Ankieta do wydania Karty Stałego Klienta

Załącznik nr 2 do Regulaminu Karty Stałego Klienta
Matras S.A.
ul. Chromika 5a
40-238 Katowice
tel. (032) 357 18 00
........................................., ……...........
(miejscowość)
(data)
Karta nr ................................
KARTA STAŁEGO KLIENTA - ANKIETA INFORMACYJNA
DOTYCZY WYŁĄCZNIE KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH
1. imię i nazwisko: ..................................................................................................................................
2. adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………….
3. nr telefonu: ………………………………………………………………………………….................
4. e-mail: ..............................................................................................................................................
5. Niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane (pkt 1-4) są zbierane od osoby,
której te dane dotyczą. Zostałam/Zostałem pouczona/y, że mam prawo dostępu do treści tych
danych oraz ich poprawiania.
6. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z
postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
wraz z późniejszymi zmianami) przez Matras S.A., oraz na powierzenie tych danych
innym podmiotom sieci matras KSIĘGARNIE w celu realizacji postanowień Regulaminu
Karty Stałego Klienta (z którego treścią się zapoznałam/zapoznałem i którego postanowienia
akceptuje) na terenie całego kraju.
Wyrażenie zgody na ustalenia zawarte w punkcie 5 i 6 nastąpiło dobrowolnie.
………………………………
podpis
7. Wyrażam/nie wyrażam zgody na otrzymywanie nie zamówionej informacji handlowej oraz
materiałów reklamowych i promocyjnych od sieci matras KSIĘGARNIE. Wyrażenie tej
zgody nastąpiło dobrowolnie.
……………………………….
podpis
Potwierdzam odbiór KARTY STAŁEGO KLIENTA sieci matras KSIĘGARNIE,
Regulaminu Karty Stałego Klienta oraz Listu informacyjnego.
……………………………...
podpis