem są fobie określonych zwierząt lub fobia przebywania na wysokości. 10. ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI Pojęcie świadomości jest przedmiotem zainteresowania wielu dyscyplin naukowych, począwszy od biologii, poprzez psychologię, medycynę po filozofię i socjologię. Wieloznaczność i możliwość osadzenia konstruktu świadomości w wielu kontekstach skutkuje istnieniem jego rozlicznych definicji. W naukach medycznych pojęcie świadomości jest zazwyczaj używane w dość wąskim rozumieniu biologicznym jako pojęcie równoważne przytomności. Przytomność- świadomość w wąskim rozumieniu (sensorium) oznacza zdolność organizmu żywego do odbierania, rejestrowania i przetwarzania informacji oraz reagowania adekwatnie do tych informacji. Podłożem niezbędnym dla zachowania przytomności jest stan czuwaniafizjologicznego wzbudzenia, warunkującego gotowość do rejestrowania bodźców (vigilitas). Umożliwia on prawidłowe, tj., wierne i pełne (określane także jako jasne) rozpoznawanie otoczenia połączone ze „zdawaniem sobie sprawy” z aktualnego przeżywania. Wymienione trzy elementy: czuwanie, jasność rozpoznawania oraz poczucie aktualnego („tu i teraz” ) przeżywania stanowią integralne składowe pojęcia przytomności (świadomości w wąskim rozumieniu). Jasność świadomości oznacza zdolność do zgodnego z rzeczywistością (wiernego) i wyrazistego rozpoznawania otoczenia w odpowiednio szerokim zakresie. Świadomość w szerszym ujęciu, jako cecha ludzka, wzbogacona jest natomiast o element refleksyjności - poczucie istnienia, przeżywania własnej osoby i otoczenia rozszerzone poza teraźniejszość, osadzone w szerszym kontekście czasu, przestrzeni i jaźni. Taki konstrukt określa się także jako samoświadomość (conscientia). Innymi słowy, samoświadomość to zdawanie sobie sprawy z doznawania własnej osoby i świata w szerokim zakresie czasu i przestrzeni. Ponieważ we współcześnie obowiązujących klasyfikacjach psychiatrycznych termin „świadomość” używany jest w wąskim rozumieniu, równoznacznym z przytomnością, przy takim pozostaniemy, opisując zburzenia świadomości. Wyrazem prawidłowego stanu świadomości jest orientacja. Orientacja autopsychiczna oznacza zdolność o rozpoznawania własnej tożsamości danej osoby (nazywam się…). Orienatacja allopsychiczna obejmuje orientację co miejsca, czasu i otoczenia (znajduję się …; dziś jest…; osoby tu obecne to…) Wśród zaburzeń świadomości można wyróżnić zaburzenia o charakterze ilościowym lub jakościowym Jest to podział uproszczony, gdyż ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości często współistnieją. Tabela 2.5. Schematyczny podział zaburzeń świadomości ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE Senność patologiczna Przymglenie Stan przedśpiączkowy Zmącenie Śpiączka Zwężenie 10.1. Ilościowe zaburzenia świadomości Jeśliby świadomość zobrazować jako oświetlone pole to ilościowe zaburzenia świadomości polegają na obniżeniu natężenia padającego światła i związanego z nim obniżenia poziomu czuwania. W zależności od stopnia zmiany owego natężenia wyróżniamy następujące stany patologiczne: Senność patologiczna (somnolentia) polega na pojawiającej się niezależnie od rytmu dobowego nadmiernej senności i tendencji do zapadania w sen. Nawiązanie kontaktu z chorym jest możliwe, wymaga jednak silnych, powtarzalnych bodźców. Senności patologicznej towarzyszy spowolnienie psychoruchowe i zmniejszona jasność rozpoznawania otoczenia. Stan przedśpiączkowy (sen patologiczny, półśpiączka) to patologicznie głęboki sen z zachowaniem reakcji jedynie na bardzo silne bodźce, np. słuchowe czy bólowe. Nie jest jednak możliwe wyprowadzenie chorego z tego stanu przy pomocy bodźców. Śpiączka (coma) oznacza wyłączenie przytomności z zanikiem reaktywności. W zależności od głębokości śpiączki obserwuje się w niej określony stopień zniesienia odruchów (do arefleksji) i funkcji autonomicznych. 10.2. Jakościowe zaburzenia świadomości Jakościowe zaburzenia świadomości polegają na zmianach jakościowych w strumieniu oświetlającym otoczenie. Przymglenie świadomości polega na zmniejszeniu jasności (przejrzystości), a więc zarówno dokładności, jak i zakresu rozpoznawania otoczenia, przypominając tym samym poruszanie się we mgle. Percepcja (zwłaszcza złożonych bodźców) i rozumienie otoczenia wymagają znacznego wysiłku. Zaburzona jest orientacja chorego co do czasu i miejsca, rzadziej (w głębszym przymgleniu) co do własnej osoby, a kontakt z chorym jest utrudniony. Przymgleniu świadomości mogą towarzyszyć zniekształcenia percepcji otoczenia w postaci iluzji i omamów. Zniekształcone może być także rozumienie, a tym samym interpretacja rzeczywistości do urojeniowej włącznie. Niektórzy autorzy opisują stan zaburzeń świadomości, w którym ulega ona znacznemu zniekształceniu jako zmącenie świadomości. W wielu źródłach nie dokonuje się podobnego rozróżnienia i operuje wspólnym terminem „zmniejszona zdolność rozpoznawania otoczenia” lub „przymglenie” Jakościowe zaburzenia świadomości stanowią integralny element szerszego zespołu objawów, określanych jako majaczenie lub zespół majaczeniowy. Na pograniczu ilościowych jakościowych zaburzeń świadomości pozostaje zwężenie świadomości. Polega ono na znaczącym (w porównaniu ze stanem przeciętnym) ograniczeniu pola percepcji otoczenia- braku rejestrowania części informacji. W warunkach fizjologicznych pewne zawężenie świadomości może być wynikiem znacznego wzburzenia emocjonalnego. W przypadku stanu patologicznego obserwujemy znaczne ograniczenie lub też zniesienie kontaktu, głębokie zaburzenia orientacji oraz nieadekwatne zachowania. 11. ZABURZENIA NAWYKÓW I POPĘDÓW (IMPULSÓW) Jako popędy określa się wrodzone, ewolucyjnie uwarunkowane potrzeby biologiczne, zapewniające utrzymanie przy życiu organizmu, a także istnienie całego gatunku. Podstawowe popędy to pragnienie, łaknienie, potrzeba snu czy popęd seksualny. Nawyki to z kolei potrzeby nabyte w toku życia osobniczego. U ich podłoża leży motywacja niemal równa w swej sile motywacji związanej z zaspokajaniem potrzeb popędowych. Zarówno popędy, jak i nawyki generują zachowania impulsywne- związane z silną motywacją wewnętrzną i nie podlegające pełnej kontroli. Zaburzenia nawyków i popędów są formą zaburzeń zachowania, polegającą na powtarzającym się podejmowaniu nieracjonalnych działań, wynikających z niepohamowanej potrzeby ich przeprowadzania i utraty kontroli nad tymi działaniami. Zachowania te zazwyczaj mają destrukcyjny wpływ na funkcjonowanie podejmującej je osoby. Zaburzenia popędów obejmują szeroką gamę zaburzeń łaknienia, pragnienia, snu i popędu seksualnego. Do podstawowych zaburzeń nawyków należą : patologiczny hazard, patologiczne kradzieże (kleptomania), patologiczne podpalanie (piromania) oraz trichotillomania (niepohamowane wyrywanie włosów). Specyficzną formą zaburzeń kontroli impulsów są impulsy natrętne, to jest uporczywie nawracające impulsy do działania, postrzegane jako irracjonalne, niechciane, przymusowe (np. impuls do zranienia kogoś, skoku z wysokości, aktów bluźnierczych). Jako egodystoniczne, wywołują one znaczne napięcie i lęk, jednak rzadko są podejmowane. 12. PODSTAWOWE ZESPOŁY PSYCHOPATOLOGICZNE Podane tu zostały schematyczne zestawienia objawów składających się na najczęściej występujące zespoły psychopatologiczne. Dokładne opisy tych zespołów znajdują się w poszczególnych rozdziałach podręcznika. Rozpoznania psychiatryczne powinny być stawiane zgodnie z obowiązującymi klasyfikacjami chorób i zaburzeń psychicznych (w Europie- ICD 10). W praktyce jednak wielu klinicystów stawia diagnozy opisowe pod postacią określonych zespołów psychopatologicznych, stąd podstawowe- nadal szeroko obecne w „języku psychiatrycznym” zespoły zostaną przedstawione. 12.1. Zespół depresyjny Podstawowe objawy zespołu depresyjnego obejmują: 1. Obniżenie nastroju 2. Zmniejszenie energii (aktywności) lub zwiększona męczliwość 3. Utrata zainteresowań lub anhedonia Do dodatkowych objawów należą nieuzasadnione poczucie winy, skargi na zaburzenia procesów poznawczych, myśli rezygnacyjne lub myśli i tendencje samobójcze pobudzenie lub zahamowanie ruchowe, lęk, skargi somatyczne i zaburzenia rytmów biologicznych. Atypową postać zespołu depresyjnego charakteryzuje: 1. nastrój łatwiej podlegający modyfikacjom pod wpływem czynników zewnętrznych (poprawiający się w odpowiedzi na pozytywne wydarzenia) 2. znaczący przyrost masy ciała lub wzrost apetytu 3. nadmierna senność 4. tzw. „ołowiany paraliż” (uczucie „ołowianej ciężkości” kończyn) 5. utrzymująca się w dłuższym okresie (nie tylko w okresach obniżonego nastroju) znaczna wrażliwość na odrzucenie interpersonalne, prowadząca do zaburzeń funkcjonowania zawodowego i społecznego 12.2. Zespół maniakalny Osiowe objawy zespołu maniakalnego stanowią: 1. podwyższenie nastroju lub znaczna drażliwość 2. podwyższenie napędu (aktywności) lub niepokój fizyczny 3. przyspieszenie toku myślenia do gonitwy myśli włącznie W pełnym zespole maniakalnym obserwuje się ponadto znaczną rozpraszalność uwagi i trudności w jej koncentracji, wzmożenie działań popędowych, zaburzenia aktywności celowej- podejmowanie wielu chaotycznych, często lekkomyślnych działań, zaburzenia rytmów biologicznych (zmniejszona potrzeba snu), nastawienie wielkościowe. Zespół, którym wymienione objawy osiągają wyraźnie mniejsze nasilenie określa się jako hipomaniakalny. W zespołach depresyjnym bądź maniakalnym z objawami psychotycznymi dodatkowo występują urojenia lub/ i omamy zgodne z nastrojem. 12.3. Zespół paranoidalny (urojeniowo-omamowy) Na zespół paranoidalny składają się: 1. urojenia o nieusystematyzowanym charakterze (np. odsłonięcia, owładnięcia, odnoszące, prześladowcze) 2. omamy lub omamy rzekome (zazwyczaj słuchowe) Określenie „zespół paranoidalny” jest w Polsce często używane zamiennie z diagnozą paranoidalnej postaci schizofrenii. 12. 4. Zespół paranoiczny (paranoja, obłęd) Zespół ten polega na występowaniu spójnego systemu urojeń określonej treści (najczęściej urojeń wielkościowych, somatycznych, zazdrości, prześladowczych), które stanowią inspirację do podejmowania konsekwentnych, wytrwałych działań, wypełniających w znacznym stopniu aktywność wypowiadającej je osoby (jak śledzenie rzekomo niewiernego partnera, wynajmowanie detektywów, doszukiwania się dowodów zdrady itp.). Odpowiednikiem „zespołu paranoicznego” w klasyfikacji ICD 10 jest „ uporczywe zaburzenie urojeniowe”. 12.5 . Zespół katatoniczny W zespole katatonicznym dominują wyraźne zaburzenia aktywności ruchowej: 1. spowolnienie i zmniejszenie reaktywności wobec otoczenia do osłupienia lub mutyzmu włącznie (postać hipokinetyczna) lub pobudzenie ruchowe (postać hiperkinetyczna) 2. Jakościowe zaburzenia aktywności ruchowej i złożonej pod postacią katalepsji (sztywności woskowatej), negatywizmu biernego lub czynnego, zastygania, automatyzmu nakazowego. Kontakt z chorym w katatonii jest znacznie ograniczony lub całkowicie zniesiony. 12.6. Zespół otępienny Podstawową cechą zespołu otępiennego jest postępujący deficyt funkcji poznawczych (spadek sprawności intelektualnej) obejmujący: 1. Zaburzenia pamięci (zwłaszcza zdolności uczenia się nowych informacji, ale także przypominania informacji uprzednio nabytych) 2. Zaburzenia innych funkcji poznawczych, w tym wykonawczych, jak: myślenie abstrakcyjne, planowanie, organizowanie 3. Zaburzenia kontroli emocji lub zmiana zachowań społecznych Wymienione deficyty nie są następstwem zaburzeń świadomości. Często współwystępują zaburzenia wyższych czynności korowych (afazja, agnozja , apraksja) 12.7. Zespół amnestyczny Zespół amnestyczny charakteryzuje się występowaniem zaburzeń pamięci (zarówno obniżeniem zdolności przyswajania nowych informacji jaki odtwarzania wydarzeń z przeszłości) w stopniu zakłócającym codzienne funkcjonowanie. Zaburzenia te nie wynikają z obecności zaburzeń świadomości ani procesu otępiennego. 12.8. Zespół majaczeniowy (majaczenie) Na objawy majaczenia składają się rozwijające się w krótkim czasie i podlegające znacznym dobowym fluktuacjom (z nasileniem godzinach wieczornych i nocnych) następujące objawy: 1. Przymglenie świadomości 2. Zaburzenia procesów poznawczych, w tym: - upośledzenie pamięci bezpośredniego odtwarzania i pamięci świeżej ze względnym zachowaniem pamięci dawnej -dezorientacja co do czasu, miejsca lub osoby 3. Zaburzenia aktywności psychoruchowej (od niedostatecznej do nadmiernej) 4. Zaburzenia cyklu sen-czuwanie W stanie majaczenia mogą wystąpić zaburzenia spostrzegania (iluzje, omamy) oraz urojeniowe interpretacje. Piśmiennictwo 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisitcal Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2005. 2. Jarosz M. Psychopatologia i syndromologia ogólna. W: Bilikiewicz A. (red). Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2000. 3. Kaplan H. I., Sadock B. J., Sadock V. A. Psychiatria Kliniczna. Wydanie II polskie pod redakcją Sidorowicza S. K. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner , Wrocław 2004. 4. Lezak M. D., Howieson D.B., Loring D. W., Hannay H. J., Fischer J. S., Neuropsychological Assessment, New York: Oxford University Press, 2004. 5. Maruszewki T. Psychologia poznania. Sposoby rozumienia siebie i świata. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003. 6. Semple D., Smyth R., Burns J., Darjee R., McIntosh A. Oksfordzki Podręcznik Psychiatrii. Wydanie polskie pod red. Grzywy A. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2007. 7. Willson Barbara, Memory Rehabilitation. Integrating Theory and Practice, The Guliford Press, New York London, 2009. 8. Wciórka J. Psychopatologia ogólna-objawy i zespoły zaburzeń psychicznych. Psychicznych. W: Bilikiewicz A. (red). Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007. 9. World Health Organziation. The ICD-10 Classification of Mental and behavioural disorders. Clinical Descriptions and diagnostic guidelines. WHO, Geneva, 1992. Polskie wydanie: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 1997.
